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Epidermolisi bollosa

(Epidermolisi bollosa ereditaria)

Di

Daniel M. Peraza

, MD, Geisel School of Medicine at Dartmouth University

Ultima modifica dei contenuti giu 2019
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L'epidermolisi bollosa è un gruppo di quattro malattie genetiche molto rare e i loro sottotipi. La fragilità epiteliale e la facile formazione di vescicole sulla cute e sulle mucose si manifestano, di solito, alla nascita o durante l'infanzia. I fenotipi della malattia variano da lievi a potenzialmente letali. La diagnosi si basa sulla biopsia cutanea con test di immunofluorescenza o microscopia elettronica a trasmissione e analisi genica. Il trattamento è di supporto e, nei casi gravi, è necessaria una partecipazione multidisciplinare specializzata.

L'epidermolisi bollosa si verifica in 20/milioni di nati vivi. Non esiste predilezione di genere. Occasionalmente, l'epidermolisi bollosa non è riconosciuta fino all'adolescenza o all'inizio dell'età adulta.

Fisiopatologia

I difetti geneticamente mediati nelle proteine di adesione epiteliale causano fragilità della pelle e delle mucose, che predispone l'epitelio alla facile formazione di bolle dopo traumi minori o, talvolta, spontaneamente.

Tipi di epidermolisi bollosa

Sono definiti quattro tipi principali di epidermolisi bollosa, in base al livello o ai livelli di scollatura tissutale e di formazione delle bolle in relazione alla zona della membrana basale della cute (giunzione dermo-epidermica):

  • Epidermolysis bullosa simplex: epidermide

  • Epidermolisi bollosa giunzionale: lamina lucida della zona della membrana basale

  • Epidermolisi bollosa distrofica: sublamina densa (derma superiore, appena sotto la lamina densa della zona della membrana basale)

  • Sindrome di Kindler: variabile, intraepidermica o subepidermica

Livelli di scollamento cutaneo nell'epidermolisi bollosa

In questa figura, la zona della membrana basale è ingrandita in modo sproporzionato per mostrare i suoi strati. Le vescicole da epidermolisi bollosa semplice si formano nei livelli dell'epidermide. Le vescicole da epidermolisi bollosa giunzionale si formano nella lamina lucida. Le vescicole da epidermolisi bollosa distrofica si formano nella sublamina densa (derma superiore). Le vescicole della sindrome di Kindler possono formarsi a livello intraepidermico o subepidermico.

Livelli di scollamento cutaneo nell'epidermolisi bollosa

Tipi differenti hanno differenti pattern ereditari.

L'epidermolisi bollosa semplice è il tipo più comune e più lieve, che si verifica in circa l'80% dei casi.

Si definiscono più sottotipi, sulla base di caratteristiche come

  • Distribuzione delle lesioni (localizzata vs generalizzata)

  • Gravità relativa cutanea vs extracutanea

  • Altri segni cutanei (p. es., tessuto di granulazione esuberante, pigmentazione a chiazze, pseudosindattilia [fusione della pelle tra le dita])

  • Modalità di ereditarietà (autosomica dominante vs autosomica recessiva)

  • Geni specifici coinvolti

Tabella
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Alcune caratteristiche dei principali tipi di epidermolisi bollosa

Tipo

Livello di scollamento cutaneo

Geni caratteristici mutati

Epidermolisi bollosa semplice

Epidermide

KRT5, KRT14

Epidermolisi bollosa giunzionale

Lamina lucida della zona della membrana basale

LAMB3, COL17A1, LAMC2, e LAMA3

Epidermolisi bollosa distrofica

Sublamina densa (derma superiore, appena sotto la lamina densa della zona della membrana basale)

COL7A1

Sindrome di Kindler

Variabile, intraepidermica o subepidermica

FERMT1

Sintomatologia

Tutti i tipi di epidermolisi bollosa si manifestano con vescicole dolorose e inappropriate. La gravità dei sintomi è correlata alla gravità della formazione di vescicole e cicatrici, e varia da lieve a grave.

