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Calcoli urinari

(Nefrolitiasi, calcolosi, urolitiasi)

Di

Glenn M. Preminger

, MD, Duke University Medical Center

Ultima modifica dei contenuti mar 2018
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I calcoli urinari sono concrezioni solide che si formano nel sistema urinario. Possono essere causa di dolore, nausea, vomito, ematuria e, talvolta, brividi e febbre dovuti a infezione secondaria. La diagnosi può essere formulata sulla base dell'esame delle urine e dell'imaging radiologico (di solito TC spirale senza mezzo di contrasto). Il trattamento si basa sull'uso di analgesici, antibiotici per l'infezione, terapia medica espulsiva e, qualche volta, litotrissia a onde d'urto o procedure endoscopiche.

Negli Stati Uniti, circa 1 adulto/1000 viene ricoverato ogni anno per calcolosi, reperto riscontrato anche nell'1% dei pazienti sottoposti ad autopsia per altri motivi. È stimato che fino al 12% degli uomini e del 5% delle donne sviluppi calcolosi urinaria entro i 70 anni di età. Le dimensioni dei calcoli possono variare da microscopici nuclei cristallini fino a qualche centimetro di diametro. Un calcolo di notevoli dimensioni, chiamato calcolo coralliforme (o "a stampo"), può obliterare l'intero sistema caliceale renale.

Eziologia

Negli Stati Uniti circa l'85% dei calcoli è composto da Ca, principalmente ossalato di calcio ( Composizione dei calcoli urinari), il 10% da acido urico; il 2% da cistina; la maggior parte degli altri sono di fosfato ammonio Mg (struvite).

Tabella
icon

Composizione dei calcoli urinari

Composizione

Percentuale di tutti i calcoli

Cause frequenti

Ossalato di Ca

70

Ipercalciuria

Iperparatiroidismo

Ipocitruria

Fosfato di Ca

15

Ipercalciuria

Iperparatiroidismo

Ipocitruria

Acidosi tubulare renale

Cistina

2

Fosfato ammonio magnesiaco (struvite)

3

Infezione delle vie urinarie causata da batteri ureasi-produttori

Acido urico

10

pH delle urine < 5,5

Occasionalmente iperuricosuria

I fattori di rischio generali comprendono quei disturbi che inducono aumento della concentrazione urinaria di sali, o un'aumentata escrezione di sali calcio o di acido urico, oppure una ridotta escrezione di citrato urinario.

Per i calcoli di Ca, i fattori di rischio variano a seconda della popolazione. Il principale fattore di rischio negli Stati Uniti è l'ipercalciuria, una condizione ereditaria presente nel 50% degli uomini e nel 75% delle donne con calcolosi urinaria da Ca; per tale motivo i pazienti con anamnesi familiare positiva per calcolosi sono predisposti a un aumentato rischio di calcolosi ricorrente. Questi pazienti hanno calcemia normale, ma la calciuria è elevata > 250 mg/die (> 6,2 mmol/die) negli uomini e > 200 mg/die (> 5,0 mmol/die) nelle donne.

L'ipocitraturia (concentrazione urinaria di citrato < 350 mg/die [1820 micromol/die]), presente nel 40-50% dei soggetti formatori di calcoli calcici, promuove la formazione dei calcoli di calcio perché in condizioni normali il citrato lega il calcio urinario e inibisce la cristallizzazione dei sali di calcio.

L'acidosi tubulare renale è responsabile della formazione di calcoli nel 5-8% dei casi. Dall'1 al 2% dei pazienti con calcoli di calcio presenta iperparatiroidismo primitivo. Cause rare di ipercalciuria sono sarcoidosi, intossicazione da vitamina D, ipertiroidismo, mieloma multiplo, tumori metastatici e iperossaluria.

L'iperossaluria (concentrazione urinaria di ossalato > 40 mg/die [> 440 μmol/die]) può essere primitiva o secondaria a eccessiva ingestione di cibi contenenti ossalato (p. es., rabarbaro, spinaci, cacao, noci, pepe, tè) o conseguente a eccessivo riassorbimento di ossalati per diverse enteropatie (p. es., in corso di sindromi da proliferazione batterica, pancreatite cronica o malattie biliari) o per chirurgia ileo-digiunale (p. es., bariatrica).

