Negli Stati Uniti, vengono eseguiti circa 260 000 interventi bariatrici ogni anno (1 Riferimento La chirurgia metabolica e bariatrica consiste in una alterazione chirurgica dello stomaco, dell'intestino o di entrambi per indurre una perdita di peso nei pazienti con disturbi metabolici legati... maggiori informazioni ). Lo sviluppo di approcci più sicuri e minimamente invasivi ha consentito di rendere questa chirurgia più diffusa.
(Vedi anche Obesità Obesità L'obesità è una malattia cronica, multifattoriale, recidivante caratterizzata da un eccesso di peso corporeo e definita da un indice di massa corporea (IMC) ≥ 30 kg/m2. Le complicanze comprendono... maggiori informazioni .)
Riferimento
1. Clapp B, Ponce J, DeMaria, et al: American Society for Metabolic and Bariatric Surgery 2020 estimate of metabolic and bariatric procedures performed in the United State. Aurg Obes Relat Dis 18 (9):1134–1140, 2022. doi: 10.1016/j.soard.2022.06.284 Epub 2022 Jun 26.
Indicazioni per la chirurgia bariatrica
Nel 2022, l'American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) e l'International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO) hanno aggiornato le raccomandazioni per la chirurgia metabolica e bariatrica includendo i pazienti con un indice di massa corporea > 35 kg/m2 indipendentemente dalle comorbilità e quelli con un indice di massa corporea da 30 a 34,5 kg/m2 con disturbi metabolici. Le comorbilità comprendono quanto segue:
Disturbi cardiovascolari
Steatosi epatica Malattia epatica associata a disfunzione metabolica (MASLD) La malattia epatica steatosica è dovuta all'eccessivo accumulo di lipidi negli epatociti. La malattia epatica associata a disfunzione metabolica (MASLD) comprende la semplice infiltrazione grassa... maggiori informazioni associata a disfunzione metabolica e steatoepatite
Pseudotumor cerebri
Patologie ossee e articolari
Le raccomandazioni aggiornate specificano anche che le soglie dell'indice di massa corporea devono essere modificate nelle popolazioni asiatiche e che i pazienti con un indice di massa corporea ≥ 27,5 kg/m2 devono essere sottoposti a intervento chirurgico (1 Riferimento relativo alle indicazioni La chirurgia metabolica e bariatrica consiste in una alterazione chirurgica dello stomaco, dell'intestino o di entrambi per indurre una perdita di peso nei pazienti con disturbi metabolici legati... maggiori informazioni ).
La chirurgia metabolica e bariatrica viene offerta come parte di un programma di perdita di peso che di solito comprende
Seminari per gli operatori
Valutazione psicologica del paziente
Consultazione con un chirurgo
Consultazione con dietisti autorizzati
Esami di laboratorio di routine
Screening per l'apnea ostruttiva del sonno
Stratificazione del rischio operatorio
Le controindicazioni comprendono
Un disturbo psichiatrico non controllato, come la depressione Disturbo depressivo maggiore (disturbo depressivo unipolare) I disturbi depressivi sono caratterizzati da tristezza tanto grave o persistente da interferire con il funzionamento e, frequentemente, da diminuzione d'interesse o di piacere nelle attività... maggiori informazioni maggiore
Disturbo attuale da uso di alcol e sostanze
Un cancro non in remissione
Un altro disturbo che mette a pericolo di vita
L'incapacità di soddisfare i requisiti nutrizionali, tra cui una terapia vitaminica sostitutiva per tutta la vita (qualora indicata)
Riferimento relativo alle indicazioni
1. Eisenberg D, Shikora SA, Aarts E, et al: 2022 American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) and International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO): Indications for metabolic and bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis 18 (12):1345-1356, 2022. doi: 10.1016/j.soard.2022.08.013 Epub 2022 Oct 21.
Procedure per la chirurgia bariatrica
Le procedure metaboliche e bariatriche più comuni eseguite negli Stati Uniti comprendono le seguenti
Gastrectomia verticale parziale (sleeve gastrectomy Gastrectomia verticale parziale (sleeve gastrectomy) La chirurgia metabolica e bariatrica consiste in una alterazione chirurgica dello stomaco, dell'intestino o di entrambi per indurre una perdita di peso nei pazienti con disturbi metabolici legati... maggiori informazioni )
Procedure di correzione di una precedente chirurgia bariatrica Procedure di revisione La chirurgia metabolica e bariatrica consiste in una alterazione chirurgica dello stomaco, dell'intestino o di entrambi per indurre una perdita di peso nei pazienti con disturbi metabolici legati... maggiori informazioni
Diversione biliopancreatica con switch duodenale Diversione biliopancreatica con switch duodenale La chirurgia metabolica e bariatrica consiste in una alterazione chirurgica dello stomaco, dell'intestino o di entrambi per indurre una perdita di peso nei pazienti con disturbi metabolici legati... maggiori informazioni
Single anastomosis duodeno-ileal bypass with sleeve gastrectomy (SADI-S) Single anastomosis duodeno-ileal bypass with sleeve gastrectomy (SADI-S) La chirurgia metabolica e bariatrica consiste in una alterazione chirurgica dello stomaco, dell'intestino o di entrambi per indurre una perdita di peso nei pazienti con disturbi metabolici legati... maggiori informazioni
Procedure come la gastroplastica a banda verticale o il bendaggio/legatura gastrico regolabile sono utilizzate raramente. I chirurghi bariatrici devono avere familiarità con le procedure storiche perché le complicanze chirurgiche possono svilupparsi in qualsiasi momento, mesi o anni, dopo l'intervento chirurgico (1 Riferimenti relativi alle procedure La chirurgia metabolica e bariatrica consiste in una alterazione chirurgica dello stomaco, dell'intestino o di entrambi per indurre una perdita di peso nei pazienti con disturbi metabolici legati... maggiori informazioni ).