Un'ampia epidermolisi bollosa mucocutanea di qualsiasi tipo può causare dolore intenso. Le lesioni cutanee diffuse causano squilibri di liquidi e perdita di proteine. Le lesioni cutanee possono infettarsi, e le infezioni possono diventare sistemiche. Il coinvolgimento delle mucose può causare malnutrizione e ritardo nella crescita, problemi respiratori e problemi genitourinari.

Epidermolisi bollosa semplice

Un sottotipo lieve provoca la formazione di vescicole locali solo sui palmi delle mani e sulle piante dei piedi.

Un sottotipo grave e generalizzato causa la formazione di vescicole su tronco, braccia e collo, e può essere coinvolta la mucosa orale.

Le bolle di solito guariscono senza cicatrici, perché sono localizzate superficialmente nell'epidermide. Nel corso del tempo, l'ipercheratosi si sviluppa sui palmi delle mani e sulle piante dei piedi, o come calli focali o come ispessimento diffuso nei casi gravi.

Epidermolisi bollosa giunzionale

Un sottotipo lieve colpisce solo i gomiti, le mani, le ginocchia e i piedi (tipici siti di attrito), e spesso si riduce dopo l'infanzia. Si verificano anche ipoplasia dello smalto, malformazioni ungueali e alopecia. La guarigione non comporta cicatrici estese.

L'apparizione generalizzata di vescicole mucocutanee gravi può coinvolgere vaste aree della pelle e anche la congiuntiva, la bocca e i tratti gastrointestinale, respiratorio e genitourinario.

Le caratteristiche placche cutanee rosse e umide (cicatrizzate mediante la formazione di tessuto di granulazione) intorno alla bocca e al centro del viso sono patognomoniche.

Le bolle gravi guariscono con cicatrici in quanto si verificano a livelli giunzionali e dermici più profondi. La cicatrizzazione delle lesioni luminali può causare stenosi sintomatiche. Per esempio, la stenosi laringotracheale può causare stridore o un pianto debole o rauco, che implica un coinvolgimento interno e una prognosi infausta. La cicatrizzazione delle lesioni cutanee può causare retrazioni articolari e pseudosindattilia.

Epidermolisi bollosa distrofica

I sottotipi lievi e moderati colpiscono principalmente solo i gomiti, le mani, le ginocchia e i piedi. Spesso si verificano malformazioni ungueali, che possono essere l'unico sintomo nei casi lievi.

Un sottotipo grave si manifesta alla nascita con vescicole mucocutanee diffuse. L'intera superficie cutanea, la mucosa orale e gastrointestinale possono essere colpite. Spesso sono assenti ampie aree cutanee, che si sfaldano durante la nascita. Le cicatrici causano una varietà di complicanze esterne e interne. La pseudosindattilia si verifica quasi sempre.

Le bolle lievi guariscono con cicatrici non gravi (peggiori nella forma moderata) e milia. Le bolle gravi guariscono con cicatrici perché si verificano in livelli più profondi.

Sindrome di Kindler

La sindrome di Kindler non ha sottotipi.

Le vesciche colpiscono in particolare il dorso delle mani e dei piedi. Gli episodi ripetuti portano a progressiva atrofia cutanea (pelle sottile e rugosa), che può diffondersi ad altre aree.

La fotosensibilità, che può essere lieve, distingue la sindrome di Kindler dagli altri 3 tipi principali di epidermolisi bollosa.

La poichilodermia (costellazione di atrofia cutanea, alterazioni del pigmento e telangectasie) è frequente.

Le cicatrici mucocutanee portano a stenosi esofagee e genitourinarie, ectropion e pseudosindattilia. Le bolle da sindrome di Kindler guariscono con cicatrici perché si verificano a livelli più profondi.