Altri fattori di rischio comprendono l'assunzione di alte dosi di vitamina C (ossia, > 2000 mg/die), la ridotta assunzione di calcio nella dieta (è verosimile che il calcio introdotto con gli alimenti leghi l'ossalato assunto con la dieta), e la presenza di lieve iperuricosuria. Si parla di lieve iperuricosuria quando la concentrazione urinaria di acido urico è > 800 mg/die (> 5 mmol/die) negli uomini o > 750 mg/die (> 4 mmol/die) nelle donne. È causata solitamente da eccessivo introito alimentare di purine (contenute nelle proteine, soprattutto carne, pesce e pollame); può essere causa della formazione di calcoli di ossalato di calcio (nefrolitiasi iperuricosurica di ossalato di calcio).

I calcoli di acido urico si sviluppano molto di frequente come risultato di un'acidità urinaria superiore alla norma (pH delle urine < 5,5) o, raramente, a causa di grave iperuricosuria (concentrazione di acido urico nelle urine > 1500 mg/die [> 9 mmol/die]), a tali concentrazioni l'acido urico non dissociato viene cristallizzato. I cristalli di acido urico possono costituire l'intero calcolo o, più comunemente, forniscono un nucleo intorno al quale si possono formare calcoli di calcio o calcoli misti di calcio e acido urico.

I calcoli di cistina si formano solo in presenza di cistinuria.

I calcoli di fosfato ammonio magnesiaco (calcoli di struvite o calcoli da infezione) indicano la presenza di un'infezione delle vie urinarie causata da batteri produttori di ureasi (p. es., Proteus sp, Klebsiella sp). È indispensabile trattare i calcoli alla stregua di corpi estranei infetti e rimuoverli completamente. A differenza degli altri tipi di calcoli, quelli di fosfato ammonio magnesiaco si formano 3 volte più frequentemente nelle donne.

Cause rare di calcoli urinari sono indinavir, melamina, triamterene e xantina.

Fisiopatologia

I calcoli urinari possono rimanere confinati all'interno del parenchima renale o del sistema collettore renale oppure possono passare nell'uretere e nella vescica. Durante il passaggio possono irritare l'uretere e possono incunearsi, ostruendo il flusso urinario e determinando un idrouretere e a volte un'idronefrosi. Le aree più comuni di deposito comprendono:

  • Giunzione ureteropelvica

  • Uretere distale (a livello dei vasi iliaci)

  • Giunzione ureterovescicale

I calcoli più grandi hanno un numero maggiore di probabilità di rimanere incastrati. Prerogativa per l'incuneamento è che il calcolo abbia un diametro > 5 mm. È verosimile che i calcoli di diametro 5 mm attraversino l'uretere spontaneamente.

Anche un'ostruzione parziale può diminuire la filtrazione glomerulare e questo può persistere brevemente anche dopo l'espulsione del calcolo. L'idronefrosi e la pressione intraglomerulare aumentata inducono riduzione del flusso ematico renale, compromettendo ulteriormente la funzione renale. Generalmente, tuttavia, in assenza di infezione, la disfunzione renale permanente si presenta solo dopo 28 die di ostruzione completa.

Ostruzioni di lunga durata possono indurre la comparsa di infezioni delle vie urinarie secondarie, ma la maggior parte dei pazienti con calcolosi calcica non presenta urine infette.

Sintomatologia

I calcoli di grosse dimensioni che rimangono confinati al parenchima o al sistema collettore renale sono spesso asintomatici fino a che non provocano ostruzione e/o infezione. Generalmente inducono un dolore grave, spesso accompagnato da nausea e vomito, quando il calcolo passa nell'uretere e provoca ostruzione acuta. A volte si presenta anche ematuria macroscopica.

