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Gastroenterite

Di

Thomas G. Boyce

, MD, MPH, University of North Carolina School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti giu 2019
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La gastroenterite è un'infiammazione della mucosa dello stomaco e del piccolo e grosso intestino. Nella maggior parte dei casi è infettiva, sebbene possa verificarsi in seguito all'ingestione di farmaci e tossine chimiche (p. es., metalli, sostanze vegetali). Può essere acquisita dagli alimenti, dall'acqua oppure tramite diffusione da persona a persona. Si stima che negli Stati Uniti, ogni anno, 1 persona su 6 contragga una gastroenterite alimentare. I sintomi comprendono l'anoressia, la nausea, il vomito, la diarrea e il dolore o fastidio addominale. La diagnosi si basa sui reperti clinici o sull'esame colturale delle feci, sebbene la reazione a catena della polimerasi (PCR, polymerase chain reaction) e i test immunologici siano sempre più utilizzati. La terapia è sintomatica, sebbene alcune infezioni parassitarie e batteriche richiedano uno specifico trattamento antinfettivo.

La gastroenterite di solito è fastidiosa, ma autolimitante. La perdita di liquidi ed elettroliti è di solito trascurabile per un adulto che sia in buona salute, ma può essere grave per i soggetti molto giovani ( Disidratazione nei bambini), anziani o immunocompromessi o che hanno gravi malattie concomitanti. Si stima che 1,5-2,5 milioni di bambini in tutto il mondo muoiano ogni anno di gastroenterite infettiva (1); anche se elevato, questo numero rappresenta da circa la metà a un quarto rispetto alla mortalità riportata in passato. In molte parti del mondo, i miglioramenti nell'igienizzazione dell'acqua e l'uso appropriato della terapia reidratante orale per i bambini con diarrea rappresentano, probabilmente, la causa di questo calo.

Riferimento generale

  • 1. Sattar SBA, Singh S: Bacterial gastroenteritis [Updated 2019 Mar 8]. In StatPearls (Internet). Treasure Island, StatPearls Publishing, 2020.

Eziologia

La gastroenterite infettiva può essere causata da virus, batteri o parassiti. Molti microrganismi specifici sono ulteriormente trattati nella Infectious Diseases section.

Gastroenterite virale

I virus più comunemente implicati sono

  • Norovirus

  • Rotavirus

I virus sono la causa più comune di gastroenterite negli Stati Uniti. Essi infettano gli enterociti dell'epitelio villoso del tenue. Ne consegue la trasudazione di liquido e elettroliti nel lume intestinale; talora, il malassorbimento dei carboidrati aggrava la sintomatologia causando una diarrea osmotica. La diarrea è acquosa. La diarrea infiammatoria (dissenteria), con riscontro di globuli bianchi, globuli rossi o sanguinamento manifesto nelle feci, è poco frequente. Quattro categorie di virus causano la maggior parte delle gastroenteriti: norovirus e rotavirus causano la maggior parte delle gastroenteriti virali, seguita da astrovirus e adenovirus enterico.

Il norovirus infetta persone di tutte le età. Dall'introduzione dei vaccini contro il rotavirus, il norovirus è diventato la causa più comune di gastroenterite acuta negli Stati Uniti, anche nei bambini. Le infezioni si verificano durante tutto l'anno, ma l'80% di esse si verifica da novembre ad aprile. Il norovirus è adesso la causa principale di gastroenterite sporadica ed epidemica virale a qualsiasi età; tuttavia, l'età di picco è compresa tra i 6 mesi e i 18 mesi. Si verificano epidemie su vasta scala di origine alimentare e da acque contaminate. La trasmissione avviene anche da persona a persona perché il virus è altamente contagioso. Tale virus causa la maggior parte dei casi di epidemie di gastroenterite sulle navi da crociera e nelle case di cura. L'incubazione è di 24-48 h.

I rotavirussono la causa più frequente della diarrea con disidratazione, sporadica e grave nei bambini più piccoli di tutto il mondo (picco di incidenza tra 3 e 15 mesi). La sua incidenza è diminuita di circa l'80% negli Stati Uniti dall'introduzione dell'immunizzazione di routine del rotavirus. Il rotavirus è altamente contagioso; nella maggior parte dei casi il contagio avviene per via oro-fecale. Gli adulti si possono infettare dopo uno stretto contatto con un lattante infetto. La malattia negli adulti è generalmente lieve. L'incubazione è di 1-3 giorni. Nei climi temperati, la maggior parte delle infezioni si verifica in inverno. Ogni anno negli Stati Uniti, un'ondata di infezioni da Rotavirus inizia a novembre nel Sudest e finisce in marzo nel Nordest.

