La malattia renale cronica è il lungo e progressivo deterioramento della funzionalità renale. I sintomi si sviluppano lentamente e nelle fasi avanzate comprendono anoressia, nausea, vomito, stomatite, disgeusia, nicturia, apatia, astenia, prurito, ridotta acuità mentale, contrazioni e crampi muscolari, ritenzione idrica, iponutrizione, neuropatie periferiche e convulsioni. La diagnosi si basa sugli esami della funzionalità renale, a volte seguiti dalla biopsia renale. Il trattamento è diretto principalmente alla condizione di base, ma comprende la gestione dei liquidi e degli elettroliti, il controllo della pressione arteriosa, il trattamento dell'anemia, i vari tipi di dialisi e il trapianto di rene.
La prevalenza di malattia renale cronica (definita come velocità di filtrazione glomerulare stimata [eGFR] < 60 mL/min/1,73m2 o rapporto albumina/creatinina urinaria [ACR] ≥ 30 mg/g) tra gli adulti negli Stati Uniti dal 2017 al marzo 2020 si stima che fosse del 14,0% (1).
Riferimento generale
1. United States Renal Data System (USRDS): CKD in the general population. Consultato il 18/08/2023.
Eziologia delle nefropatie croniche
La malattia renale cronica può derivare da qualsiasi causa di disfunzione renale di sufficiente entità (vedi tabella Principali cause di malattia renale cronica).
Le cause più frequenti negli Stati Uniti in ordine di prevalenza sono
Glomerulopatie varie primarie e secondarie
La sindrome metabolica, in cui sono presenti ipertensione e diabete di tipo 2, è una causa importante e sempre più frequente di danno renale.
Fisiopatologia delle malattie renali croniche
La malattia renale cronica è inizialmente descritta come riduzione della riserva renale o deficit della funzione renale, che può progredire fino all'insufficienza renale (insufficienza renale terminale). Inizialmente, a mano a mano che il tessuto renale perde la sua funzionalità, si verificano poche alterazioni evidenti, perché il tessuto che rimane aumenta la propria performance (adattamento renale funzionale).
La ridotta funzione renale interferisce con la capacità dei reni di mantenere l'omeostasi idroelettrolitica. La capacità di concentrare l'urina si riduce precocemente ed è seguita dalla diminuita capacità di escrezione di fosforo in eccesso, acidi e potassio. Quando l'insufficienza renale è avanzata (velocità di filtrazione glomerulare ≤ 15 mL/min/1,73 m2), la capacità di diluire o concentrare efficacemente l'urina è perduta; pertanto l'osmolalità delle urine diventa, di solito, circa 300-320 mOsm/kg, molto simile a quella del plasma (275-295 mOsm/kg) e la diuresi non risponde prontamente alle variazioni dell'apporto idrico.
Creatinina e urea
Le concentrazioni plasmatiche di creatinina e urea (che dipendono fortemente dalla filtrazione glomerulare) cominciano ad aumentare in modo iperbolico quando diminuisce la velocità di filtrazione glomerulare. Queste alterazioni sono minime nella fase precoce. Quando la velocità di filtrazione glomerulare scende al di sotto di 15 mL/min/1,73 m2 (normale > 90 mL/min/1,73 m2) i livelli di creatinina e di urea sono alti e di solito sono associati a manifestazioni sistemiche (uremia). L'urea e la creatinina non contribuiscono in maniera rilevante ai sintomi uremici; sono dei marker per molte altre sostanze (alcune non ancora ben definite) che causano i sintomi.
Sodio e acqua
Nonostante la riduzione della velocità di filtrazione glomerulare, il bilancio del sodio e quello idrico sono conservati dall'aumento della frazione di escrezione del sodio nelle urine e da una normale risposta alla sete. Così, la concentrazione plasmatica di sodio è tipicamente normale e l'ipervolemia è infrequente, a meno che l'assunzione con la dieta di sodio o acqua sia particolarmente ristretta o eccessiva. Si può verificare scompenso cardiaco in caso di sovraccarico di sodio e acqua, in modo particolare nei pazienti con ridotta riserva cardiaca.