Il dolore ("colica renale") è di intensità variabile, ma tipicamente descritto come lancinante e intermittente, spesso con andamento ciclico di durata dai 20 ai 60 min. Nausea e vomito sono frequenti. È indicativo di ostruzione ureterale o della pelvi renale la presenza di dolore al fianco o nell'area di palpazione renale, con irradiazione all'addome. Il dolore che si irradia lungo il decorso dell'uretere nella regione genitale è indicativo di ostruzione dell'uretere basso. Il dolore a localizzazione sovrapubica con urgenza e frequenza minzionale è indicativo di ostruzione ureterale distale, uretero-vescicale o di calcolo vescicale ( Uropatia ostruttiva : Sintomatologia).

All'esame obiettivo i pazienti possono avere un aspetto visibilmente sofferente, spesso sono cerei e sudati. I pazienti con colica renale possono aver difficoltà a stare distesi e fermi, si muovono di continuo, si contorcono o cambiano di continuo posizione. Alla palpazione l'addome si presenta piuttosto dolente nella sede interessata, poiché la palpazione aumenta la pressione a carico del rene già disteso (dolorabilità all'angolo costovertebrale), ma mancano i segni tipici di peritonismo (difesa, rimbalzo, rigidità).

Per alcuni pazienti, il primo sintomo è rappresentato dall'ematuria o dall'eliminazione di concrezioni calcaree o di un calcolo nelle urine. Altri pazienti possono presentare i sintomi tipici di un'infezione delle vie urinarie, come febbre, disuria, o l'emissione di urine torbide o maleodoranti.

Diagnosi

  • Diagnosi clinica differenziale

  • Esame delle urine

  • Diagnostica per immagini

  • Determinazione della composizione del calcolo

I segni e sintomi possono suggerire altre diagnosi, come

  • Peritonite (p. es., a causa di appendicite, gravidanza ectopica, malattia infiammatoria pelvica): il dolore ha un andamento costante e i pazienti stanno immobili perché il movimento peggiora il dolore; i pazienti hanno spesso anche Blumberg positivo o rigidità addominale.

  • Colecistite: può altresì causare un dolore di tipo colico, ma in tal caso è localizzato in epigastrio o in ipocondrio destro, spesso con segno di Murphy positivo.

  • Occlusione intestinale: può causare dolore addominale di tipo colico e vomito, ma questo dolore è solitamente bilaterale e non localizzato in prima istanza al fianco o lungo il decorso ureterale.

  • Pancreatite: può causare comparsa di vomito e dolore ai quadranti superiori, ma di solito non è di tipo colico, può essere bilaterale e solitamente non si localizza al fianco o lungo il decorso degli ureteri.

Nella maggior parte di queste condizioni i sintomi urinari sono poco frequenti e la presenza di altri sintomi associati indica quale organo o apparato è effettivamente interessato (p. es., la presenza di perdite o sanguinamento vaginale sono suggestivi di malattie pelviche nel sesso femminile). L'aneurisma dissecante dell'aorta deve essere posto in diagnosi differenziale, soprattutto negli anziani, poiché se interessa un'arteria renale può causare ematuria, e/o dolore irradiato lungo il decorso ureterale. Altre considerazioni sulla valutazione generale del dolore addominale acuto sono trattate altrove ( Dolore addominale acuto : Valutazione).

Consigli ed errori da evitare

  • Poiché somministrare alti volumi di liquidi non velocizza il passaggio del calcolo, devono essere usati volumi normali di idratazione EV o orale.

Nei pazienti in cui si sospetta la presenza di un calcolo responsabile di colica si deve effettuare l'analisi delle urine e generalmente una valutazione con tecniche di imaging. Se si conferma la presenza del calcolo, si procede alla ricerca della malattia di base, unitamente alla valutazione della composizione chimica del calcolo.

Esame delle urine

È frequente riscontrare macroematuria o microematuria, ma il sedimento urinario può essere del tutto normale anche in presenza di una litiasi multipla. Può essere presente piuria, con o senza batteriuria. La piuria è indicativa di infezione, soprattutto in associazione con altri segni clinici suggestivi, come urine maleodoranti o febbre. Nel sedimento è possibile rinvenire un calcolo e varie sostanze cristalline. In tal caso, sono di regola necessari ulteriori accertamenti poiché l'analisi microscopica della composizione del calcolo e dei cristalli può non essere dirimente. L'unica eccezione è la conferma di cistinuria tramite il riscontro dei tipici cristalli esagonali di cistina in un campione concentrato e acidificato.