Nonostante una percentuale crescente della popolazione soffra di obesità, la chirurgia metabolica e bariatrica rimane sottoutilizzata. Meno dell'1% dei pazienti per i quali vi è un'indicazione per l'intervento chirurgico subisce la procedura. La telemedicina ha permesso un maggiore accesso alle consulenze preoperatorie; ciò nonostante, i tassi complessivi rimangono bassi (2 Riferimenti relativi alle procedure La chirurgia metabolica e bariatrica consiste in una alterazione chirurgica dello stomaco, dell'intestino o di entrambi per indurre una perdita di peso nei pazienti con disturbi metabolici legati... maggiori informazioni ).
Di solito, vengono utilizzate tecniche minimamente invasive, laparoscopicamente o roboticamente, con conseguentemente meno dolore e un tempo di guarigione più breve rispetto a un intervento chirurgico a cielo aperto. Tradizionalmente, la chirurgia bariatrica è stata classificata come restrittiva e/o malassorbitiva, riferendosi al meccanismo presunto di perdita di peso. Tuttavia, altri fattori sembrano contribuire alla perdita di peso; per esempio, il bypass gastrico Roux-en-Y (tradizionalmente classificato come malassorbitivo) e la sleeve gastrectomy (tradizionalmente classificata come restrittiva) comportano entrambi cambiamenti metabolici ed ormonali che favoriscono la sazietà e la perdita di peso e altre variazioni ormonali (p. es., un aumento del rilascio di insulina [effetto incretinico]) che sembrano contribuire alla rapida remissione del diabete Diabete mellito Il diabete mellito è una combinazione di una ridotta secrezione insulinica e di vari gradi di resistenza periferica all'insulina stessa, che determina iperglicemia. I sintomi precoci sono legati... maggiori informazioni .
Dopo il bypass gastrico Roux-en-Y (in particolare) o la sleeve gastrectomy, i livelli degli ormoni gastrointestinali, come l'agonista del recettore del peptide 1 simile al glucagone (GLP-1) e il peptide YY (PYY) aumentano, contribuendo probabilmente alla sazietà, alla perdita di peso e alla remissione del diabete. L'aumentata sensibilità all'insulina è evidente subito dopo l'intervento, prima che si verifichi una perdita di peso significativa, suggerendo che i fattori neuro-ormonali siano prominenti nella remissione del diabete. Un cambiamento nel microbioma intestinale può anche contribuire a variazioni di peso dopo bypass gastrico Roux-en-Y. La chirurgia metabolica e bariatrica riduce il rischio di mortalità causato da disturbi cardiovascolari, diabete e cancro.
Gastrectomia verticale parziale (sleeve gastrectomy)
La gastrectomia verticale parziale (sleeve gastrectomy) è la procedura chirurgica metabolica e bariatrica più comunemente usata negli Stati Uniti. Circa l'80% circa dello stomaco viene rimosso, creando un passaggio tubulare dello stomaco che ricorda una banana. Il manicotto risultante contiene meno cibo e quindi riduce il numero di calorie consumate. I pazienti sperimentano anche meno fame, ed è correlata alla diminuzione dei livelli di grelina e di altre alterazioni neuro-ormonali. Le procedure sono tecnicamente più semplici delle procedure di bypass e possono essere eseguite come primo passo verso una diversione biliopancreatica con switch duodenale (bypass a due vie duodenale) o una Single anastomosis duodeno-ileal bypass with sleeve gastrectomy (SADI-S) Single anastomosis duodeno-ileal bypass with sleeve gastrectomy (SADI-S) La chirurgia metabolica e bariatrica consiste in una alterazione chirurgica dello stomaco, dell'intestino o di entrambi per indurre una perdita di peso nei pazienti con disturbi metabolici legati... maggiori informazioni . La gastrectomia verticale parziale (sleeve gastrectomy) non altera l'intestino tenue.
Le complicanze rare ma gravi comprendono le perdite e il sanguinamento a partire dal manicotto. I pazienti possono anche sperimentare un peggioramento o una nuova insorgenza di una malattia da reflusso gastroesofageo Malattia da reflusso gastroesofageo L'incompetenza dello sfintere esofageo inferiore consente il reflusso del contenuto gastrico nell'esofago, che causa un dolore urente. Il reflusso prolungato può causare esofagite, stenosi e... maggiori informazioni .
Chirurgia di bypass gastrico di Roux-en-Y
Il bypass gastrico di Roux-en-Y è considerato una procedura restrittiva e malassorbitiva. Una piccola parte dello stomaco prossimale è staccata dal resto, creando una tasca gastrica di < 30 mL. Il cibo bypassa parte dello stomaco e dell'intestino tenue prossimale rimanenti, dove viene normalmente assorbito, se ne riduce così la quantità assorbita nonché le calorie. Il sacchetto è collegato al digiuno prossimale: l'apertura tra loro è stretta, limitando il tasso di riempimento gastrico. Il segmento dell'intestino tenue collegato allo stomaco bypassato viene collegato al piccolo intestino distale. Questa disposizione consente agli acidi biliari e agli enzimi pancreatici di mescolarsi con il contenuto gastrointestinale, limitando il malassorbimento e le carenze nutrizionali.
Il bypass gastrico di Roux-en-Y è particolarmente efficace nel trattamento del diabete Diabete mellito Il diabete mellito è una combinazione di una ridotta secrezione insulinica e di vari gradi di resistenza periferica all'insulina stessa, che determina iperglicemia. I sintomi precoci sono legati... maggiori informazioni ; i tassi di remissione raggiungono fino al 62% dopo 6 anni (3 Riferimenti relativi alle procedure La chirurgia metabolica e bariatrica consiste in una alterazione chirurgica dello stomaco, dell'intestino o di entrambi per indurre una perdita di peso nei pazienti con disturbi metabolici legati... maggiori informazioni ). È stato dimostrato che il bypass gastrico Roux-en-Y riduce il rischio di malattie correlate all'obesità, tra cui le malattie cardiovascolari, il diabete e il cancro, così come la mortalità complessiva e la mortalità correlata a queste malattie (4 Riferimenti relativi alle procedure La chirurgia metabolica e bariatrica consiste in una alterazione chirurgica dello stomaco, dell'intestino o di entrambi per indurre una perdita di peso nei pazienti con disturbi metabolici legati... maggiori informazioni , 5 Riferimenti relativi alle procedure La chirurgia metabolica e bariatrica consiste in una alterazione chirurgica dello stomaco, dell'intestino o di entrambi per indurre una perdita di peso nei pazienti con disturbi metabolici legati... maggiori informazioni ).