Gli astrovirus possono infettare persone di tutte le età, ma di solito infettano i lattanti e i bambini piccoli. L'infezione è più frequente in inverno. La trasmissione avviene per via oro-fecale. L'incubazione è di 3-4 giorni.

Gli adenoviruss ono la quarta causa più comune di gastroenterite virale dell'infanzia. L'infezione si verifica durante tutto l'anno, con un lieve aumento in estate. Sono principalmente colpiti i bambini di età < 2 anni. La trasmissione avviene per via oro-fecale. L'incubazione è di 3-10 giorni.

Nei pazienti immunocompromessi, altri virus (p. es., cytomegalovirus, enterovirus) possono causare gastroenterite.

Gastroenterite batterica

I batteri più frequentemente implicati sono

La gastroenterite batterica è meno comune di quella virale. I batteri causano la gastroenterite con vari meccanismi.

Le enterotossine sono prodotte da alcune specie (p. es., Vibrio cholerae, ceppi enterotossigenici di E. coli) che aderiscono alla mucosa intestinale, senza invaderla. Queste tossine ostacolano l'assorbimento intestinale e provocano la secrezione di acqua e di elettroliti stimolando l'adenilato ciclasi, causando così una diarrea acquosa. C. difficile produce una tossina simile.

Le esotossine che vengono ingerite attraverso alimenti contaminati sono prodotte da alcuni batteri (p. es., Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens). L'esotossina può causare una gastroenterite senza infezione batterica. Queste tossine abitualmente provocano nausea acuta, vomito e diarrea, entro 12 h dall'ingestione del cibo contaminato. I sintomi scompaiono entro 36 h.

L'invasione della mucosa si verifica con altri batteri (p. es., Shigella, Salmonella, Campylobacter, C. difficile e alcuni ceppi di Escherichia coli) che invadono la mucosa del tenue o del colon e causano ulcerazioni microscopiche, sanguinamento, essudazione di liquido ricco di proteine e secrezione di acqua e di elettroliti. Il processo invasivo e i suoi effetti possono verificarsi indipendentemente dal fatto che il microrganismo elabori o meno un'enterotossina. La conseguente diarrea contiene globuli bianchi e globuli rossi e talvolta sangue visibile.

Salmonella e Campylobacter sono comuni cause batteriche di malattie diarreogeniche negli Stati Uniti. Nella maggior parte dei casi entrambe le infezioni vengono acquisite attraverso il consumo di pollame non sufficientemente cotto; il latte non pastorizzato ne è anche una possibile fonte. Il Campylobacter è talvolta trasmesso da cani o gatti con diarrea. La Salmonella può essere trasmessa attraverso il consumo di uova crude e dal contatto con i rettili, gli uccelli, o gli anfibi. Le specie di Shigella sono anche una causa batterica comune di diarrea negli Stati Uniti e sono trasmesse da persona a persona, anche se si verificano epidemie da alimenti. La Shigella dysenteriae di tipo 1 (non presente negli Stati Uniti) produce la tossina Shiga, che può causare la sindrome emolitica-uremica.

Svariati sottotipi differenti di E. coli possono provocare diarrea. L'epidemiologia e le manifestazioni cliniche variano enormemente in funzione del sottotipo:

  • L'E. coli enteroemorragico è il sottotipo clinicamente più significativo negli Stati Uniti. Esso produce la tossina di Shiga, che provoca diarrea emorragica (colite emorragica). Pertanto, questi sottotipi sono talvolta denominati E. coli. produttori di tossine Shiga. E. coli O157:H7 è il ceppo più frequente di questo sottotipo negli Stati Uniti. La carne macinata poco cotta, il latte non pastorizzato, i succhi e l'acqua contaminata sono possibili fonti. La trasmissione interpersonale è di comune riscontro nell'ambito delle cure giornaliere. Sono anche stati segnalati focolai associati all'esposizione all'acqua degli ambienti ricreativi (p. es., piscine, laghi, parchi acquatici). La sindrome emolitico-uremica è una complicanza grave che si sviluppa nel 5-10% dei casi dovuti alla tossina di Shiga (e nel 10-15% da O157:H7), più frequentemente fra i giovani e gli anziani.

