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Cancro colorettale

(Cancro del colon; Cancro del retto)

Di

Minhhuyen Nguyen

, MD, Fox Chase Cancer Center, Temple University

Ultima modifica dei contenuti giu 2019
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Il cancro colorettale è estremamente comune. I sintomi comprendono la presenza di sangue nelle feci e la modificazione delle abitudini dell'evacuazione. Lo screening con uno dei diversi metodi è raccomandato per le popolazioni appropriate. La diagnosi viene posta con la colonscopia. Il trattamento consiste nella resezione chirurgica e nel trattamento chemioterapico in caso di coinvolgimento linfonodale.

Negli Stati Uniti, ogni anno, il cancro colorettale è responsabile di 140 250 casi e 50 630 morti (1). L'incidenza aumenta notevolmente tra i 40 e i 50 anni. Complessivamente, in più della metà dei casi si sviluppa nel retto e nel sigma e nel 95% è rappresentato da adenocarcinomi. Il cancro colorettale è leggermente più comune tra gli uomini rispetto alle donne. In circa il 5% dei pazienti si possono avere cancri sincroni (più di un cancro).

Riferimento generale

Eziologia

Il cancro colorettale nella maggior parte dei casi si sviluppa come trasformazione di un polipo adenomatoso. Nell'80% circa dei casi è sporadico e nel 20% ha una componente ereditaria. I fattori predisponenti comprendono la colite ulcerosa e la colite di Crohn; il rischio di cancro aumenta con la durata di queste patologie.

I pazienti nelle popolazioni con un'elevata incidenza di carcinoma colorettale consumano una dieta povera di fibre e ricca di proteine animali, grassi e carboidrati raffinati. I carcinogeni possono essere ingeriti con la dieta, ma è più probabile che siano prodotti dall'azione dei batteri sulle sostanze alimentari o dalle secrezioni biliari o intestinali. L'esatto meccanismo è sconosciuto.

Il carcinoma colorettale si diffonde per estensione diretta attraverso la parete intestinale, per metastasi ematogene, per metastasi ai linfonodi regionali e per diffusione perineurale.

Sintomatologia

Gli adenocarcinomi colorettali crescono lentamente e necessitano di un lungo intervallo di tempo prima che possano causare dei sintomi. Questi sintomi dipendono dalla sede e dal tipo di lesione, dalla sua estensione e dalle complicanze.

Il colon destro ha un grosso calibro e una parete sottile e il suo contenuto è liquido; così, l'ostruzione è un evento tardivo. Il sanguinamento è di solito occulto. L'astenia e la debolezza, causate dalla grave anemia, possono essere gli unici disturbi. I tumori a volte diventano così grandi da poter essere palpabili attraverso la parete addominale prima che compaiano altri sintomi.

Il colon sinistro ha un lume più piccolo, le feci sono semisolide e il tumore tende a provocare ostruzione prima che nel colon destro. Il sintomo d'esordio può essere un'ostruzione parziale con dolore addominale crampiforme o un'ostruzione completa. Le feci possono essere nastriformi o miste a sangue. Alcuni pazienti si presentano con sintomi di perforazione, in genere coperta (dolore localizzato e dolorabilità) o raramente con una peritonite diffusa.

Nel cancro del retto il sintomo iniziale più comune è il sanguinamento durante la defecazione. Ogniqualvolta si verifica un sanguinamento rettale, anche in presenza di emorroidi evidenti o di malattia diverticolare nota, deve sempre essere esclusa la presenza di un cancro del retto. Può essere presente il tenesmo o una sensazione di evacuazione incompleta. Il dolore è frequente in caso di interessamento perirettale.

In alcuni pazienti la prima manifestazione è rappresentata dalla sintomatologia della malattia metastatica (p. es., epatomegalia, ascite, ingrossamento dei linfonodi sopraclaveari).

Diagnosi

  • Colonscopia

Test di screening

  • Colonscopia

  • Esame del sangue occulto nelle feci

  • Talvolta sigmoidoscopia flessibile

  • Talvolta test del DNA fecale

  • Talvolta TC-colonscopia

Per i pazienti a rischio medio, lo screening per il cancro colorettale deve iniziare all'età di 50 anni e continuare fino all'età di 75 anni. Per gli adulti di età compresa tra 76 e 85 anni, la decisione di sottoporre a screening per cancro colorettale deve essere individualizzata, tenendo in considerazione la storia clinica complessiva del paziente e i pregressi screening (vedi anche l'U.S. Preventive Services Task Force's recommendation statement for screening for colorectal cancer e l'U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer's colorectal cancer screening recommendations).