Le complicanze a breve termine comprendono le perdite anastomotiche (in genere a livello della connessione gastro-digiunale) e un sanguinamento. Il dumping syndrome può verificarsi dopo aver mangiato cibi ricchi di grassi e zuccheri; i sintomi possono comprendere vertigini, sudorazione, nausea, dolore addominale e diarrea. Il rischio a lungo termine di ulcerazione dell'anastomosi gastro-digiunale può verificarsi in pazienti che assumono farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) o fumano sigarette dopo un bypass gastrico di Roux-en-Y. Un'ostruzione intestinale può verificarsi se si sviluppa un'ernia interna o un'invaginazione.
Chirurgia di bypass gastrico di Roux-en-Y
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Procedure di revisione
Un numero crescente di pazienti è trattata con procedure di revisione per gestire una perdita di peso inadeguata, il recupero del peso o altre complicanze, come lo sviluppo di malattia da reflusso gastroesofageo dopo gastrectomia verticale parziale (sleeve gastrectomy).
Per il bypass gastrico di Roux-en-Y, la revisione può comportare l'accorciamento della tasca gastrica o del segmento duodenale che è attaccato allo stomaco. Lo scopo è di ridurre l'assorbimento di calorie e nutrienti.
La valutazione preoperatoria di solito comprende esami endoscopici e RX (p. es., pasto baritato).
Diversione biliopancreatica con switch duodenale
La diversione biliopancreatica con switch duodenale rappresenta < 5% delle procedure bariatriche eseguite negli Stati Uniti, ma il numero annuale di procedure è in aumento. Di solito è riservato ai pazienti con obesità morbosa estrema (IMC > 50 kg/m2). La può essere eseguita in un'unica procedura o stadiata (per prima gastrectomia verticale parziale [sleeve gastrectomy], poi deviazione biliopancreatica con switch duodenale dopo la perdita iniziale di peso). Circa da due terzi a tre quarti dell'intestino tenue superiore viene bypassato con questa procedura.
Dopo la gastrectomia verticale parziale (sleeve gastrectomy), il duodeno viene sezionato poco dopo il piloro, e un segmento di ileo viene portato in altro e anastomizzato al duodeno prossimale, creando un condotto alimentare di circa 200 cm che bypassa gran parte dell'intestino tenue e lo sfintere di Oddi (da dove entrano gli acidi biliari e gli enzimi pancreatici). Di conseguenza, l'assorbimento del cibo è ridotto. L'altra estremità del duodeno viene legata, e viene realizzata una seconda anastomosi tra il resto dell'ansa esclusa e l'ileo, creando un canale di 100 cm per gli enzimi biliari e pancreatici per farli penetrare nell'intestino tenue distale e facilitare la digestione.
La diversione biliopancreatica con switch duodenale è tecnicamente più difficile della gastrectomia verticale parziale (sleeve gastrectomy) o del bypass gastrico di Roux-en-Y, ma è la procedura più efficace per la perdita di peso e la risoluzione del diabete di tipo 2. I tassi di complicanze sono leggermente più alti rispetto ad altre procedure e possono verificarsi malassorbimento, steatorrea e deficit nutrizionali. I pazienti devono assumere integratori alimentari ed essere monitorati per carenze per il resto della loro vita.
Single anastomosis duodeno-ileal bypass with sleeve gastrectomy (SADI-S)
Come la gastrectomia verticale parziale (sleeve gastrectomy), la SADI-S comprende una gastrectomia verticale parziale (sleeve gastrectomy) e la sezione nella prima porzione del duodeno. Può essere eseguita in uno o due stadi. La differenza principale è che la SADI-S crea un'ansa anastomotica singola con un canale comune più lungo per l'assorbimento. Si tratta di una procedura leggermente più semplice e veloce che ha un minor rischio di carenze nutrizionali rispetto alla diversione biliopancreatica con switch duodenale. Ma comporta un maggiore potenziale di peggioramento o di portare a sintomi di reflusso gastroesofageo Malattia da reflusso gastroesofageo L'incompetenza dello sfintere esofageo inferiore consente il reflusso del contenuto gastrico nell'esofago, che causa un dolore urente. Il reflusso prolungato può causare esofagite, stenosi e... maggiori informazioni di nuova insorgenza. Un reflusso biliare può verificarsi anche in assenza di ansa di Roux.
Procedure endoscopiche
Recenti procedure endoscopiche possono aiutare a trattare i pazienti che non sono candidati all'intervento chirurgico o che preferiscono un approccio meno invasivo e non chirurgico.
Può essere utilizzato un palloncino intragastrico. Un palloncino di silicone non gonfiato viene introdotto nello stomaco e quindi riempito con soluzione fisiologica. Il palloncino riduce il volume gastrico e favorisce la sazietà. Dopo 6 mesi, il palloncino viene rimosso. I pazienti inizialmente perdono peso, ma il successo a lungo termine è limitato.
La gastrectomia verticale parziale (sleeve gastrectomy) endoscopica riduce le dimensioni dello stomaco suturandolo dall'interno. Poiché le suture uniscono pieghe dello stomaco, è stata chiamata procedura a fisarmonica. I tassi complessivi di complicanze sono bassi; le complicanze più frequenti comprendono nausea, sanguinamento gastrointestinale, perdite perigastriche e accumulo di liquidi.
