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Nefrite ereditaria

(Sindrome di Alport)

Di

Frank O'Brien

, MD, Washington University in St. Louis

Ultima modifica dei contenuti gen 2020
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La nefrite ereditaria è una malattia geneticamente eterogenea caratterizzata da sindrome nefritica (ossia, ematuria, proteinuria, ipertensione accompagnata o meno infine da insufficienza renale), spesso con sordità neurosensoriale e, meno comunemente, anomalie oculari. La causa consiste in una mutazione genica che interessa il collagene di tipo IV. La diagnosi si basa sull'anamnesi, compresa quella familiare, sull'esame delle urine e sulla biopsia (renale o cutanea). Il trattamento è lo stesso di quello della malattia renale cronica e talvolta comprende il trapianto renale.

La nefrite ereditaria è una sindrome nefritica causata da una mutazione nei geni COL4A3, COL4A4 e COL4A5 che codificano la catena alfa-5 del collagene di tipo IV e comporta un'alterazione della sintesi dei filamenti del collagene di tipo IV. Il meccanismo con cui un'anomalia del collagene causa una malattia glomerulare è ignoto, ma si presume vi sia un'alterazione della struttura e della funzione; nella maggior parte delle famiglie sono presenti ispessimento e assottigliamento della membrana basale glomerulare e tubulare con multilaminazione della lamina densa a distribuzione focale o locale (pattern a trama di cesto). L'evoluzione finale può portare a sclerosi glomerulare e fibrosi interstiziale.

La trasmissione ereditaria è più comunemente legata al cromosoma X, sebbene esistano varianti a trasmissione autosomica recessiva e, raramente, dominante. I casi con ereditarietà legata al cromosoma X possono essere clinicamente classificati come

  • Forma giovanile: l'insufficienza renale si sviluppa tra i 20 e i 30 anni

  • Forma adulta: l'insufficienza renale si sviluppa in persone > 30 anni

Sintomatologia

La malattia classica legata al cromosoma X nei maschi e la malattia autosomica recessiva sono clinicamente simili. I pazienti sviluppano una sintomatologia renale coi caratteri della sindrome nefritica (p. es., ematuria microscopica, ipertensione, infine anche macroematuria con proteinuria) con evoluzione fino all'insufficienza renale entro i 20 o i 30 anni di età (forme giovanili).

È frequentemente presente una perdita neurosensoriale dell'udito per le frequenze più alte; può non essere evidente durante la prima infanzia.

Anomalie oftalmologiche, cataratta (più frequente), lenticono anteriore (una protrusione conica regolare sulla parte anteriore del cristallino causata da un assottigliamento della capsula), sferofachia (deformazione sferica del cristallino che può predisporre alla sublussazione del medesimo), nistagmo, retinite pigmentosa e cecità che, comunque, ricorre meno frequentemente della perdita dell'udito.

La malattia legata al cromosoma X si verifica nelle donne eterozigote, che, poiché hanno un cromosoma X normale, di solito hanno sintomi meno gravi, che progrediscono più lentamente rispetto agli uomini.

Alcuni uomini con malattia legata al cromosoma X sviluppano insufficienza renale dopo i 30 anni con una perdita dell'udito che si verifica in ritardo o è mite, e la malattia autosomica dominante in genere non provoca insufficienza renale fino all'età di ≥ 45 anni (forme adulte).

Nei pazienti con la sindrome di Alport legata al cromosoma X, la sordità neurosensoriale di solito si manifesta durante l'infanzia, mentre la malattia renale spesso non si manifesta fino all'età adulta.

Altre manifestazioni extrarenali comprendono raramente polineuropatia e trombocitopenia.

Diagnosi

  • Esame delle urine

  • Biopsia renale

  • Analisi genetiche molecolari

La diagnosi va considerata nei pazienti con ematuria microscopica o episodi ricorrenti di ematuria macroscopica, ancor più se sono presenti anomalie dell'udito o della vista o un'anamnesi familiare di malattia renale cronica.

Normalmente, si effettuano le analisi delle urine e la biopsia renale. In aggiunta agli eritrociti dismorfici, l'urina può contenere proteine, globuli bianchi e cilindri di vario tipo. Una sindrome nefrotica è raramente presente. Alla microscopia ottica non si osservano alterazioni istologiche caratteristiche. La diagnosi può essere confermata con una delle seguenti modalità:

  • Biopsia renale con immunoistochimica per i sottotipi di collagene di tipo IV

  • Disorganizzazione caratteristica della lamina densa con incostante ispessimento e assottigliamento della membrana basale dei capillari glomerulari evidente alla microscopia elettronica

  • Biopsia cutanea con immunoistochimica per i sottotipi di collagene di tipo IV in un paziente con un'anamnesi familiare positiva

  • Analisi genetica molecolare dei geni COL4A

Una combinazione di immunoistochimica e microscopia elettronica è spesso necessaria per distinguere la nefrite ereditaria da alcune forme di malattia della membrana basale sottile.

Trattamento

  • Lo stesso che per altre cause di malattia renale cronica

  • Trapianto di rene

Il trattamento è indicato soltanto quando si giunge allo stadio uremico; la gestione è la stessa di quella usata in altre cause di insufficienza renale cronica. Segnalazioni aneddotiche suggeriscono che gli ACE-inibitori o gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II possano rallentare la progressione della malattia renale. Il trapianto ha avuto successo, ma è possibile che nel rene trapiantato si verifichi la malattia da anticorpi anti-membrana basale glomerulare, in genere solo negli uomini. È indicata una consulenza genetica.

Punti chiave

  • Bisogna prendere in considerazione una nefrite ereditaria quando i pazienti hanno ematuria e in più anomalie dell'udito e/o della visione o un'anamnesi familiare positiva per malattia renale cronica.

  • Bisogna confermare la diagnosi con la biopsia renale o talvolta cutanea e con l'immunoistochimica per sottotipi di collagene di tipo IV o test genetici molecolari.

  • Trattare la malattia renale cronica e prendere in considerazione il trapianto.

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