Ci sono molteplici opzioni di test di screening per il carcinoma del colon-retto, tra cui

  • Colonscopia ogni 10 anni

  • Esame del sangue occulto fecale annualmente (test fecali immunochimici sono da preferire)

  • Sigmoidoscopia flessibile ogni 5 anni (ogni 10 anni se combinata con test fecali immunochimici)

  • TC-colonscopia ogni 5 anni

  • Test del DNA fecale combinato con test immunochimico fecale ogni 3 anni

L'American Journal of Gastroenterology raccomanda la colonscopia ogni 10 anni o il test immunochimico fecale annuale come i test di screening preferiti. Sono disponibili test di screening per il carcinoma del colon-retto alternativi per pazienti che rifiutano la colonscopia, o per quelli i cui problemi economici precludono lo screening con colonscopia, e per i quali la necessità di ripetere i test con test immunochimico fecale è problematica. I pazienti con una storia familiare di un parente di primo grado con cancro colorettale diagnosticato prima dei 60 anni devono sottoporsi a colonscopia ogni 5 anni a partire da 40 anni o 10 anni prima dell'età in cui al parente è stato diagnosticato, a seconda di quale evento si verifichi per primo. Lo screening nei pazienti con patologie ad alto rischio (p. es., la colite ulcerosa) viene trattato quando si parla delle specifiche patologie.

I test immunochimici fecali per il sangue sono più sensibili e specifici per il sangue umano rispetto ai più vecchi test delle feci basati sul guaiaco, che possono essere influenzati da molte sostanze alimentari. Tuttavia, un test positivo per il sangue può derivare da disturbi non maligni (p. es., ulcere, diverticolosi) e un test negativo non esclude il cancro perché i tumori non sanguinano continuamente.

Il test del DNA fecale rileva mutazioni del DNA e marcatori di metilazione rilasciati da un tumore del colon. Il test è in genere combinato con il test immunochimico fecale e il test combinato è approvato per lo screening di pazienti a rischio medio. Quasi il 10% dei pazienti con un risultato positivo ai test fecali del DNA e immunochimici presenta una colonscopia nella norma.

La TC-colonscopia (virtuale) genera immagini 3D e 2D del colon mediante la TC multidetector associata a una combinazione di contrasto orale e distensione gassosa del colon. La visualizzazione delle immagini ad alta risoluzione in 3D simula l'aspetto di un'endoscopia ottica, da cui il nome. La colonscopia virtuale può rappresentare un'alternativa come test di screening alla colonscopia endoscopica per le persone che non sono in grado o non vogliono sottoporsi a essa, ma è meno sensibile e fortemente suscettibile ad interpretazione. Essa evita la necessità di sedazione, ma necessita ancora di una preparazione intestinale e la distensione del gas può essere fastidiosa. Inoltre, a differenza della colonscopia endoscopica, le lesioni non possono essere sottoposte a biopsia durante la colonscopia virtuale.

La videocapsula endoscopica del colon ha molti problemi tecnici e al momento non è accettabile come test di screening.

Gli esami del sangue (p. es., test della Septina 9) sono stati approvati per lo screening di pazienti a rischio medio, ma non sono ampiamente utilizzati a causa della sensibilità inadeguata.

Test diagnostici

  • Biopsia endoscopica

  • TC per valutare l'entità della crescita tumorale e la diffusione

  • Test genetici

I pazienti con positività al test del sangue occulto nelle feci devono eseguire una colonscopia, così come quelli che hanno delle lesioni viste durante la sigmoidoscopia oppure alla diagnostica per imaging. Tutte le lesioni devono essere completamente asportate per l'esame istologico. Se la lesione è sessile o impossibile da rimuovere mediante colonscopia, va presa seriamente in considerazione l'escissione chirurgica.

Il clisma opaco del colon, in particolare l'esame a doppio contrasto, può rilevare molte lesioni ma è meno accurato della colonscopia e non è attualmente accettabile come follow up dei pazienti con test positivo del sangue occulto nelle feci.