La gastrectomia verticale parziale (sleeve gastrectomy) comporta un tasso di reflusso inferiore rispetto alla gastrectomia verticale parziale (sleeve gastrectomy) endoscopica e la procedura è potenzialmente reversibile. I dati a cinque anni suggeriscono una perdita di peso sostenuta; tuttavia, mancano i dati a lungo termine (6 Riferimenti relativi alle procedure La chirurgia metabolica e bariatrica consiste in una alterazione chirurgica dello stomaco, dell'intestino o di entrambi per indurre una perdita di peso nei pazienti con disturbi metabolici legati... maggiori informazioni ).
Bendaggio gastrico regolabile
La bendaggio/legatur gastrico regolabile è raramente eseguito negli Stati Uniti. Spesso, nei pazienti che hanno subito questa procedura, vengono rimosse le bende e sono sottoposti a gastrectomia verticale parziale (sleeve gastrectomy) o a un Roux-en-Y.
Per il bendaggio gastrico regolabile, la fascia viene posizionata intorno alla parte superiore dello stomaco per dividere lo stomaco in una piccola tasca superiore e una tasca inferiore più grande. Tipicamente, il bendaggio viene regolato da 4 a 6 volte in dimensione, iniettando soluzione fisiologica tramite un lume che viene inserito nel tessuto sottocutaneo. Quando la soluzione fisiologica viene iniettata, il bendaggio si espande, restringendo la sacca superiore dello stomaco. Come risultato, il sacchetto può contenere molto meno cibo, i pazienti mangiano più lentamente e la sazietà compare prima. La soluzione fisiologica può essere rimossa se si verifica una complicanza o se il bendaggio è eccessivamente restrittivo.
La perdita di peso con il bendaggio è variabile ed è legata alla frequenza dei follow up; follow up più frequenti si traducono in maggiore perdita di peso. I tassi di morbilità e mortalità precoci nel postoperatorio sono più bassi rispetto ad altre procedure. Le complicanze a lungo termine comprendono il reflusso gastroesofageo, l'esofagite, lo scivolamento delle bande e l'erosione.
La rimozione delle bande è talvolta tecnicamente impegnativa perché si forma tessuto cicatriziale intorno alla banda.
Bendaggio gastrico regolabile
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Riferimenti relativi alle procedure
1. Coblijn UK, Karres J, de Raaff CAL, et al: Predicting postoperative complications after bariatric surgery: The Bariatric Surgery Index for Complications, BASIC. Surg Endosc 31 (11):4438–4445, 2017. doi: 10.1007/s00464-017-5494-0 Epub 2017 Mar 31.
2. Hlavin C, Ingraham P, Byrd T, et al: Clinical outcomes and hospital utilization among patients undergoing bariatric surgery with telemedicine preoperative care. JAMA Netw Open 6 (2):e2255994, 2023. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.55994
3. Adams TD, Davidson LE, Litwin SE, et al: Weight and metabolic outcomes 12 years after gastric bypass. N Engl J Med 377 (12):1143–1155, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1700459
4 Carlsson LMS, Carlsson B, Jacobson P, et al: Life expectancy after bariatric surgery or usual care in patients with or without baseline type 2 diabetes in Swedish obese subjects. Int J Obes (Lond). 47 (10):931–938, 2023. doi: 10.1038/s41366-023-01332-2 Epub 2023 Jul 12.
5. Adams TD, Gress RE, Smith SC, et al: Long-term mortality after gastric bypass surgery. N Engl J Med 357(8):753–761, 2007. doi: 10.1056/NEJMoa066603
6. Yoon JY, Arau RT; Study Group for Endoscopic Bariatric and Metabolic Therapies of the Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy.: The efficacy and safety of endoscopic sleeve gastroplasty as an alternative to laparoscopic sleeve gastrectomy. Clin Endosc 54 (1):17–24, 2021. doi: 10.5946/ce.2021.019 Epub 2021 Jan 22.
Valutazione preoperatoria per la chirurgia bariatrica e metabolica
La valutazione preoperatoria consiste in
Diagnosi e correzione delle condizioni di comorbilità, per quanto possibile
Valutazione della prontezza e della capacità di impegnarsi nella modifica dello stile di vita
Esclusione di controindicazioni all'intervento chirurgico
Revisione della dieta postoperatoria e valutazione della capacità del paziente di apportare modifiche dietetiche da parte di un dietista
Identificazione di qualsiasi disturbo psichiatrico non controllato e di eventuali dipendenze che precludano l'intervento chirurgico e l'identificazione e la discussione di potenziali ostacoli all'aderenza ai cambiamenti dello stile di vita nel postoperatorio da parte di uno psicologo o di un altro operatore sanitario qualificato
Un'ampia valutazione preoperatoria non è necessaria di routine, ma test preoperatori possono essere necessari in base ai risultati clinici, e possono essere prese misure per controllare alcune condizioni (p. es., ipertensione) o per ridurre il rischio.
Apparato respiratorio: i pazienti a rischio di apnea ostruttiva del sonno Apnea ostruttiva del sonno L'apnea ostruttiva del sonno comprende episodi multipli di chiusura parziale o completa delle vie aeree superiori durante il sonno che portano a interruzione respiratoria (definita come un periodo... maggiori informazioni , sulla base di un sospetto clinico, dovranno essere esaminati mediante polisonnografia Esami e, se l'apnea ostruttiva del sonno è presente, i pazienti devono essere trattati con ventilazione continua a pressione positiva. Questa diagnosi indica il rischio di morbilità cardiovascolare e morte prematura. Il fumo Fumo e altri usi del tabacco L'utilizzo del tabacco è un grave problema di salute individuale e pubblica. La dipendenza si sviluppa rapidamente. Le principali conseguenze includono la morte prematura e la morbilità causate... maggiori informazioni aumenta il rischio di complicanze polmonari, ulcere e sanguinamento gastrointestinale postoperatorio. Il fumo deve essere sospeso almeno 6 settimane, ma preferibilmente 1 anno prima dell'intervento chirurgico per ridurre al minimo le complicanze perioperatorie e in seguito a tempo indeterminato.
