L'otite media cronica suppurata è una perforazione persistente e suppurante della membrana timpanica, caratterizzata da otorrea cronica ( 6 settimane). I sintomi comprendono otorrea e ipoacusia trasmissiva in assenza di otalgia. I polipi auricolari, il colesteatoma o altre infezioni possono esserne le complicanze. Il trattamento richiede la pulizia accurata del condotto uditivo esterno, la delicata rimozione del tessuto di granulazione e l'applicazione di corticosteroidi e antibiotici topici. La terapia antibiotica sistemica e il trattamento chirurgico sono riservati ai casi più gravi.
L'otite media cronica suppurativa può essere il risultato di un'otite media acuta, dell'ostruzione della tuba di Eustachio, di traumi meccanici, di ustioni da agenti termici o chimici, di traumi auricolari da scoppio o di lesioni iatrogene (p. es., dopo posizionamento di drenaggio transtimpanico). Il rischio è aumentato nei pazienti con malformazioni cranio-facciali (p. es., sindrome di Down, sindrome del cri du chat, schisi labio-maxillo-palatine, delezione 22q11.2 [chiamata anche sindrome velocardiofacciale, sindrome di Shrpintzen, sindrome di Shprintzen-Goldberg e sindrome di DiGeorge]).
La riacutizzazione dell'otite media cronica suppurata può essere scatenata da un episodio di infezione delle vie aeree superiori o dalla penetrazione di acqua nell'orecchio medio attraverso la perforazione della membrana timpanica durante il bagno o il nuoto. L'esposizione cronica all'inquinamento atmosferico e la scarsa igiene legata al vivere in una comunità con poche risorse possono anche esacerbare i sintomi.
Le infezioni sono spesso causate da bacilli Gram-negativi o da Staphylococcus aureus, con conseguente comparsa di otorrea purulenta, a volte maleodorante, in assenza di otalgia. L'otite media cronica suppurativa persistente può portare alla comparsa di alterazioni distruttive delle strutture dell'orecchio medio (come necrosi della lunga apofisi dell'incudine) o polipi auricolari (tessuto di granulazione procidente nel condotto uditivo esterno attraverso la perforazione della membrana timpanica). I polipi auricolari costituiscono un segno di allarme, suggerendo pressoché invariabilmente la presenza di un colesteatoma. Nei pazienti immunocompromessi (p. es., pazienti con diabete), le infezioni da Pseudomonas sono frequenti.
Un colesteatoma è una crescita di cellule epiteliali all'interno dell'orecchio medio, della mastoide o dell'epitimpano. Gli enzimi litici prodotti dal colesteatoma, come le collagenasi, possono erodere le strutture ossee e i tessuti molli adiacenti (compresa la membrana timpanica). Il colesteatoma costituisce inoltre un focus di infezione; possono svilupparsi labirintite purulenta, paralisi facciale o ascesso endocranico.
Sintomatologia dell'otite media suppurativa cronica
L'otite media cronica suppurativa si manifesta solitamente con ipoacusia trasmissiva e otorrea. Il dolore è infrequente a meno che non insorga un'osteite dell'osso temporale. La membrana timpanica è perforata, è presente otorrea e il condotto uditivo esterno è macerato e disseminato di tessuto di granulazione.
Un paziente con colesteatoma può avere febbre, vertigini e/o otalgia. Vi sono detriti biancastri nell'orecchio medio, una massa polipoide secernente che protrude attraverso la perforazione della membrana timpanica e un condotto uditivo esterno ostruito da tessuto di granulazione mucopurulento. Anche senza drenaggio continuo per > 6 settimane, il colesteatoma può manifestarsi con una perdita dell'udito ed episodi intermittenti di drenaggio che scompaiono temporaneamente dopo cicli di fluorochinoloni topici.
PROFESSOR TONY WRIGHT, INSTITUTE OF LARYNGOLOGY & OTOLOGY/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Diagnosi dell'otite media suppurativa cronica
Valutazione clinica
La diagnosi di otite media cronica suppurativa è generalmente clinica. I campioni della secrezione devono essere coltivati.
Nel sospetto di un colesteatoma o di altre complicanze (come in un paziente con febbre, vertigini o otalgia), viene eseguita una TC o RM. Queste indagini possono mostrare processi intratemporali o intracranici (p. es., labirintite, erosione dell'osso temporale o degli ossicini, ascessi). Se i pazienti hanno un tessuto di granulazione persistente o recidivo, si devono eseguire biopsie per escludere una neoplasia.
Trattamento dell'otite media suppurativa cronica
Antibiotico topico in gocce
Rimozione del tessuto di granulazione
Intervento chirurgico per colesteatomi
Sono necessarie precauzioni per mantenere l'orecchio secco a meno che i pazienti non siano trattati con gocce antibiotiche nell'orecchio. Le precauzioni per mantenere l'orecchio secco comprendono l'occlusione del canale esterno (p. es., utilizzando un batuffolo di cotone imbevuto di vaselina) durante il bagno e la doccia ed evitare il nuoto.
Da 4 a 5 gocce di soluzione topica di ciprofloxacina (o di ofloxacina) vengono instillate nell'orecchio interessato 2 volte/die per 10-14 giorni. Gocce auricolari che contengono aminoglicosidi (p. es., neomicina, tobramicina) o polimixina non devono essere prescritti ai pazienti con una membrana timpanica perforata o un tubo timpanostomico a causa della potenziale ototossicità.
Il tessuto di granulazione, quando presente, pu\o essere asportato con microstrumenti o cauterizzato con bastoncini di nitrato d'argento. Quindi, nel condotto uditivo esterno viene instillata una soluzione di ciprofloxacina e desametasone per 7-10 giorni. A volte ciprofloxacina e desametasone vengono somministrati per 10-14 giorni senza sbrigliamento. Quando il tessuto di granulazione persiste, o continua a recidivare nonostante un adeguato trattamento locale, si deve eseguire una biopsia per escludere la neoplasia.
Le riacutizzazioni gravi richiedono una terapia antibiotica sistemica con amoxicillina 250-500 mg per via orale ogni 8 h per 10 giorni o una cefalosporina di terza generazione; se necessario, antibiotici successivamente modificati sulla base del responso dell'esame microbiologico colturale e della risposta terapeutica.
La timpanoplastica è indicata nei pazienti con perforazioni marginali o atticali, e con perforazioni croniche centrali della membrana timpanica. Con la timpanoplastica possono anche essere riparati i danni alla catena degli ossicini.
I colesteatomi devono essere rimossi chirurgicamente e l'orecchio medio deve essere ricostruito. Poiché la recidiva è frequente, la ricostruzione dell'orecchio medio è in genere differita di 6-12 mesi e eseguita nel corso di un 2o tempo chirurgico (tramite approccio chirurgico aperto o con un otoscopio dal diametro piccolo).
Punti chiave
L'otite media cronica suppurativa è una persistente perforazione della membrana del timpano con drenaggio suppurativo cronico.
Le strutture dell'orecchio medio sono spesso danneggiate; meno comunemente, sono interessate le strutture intratemporali o intracraniche.
Il trattamento iniziale è con antibiotici topici.
Se i pazienti hanno gravi esacerbazioni, trattare con antibiotici sistemici.
L'intervento chirurgico è necessario per alcuni tipi di perforazione e per gli ossicini danneggiati e per rimuovere qualunque colesteatoma.