  • L'E. coli enterotossigeno produce due tossine (una simile alla tossina colerica) che causano diarrea acquosa. Questo sottotipo è la causa più comune di diarrea del viaggiatore nei soggetti che visitano i paesi in via di sviluppo.

  • L'E. coli enteropatogeno provoca diarrea acquosa. Questo sottotipo, una volta frequente causa di epidemie di diarrea nei nidi, è attualmente raro.

  • L'E. coli enteroinvasivo provoca diarrea con o senza sangue, soprattutto nei paesi in via di sviluppo. È rara negli Stati Uniti.

  • L'E. coli enteroaggregativo causa diarrea di minore gravità ma di durata più lunga rispetto agli altri sottotipi. Come con alcuni altri sottotipi, è più comune nei paesi in via di sviluppo e può essere una causa della diarrea del viaggiatore.

Ognuno di questi sottotipi di E. coli possono essere rilevati nelle feci mediante la reazione a catena della polimerasi (PCR, polymerase chain reaction) in genere utilizzando un pannello multiplex. A volte più di un organismo viene rilevato contemporaneamente, il cui significato clinico non è chiaro.

In passato, l'infezione da Clostridium difficile si verificava quasi esclusivamente nei pazienti ospedalizzati trattati con antibiotici. Con l'emergere del ceppo ipervirulento NAP1, negli Stati Uniti, alla fine degli anni 2000, si sono verificati molti casi in comunità. Il C. difficile è oggi, probabilmente, la causa batterica più frequente di diarrea negli Stati Uniti.

Consigli ed errori da evitare

  • Il C. difficile è oggi, probabilmente, la causa batterica più frequente di diarrea negli Stati Uniti.

Molti altri batteri causano gastroenteriti, ma la maggior parte non è frequente negli Stati Uniti. La Yersinia enterocolitica può causare una gastroenterite o una sindrome che simula l'appendicite. È trasmessa da carne di maiale poco cotta, da latte non pastorizzato o da acqua contaminata. Molte specie di Vibrio (p. es., V. parahaemolyticus) provocano diarrea dopo l'ingestione di pesci o molluschi poco cotti. V. cholerae talora causa una grave diarrea disidratante nei paesi in via di sviluppo ed è particolarmente preoccupante dopo i disastri naturali e nei campi dei rifugiati. La listeria raramente può causare gastroenterite su base alimentare, ma più spesso causa infezioni del sangue o meningite in donne in gravidanza, neonati (vedi Listeriosi neonatale), o anziani. L'Aeromonas è acquisito bevendo o nuotando in acque contaminate sia fresche che stagnanti. La Plesiomonas shigelloides può provocare diarrea in pazienti che hanno ingerito frutti di mare crudi o viaggiato nelle regioni tropicali di paesi in via di sviluppo.

Gastroenterite parassitaria

I parassiti più comunemente implicati sono

Alcuni parassiti intestinali e segnatamente la Giardia intestinalis (G. lamblia), aderiscono o invadono la mucosa intestinale e determinano nausea, vomito, diarrea e malessere generale. La giardiasi si manifesta in qualsiasi regione degli Stati Uniti e in tutto il mondo. L'infezione può diventare cronica e causare una sindrome da malassorbimento. Di solito è acquisita con la trasmissione interpersonale (spesso nei centri d'assistenza diurna) o con acqua contaminata.

Il Cryptosporidium parvum causa diarrea acquosa, a volte accompagnata da dolori addominali crampiformi, nausea e vomito. Nei soggetti sani, la malattia è autolimitante e dura circa 2 settimane. Nei pazienti immunocompromessi, la malattia può essere grave e prolungata, causando un'importante perdita di liquidi ed elettroliti. Il Cryptosporidium è generalmente acquisito attraverso acque contaminate. Non è facilmente ucciso dal cloro e, negli Stati Uniti, è la più comune causa di malattia infettiva acquisita dall'acqua, rendendo conto di circa i tre quarti dei focolai.

Altri parassiti che possono causare sintomi simili a quelli della criptosporidiosi comprendono Cyclospora cayetanensis e, nei pazienti immunocompromessi, Cystoisospora (Isospora) belli, nonché una raccolta di microrganismi indicati come microsporidi (p. es., Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intestinalis). L'Entamoeba histolytica (vedi Amebiasi) è una comune causa di diarrea ematica subacuta nei paesi in via di sviluppo, ma è rara negli Stati Uniti.