Apparato cardiovascolare: l'ECG pre-operatorio e altre valutazioni cardiache non invasive sono presi in considerazione se il rischio individuale li giustifica, anche per i pazienti asintomatici, per poter individuare una coronaropatia occulta Panoramica sulla coronaropatia La coronaropatia consiste nella compromissione del flusso ematico attraverso le arterie coronarie, di solito a causa di ateromi. Le manifestazioni cliniche comprendono l'ischemia silente, l'... maggiori informazioni . Anche se l'obesità aumenta il rischio di ipertensione polmonare Ipertensione polmonare L'ipertensione polmonare consiste nell'aumento della pressione nel circolo polmonare. Ha molte cause secondarie; alcuni casi sono idiopatici. Nell'ipertensione polmonare, i vasi polmonari si... maggiori informazioni , l'ecocardiografia non viene eseguita di routine. Altri test cardiaci non sono eseguiti di routine; piuttosto vengono eseguiti sulla base dei fattori di rischio del paziente per coronaropatia, per il rischio chirurgico e in base allo stato funzionale. La pressione arteriosa deve essere controllata in modo ottimale prima dell'intervento chirurgico. Durante il periodo perioperatorio, il rischio di danno renale acuto Danno renale acuto Il danno renale acuto consiste in un rapido declino della funzione renale nel giro di giorni o settimane, che porta a un accumulo di prodotti azotati nel sangue (iperazotemia) con o senza riduzione... maggiori informazioni è aumentato; così, diuretici, inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) e inibitori dei recettori dell'angiotensina II, devono essere usati con cautela durante questo periodo di tempo.
Gastrointestinale: nei pazienti con sintomi gastrointestinali clinicamente significativi, devono essere effettuati studi preoperatori di endoscopia o di imaging gastrointestinali. Per ridurre il rischio di ulcere marginali, i medici possono testare e curare l' infezione da Helicobacter pylori Infezione da Helicobacter pylori L'Helicobacter pylori è un comune patogeno gastrico che provoca gastrite, malattia ulcerosa gastroduodenale, adenocarcinoma gastrico e linfoma gastrico a basso grado. L'infezione può... maggiori informazioni , anche se la necessità di tale trattamento pre-operatorio non è ancora chiara.
Epatica: un aumento degli enzimi epatici, in particolare dell'alanina aminotransferasi, è frequente nei candidati alla chirurgia metabolica e bariatrica e può indicare un' epatopatia steatotica associata a disfunzione metabolica Malattia epatica associata a disfunzione metabolica (MASLD) La malattia epatica steatosica è dovuta all'eccessivo accumulo di lipidi negli epatociti. La malattia epatica associata a disfunzione metabolica (MASLD) comprende la semplice infiltrazione grassa... maggiori informazioni , precedentemente denominata malattia del fegato grasso. Enzimi epatici clinicamente significativi e persistentemente elevati non devono essere considerati la conseguenza di steatosi epatica e devono indurre a ricercare altre cause. Se durante la chirurgia bariatrica e metabolica è prevista una colecistectomia profilattica (per ridurre il rischio di colelitiasi Colelitiasi La colelitiasi è la presenza di uno o più calcoli (calcoli biliari) nella colecisti. La presenza di calcoli biliari tende a essere generalmente asintomatica. Il sintomo più frequente è la colica... maggiori informazioni ), può essere eseguita un'ecografia epatica.
Malattie metaboliche dell'osso: i pazienti obesi sono a rischio di carenza di vitamina D Carenza e dipendenza dalla vitamina D L'inadeguata esposizione alla luce del sole predispone alla carenza di vitamina D. La carenza altera la mineralizzazione ossea, causando il rachitismo nei bambini e l'osteomalacia negli adulti... maggiori informazioni e di malattie del metabolismo osseo, a volte con un iperparatiroidismo Iperparatiroidismo L'iperparatiroidismo si verifica quando una o più ghiandole paratiroidi diventano iperattive, causando elevati livelli sierici di paratormone e portando a ipercalcemia. I pazienti possono essere... maggiori informazioni secondario. I pazienti devono essere sottoposti a screening per questi disturbi e a trattamento prima dell'intervento chirurgico, in particolare perché la carenza di vitamina D è comune prima dell'intervento e, dopo l'intervento, si sviluppa un suo scarso assorbimento.
Diabete: poiché il diabete Diabete mellito Il diabete mellito è una combinazione di una ridotta secrezione insulinica e di vari gradi di resistenza periferica all'insulina stessa, che determina iperglicemia. I sintomi precoci sono legati... maggiori informazioni scarsamente controllato aumenta il rischio di eventi avversi chirurgici, il controllo glicemico deve essere ottimizzato prima dell'intervento. Un range target ragionevole per l'HbA1C, corrispondente al controllo preoperatorio della glicemia che può predire una degenza ospedaliera più breve e un miglioramento dei risultati delle procedure bariatriche, va dal 6,5 al 7,0%.
Nutrizione: i pazienti obesi sono a rischio di carenze nutrizionali che possono essere esacerbate dopo l'intervento, poiché le preferenze alimentari e la tolleranza cambiano, l'acidità dello stomaco si modifica e l'assorbimento dell'intestino tenue è diminuito. È raccomandata la misurazione periodica della vitamina D, della vitamina B12, dei folati e dei livelli di ferro. Per alcuni pazienti può anche essere indicata la misurazione dei livelli di altri nutrienti, come la tiamina (vitamina B1).