Potassio
Per le sostanze la cui secrezione è controllata principalmente attraverso la secrezione del nefrone distale (p. es., potassio), l'adattamento renale solitamente mantiene livelli plasmatici nella norma fino a quando l'insufficienza renale è avanzata o l'assunzione di potassio nella dieta è eccessiva. Diuretici risparmiatori di potassio, ACE-inibitori, beta-bloccanti, FANS, ciclosporina, tacrolimus, trimetoprim/sulfametossazolo, pentamidina o inibitori dei recettori dell'angiotensina II possono aumentare i livelli plasmatici di potassio nei pazienti con insufficienza renale in stadio meno avanzato.
Ca e fosfato
Possono verificarsi anomalie del calcio, del fosfato, del paratormone, e del metabolismo della vitamina D, così come l'osteodistrofia renale. La ridotta produzione renale di calcitriolo (1,25(OH)2D, l'ormone della vitamina D attiva) contribuisce all'ipocalcemia. La diminuzione dell'escrezione renale dei fosfati provoca iperfosfatemia. L'iperparatiroidismo secondario è frequente e può svilupparsi in caso di insufficienza renale prima che si verifichino anomalie di calcio o fosfato. Per questo motivo, è raccomandato nei pazienti con malattia renale cronica moderata il monitoraggio del paratormone, anche prima che si realizzi iperfosfatemia.
L'osteodistrofia renale (alterata mineralizzazione ossea risultante da iperparatiroidismo, carenza di calcitriolo, elevato fosforo sierico, o basso-normale calcio sierico) solitamente assume la forma di un aumentato turnover osseo indotto dalla malattia ossea paratiroidea (osteite fibrosa), ma può caratterizzarsi anche per un turnover osseo diminuito da malattia ossea adinamica (con aumentata soppressione paratiroidea) o osteomalacia. La carenza del calcitriolo può causare osteopenia o osteomalacia.
pH e bicarbonato
È caratteristica un'acidosi metabolica di grado moderato (concentrazione plasmatica di bicarbonato, 15-20 mmol/L). L'acidosi provoca atrofia muscolare da catabolismo proteico, perdita di massa ossea a causa del tamponamento acido da parte dell'osso, e da progressione accelerata della malattia renale.
Anemia
L'anemia è caratteristica della malattia renale cronica da moderata a avanzata (stadio ≥ 3). L'anemia della malattia renale cronica è normocromica-normocitica, con un ematocrito del 20-30% (da 35 a 40% nei pazienti con rene policistico). Solitamente è dovuta a un deficit di produzione di eritropoietina provocato da una riduzione della massa renale funzionante (vedi pagina Anemia da insufficiente eritropoiesi). Altre cause comprendono la carenza di ferro, di folati e di vitamina B12.
Sintomatologia della malattia renale cronica
I pazienti con riserva renale lievemente ridotta sono asintomatici. Perfino i pazienti con insufficienza renale di grado da lieve a moderato possono non presentare alcun sintomo malgrado l'aumento dell'azotemia e della creatinina. Si rileva spesso nicturia, dovuta principalmente all'incapacità di concentrare l'urina. Apatia, stanchezza, inappetenza e un certo grado di obnubilamento sono spesso le manifestazioni precoci dell'uremia.
Con una malattia renale più grave (p. es., velocità di filtrazione glomerulare stimata < 15 mL/min/1,73 m2), possono essere presenti sintomi neuromuscolari tra cui contrazioni muscolari grossolane, neuropatie periferiche sensitive e motorie, crampi muscolari, iperreflessia, sindrome delle gambe senza riposo, e convulsioni (di solito conseguenza di un'encefalopatia ipertensiva o metabolica).
Anoressia, nausea, vomito, perdita di peso, stomatite e alitosi sono presenti in maniera quasi costante. La cute può apparire giallo-brunastra e/o secca. A volte l'urea contenuta nel sudore cristallizza sulla cute (brina uremica). Il prurito può essere particolarmente fastidioso. Un aspetto dominante dell'uremia cronica è l'iponutrizione che porta alla distruzione generalizzata dei tessuti.