Sintomatologia

Il carattere e la gravità dei sintomi della gastroenterite possono variare. Di solito l'esordio è improvviso, con anoressia, nausea, vomito, crampi addominali e diarrea (con o senza sangue e muco). Possono comparire malessere, mialgie e prostrazione. L'addome può essere disteso e discretamente dolente; nei casi gravi può essere presente una contrattura muscolare di difesa. Le anse intestinali distese dai gas possono essere palpabili. È presente all'auscultazione una peristalsi accentuata anche senza diarrea (una caratteristica differenziale importante dall'ileo paralitico, nel quale la peristalsi è assente o diminuita). Il vomito persistente e la diarrea possono provocare deplezione di liquidi intravascolari con ipotensione e tachicardia. Nei casi gravi, compare shock con collasso vascolare e insufficienza renale oligurica.

Se il vomito è la principale causa della perdita di liquidi, si può verificare un'alcalosi metabolica con ipocloremia. Se il sintomo preminente è la diarrea, è più probabile il verificarsi di un'acidosi metabolica. Il vomito e la diarrea possono causare ipokaliemia. Si può sviluppare iponatriemia, specialmente se nella terapia di reintegrazione vengono impiegati liquidi ipotonici.

Gastroenterite virale

Nelle infezioni virali, il sintomo più frequente è la diarrea acquosa; le feci raramente contengono muco o sangue.

La gastroenterite da Rotavirus nei lattanti e nei bambini piccoli può durare 5-7 giorni. Il vomito si verifica nel 90% dei pazienti e la febbre > 39° C si verifica nel 30% circa.

I norovirus causano tipicamente vomito a esordio acuto, dolori addominali crampiformi e diarrea, con sintomi che durano solo 1-2 giorni. Nei bambini, il vomito è più importante della diarrea, mentre negli adulti di solito predomina la diarrea. I pazienti possono avere anche febbre, cefalea e mialgie.

Il segno di riconoscimento della gastroenterite da adenovirus è una diarrea che dura 1-2 settimane. I lattanti e i bambini affetti possono presentare un vomito modesto che inizia tipicamente 1-2 giorni dopo l'inizio della diarrea. Una febbre moderata si verifica in circa il 50% dei pazienti. Possono essere presenti sintomi respiratori. I sintomi sono generalmente lievi ma possono durare più a lungo rispetto ad altre cause virali di gastroenterite.

L'astrovirus causa una sindrome simile a un'infezione lieve da Rotavirus.

Gastroenterite batterica

I batteri enteroinvasivi (p. es., Shigella, Salmonella) hanno un numero maggiore di probabilità di provocare febbre, prostrazione, e diarrea sanguinolenta.

L'infezione da E. coli O157:H7 di solito inizia con diarrea acquosa per 1 o 2 giorni, seguita poi da diarrea sanguinolenta. La febbre è assente o di scarsa rilevanza.

Lo spettro della malattia da C. difficile spazia dalla presenza di lieve dolore addominale con diarrea mista a muco fino a una colite severa emorragica con shock.

I batteri che producono un'enterotossina (p. es., S. aureus, B. cereus, C. perfringens) generalmente causano diarrea acquosa. Lo S. aureus e alcuni ceppi di B. cereus causano prevalentemente vomito.

Gastroenterite parassitaria

Le infezioni da parassiti causano tipicamente una diarrea subacuta o cronica. La maggior parte causa una diarrea non ematica; unica eccezione è l'E. histolytica, che provoca la dissenteria amebica (vedi Amebiasi). Quando la diarrea è persistente, astenia e perdita di peso sono frequenti.

Diagnosi

  • Valutazione clinica

  • Esame delle feci in casi selezionati

Si devono escludere (vedi anche valutazione della diarrea) altre patologie gastrointestinali che causano sintomi simili (p. es., appendicite, colecistite, colite ulcerosa).

Segni suggestivi di gastroenterite comprendono una diarrea acquosa abbondante; l'ingestione di cibo potenzialmente contaminato (in particolare durante un'epidemia nota), di acqua di superficie non trattata o di una sostanza riconosciuta come irritante del tratto gastrointestinale; un viaggio recente; o il contatto con certi animali o persone similmente ammalate.

La diarrea indotta da E. coli O157:H7 sembra essere più un fenomeno emorragico che un processo infettivo, e si manifesta come sanguinamento gastrointestinale con feci scarse o assenti. Ne può conseguire una sindrome emolitico-uremica, indicata dall'insufficienza renale e dall'anemia emolitica.