Diagnostica per immagini

L'esame di prima istanza è la TC spirale senza mezzo di contrasto. Con tale esame è possibile individuare la localizzazione del calcolo e il grado di ostruzione. La TC spirale può inoltre rilevare la presenza di altre cause responsabili del dolore (p. es., aneurisma aortico). Tuttavia, non è etico sottoporre i pazienti con calcolosi ricorrente, a continue esposizioni radianti da TC ripetute nel tempo. Tuttavia, l'uso di routine di TC renale a basso dosaggio può ridurre significativamente la dose di radiazione cumulativa con poca perdita di sensibilità (1). Nei pazienti con sintomatologia tipica, l'ecotomografia addome o la semplice RX addominale standard sono di solito in grado di confermare la presenza del calcolo, in assenza di radiazioni nel primo caso o minima esposizione nel secondo. La RM può non identificare calcoli.

Benché la maggior parte dei calcoli urinari sia diagnosticabile con la RX addominale, essa non è in grado di escluderne la presenza o meno, per cui questo esame può essere evitato tranne in alcuni pazienti con sospetta calcolosi recidivante. Sia l'ecografia renale che l'urografia (precedentemente chiamata urografia endovenosa) possono identificare calcoli e idronefrosi. Tuttavia, l'ecografia è meno sensibile nel diagnosticare calcoli di piccole dimensioni o localizzati nell'uretere, e l'urografia è una metodica che necessita di lunghi tempi di esecuzione oltre ad esporre il paziente ai rischi legati al mezzo di contrasto iniettato EV. Queste metodiche trovano impiego quando la TC spirale non è eseguibile.

Identificare la causa

Il calcolo, eliminato spontaneamente durante una minzione (oppure rimosso in corso di endoscopia) deve essere inviato al laboratorio per analisi chimica. Talvolta i pazienti stessi possono consegnare i calcoli al laboratorio. Possono essere sottoposti all'analisi cristallografica anche i campioni di urina che mostrano microscopici cristalli.

Nei pazienti con un calcolo singolo di calcio e senza altri fattori di rischio per calcolosi, è sufficiente una valutazione per escludere l'iperparatiroidismo. La valutazione comporta l'analisi delle urine e la determinazione della concentrazione plasmatica di calcio in 2 diverse occasioni. È necessario ricercare la presenza di fattori predisponenti, quali calcoli ricorrenti, una dieta ad alto introito di proteine animali, oppure l'uso di integratori a base di vitamina C o D.

I pazienti con anamnesi familiare fortemente positiva per calcolosi, condizione che può predisporre la formazione di calcoli (p. es., sarcoidosi, metastasi ossee, mieloma multiplo), o con condizioni che potrebbero rendere difficile il trattamento della calcolosi (p. es., monorene, anomalie del tratto urinario) richiedono la valutazione di tutti i possibili disturbi causali e dei fattori di rischio. Questa valutazione deve comprendere il dosaggio degli elettroliti sierici, acido urico e calcemia in 2 occasioni separate. Se necessario è consigliabile effettuare un follow up della determinazione dei livelli di paratormone. La valutazione delle urine deve comprendere l'esame delle urine standard e 2 raccolte urinarie separate delle 24 h per determinare volume urinario, pH, calciuria, uricuria, citraturia, ossaluria, sodiuria e creatininuria. Per ulteriori informazioni sulla gestione medica dei calcoli renali, consultare le linee guida dell'American Urological Association (2).

Riferimenti di diagnosi

Trattamento

  • Analgesia

  • Facilitare il passaggio del calcolo, p. es., con degli alfa-bloccanti come la tamsulosina (definita terapia medica espulsiva)

  • In caso di infezione persistente o responsabile della calcolosi, rimozione completa usando principalmente tecniche endoscopiche

Analgesia

La colica renale può recedere utilizzando oppiacei, come morfina e, se necessaria una risposta più rapida, il fentanil. Il ketorolac al dosaggio di 30 mg EV agisce rapidamente e non ha effetto sedativo. Il vomito si risolve di solito con il ridursi del dolore, ma l'emesi persistente può trarre giovamento da antiemetici (p. es., ondansetron 10 mg EV).