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Nella malattia renale cronica avanzata, possono verificarsi la pericardite e le ulcerazioni ed emorragie gastrointestinali. L'ipertensione è presente in > 80% dei pazienti con malattia renale cronica avanzata ed è di solito correlata all'ipervolemia. L'insufficienza cardiaca causata da ipertensione o coronaropatia e la ritenzione renale di sodio e di acqua possono portare a edema dipendente e/o dispnea.
Diagnosi della malattia renale cronica
Elettroliti, azotemia, creatinina, fosfato, calcio, emocromo con formula
Analisi delle urine (compreso l'esame del sedimento urinario)
Misura quantitativa delle proteine urinarie (proteine nelle urine raccolte nelle 24 h o proteine in rapporto alla creatinina in piccolo campione di urina)
Ecografia
Talvolta biopsia renale
Il primo sospetto di malattia renale cronica sorge di solito quando la creatinina sierica aumenta. Il primo passo è determinare se l'insufficienza renale è acuta, cronica o acuta sovrapposta a malattia cronica (ossia, una malattia acuta che compromette ulteriormente la funzionalità renale in un paziente con malattia renale cronica, vedi tabella Disturbo del danno renale acuto da malattia renale cronica). Viene anche determinata la causa dell'insufficienza renale. A volte determinare la durata dell'insufficienza renale aiuta nel definirne la causa; a volte è più facile determinare la causa rispetto alla durata, e determinare la causa aiuta a determinare la durata.
I test comprendono analisi delle urine con esame del sedimento urinario, elettroliti, urea, creatinina, fosfato, calcio ed emocromo. A volte sono necessari test sierologici specifici per determinare la causa. La distinzione del danno renale acuto dalla malattia renale cronica è molto aiutata da un recente rapido aumento della creatinina sierica o da anomalie nell'analisi delle urine. I reperti all'analisi delle urine dipendono dalla natura dell'affezione di base, ma nell'insufficienza renale avanzata di qualsiasi origine sono spesso evidenti cilindri grandi (larghezza del diametro > 3 globuli bianchi) o particolarmente cerei (altamente rifrangenti).
Un'ecografia dei reni è solitamente di aiuto nel valutare la presenza di un'uropatia ostruttiva e nel distinguere un danno renale acuto da una malattia renale cronica in base alle dimensioni dei reni. Tranne che in determinate condizioni (vedi tabella Distinguere il danno renale acuto dalla malattia renale cronica), i pazienti con malattia renale cronica hanno reni piccoli e rattrappiti (di solito < 10 cm di lunghezza) con corteccia iperecogena diluita. Fare una diagnosi precisa diventa sempre più difficile, a mano a mano che i valori della funzione renale si avvicinano a quelli dell'insufficienza renale terminale. Lo strumento per la diagnosi definitiva è la biopsia renale, che però non è indicata quando l'ecografia mostra reni piccoli e fibrotici; un alto rischio procedurale supera la bassa resa diagnostica.
Fasi della malattia renale cronica
La stadiazione della malattia renale cronica è un modo di quantificare la sua gravità. La malattia renale cronica è stata classificata in 5 stadi.
Stadio 1: velocità di filtrazione glomerulare normale (≥ 90 mL/min/1,73 m2) più o albuminuria persistente o nota malattia strutturale o ereditaria renale
Stadio 2: velocità di filtrazione glomerulare 60-89 mL/min/1,73 m2
Stadio 3a: 45-59 mL/min/1,73 m2
Stadio 3b: 30-44 mL/min/1,73 m2
Stadio 4: velocità di filtrazione glomerulare 15-29 mL/min/1,73 m2
Stadio 5: velocità di filtrazione glomerulare < 15 mL/min/1,73 m2
La filtrazione glomerulare (in mL/min/1,73 m2) nella malattia renale cronica può essere stimata tramite l'equazione Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI 2021) creatinine :
,
dove
Scr = creatinina sierica standardizzata in mg/dL
κ = 0,7 (femmine) o 0,9 (maschi)
α = -0,241 (femmina) o -0,302 (maschio)
min (Scr/κ, 1) = minimo Scr/κ o 1,0
max (Scr/κ, 1) = massimo Scr/κ o 1,0
Età (anni)
A differenza delle versioni precedenti, l'equazione più recente non si adatta alla razza, in modo da ridurre le iniquità razziali nella diagnosi di malattia renale cronica e, quindi, nel trattamento. In alternativa, la velocità di filtrazione glomerulare può essere stimata utilizzando la clearance programmata (più comunemente su 24 h) della creatinina urinaria che include la misura della creatinina sierica e urinaria; questa equazione tende a sovrastimare la velocità di filtrazione glomerulare dal 10 al 20%. Viene usata quando la valutazione della creatinina sierica può non essere accurata (p. es., in pazienti che sono sedentari, molto obesi o molto magri). La cistatina C sierica è un marker GFR endogeno alternativo utilizzato come test di conferma in persone con fattori non renali che influenzano il livello di creatinina sierica (p. es., massa muscolare estremamente alta o bassa, assunzione di creatina esogena, amputazioni o malattie neuromuscolari, e proteine elevate o diete esclusivamente a base vegetale). La velocità di filtrazione glomerulare è calcolata utilizzando la CKD-EPI cystatin C equation.