L'uso recente di antibiotici per via orale (entro 3 mesi) deve indurre il sospetto di un'infezione da C. difficile. Tuttavia, circa un quarto dei pazienti con infezione da C. difficile acquisita in comunità, non ha una storia di recente assunzione di antibiotici.

Esame delle feci

Il test delle feci è guidato dai risultati clinici e dagli organismi sospettati in base alla storia del paziente e ai fattori epidemiologici (p. es., immunosoppressione, esposizione a un focolaio noto, recente viaggio, recente uso di antibiotici). I casi sono in genere stratificati in

  • Diarrea acquosa acuta

  • Diarrea acquosa subacuta o cronica

  • Diarrea infiammatoria acuta

Le piattaforme della reazione a catena della polimerasi multiplex (PCR, polymerase chain reaction) in grado di identificare gli organismi causali in ciascuna di queste categorie vengono utilizzate più spesso. Tuttavia, questo test è costoso e poiché le categorie sono distinguibili dal punto di vista clinico, è solitamente più conveniente testare microrganismi specifici a seconda del tipo e della durata della diarrea. Inoltre, la reazione a catena della polimerasi non consente il test di sensibilità agli antibiotici.

La diarrea acquosa acuta è probabilmente virale e il test non è indicato se la diarrea persiste. Sebbene le infezioni da rotavirus e da adenovirus enterico possano essere diagnosticate usando i test rapidi disponibili in commercio che identificano l'antigene virale nelle feci, questi esami vengono indicati raramente.

La diarrea acquosa subacuta e quella cronica richiedono test per cause parassitarie, in genere con esame microscopico delle feci per ovuli e parassiti. Sono disponibili test dell'antigene fecale di Giardia, Cryptosporidia, e Entamoeba histolytica, e sono più sensibili dell'esame microscopico delle feci.

La diarrea infiammatoria acuta senza sangue grossolano può essere riconosciuta dalla presenza di globuli bianchi sull'esame delle feci. I pazienti devono avere una coltura fecale per patogeni enterici tipici (p. es., Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli).

La diarrea infiammatoria acuta macroscopicamente ematica deve indurre anche a test specifici per l'E. coli O157:H7, così come la diarrea non ematica, durante un'epidemia nota. Devono essere richieste colture specifiche perché questo microrganismo non è evidenziato sui terreni di coltura standard delle feci. In alternativa, si può eseguire un test enzimatico rapido per identificare la tossina di Shiga nelle feci; un test positivo indica l'infezione da E. coli O157:H7 o da uno dei sierotipi di E. coli enteroemorragico. (NOTA: le specie di Shigella negli Stati Uniti non producono la tossina di Shiga.) Tuttavia, un test rapido enzimatico non è sensibile come la coltura. In alcuni centri viene utilizzata la reazione a catena della polimerasi per rilevare la tossina di Shiga.

Gli adulti con abbondante diarrea ematica devono in genere eseguire una sigmoidoscopia con biopsie e colture. L'aspetto della mucosa del colon può aiutare a diagnosticare la dissenteria amebica, la shigellosi, e l'infezione da E. coli O157:H7, nonostante la colite ulcerosa possa causare lesioni simili.

I pazienti con un'anamnesi di recente assunzione di antibiotici o di altri fattori di rischio per infezione da C. difficile (p. es., malattia infiammatoria intestinale, utilizzo di inibitori della pompa protonica) devono essere sottoposti alla ricerca fecale della tossina del C. difficile, sebbene tale test debba anche essere eseguito nei pazienti molto compromessi, anche quando questi fattori di rischio non sono presenti, poiché circa il 25% dei casi di infezione da C. difficile attualmente si verifica in persone senza fattori di rischio identificati. Storicamente, per la diagnosi di infezione da C. difficile, venivano utilizzati i test immunoenzimatici per le tossine A e B. Tuttavia, i test di amplificazione degli acidi nucleici dei geni della tossina del C. difficile o del loro regolatore hanno dimostrato di avere maggiore sensibilità e ora rappresentano i test diagnostici di scelta.

Esami generali

Nei pazienti che appaiono gravemente malati si devono controllare gli elettroliti sierici, l'azotemia, e la creatinina per valutare l'idratazione e l'equilibrio acido-base. L'emocromo con formula non è specifico, anche se un'eosinofilia può indicare un'infezione parassitaria. I test di funzionalità renale e l'emocromo devono essere richiesti circa una settimana dopo l'inizio dei sintomi nei pazienti con E. coli O157:H7, in modo da poter rilevare la sindrome emolitico-uremica ad esordio precoce. Non è chiaro se questo test sia necessario in pazienti infettati da E. coli non O157:H7-tossina Shiga.