Terapia medica espulsiva

Sebbene sia tradizionalmente raccomandato l'aumento dell'introito di liquidi (per via orale o EV), questo aumento nella somministrazione di fluidi non è dimostrato che sia in grado di far progredire più velocemente il calcolo. Nei pazienti con calcoli di diametro < 1 cm, senza infezioni o ostruzione, il cui dolore è controllato da analgesici e che possono tollerare la terapia idropinica, si ricorre al trattamento domiciliare con analgesici e alfa-bloccanti (p. es., tamsulosina 0,4 mg per via orale 1 volta/die) per facilitare il transito del calcolo. I calcoli non espulsi spontaneamente entro 6-8 settimane, richiedono in genere l'asportazione. In pazienti con infezione e ostruzione, il trattamento iniziale è la risoluzione dell'ostruzione con uno stent ureterale e il trattamento dell'infezione seguita dalla rimozione dei calcoli appena possibile.

Rimozione del calcolo

La tecnica utilizzata per la rimozione del calcolo dipende dalla posizione e dalle dimensioni del calcolo. Le tecniche includono la litotrissia e, per garantire la rimozione completa o per i calcoli più grandi, le tecniche endoscopiche. Le tecniche endoscopiche prevedono l'utilizzo di ureteroscopi rigidi o flessibili (endoscopi) e si può rimuovere il calcolo mediante visione diretta (per cestinaggio); previa frammentazione con alcuni tipi di litotritori (p. es., pneumatica, ultrasonica, laser); oppure con entrambe le metodiche.

La litotrissia a onde d'urto è la metodica di prima scelta in caso di calcoli sintomatici di dimensioni < 1 cm localizzati nel sistema collettore renale o nell'uretere prossimale.

Per i calcoli di dimensioni maggiori o quando la litotrissia da onde d'urto non è attuabile, si ricorre usualmente alla litotrissia laser con olmio (per via retrograda). A volte l'estrazione del calcolo è possibile solo tramite endoscopia per via anterograda attraverso il rene. Per calcoli renali > 2 cm, la nefrolitotomia percutanea, con inserimento di un nefroscopio direttamente nel rene, è il trattamento di scelta.

Il trattamento di scelta usuale per i calcoli localizzati nel tratto mediouretrale è l'ureteroscopia con litotrissia con laser a olmio. La litotrissia a onde d'urto è una valida alternativa.

Secondo diversi autori per calcoli localizzati a livello dell'uretere distale le metodiche di prima scelta per l'estrazione sono le tecniche endoscopiche (ureteroscopia) e la litotrissia intracorporea (p. es., pneumatica, elettroidraulica, laser). Anche la litotrissia a onde d'urto può trovare un valido impiego.

Scioglimento del calcolo

I calcoli di acido urico localizzati nelle alte e basse vie urinarie possono essere occasionalmente disciolti mediante alcalinizzazione prolungata delle urine con citrato di K 20 mEq per via orale da 2 a 3 volte/die; la dissoluzione chimica dei calcoli di calcio non è possibile e quella dei calcoli di cistina assai difficile.

Prevenzione

Nei pazienti in cui si è formato un calcolo calcico per la prima volta, si ha un rischio di formazione di un 2o calcolo pari al 15% ad 1 anno, del 40% a 5 anni e dell'80% a 10 anni. Bere grandi quantità di liquidi, 8-10 dieci bicchieri da 300 millilitri al giorno, è raccomandato per la prevenzione di tutti i calcoli. Altre misure profilattiche necessarie sono il recupero del calcolo per farlo analizzare, il dosaggio delle sostanze formanti il calcolo nelle urine e la storia clinica.

Non viene riscontrata alcuna anomalia metabolica in < 3% dei pazienti. Sembra che questi pazienti non tollerino le normali concentrazioni di sali formanti calcoli nelle urine senza che esse cristallizzino. I diuretici tiazidici, il citrato di K e un aumentato apporto di liquidi possono ridurre la velocità di formazione dei calcoli.