La formula CKD-EPI 2021 è più accurata rispetto alle formule Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) and Cockcroft-Gault, in particolare per i pazienti con una tassso di filtrazione glomerulare vicino ai valori normali. L'equazione Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) produce un minor numero di risultati falsamente positivi indicanti malattia renale cronica e predice il risultato migliore rispetto alle altre formule.
Trattamento della malattia renale cronica
Controllo delle patologie sottostanti
Possibile restrizione dietetica di proteine, fosfati e potassio
Supplementi di vitamina D
Trattamento dell'anemia
Trattamento delle comorbilità contribuenti (p. es., insufficienza cardiaca, diabete mellito, nefrolitiasi, ipertrofia prostatica)
Dosaggio di tutti i farmaci aggiustato secondo necessità
Mantenimento del livello di bicarbonato di sodio nell'intervallo normale (23–29 mmol/L)
Dialisi per grave diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare in caso di sintomi o segni non gestiti adeguatamente dagli interventi medici
I disturbi e i fattori contribuenti di base devono essere controllati. In particolare, il controllo dell'iperglicemia nei pazienti con nefropatia diabetica e il controllo dell'ipertensione in tutti i pazienti, permettono un notevole rallentamento del deterioramento della velocità di filtrazione glomerulare.
Per l'ipertensione, alcune linee guida suggeriscono una pressione arteriosa target < 140/90 mmHg, l'American Heart Association raccomanda 130/80 e alcuni autori continuano a raccomandare da 125 a 130/< 80 mmHg. Gli ACE-inibitori e gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II riducono l'evoluzione della riduzione della velocità di filtrazione glomerulare nella maggior parte dei pazienti con malattia renale cronica, in particolare quelli con proteinuria. Una crescente evidenza suggerisce che, a fronte di un farmaco da solo, l'uso combinato di ACE-inibitori e di inibitori dei recettori dell'angiotensina II aumenta l'incidenza di complicanze e non fa diminuire la funzione renale, anche se l'uso combinato riduce maggiormente la proteinuria. Gli inibitori del co-trasportatore sodio-glucosio di tipo 2 (SGLT2) ritardano la progressione della malattia renale cronica proteinurica nei pazienti con o senza diabete, sebbene questi farmaci siano controindicati nei pazienti con diabete mellito di tipo 1 (1, 2).
Non c'è bisogno di limitare l'attività fisica, sebbene l'astenia e l'apatia di solito limitino la capacità del paziente nell'eseguire attività fisiche.
Il prurito può rispondere alla restrizione dietetica di fosfato e ai chelanti dei fosfati se la fosfatemia è elevata.