Trattamento

  • Reidratazione per via orale o EV

  • Uso di agenti antidiarroici se non si sospetta infezione da C. difficile o E. coli O157:H7

  • Antibiotici solo in casi selezionati

La terapia di supporto è tutto ciò che è necessario nella maggior parte dei pazienti. È opportuno il riposo a letto con apposito accesso al bagno o a una padella sanitaria. Soluzioni orali di glucosio-elettroliti o brodini vegetali e di carne possono prevenire la disidratazione o trattare la disidratazione lieve. Anche se vomita, il paziente deve assumere sorsate piccole e frequenti di questi liquidi: il vomito può scomparire con la reintegrazione del volume. Per i pazienti con infezione da E. coli O157:H7, la reidratazione con liquidi isotonici EV può attenuare la gravità del danno renale in caso si sviluppi una sindrome emolitico-uremica. I bambini si possono disidratare più rapidamente e devono ricevere un'appropriata soluzione reidratante (ve ne sono diverse in commercio, Reidratazione orale). Le bevande gassate o le bevande per sportivi, hanno un anomalo rapporto tra glucosio e Na e quindi non sono adatte, in particolare per i bambini di età < 5 anni. Se il bambino è allattato al seno, l'allattamento deve essere continuato. Se il vomito persiste o se è preminente una grave disidratazione, è necessaria la reintegrazione EV dei liquidi e degli elettroliti ( Rianimazione con liquidi endovenosi).

Quando il paziente riesce a tollerare i liquidi senza vomitare e l'appetito comincia a ritornare, si può gradualmente ricominciare l'alimentazione. Non è dimostrato un beneficio dall'uso restrittivo dei soli cibi leggeri (p. es., cereali, gelatina, banane, toast). Alcuni pazienti hanno una temporanea intolleranza al lattosio.

Gli agenti antidiarroici sono sicuri per i pazienti di età > 2 anni affetti da diarrea acquosa (come dimostrato dal campione fecale negativo per la presenza di sangue). Tuttavia, gli antidiarroici possono causare un peggioramento nei pazienti con infezione da C. difficile o E. coli O157:H7 e quindi non devono essere somministrati a pazienti con recente uso di antibiotici o sangue occulto positivo, in attesa di diagnosi specifica. Antidiarroici efficaci comprendono loperamide 4 mg per via orale inizialmente, seguita da 2 mg per via orale per ogni episodio successivo di diarrea (massimo di 6 dosi/die o 16 mg/die), o difenossilato 2,5-5 mg 3 volte/die o 4 volte/die in compresse o in forma liquida. Per i bambini, viene utilizzata la loperamide. La dose per i bambini da 13 a 21 kg è 1 mg dopo le prime feci molli, quindi 1 mg dopo ogni successiva evacuazione di feci molli (quantità massima di 3 mg/die); per i bambini da 21 a 28 kg, 2 mg dopo le prime feci molli, 1 mg dopo ogni successiva evacuazione di feci molli (quantità massima di 4 mg/die); e per i bambini da 27 a 43 kg, fino a 12 anni, 2 mg dopo le prime feci molli seguite da 1 mg dopo ogni successiva evacuazione di feci molli (quantità massima di 6 mg/die).

Se il vomito è grave ed è stata esclusa una condizione chirurgica, può essere di beneficio un antiemetico. I farmaci utili nei soggetti adulti sono la proclorperazina 5 a 10 mg EV 3 volte/die o 4 volte/die o 25 mg per via rettale 2 volte/die e la prometazina 12,5-25 mg IM 3 volte/die o 4 volte/die o 25-50 mg per via rettale 4 volte/die. Questi farmaci di solito sono da evitare nei bambini per la mancanza di una dimostrata efficacia e per l'alta incidenza di reazioni distoniche. L'ondansetron è sicuro ed efficace nel ridurre la nausea e il vomito nei bambini e negli adulti, compresi coloro affetti da gastroenterite, ed è disponibile come compressa standard, pillola a scioglimento orale o formulazione EV. La dose per gli adulti è di 4 o 8 mg per via orale o EV 3 volte/die. Per i bambini, la dose EV è 0,15 o 0,3 mg/kg (massimo 16 mg) e la dose orale per i bambini da 8 a 15 kg è di 2 mg, per i bambini da 15 a 30 kg, 4 mg e per i bambini > 30 kg, 8 mg. Una singola dose di ondansetron è di solito adeguata per i bambini, ma se necessario la dose può essere ripetuta ogni 8 h per altre 2 dosi; i bambini che vomitano dopo 24 h richiedono una rivalutazione.