Salute riproduttiva: le donne in età fertile devono essere informate che la loro fertilità può migliorare dopo l'intervento chirurgico. Queste donne devono essere informate sulla scelta dei contraccettivi prima e dopo le procedure bariatriche e devono evitare la gravidanza prima dell'intervento chirurgico e dopo l'intervento per 12-18 mesi. Le pazienti sottoposte a procedure di malassorbimento devono beneficiare di una sorveglianza nutrizionale e di test di laboratorio per ricercare carenze di nutrienti durante le successive gravidanze.
Rischi della chirurgia metabolica e bariatrica
I rischi peri-operatori sono più bassi quando la chirurgia metabolica e bariatrica è eseguita in un centro accreditato.
Le complicanze comprendono
Perdite gastriche e/o anastomotiche (nell'1-3%)
Complicanze polmonari (p. es., dipendenza da ventilatore, polmonite, embolia polmonare Embolia polmonare L'embolia polmonare è l'occlusione di arterie polmonari da parte di trombi che hanno origine altrove, generalmente nei grandi tronchi venosi delle gambe o della pelvi. Le condizioni che compromettono... maggiori informazioni )
Infezione della ferita
Laparocele
Emorragia gastrointestinale
Ernia ventrale
Queste complicanze possono provocare significativa morbilità, prolungare l'ospedalizzazione e aumentare i costi. La tachicardia può essere l'unico segno precoce di una perdita anastomotica.
I problemi successivi possono comprendere nausea e vomito prolungati in seguito a ostruzione dell'intestino tenue Occlusione intestinale L'occlusione intestinale è un'importante compromissione o una completa interruzione del passaggio del contenuto attraverso l'intestino a causa di una patologia che provoca il blocco dell'intestino... maggiori informazioni e stenosi anastomotica.
Carenze nutrizionali (p. es., denutrizione proteico-energetica Malnutrizione proteico-energetica La denutrizione proteico-energetica, in precedenza denominata malnutrizione proteico-calorica, è un deficit energetico dovuto a una carenza di tutti i macronutrienti, ma principalmente le proteine... maggiori informazioni , carenza di vitamina B12 Carenza di vitamina B12 La carenza alimentare di vitamina B12 è determinata di solito da un inadeguato assorbimento, ma un deficit si può sviluppare nei vegani che non assumono integratori vitaminici. La carenza causa... maggiori informazioni , carenza di ferro Carenza di ferro Il ferro (Fe) è un componente dell'emoglobina, della mioglobina e di molti enzimi dell'organismo. Il ferro emico è contenuto principalmente nei prodotti animali. È assorbito molto meglio del... maggiori informazioni ) possono derivare da un apporto inadeguato, un'insufficiente integrazione, o malassorbimento. Flatulenza maleodorante, diarrea, o entrambe le cose possono svilupparsi, particolarmente dopo le procedure malassorbitive. L'assorbimento del calcio e della vitamina D può essere ridotto, causando carenze e talvolta ipocalcemia Ipercalcemia L'ipercalcemia è rappresentata da una concentrazione sierica di calcio totale > 10,4 mg/dL (> 2,60 mmol/L) o di calcio sierico ionizzato > 5,2 mg/dL (> 1,30 mmol/L). Le cause principali... maggiori informazioni e iperparatiroidismo secondario. Con un vomito prolungato, si può manifestare una carenza di tiamina Carenza di tiamina La carenza di tiamina (che causa beriberi) è più frequente tra le persone che vivono principalmente consumando riso bianco o carboidrati altamente raffinati nei paesi con alti tassi di insicurezza... maggiori informazioni .
I pazienti possono avere sintomi da reflusso, soprattutto dopo la sleeve gastrectomy. Durante la rapida perdita di peso possono comparire colelitiasi Colelitiasi La colelitiasi è la presenza di uno o più calcoli (calcoli biliari) nella colecisti. La presenza di calcoli biliari tende a essere generalmente asintomatica. Il sintomo più frequente è la colica... maggiori informazioni (spesso sintomatica), gotta Gotta La gotta è un disturbo causato dall'iperuricemia (urato sierico > 6,8 mg/dL [> 0,4 mmol/L]) che provoca la precipitazione di cristalli di urato monosodico all'interno e attorno alle articolazioni... maggiori informazioni e calcolosi renale Calcoli urinari I calcoli urinari sono concrezioni solide che si formano nel sistema urinario. Possono essere causa di dolore, nausea, vomito, ematuria e, talvolta, brividi e febbre dovuti a infezione secondaria... maggiori informazioni . La colecistectomia concomitante è considerata se i pazienti hanno una malattia biliare sintomatica preoperatoria, ma non viene più eseguita in via profilattica.
L'incidenza di disturbi psicologici come la depressione Disturbi depressivi I disturbi depressivi sono caratterizzati da tristezza tanto grave o persistente da interferire con il funzionamento e, frequentemente, da diminuzione d'interesse o di piacere nelle attività... maggiori informazioni è aumentata nei pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica e metabolica. Una meta-analisi del 2016 ha confermato questo aumento della depressione preoperatoria e ha riportato una diminuzione postoperatoria della prevalenza e della gravità della depressione (1 Riferimenti relativi ai fattori di rischio La chirurgia metabolica e bariatrica consiste in una alterazione chirurgica dello stomaco, dell'intestino o di entrambi per indurre una perdita di peso nei pazienti con disturbi metabolici legati... maggiori informazioni ). In una grande rassegna di studi retrospettivi e prospettici, l'autolesionismo e il suicidio erano più alti nei pazienti dopo chirurgia metabolica e bariatrica rispetto ai soggetti controllo; vari fattori pre-chirurgici e post-chirurgici possono essere coinvolti (2 Riferimenti relativi ai fattori di rischio La chirurgia metabolica e bariatrica consiste in una alterazione chirurgica dello stomaco, dell'intestino o di entrambi per indurre una perdita di peso nei pazienti con disturbi metabolici legati... maggiori informazioni ). Anche l'incidenza dell' alcolismo Disturbi legati al consumo di alcol e riabilitazione Il disturbo da uso di alcol comporta un modello di consumo di alcol, che in genere comprende desiderio e manifestazioni di tolleranza e/o il ritiro con conseguenze negative psicosociali. L'alcolismo... maggiori informazioni sembra essere aumentata dopo la chirurgia bariatrica (3 Riferimenti relativi ai fattori di rischio La chirurgia metabolica e bariatrica consiste in una alterazione chirurgica dello stomaco, dell'intestino o di entrambi per indurre una perdita di peso nei pazienti con disturbi metabolici legati... maggiori informazioni ).