Nutrizione
Una grave restrizione proteica nella nefropatia è controversa. Tuttavia, una moderata restrizione proteica (0,8 g/kg/die) tra i pazienti con tasso stimato di filtrazione glomerulare < 60 mL/min/1,73 m2 senza sindrome nefrotica è sicura e facile da tollerare per la maggior parte dei pazienti. Alcuni esperti raccomandano 0,6 g/kg/die per i pazienti con diabete e, per i pazienti senza diabete, se il tasso di filtrazione glomerulare è < 25 mL/min/1,73 m2. Molti sintomi uremici diminuiscono drasticamente quando il catabolismo proteico e la produzione di urea si riducono. Inoltre, la velocità di progressione della malattia renale cronica può diminuire. Per soddisfare la richiesta di energia e prevenire la chetosi si somministrano sufficienti quantità di carboidrati e grassi. I pazienti con prescrizione < 0,8 g/kg/die devono essere attentamente seguiti da un dietista.
Dal momento che le restrizioni dietetiche possono ridurre la necessaria assunzione di vitamine, i pazienti devono assumere un multivitaminico contenente vitamine idrosolubili. La somministrazione di vitamina A ed E non è necessaria. Le vitamine D2 (ergocalciferolo) o D3 (colecalciferolo) non vengono somministrate di routine, ma vengono utilizzate in base ai livelli ematici di vitamina D 25-OH e paratormone.
La dislipidemia deve essere affrontata. Le modifiche alimentari possono essere utili per l'ipertrigliceridemia. Le statine sono efficaci per l'ipercolesterolemia. I derivati dell'acido fibrico (clofibrato, gemfibrozil) possono aumentare il rischio di rabdomiolisi nei pazienti con malattia renale cronica, specialmente se assunti insieme alle statine, mentre l'ezetimibe (che riduce l'assorbimento di colesterolo) sembra relativamente sicuro. La correzione dell'ipercolesterolemia ha lo scopo di ridurre il rischio di malattie cardiovascolari, che è aumentata nei pazienti con insufficienza renale cronica (3).
Disturbi minerali e ossei
In base alle linee guida aggiornate sulla pratica clinica KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) 2017 (3), si raccomanda di monitorare i livelli sierici di calcio, fosfato, paratormone, vitamina D 25-OH e attività della fosfatasi alcalina in pazienti con insufficienza renale a partire dal 3o stadio. La frequenza del monitoraggio dipende dalla gravità della malattia renale cronica, dall'entità delle suddette anomalie e dalla frequenza degli interventi terapeutici. La biopsia ossea è la valutazione più dirimente per determinare il tipo di osteodistrofia renale.
L'iperfosfatemia deve essere trattata con
Riduzione dell'apporto alimentare di fosfato
Leganti il fosfato
La restrizione dell'assunzione alimentare di fosfato di 0,8-1 g/die è tipicamente sufficiente per normalizzare il livello sierico di fosfato nei pazienti con velocità di filtrazione glomerulare < 60 mL/min/1,73 m2. Possono essere necessari chelanti di fosfato intestinale addizionali (contenenti calcio o non contenenti calcio) per un adeguato controllo dell'iperfosfatemia, che è stata associata a un aumento del rischio cardiovascolare. I chelanti non contenenti calcio sono preferiti nei pazienti con ipercalcemia, sospetta malattia ossea adinamica o evidenza di calcificazione vascolare all'imaging. Se vengono prescritti chelanti contenenti calcio, le fonti totali di cibo e farmaci del calcio non devono superare i 2000 mg/die nei pazienti con velocità di filtrazione glomerulare < 60 mL/min/1,73 m2.
La carenza di vitamina D deve essere trattata con colecalciferolo (vitamina D3) o ergocalciferolo (vitamina D2) per incrementare i livello di vitamina D 25-OH nel siero di circa 30-50 ng/mL, purché non vi sia iperfosfatemia o ipercalcemia.
Il livello ottimale di paratormone nei pazienti con stadi di insufficienza renale da terzo a quinto non in dialisi non è conosciuto. Tuttavia, se i livelli di paratormone sono progressivamente in aumento o marcatamente elevati (oltre 9 volte il limite superiore della norma per il dosaggio), nonostante il trattamento dell'iperfosfatemia e della carenza di vitamina D, è consigliato un analogo attivo della vitamina D (ad esempio calcitriolo). Una dose iniziale tipica è il calcitriolo 0,25 mcg per via orale 3 volte alla settimana, titolato per mantenere il paratormone e tra 2 e 9 volte il limite superiore del normale secondo il range del test. I livelli di paratormone non vanno corretti fino ai valori normali per evitare la malattia adinamica dell'osso.