I pazienti con ipercalciuria traggono beneficio dall'impiego di diuretici tiazidici (p. es., clortalidone 25 mg per via orale 1 volta/die o indapamide 1,25 mg per via orale 1 volta/die) per ridurre l'escrezione urinaria di calcio e quindi prevenire la sovrasaturazione urinaria con ossalato di calcio. I pazienti vengono invitati ad aumentare il loro introito di liquidi a 3 L/die. È raccomandata una dieta a basso introito di Na e alto introito di K. Anche con un elevato apporto di K, la supplementazione con K citrato è raccomandata per prevenire l'ipokaliemia. È altresì raccomandata una dieta a basso contenuto di proteine di origine animale.

Nei pazienti con ipocitruria, il citrato di potassio (20 mEq per via orale 2 volte/die) aumenta l'escrezione di citrato. È raccomandato un normale introito di calcio (p. es., 1000 mg o 2-3 porzioni casearie al giorno), mentre è sconsigliata la restrizione di calcio. Non ci sono evidenze di efficacia sull'assunzione di ortofosfato per via orale.

Diversi accorgimenti possono essere attuati per prevenire l'iperossaluria. I pazienti affetti da malattie del piccolo intestino possono essere trattati con una combinazione di terapia idropinica, supplementazione di calcio (di solito tramite citrato di calcio 400 mg per via orale 2 volte/die insieme al pasto), colestiramina, dieta a basso contenuto di ossalato e grassi. L'iperossaluria può rispondere al trattamento con piridossina 100-200 mg per via orale 1 volta/die, se possibile aumentando l'attività delle transaminasi, poiché tale attività è responsabile della conversione del gliossilato, il precursore immediato dell'ossalato, in glicina.

In caso di iperuricosuria deve essere ridotto l'introito di proteine animali. Se non è possibile modificare l'introito dietetico, la somministrazione di allopurinolo 300 mg ogni mattino riduce la produzione di acido urico. Nei calcoli di acido urico, il pH delle urine deve essere aumentato fino a 6-6,5 tramite impiego di farmaci alcalinizzanti assunti per via orale che contengono K (p. es., citrato di K 20 mEq 2 volte/die) in associazione ad abbondante introito di liquidi.

In presenza di infezione da parte di batteri ureasi produttori è necessaria l'esecuzione dell'antibiogramma e la completa rimozione del calcolo. Se l'eradicazione dell'infezione è impossibile, può essere necessario istituire una terapia soppressiva a lungo termine (p. es., con nitrofurantoina). Inoltre, l'acido acetoidrossaminico può essere usato per ridurre le recidive da calcoli di struvite.

Per prevenire le recidive nei calcoli di cistina, i livelli urinari di cistina devono essere ridotti a < 250 mg di cistina/L di urina. La concentrazione urinaria di cistina può essere ridotta aumentando il volume urinario e riducendo l'escrezione di cistina (p. es., con j-mercaptopropionglicina o penicillamina).

Punti chiave

  • L'85% dei calcoli urinari è di Ca, principalmente ossalato di calcio ( Composizione dei calcoli urinari); il 10% è di acido urico; il 2% è di cistina; e la maggior parte del resto è di fosfato ammonio Mg (struvite).

  • Calcoli più grandi hanno un numero maggiore di probabilità di provocare ostruzione; tuttavia, l'ostruzione può verificarsi anche con piccoli calcoli ureterali (ossia, da 2 a 5 mm).

  • I sintomi comprendono ematuria, sintomi di infezione e colica renale.

  • I test utilizzati sono l'analisi delle urine, l'imaging, e se il calcolo può essere recuperato, la determinazione della composizione chimica.

  • Somministrare analgesici e farmaci per facilitare il passaggio del calcolo (p. es., alfa-bloccanti) in fase acuta e rimuovere endoscopicamente i calcoli che causano infezioni o persistono.

  • Ridurre il rischio di successiva formazione di calcoli utilizzando, a seconda della composizione calcolo, metodi quali diuretici tiazidici, K citrato, aumento di assunzione di liquidi e diminuzione delle proteine animali nella dieta.

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