Diagnosi

  • Biopsia e immunofluorescenza o microscopia elettronica a trasmissione della pelle

  • Analisi delle mutazioni geniche

L'epidermolisi bollosa è sospettata sulla base delle manifestazioni cliniche. L'anamnesi familiare può indicare la modalità di ereditarietà e, quindi, il possibile tipo; ereditarietà autosomica dominante (epidermolisi bollosa semplice, epidermolisi bollosa distrofica), ereditarietà autosomica recessiva (epidermolisi bollosa giunzionale, epidermolisi bollosa distrofica, sindrome di Kindler, raramente epidermolisi bollosa semplice).

La diagnosi differenziale comprende le vescicole comuni da attrito e l'epidermolisi bollosa acquisita.

La diagnosi di tipi e sottotipi specifici si basa sull'anamnesi familiare, sulla biopsia e sul test di immunofluorescenza o sulla microscopia elettronica a trasmissione di una vescicola recente (non dal palmo delle mani o dalla pianta dei piedi), e sull'analisi delle mutazioni geniche di un campione di sangue.

Il test di immunofluorescenza o la microscopia elettronica a trasmissione determinano il livello della scollatura e della formazione di bolle.

Di solito, i test genetici si eseguono per confermare il tipo specifico di malattia e guidare la consulenza genetica. (Vedi tabella Alcune caratteristiche dei principali tipi di epidermolisi bollosa.)

Possibili test prenatali si devono discutere con le famiglie che hanno un'anamnesi positiva per epidermolisi bollosa.

Prognosi

L'epidermolisi bollosa giunzionale grave e l'epidermolisi bollosa distrofica causano una mortalità significativa al di sotto dei 2 anni di età. Anche una grave epidermolisi bollosa generalizzata può essere fatale. Il decesso si verifica dopo complicanze come infezioni, malnutrizione e disidratazione.

Le vescicole tendono a diminuire con l'età.

I pazienti con l'epidermolisi bollosa giunzionale, con l'epidermolisi bollosa distrofica e con la sindrome di Kindler possono sviluppare carcinomi a cellule squamose della pelle e delle mucose in età adulta.

La malattia cronica può essere debilitante e inabilitante. Tuttavia, alcuni sintomi gravi possono diminuire nel corso del tempo, quando la crescita somatica espande nuovamente il lume interno che era stato stenotato da precedenti cicatrici.

Trattamento

  • Evitare attrito e traumi alla pelle e alle mucose

  • Trattamento per favorire la guarigione delle sedi delle vescicole

  • Prevenzione e trattamento delle complicanze

(Vedi anche le guidelines di Wounds International per una migliore pratica per la cura della pelle e delle ferite nell'epidermolisi bollosa.)

Il trattamento dell'epidermolisi bollosa è sintomatico; la specializzazione multidisciplinare può essere probabilmente necessaria sia per la malattia grave sia per quella cronica (1).

Si utilizza qualsiasi mezzo per ridurre l'attrito cutaneo. I neonati e i bambini sono trattati con estrema delicatezza. Indumenti morbidi, mobili imbottiti e temperature ambientali fredde aiutano a ridurre la formazione di vescicole.

Una dieta leggera e i lassativi possono essere utili se è interessato il tratto gastrointestinale.

Le bolle devono essere adeguatamente incise e medicate, come indicato da uno specialista nella cura delle ferite, per prevenire ulteriori danni alla pelle e infezioni. Si possono utilizzare medicazioni e cerotti minimamente aderenti; spesso, le bende ricoperte di vaselina sono tenute in posizione con una garza leggera.

I farmaci vengono somministrati quando necessario per dolore, prurito e infezione.

Il trattamento chirurgico può comprendere il posizionamento di un tubo gastrostomico, la dilatazione esofagea e la correzione della pseudosindattilia e delle retrazioni.

Riferimento relativo al trattamento

Per ulteriori informazioni

  • Le guidelines di Wounds International per una migliore pratica per la cura della pelle e delle ferite nell'epidermolisi bollosa

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