Liquidi ed elettroliti
L'assunzione di acqua limitata è richiesta solo nei casi in cui la concentrazione sierica di sodio è < 135 mmol/L o se c'è un'insufficienza cardiaca o un edema grave.
La restrizione di Na di < 2 g/die è raccomandata per i pazienti con nefropatia cronica con velocità di filtrazione glomelurale < 60 mL/m/1,73 m2 che hanno ipertensione, sovraccarico di volume o proteinuria.
La restrizione di potassio è individualizzata in base al livello sierico, alla velocità di filtrazione glomelurale, alle abitudini dietetiche e all'uso di farmaci che aumentano i livelli di potassio (p. es., ACE-inibitori, sartani o diuretici risparmiatori di potassio). In genere, la restrizione di potassio non è necessaria con velocità di filtrazione glomerulare > 30 mL/min/1,73 m2. Il trattamento da lieve a moderato dell'iperkaliemia (da 5,1 a 6 mmol/L) comporta una restrizione dietetica (compresa la prevenzione di sostituti del sale), la correzione dell'acidosi metabolica e l'uso di diuretici ipodermici e degli scambiatori di cationi gastrointestinali. L'iperkaliemia grave (> 6 mmol/L) necessita di un trattamento urgente.
L'acidosi metabolica deve essere trattata per portare il bicarbonato sierico alla normalità (23-29 mmol/L) per contribuire a invertire o rallentare l'atrofia muscolare, la perdita di tessuto osseo, e la progressione della malattia renale cronica. L'acidosi può essere corretta con le fonti alcaline orali come il bicarbonato di sodio o di una dieta alcalina-cenere (principalmente frutta e verdura). Si somministra bicarbonato di sodio 1-2 g per via orale 2 volte/die, e la quantità viene aumentata gradualmente finché la concentrazione di bicarbonato è di circa 23 mmol/L o l'evidenza di un sovraccarico di sodio impedisce di continuare la terapia. Se si utilizza la dieta alcalina di sodio, il potassio sierico viene monitorato per frutta e verdura che contengono potassio.
Anemia e disturbi della coagulazione
L'anemia è una complicanza comune di malattia cistica renale midollare da moderata ad avanzata (stadio ≥ 3) e, quando < 10 g/dL, viene trattata con agenti stimolanti l'eritropoiesi, come p. es., eritropoietina umana ricombinante (p. es., epoetina alfa). A causa del rischio di complicanze cardiovascolari, tra cui ictus, trombosi, e morte, viene utilizzata la più bassa dose di questi agenti necessari per mantenere l'emoglobina compresa tra 10 e 11 g/dL.
A causa dell'aumentata utilizzazione di ferro per la stimolazione dell'eritropoiesi, le riserve di ferro devono essere rimpiazzate, e spesso richiedono una terapia marziale per via parenterale. Le concentrazioni di ferro, la capacità di legare il ferro e le concentrazioni di ferritina devono essere strettamente controllate. L'obiettivo di saturazione della transferrina, calcolato dividendo la sideremia dalla capacità di legame totale del ferro e moltiplicando per 100%, deve essere > 20%. La ferritina target nei pazienti non in dialisi è > 100 ng/mL. Non devono essere eseguite emotrasfusioni se l'anemia non è grave (Hb < 8 g/dL) o sintomatica.
La tendenza al sanguinamento nella malattia renale cronica raramente necessita di un trattamento. Crioprecipitato, trasfusioni di globuli rossi, desmopressina 0,3-0,4 mcg/kg (massimo 20 mcg) in 20 mL di soluzione fisiologica isotonica EV in 20-30 minuti o estrogeni coniugati 2,5-5 mg per via orale 1 volta/die possono essere necessari. Gli effetti di queste terapie durano 12-48 h fatta eccezione per gli estrogeni coniugati, che possono durare per diversi giorni.