Una volta diagnosticato un cancro, i pazienti devono eseguire una TC addominale, una RX torace e gli esami di laboratorio di routine alla ricerca della malattia metastatica, di uno stato anemico e per valutare le condizioni generali.

Elevati livelli di antigene carcinoembrionario sono presenti nel 70% dei pazienti con carcinoma colorettale, ma questo test non è né sensibile né specifico e quindi non è raccomandato per lo screening. Tuttavia, se i livelli di antigene carcinoembrionario sono elevati prima dell'intervento e sono invece bassi dopo la rimozione del cancro, monitorando l'antigene carcinoembrionario si possono individuare più precocemente le recidive. Il CA 19-9 e il CA 125 sono altri marker tumorali che possono essere ugualmente utilizzati.

I tumori del colon che sono stati rimossi durante l'intervento chirurgico sono ora regolarmente testati per le mutazioni genetiche che causano la sindrome di Lynch. I pazienti con parenti che hanno sviluppato tumore del colon, dell'ovaio o dell'endometrio in giovane età o che hanno più parenti con questi tumori devono essere testati per la sindrome di Lynch.

Prognosi

La prognosi dipende in gran parte dallo stadio ( Stadiazione del cancro colorettale*). Il tasso di sopravvivenza a 10 anni per il cancro limitato alla mucosa si avvicina al 90%; con estensione attraverso la parete intestinale, dal 70 all'80%; con linfonodi positivi, da 30 a 50%; e con malattia metastatica, < 20%.

Tabella
icon

Stadiazione del cancro colorettale*

Stadio

Tumore (penetrazione massima)

Metastasi regionali ai linfonodi

Metastasi a distanza

0

Tis

N0

M0

I

T1 o T2

N0

M0

II

T3

N0

M0

III

Ogni T o

Qualsiasi stadio N

M0

T4

N0

M0

IV

Qualsiasi stadio T

Qualsiasi stadio N

M1

*Classificazione TNM:

  • Tis = carcinoma in situ; T1 = sottomucosa; T2 = muscolare propria; T3 = penetra tutti gli strati (per il cancro del retto, comprende il tessuto perirettale); T4 = organi adiacenti o peritoneo.

  • N0 = nessuno; N1 = 1-3 linfonodi regionali; N2 = 4 linfonodi regionali; N3 = metastasi in qualsiasi linfonodo prelevato lungo il decorso di un tronco vascolare e/o in un linfonodo apicale.

  • M0 = nessuna; M1 = presenti.

Trattamento

  • La resezione chirurgica, a volte in combinazione con la chemioterapia, la radioterapia o entrambe

Chirurgia

La chirurgia radicale può essere tentata nel 70% dei pazienti che si presentano senza malattia metastatica. Il trattamento oncologicamente radicale consiste in un'ampia resezione del tumore e del suo drenaggio linfatico regionale, con anastomosi dei segmenti intestinali. Se ci sono 5 cm di intestino normale tra la lesione e il margine anale, di solito viene eseguita una resezione addominoperineale, con colostomia permanente.

Se le metastasi epatiche sono in numero limitato (1-3) se ne consiglia la resezione sequenziale in pazienti selezionati non debilitati. I criteri di inclusione comprendono pazienti con la precedente resezione della neoplasia primitiva, presenza di metastasi in un solo lobo epatico e assenza di metastasi extraepatiche. Solo un ristretto numero di pazienti con metastasi al fegato soddisfa questi criteri, ma la sopravvivenza postoperatoria a 5 anni è del 25%.

Terapia adiuvante

La chemioterapia migliora la sopravvivenza di almeno il 10-30% nei pazienti con cancro del colon e linfonodi positivi. I pazienti con un cancro del retto e 1-4 linfonodi positivi traggono vantaggio dalla combinazione di radio e chemioterapia; quando si riscontrano > 4 linfonodi positivi l'associazione dei due regimi è meno efficace. Il trattamento preoperatorio combinato radio e chemioterapico al fine di migliorare la percentuale di resecabilità del cancro del retto o di diminuire l'incidenza delle metastasi linfonodali è standard.