Le abitudini alimentari possono essere disordinate. Conformarsi a nuove abitudini alimentari può essere difficile.
Riferimenti relativi ai fattori di rischio
1. Dawes AJ, Maggard-Gibbons M, Maher AR, et al: Mental health conditions among patients seeking and undergoing bariatric surgery: A meta-analysis. JAMA 315 (2):150–163, 2016. doi: 10.1001/jama.2015.18118
2. Castaneda D, Popov VB, Wander P, et al:Risk of suicide and self-harm is increased after bariatric surgery—A systematic review and meta-analysis. Obes Surg 29 (1):322–333, 2019. doi: 10.1007/s11695-018-3493-4
3. Heinberg LJ, Ashton K, Coughlin J: Alcohol and bariatric surgery: review and suggested recommendations for assessment and management. Surg Obes Relat Dis 8 (3):357-363, 2012. doi: 10.1016/j.soard.2012.01.016
Prognosi della chirurgia metabolica e bariatrica
Negli ospedali accreditati dall'American Society of Bariatric Surgery as centers of excellence (COE), la mortalità ospedaliera era dello 0,08% (1 Riferimenti relativi alla prognosi La chirurgia metabolica e bariatrica consiste in una alterazione chirurgica dello stomaco, dell'intestino o di entrambi per indurre una perdita di peso nei pazienti con disturbi metabolici legati... maggiori informazioni ). Tuttavia, alcuni dati indicano che più bassi tassi di gravi complicanze sono previsti in modo più accurato dal numero di procedure eseguite nell'ospedale e dal chirurgo rispetto che dallo status dell'American Society of Bariatric Surgery as centers of excellence (COE). Il rischio di morte associato alla chirurgia bariatrica è di circa lo 0,1%; il rischio complessivo di complicanze gravi è di circa il 4%. Per la maggior parte dei pazienti, il rischio di obesità e delle sue complicanze supera il rischio immediato di intervento chirurgico (2 Riferimenti relativi alla prognosi La chirurgia metabolica e bariatrica consiste in una alterazione chirurgica dello stomaco, dell'intestino o di entrambi per indurre una perdita di peso nei pazienti con disturbi metabolici legati... maggiori informazioni ).
I fattori che predicono il più alto rischio di mortalità comprendono una storia di trombosi venosa profonda Trombosi venosa profonda La trombosi venosa profonda consiste nella formazione di un coagulo di sangue in una vena profonda di un arto (solitamente a livello del polpaccio o della coscia) o della pelvi. La trombosi... maggiori informazioni o embolia polmonare Embolia polmonare L'embolia polmonare è l'occlusione di arterie polmonari da parte di trombi che hanno origine altrove, generalmente nei grandi tronchi venosi delle gambe o della pelvi. Le condizioni che compromettono... maggiori informazioni , l' apnea ostruttiva del sonno Apnea ostruttiva del sonno L'apnea ostruttiva del sonno comprende episodi multipli di chiusura parziale o completa delle vie aeree superiori durante il sonno che portano a interruzione respiratoria (definita come un periodo... maggiori informazioni e uno scarso stato funzionale. Altri fattori, come l' obesità grave Obesità L'obesità è una malattia cronica, multifattoriale, recidivante caratterizzata da un eccesso di peso corporeo e definita da un indice di massa corporea (IMC) ≥ 30 kg/m2. Le complicanze comprendono... maggiori informazioni (indice di massa corporea > 50), l'età avanzata e il sesso maschile sono stati associati a un rischio più elevato, ma l'evidenza è scarsa.
La perdita di peso media dipende dalla procedura.
Per la gastrectomia verticale parziale (sleeve gastrectomy), la perdita di peso in eccesso è
33-58% a 2 anni
58-72% a 3-6 anni
Per il bypass gastrico di Roux-en-Y, la perdita del peso in eccesso è del
50-65% dopo 2 anni
La perdita di peso dopo il bypass gastrico Roux-en-Y viene mantenuta per un massimo di 10 anni.
I pazienti che subiscono una diversione biliopancreatica con switch duodenale (bypass a due vie duodenale) e una SADI-S, perdono
75-90% del peso corporeo in eccesso
Nelle persone con obesità grave (≥ 50 kg/m2), la perdita di peso è maggiore dopo diversione biliopancreatica con switch duodenale (bypass a due vie duodenale) e rispetto al RYGB (3 Riferimenti relativi alla prognosi La chirurgia metabolica e bariatrica consiste in una alterazione chirurgica dello stomaco, dell'intestino o di entrambi per indurre una perdita di peso nei pazienti con disturbi metabolici legati... maggiori informazioni ).
Le condizioni di comorbilità che tendono a diminuire o risolversi dopo la chirurgia bariatrica e metabolica comprendono un gran numero di fattori di rischio cardiovascolare (p. es., dislipidemia Dislipidemia Le dislipidemie consistono nell'aumento del colesterolo plasmatico, dei trigliceridi, o di entrambi, o in un basso livello di colesterolo HDL (HDL-C) che contribuisce allo sviluppo di... maggiori informazioni , ipertensione, diabete), i disturbi cardiovascolari, il diabete, l' apnea ostruttiva del sonno Apnea ostruttiva del sonno L'apnea ostruttiva del sonno comprende episodi multipli di chiusura parziale o completa delle vie aeree superiori durante il sonno che portano a interruzione respiratoria (definita come un periodo... maggiori informazioni , l'artrosi e la depressione Disturbi depressivi I disturbi depressivi sono caratterizzati da tristezza tanto grave o persistente da interferire con il funzionamento e, frequentemente, da diminuzione d'interesse o di piacere nelle attività... maggiori informazioni . Il diabete è particolarmente suscettibile alla remissione (p. es., con il bypass gastrico Roux-en-Y, fino al 62% dei pazienti a 6 anni [ 4 Riferimenti relativi alla prognosi La chirurgia metabolica e bariatrica consiste in una alterazione chirurgica dello stomaco, dell'intestino o di entrambi per indurre una perdita di peso nei pazienti con disturbi metabolici legati... maggiori informazioni ]). La mortalità diminuisce del 25%, principalmente a causa della riduzione della mortalità cardiovascolare e del cancro.