Insufficienza cardiaca
L'insufficienza cardiaca sintomatica viene trattata con
Riduzione dell'apporto di sodio
A volte dialisi
I diuretici dell'ansa come la furosemide sono di solito efficaci anche quando la funzione renale è marcatamente ridotta, anche se possono essere necessarie dosi elevate. Se la funzionalità del ventricolo sinistro è ridotta, devono essere impiegati gli ACE-inibitori (o i bloccanti del recettore dell'angiotensina II) e i beta-bloccanti (carvedilolo o metoprololo). Gli antagonisti del recettore dell'aldosterone e talvolta gli inibitori del sodium-glucose cotransporter-2 (SLGT2) sono raccomandati nei pazienti con stadi avanzati di insufficienza cardiaca. Si può aggiungere la digossina, ma il dosaggio deve essere ridotto in base al grado di funzione renale.
Si deve trattare l'ipertensione moderata o grave per evitare i suoi effetti deleteri sulle funzioni cardiaca e renale. I pazienti che non rispondono a restrizione di sodio (1,5 g/die) devono ricevere diuretici. I diuretici dell'ansa (p. es., furosemide da 80 a 240 mg per via orale 2 volte/die) possono essere combinati con diuretici tiazidici (p. es., clortalidone da 12,5 a 100 mg per via orale 1 volta/die, idroclorotiazide da 25 a 100 mg per via orale in 1-2 dosi divise/die, metolazone 2,5 a 20 mg per via orale 1 volta/die) se l'ipertensione o l'edema non sono sotto controllo. Perfino nell'insufficienza renale, l'associazione di un diuretico tiazidico con un diuretico dell'ansa è piuttosto potente e deve essere impiegata con cautela per evitare una diuresi eccessiva.
Occasionalmente, la dialisi può essere necessaria per controllare l'insufficienza cardiaca. Se la riduzione del volume del liquido extracellulare non controlla la pressione arteriosa, vengono aggiunti gli antipertensivi convenzionali. Nel corso di questo trattamento l'azotemia può aumentare e può essere necessaria per un adeguato controllo dell'insufficienza cardiaca e/o dell'ipertensione.
Medications (farmaci e cure)
L'escrezione renale dei farmaci è spesso alterata nei pazienti con insufficienza renale. I farmaci comuni che richiedono un adeguamento del dosaggio comprendono penicilline, cefalosporine, aminoglicosidi, fluorochinolonici, vancomicina e digossina. L'emodialisi riduce le concentrazioni sieriche di alcuni farmaci, che devono essere supplementati al termine della seduta emodialitica. Si raccomanda fortemente ai medici di consultare un prontuario per il dosaggio dei farmaci nell'insufficienza renale prima di prescrivere farmaci a questi pazienti molto vulnerabili (4-5-6).
La maggior parte degli esperti consiglia di evitare i FANS nei pazienti con insufficienza renale cronica perché possono peggiorare la funzione renale, esacerbare l'ipertensione e innescare disturbi elettrolitici.
Determinati farmaci devono essere evitati completamente nei pazienti con malattia renale cronica con velocità di filtrazione glomelurale < 60 mL/min/1,73m2. Questi comprendono la nitrofurantoina e la fenazopiridina. L'agente di contrasto RM gadolinio è stato associato allo sviluppo di fibrosi sistemica nefrogenica nei pazienti con una filtrazione glomerulare stimata < 30 mL/min/1,73 m2 in passato. Più recentemente, gli agenti di gadolinio di classe II sono considerati più sicuri e preferiti quando il gadolinio è indicato per i pazienti con velocità di filtrazione glomerulare < 30 o in dialisi (7).
Dialisi
La dialisi è di solito iniziata al momento della comparsa di uno dei seguenti:
Sintomi uremici (p. es., anoressia, nausea, vomito, perdita di peso, pericardite, pleurite)
Difficoltà a controllare il sovraccarico di liquidi, l'iperkaliemia, o l'acidosi con farmaci e gli interventi sullo stile di vita
Questi problemi si verificano in genere quando raggiunge la velocità di filtrazione glomerulare stimata raggiunge ≤ 10 mL/min in un paziente non diabetico o ≤ 15 mL/min in un paziente diabetico; i pazienti i cui valori stimati della velocità di filtrazione glomerulare sono vicini a questi valori devono essere monitorati attentamente in modo che questi segni e sintomi siano riconosciuti precocemente. La dialisi è prevista soprattutto in modo che le preparazioni possano essere fatte e che l'inserimento urgente di un catetere per emodialisi possa essere evitato. Tali preparazioni di solito cominciano quando il paziente è nella prima metà della fase 4 della malattia renale cronica; la preparazione permette di educare il paziente per tempo, selezionare il tipo di dialisi e creare tempestivamente una fistola arterovenosa o posizionare un catetere per la dialisi peritoneale. (Per la preparazione alla dialisi, vedi Emodialisi.)