Follow-up

Dopo la resezione chirurgica curativa di un cancro colorettale, la colonscopia di sorveglianza deve essere eseguita 1 anno dopo l'intervento chirurgico o dopo la colonscopia preoperatoria di compensazione (1). Una seconda colonscopia di sorveglianza va effettuata 3 anni dopo la colonscopia di sorveglianza a un anno se non vengono riscontrati polipi o tumori. Successivamente, la colonscopia di sorveglianza deve essere eseguita ogni 5 anni. Se la colonscopia preoperatoria era stata incompleta a causa di un cancro ostruente, si deve eseguire una colonscopia "di completamento" 3-6 mesi dopo l'intervento chirurgico per rilevare eventuali cancri sincroni e rilevare e resecare eventuali polipi precancerosi (1).

L'ulteriore screening per le recidive deve comprendere l'anamnesi, l'esame obiettivo e i livelli sierici dell'antigene carcinoembrionario ogni 3 mesi per 3 anni e successivamente ogni 6 mesi per 2 anni. Gli studi per immagini (TC o RM) sono spesso consigliati a intervalli di 1 anno, ma sono di incerta efficacia per il follow up di routine in assenza di alterazioni cliniche o di esami ematochimici.

Trattamento palliativo

Quando non è possibile un intervento chirurgico risolutivo o il paziente presenta un rischio chirurgico inaccettabile, è indicata una chirurgia palliativa limitata (p. es., per risolvere l'ostruzione o resecare il segmento perforato); la sopravvivenza mediana è di 7 mesi. Alcuni tumori ostruenti possono essere sottoposti a riduzione mediante elettrocoagulazione oppure mediante il posizionamento di stent per mantenere la pervietà. La chemioterapia può ridurre le dimensioni del tumore e prolungare la vita per diversi mesi.

I più recenti farmaci utilizzati singolarmente o in combinazioni di farmaci sono la capecitabina (un precursore del 5-fluorouracile), l'irinotecan e l'oxaliplatino. Gli anticorpi monoclonali, come bevacizumab, cetuximab e panitumumab sono stati anche utilizzati con una certa efficacia. Nessun regime terapeutico è nettamente più efficace per prolungare la vita nei pazienti con cancro colorettale metastatico, nonostante alcuni abbiano dimostrato di ritardare la progressione della malattia. La chemioterapia per il cancro avanzato del colon deve essere gestita da oncologi esperti che abbiano accesso a farmaci sperimentali.

Quando le metastasi sono limitate al fegato ma non possono essere resecate chirurgicamente, un'infusione di floxuridina nell'arteria epatica o di microsfere radioattive, somministrata o in maniera intermittente in un dipartimento di radiologia o continuativamente attraverso una pompa impiantabile sottocute o attraverso una pompa esterna attaccata alla cintura, può offrire un beneficio maggiore di quello della chemioterapia sistemica; tuttavia, queste terapie sono di beneficio incerto. Quando le metastasi sono anche extraepatiche, la chemioterapia arteriosa intraepatica non offre alcun vantaggio rispetto alla chemioterapia sistemica. Per pazienti selezionati con ≤ 3 lesioni epatiche, si possono considerare la radioterapia stereotassica o l'ablazione termica con trattamenti a microonde o a radiofrequenza.

Riferimento relativo al trattamento

  • 1. Kahi CJ, Boland R, Dominitz JA, et al: Colonoscopy surveillance after colorectal cancer resection: Recommendations of the US multi-society task force on colorectal cancer. Gastroenterology 150:758–768, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.01.001.

Punti chiave

  • Il cancro colorettale è uno dei più comuni cancri nei paesi occidentali, in genere derivanti da un polipo adenomatoso.

  • Le lesioni del lato destro di solito si manifestano con emorragia e anemia; quelle del lato sinistro di solito si manifestano con sintomi ostruttivi (p. es., dolore addominale di tipo colico).

  • Lo screening di routine deve iniziare a 50 anni per i pazienti con rischio medio; metodi tipici sono la colonscopia o l'esame annuale del test del sangue occulto nelle feci e/o la sigmoidoscopia flessibile.

  • I livelli di antigene carcinoembrionario sierico sono spesso elevati, ma non sono abbastanza specifici da essere utilizzati per lo screening; tuttavia, dopo il trattamento, il monitoraggio dei livelli di Ag carcinoembrionario può contribuire a rilevare recidive.

  • Il trattamento è con la resezione chirurgica, a volte in combinazione con la chemioterapia e/o radioterapia; l'esito varia ampiamente a seconda dello stadio della malattia.

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