Anche se i probiotici sembrano ridurre brevemente la durata della diarrea, non vi sono prove sufficienti con riguardo ai principali obiettivi clinici (p. es., ridurre la necessità di idratazione EV e/o il ricovero) per sostenere il loro uso routinario nel trattamento o nella prevenzione della diarrea infettiva.

Antimicrobici

Generalmente non è consigliabile un'antibioticoterapia empirica tranne che per alcuni casi di diarrea del viaggiatore o quando è alto il sospetto di un'infezione da Shigella o da Campylobacter (p. es., contatto con un caso noto). In caso contrario, gli antibiotici non devono essere somministrati fino a quando non sono disponibili i risultati della coltura delle feci, in particolare nei bambini, che hanno un più alto tasso di infezione da E. coli O157:H7 (gli antibiotici aumentano il rischio di sindrome emolitico-uremica in pazienti con infezione da E. coli O157:H7).

Nelle gastroenteriti batteriche certe, gli antibiotici non sempre sono necessari. Non sono utili contro la Salmonella e ne prolungano la durata della diffusione nelle feci. Le eccezioni sono rappresentate dai pazienti immunodepressi, dai neonati e dai pazienti con batteriemia da Salmonella. Gli antibiotici sono inefficaci anche nelle gastroenteriti tossiche (p. es., S. aureus, B. cereus, C. perfringens). L'uso indiscriminato di antibiotici favorisce la selezione di microrganismi resistenti. Tuttavia, in alcune infezioni gli antibiotici sono necessari ( Antibiotici orali selezionati per gastroenterite infettiva*).

La gestione iniziale della colite da C. difficile comporta, se possibile, la sospensione dell'antibiotico in causa. Il farmaco di scelta per il trattamento della colite da C. difficile è la vancomicina per via orale, che è migliore del metronidazolo. Sfortunatamente, le recidive si verificano in circa il 20% dei pazienti trattati con vancomicina. Un farmaco più recente, la fidaxomicina, può avere un tasso di recidiva leggermente inferiore, ma è costoso e non è approvato per l'uso nei bambini. Molti centri utilizzano il trapianto fecale per i pazienti con recidive multiple di colite da C. difficile. Questo trattamento si è dimostrato sicuro ed efficace negli adulti e nei bambini ( Diarrea da Clostridioides (precedentemente Clostridium) difficile : Trattamento).

Nella criptosporidiosi, un ciclo di 3 giorni di nitazoxanide può essere di beneficio nei pazienti immunocompetenti. La dose è di 100 mg per via orale 2 volte/die nei bambini da 1 a 3 anni, 200 mg per via orale 2 volte/die per i bambini dai 4 agli 11 anni, e 500 mg per via orale 2 volte/die per i bambini 12 anni e adulti. La giardiasi viene trattata con il metronidazolo o la nitazoxanide.

Tabella
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Antibiotici orali selezionati per gastroenterite infettiva*

Microrganismo

Antibiotico

Dosaggio per adulti

Dosaggio pediatrico

Azitromicina

500 mg 1 volta/die per 3 giorni

10 mg/kg 1 volta/die per 3 giorni

Ciprofloxacina†

500 mg 1 volta/die per 5 giorni

15 mg/kg 2 volte/die per 3 giorni

Ciprofloxacina

1 g per dose singola

15 mg/kg 2 volte/die per 3 giorni

Doxiciclina §

300 mg in dose singola

4,4 mg/kg dose singola

Azitromicina

1 g per dose singola

20 mg/kg dose singola

Vancomicina

125-250 mg 4 volte/die per 10 giorni

10 mg/kg 4 volte/die per 10-14 giorni

Fidaxomicina

200 mg 2 volte/die per 10 giorni

Non applicabile

Metronidazolo ‖

250 mg 4 volte/die o 500 mg 3 volte/die per 10 giorni

7,5 mg/kg 4 volte/die per 10-14 giorni

Metronidazolo ¶

500-750 mg 3 volte/die per 7-10 giorni

12-17 mg/kg 3 volte/die per 7-10 giorni (massimo 750 mg/die)