Consigli ed errori da evitare
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Trapianto
Se è disponibile un donatore vivente di rene, i migliori risultati a lungo termine si ottengono quando il paziente riceve il trapianto precocemente, anche prima di iniziare la dialisi. I pazienti che sono candidati al trapianto ma che non hanno donatori viventi devono essere inseriti nella lista d'attesa del loro centro di trapianto regionale in anticipo perché i tempi di attesa possono superare diversi anni in molte regioni degli Stati Uniti.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al: Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 380(24):2295-2306, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1811744
2. Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al: Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med 383(15):1436-1446, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2024816
3. KDIGO 2017 Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) Kidney Int Suppl 7(1):1-59, 2017.
4. Determining Drug Dosing in Adults with Chronic Kidney Disease.
5. Munar MY, Singh HD: Drug dosing adjustments in patients with chronic kidney disease. Am Fam Physician 75:1487-1496, 2007.
6. Matzke GR, Aronoff GR, Atkinson AJ, et al: Drug dosing consideration in patients with acute and chronic kidney disease—a clinical update from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 80:1122–1137, 2011. doi:10.1038/ki.2011.322
7. ACR Committee on Drugs and Contrast Media: ACR Manual on Contrast Media. American College of Radiology. 2021. ISBN: 978-1-55903-012-0
Prognosi delle nefropatie croniche
La progressione della malattia renale cronica è predetta nella maggior parte dei casi dal grado di proteinuria. (Vedi Kidney Failure Risk Equation.) I pazienti con una proteinuria nel range nefrosico (> 3 g/24 h o rapporto urinario proteine/creatinina > 3) di solito hanno una diagnosi più sfavorevole e progrediscono più rapidamente verso l'insufficienza renale. La progressione può avvenire anche se la patologia di base non è attiva. Nei pazienti con proteinuria < 1,5 g/24 h, la progressione di solito avviene più lentamente o è addirittura assente. Ipertensione, acidosi, e iperparatiroidismo si associano a una progressione più rapida.
Punti chiave
Le cause comuni di malattia renale cronica negli Stati Uniti sono la nefropatia diabetica, (la più comune), la nefrosclerosi ipertensiva, le glomerulopatie, e la sindrome metabolica.
Effetti della malattia renale cronica possono includere ipocalcemia, iperfosfatemia, acidosi metabolica, l'anemia, iperparatiroidismo secondario, e osteodistrofia renale.
Distinguere la malattia renale cronica dal danno renale acuto basandosi sull'anamnesi, i risultati clinici, i test di laboratorio di routine, e l'ecografia.
Controllare i disturbi di base (p. es., diabete) e i livelli di pressione arteriosa (di solito con un ACE-inibitore o inibitori dei recettori dell'angiotensina II).
Trattare i pazienti con malattia renale cronica proteinurica con un ACE-inibitore o un inibitore dei recettori dell'angiotensina II, più un inibitore del co-trasportatore sodio-glucosio di tipo 2 (SGLT2).
Somministrare supplementi di vitamina D e/o bicarbonato di sodio e limitare il potassio e il fosforo come necessario.
Trattare insufficienza cardiaca, anemia e altre complicazioni.
Educare i pazienti con nefropatia cronica avanzata sulle opzioni di trattamento (dialisi, trapianto di rene o cure palliative) in anticipo, per consentire un tempo adeguato per la pianificazione.
Iniziare la dialisi per i pazienti con velocità di filtrazione glomerulare stimata gravemente ridotta quando i segni e i sintomi non sono adeguatamente controllati con farmaci e interventi sullo stile di vita.