Riferimenti relativi alla prognosi
1. Gebhart A, Young M, Phelan M, Nguyen NT: Impact of accreditation in bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis 10 (5):767–773, 2014. doi: 10.1016/j.soard.2014.03.009 Epub 2014 Mar 15.
2. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery: Metabolic and Bariatric Surgery. Published 2021. Consultato il 31/10/23.
3. Prachand VN, Davee RT, Alverdy JC: Duodenal switch provides superior weight loss in the super-obese (BMI ≥ 50 kg/m2) compared with gastric bypass. Ann Surg 244 (4):611–619, 2006. doi: 10.1097/01.sla.0000239086.30518.2a
4. Courcoulas AP, King WC, Belle SH, et al; Seven-year weight trajectories and health outcomes in the Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (LABS) study. JAMA Surg. 153 (5), 20:427–434. doi: 10.1001/jamasurg.2017.5025.
Follow-up dopo la chirurgia bariatrica
Un follow up regolare, a lungo termine dopo la chirurgia bariatrica e metabolica aiuta a garantire un'adeguata perdita di peso e a prevenire le complicanze. Dopo il bypass gastrico di Roux-en-Y o la gastrectomia verticale parziale (sleeve gastrectomy), i pazienti devono essere controllati ogni 4-12 settimane nella fase di perdita rapida del peso (generalmente intorno ai primi 6 mesi dopo l'intervento), poi ogni 6-12 mesi.
Peso e pressione arteriosa vengono controllati, e le abitudini alimentari sono riesaminate. Gli esami del sangue (generalmente emocromo con formula, elettroliti, glucosio, azotemia, creatinina, albumina, proteine e test di funzionalità epatica) vengono ripetuti ad intervalli regolari. L'emoglobina glicosilata (emoglobina A1C) e i livelli dei lipidi a digiuno devono essere monitorati se questi erano alterati prima dell'intervento chirurgico. Potrebbe essere necessario, in base al tipo di procedura, monitorare i livelli di vitamine e minerali, tra cui il calcio, la vitamina D, la vitamina B12, i folati, il ferro e la tiamina (vitamina B1). Poiché l'iperparatiroidismo secondario è un rischio, devono essere monitorati i livelli di paratormone. La densità ossea deve essere misurata dopo la gastrectomia verticale parziale (sleeve gastrectomy) o il bypass gastrico di Roux-en-Y.
I medici devono verificare eventuali cambiamenti in risposta agli antipertensivi, all'insulina, agli ipoglicemizzanti orali o ai farmaci ipolipemizzanti durante il periodo di rapida perdita di peso dopo l'intervento chirurgico.
I pazienti devono anche essere sottoposti a screening periodico per la depressione Diagnosi I disturbi depressivi sono caratterizzati da tristezza tanto grave o persistente da interferire con il funzionamento e, frequentemente, da diminuzione d'interesse o di piacere nelle attività... maggiori informazioni e il consumo di alcol Screening Il disturbo da uso di alcol comporta un modello di consumo di alcol, che in genere comprende desiderio e manifestazioni di tolleranza e/o il ritiro con conseguenze negative psicosociali. L'alcolismo... maggiori informazioni , in particolare se l'uso di alcol era elevato prima dell'intervento.
Per ridurre al minimo il rischio di ipoglicemia Ipoglicemia L'ipoglicemia può provocare la stimolazione del sistema nervoso simpatico e disfunzione del sistema nervoso centrale. Nei pazienti con diabete che assumono insulina o trattamento anti-iperglicemico... maggiori informazioni (dovuta a una maggiore sensibilità all'insulina dopo la chirurgia bariatrica) nei pazienti con diabete, i medici devono regolare la dose di insulina e diminuire la dose degli ipoglicemizzanti orali (in particolare le sulfoniluree) o interromperli dopo il bypass gastrico di Roux-en-Y o la gastrectomia verticale parziale (sleeve gastrectomy).
Punti chiave
Considerare un intervento chirurgico di perdita di peso se i pazienti hanno un indice di massa corporea > 35 kg/m2 o un indice di massa corporea > 30 kg/m2 più comorbilità correlate all'obesità (p. es., diabete, ipertensione, apnea ostruttiva del sonno, profilo lipidico ad alto rischio).
Le controindicazioni alla chirurgia metabolica e bariatrica comprendono un disturbo psichiatrico non controllato (p. es., depressione maggiore), un disturbo da uso di sostanze o alcol, un cancro che non è in remissione, o un altro disturbo pericoloso per la vita e l'incapacità di soddisfare i requisiti nutrizionali (compresa la sostituzione a vita delle vitamine quando indicata).
La gastrectomia verticale parziale (sleeve gastrectomy) è attualmente la procedura chirurgica metabolica e bariatrica più comunemente usata negli Stati Uniti.
Monitorare i pazienti regolarmente dopo l'intervento chirurgico per promuovere il mantenimento della perdita di peso, per la risoluzione delle comorbilità legate al peso e per le complicanze della chirurgia (p. es., carenze nutrizionali, malattie metaboliche dell'osso, gotta, colelitiasi, nefrolitiasi, depressione, alcolismo).