Tinidazolo ¶

2 g una volta

> 3 anni: 50 mg/kg 1 volta (massimo 2 g)

Metronidazolo

250 mg 3 volte/die per 5-7 giorni

5 mg/kg 3 volte/die per 5-7 giorni

Tinidazole

2 g una volta

> 3 anni: 50 mg/kg 1 volta (massimo 2 g)

Nitazoxanide

500 mg 2 volte/die per 3 giorni

1-3 anni: 100 mg 2 volte/die per 3 giorni

4-11 anni: 200 mg 2 volte/die per 3 giorni

12 anni: 500 mg 2 volte/die per 3 giorni

Ciprofloxacina

500 mg 2 volte/die per 5 giorni

15 mg/kg 2 volte/die per 3 giorni (massimo 500 mg/dose)

Azitromicina

500 mg il primo giorno, quindi 250 mg 1 volta/die per altri 4 giorni

12 mg/kg al giorno 1 (massimo 500 mg/dose), quindi 6 mg/kg 1 volta/die per i successivi 4 giorni (massimo 250 mg/dose)

*Gli antibiotici non sono indicati nella maggior parte dei casi ma possono essere usati come supporto con i liquidi EV per trattare infezioni causate da specifici microrganismi.

†La resistenza sta aumentando.

‡La selezione del farmaco deve essere guidata dal test di sensibilità, quando disponibile, poiché la resistenza alla doxiciclina, ai fluorochinoloni e al trimetoprim/sulfametossazolo aumenta in alcune aree e ceppi. In generale, la doxiciclina è il farmaco di prima scelta raccomandato per gli adulti non gravidi. L'azitromicina è la scelta di prima linea per i bambini e le donne incinte e in seconda linea per gli altri. Altre raccomandazioni differiscono, ma il trimetoprim/sulfametossazolo è generalmente un farmaco di seconda linea per i bambini se in un focolaio il ceppo è suscettibile. La ciprofloxacina è di seconda o terza linea negli adulti non gravidi e, sebbene generalmente evitata nei bambini, può essere utilizzata come seconda linea se i ceppi sono resistenti a trimetoprim/sulfametossazolo.

§Questo farmaco non deve essere somministrato alle donne incinte.

Il metronidazolo non si raccomanda, ma si può utilizzare nei pazienti intolleranti alla vancomicina e alla fidaxomicina.

¶ Il trattamento deve essere seguito da iodochinolo 10-13 mg/kg 3 volte/die per 20 giorni o paromomicina 500 mg 3 volte/die per 7giorni.

Prevenzione

Sono disponibili due vaccini vivi attenuati contro i rotavirus, sicuri ed efficaci contro la maggior parte dei ceppi responsabili della malattia. L'immunizzazione per il rotavirus fa parte delle vaccinazioni infantili raccomandate ( Programma di vaccinazione raccomandato per le età 0-6 anni).

La prevenzione dell'infezione è complicata dalla frequenza di infezioni asintomatiche e dalla facilità con cui molti agenti, in particolare i virus, sono trasmessi da persona a persona. In generale, devono essere seguite le corrette procedure di manipolazione e preparazione degli alimenti. I viaggiatori devono evitare il cibo e le bevande potenzialmente contaminati.

Per prevenire le infezioni trasmesse dall'acqua, le persone non devono nuotare se affette da diarrea. Il pannolino deve essere cambiato di frequente ai neonati e ai bambini piccoli e devono essere cambiati in un bagno e non vicino all'acqua. I nuotatori devono evitare di ingerire acqua mentre nuotano.

I neonati e i soggetti immunocompromessi sono particolarmente predisposti a sviluppare gravi casi di salmonellosi e non devono essere esposti a rettili, uccelli o anfibi che, comunemente, sono portatori di Salmonella.

L'allattamento al seno apporta ai neonati e ai lattanti una certa protezione. Chi accudisce il paziente si deve lavare le mani a fondo, con acqua e sapone, dopo aver cambiato i pannolini e la zona dove si cambiano i pannolini deve essere disinfettata con una soluzione fresca di candeggina diluita allo 1:64 (¼ di tazza diluiti in 4 L di acqua). I bambini con diarrea devono essere allontanati dalle strutture d'assistenza per l'infanzia finché durano i sintomi. I bambini infettati con E. coli o Shigella enteroemorragiche devono anche avere due test negativi prima di essere riammessi in queste strutture.

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