L'epidermolisi bollosa è un gruppo di quattro malattie genetiche molto rare e i loro sottotipi. La fragilità epiteliale e la facile formazione di vescicole sulla cute e sulle mucose si manifestano, di solito, alla nascita o nell'infanzia. I fenotipi della malattia variano da lievi a potenzialmente letali. La diagnosi si basa sulla biopsia cutanea con test di immunofluorescenza o microscopia elettronica a trasmissione e analisi genica. Il trattamento è di supporto e, nei casi gravi, è necessaria una partecipazione multidisciplinare specializzata.
L'epidermolisi bollosa si verifica in 20/milioni di nati vivi (1). Non esiste predilezione di genere. Occasionalmente, l'epidermolisi bollosa non è riconosciuta fino all'adolescenza o all'inizio dell'età adulta.
L'epidermolisi bollosa è un gruppo di disturbi ereditari che comporta varie mutazioni genetiche. Gli auto-anticorpi contribuiscono. Questo gruppo di disturbi è distinto dall'epidermolisi bollosa acquisita, che si ritiene essere una malattia autoimmune ma non ereditaria.
Riferimento generale
1. Fine JD: Epidemiology of inherited epidermolysis bullosa based on incidence and prevalence estimates from the National Epidermolysis Bullosa Registry. JAMA Dermatol 152(11):1231-1238, 2016. doi: 10.1001/jamadermatol.2016.2473
Fisiopatologia dell'epidermolisi bollosa
I difetti geneticamente mediati nelle proteine di adesione epiteliale causano fragilità della pelle e delle mucose, che predispone l'epitelio alla facile formazione di bolle dopo traumi minori o, talvolta, spontaneamente. Il meccanismo è autoimmune, con produzione di autoanticorpi contro una componente del collagene di tipo VII.
Tipi di epidermolisi bollosa
Sono definiti quattro tipi principali di epidermolisi bollosa, in base al livello o ai livelli di scollatura tissutale e di formazione delle bolle (vedi figura Livelli di clivaggio cutaneo nell'epidermolisi bollosa) in relazione alla zona della membrana basale della cute (giunzione dermo-epidermica):
Epidermolisi bollosa semplice: epidermide
Epidermolisi bollosa giunzionale: lamina lucida della zona della membrana basale
Epidermolisi bollosa distrofica: sublamina densa (derma superiore, appena sotto la lamina densa della zona della membrana basale)
Sindrome di Kindler: variabile, intraepidermica o subepidermica
Livelli di clivaggio cutaneo nell'epidermolisi bollosa
In questa figura, la zona della membrana basale è ingrandita in modo sproporzionato per mostrare i suoi strati. Le vescicole da epidermolisi bollosa semplice si formano nei livelli dell'epidermide. Le vescicole da epidermolisi bollosa giunzionale si formano nella lamina lucida. Le vescicole da epidermolisi bollosa distrofica si formano nella sublamina densa (derma superiore). Le vescicole della sindrome di Kindler possono formarsi a livello intraepidermico o subepidermico. |
Tipi differenti hanno differenti pattern ereditari. (Vedi tabella Alcune caratteristiche dei principali tipi di epidermolisi bollosa.)
L'epidermolisi bollosa semplice è il tipo più comune e più lieve, che si verifica in circa l'80% dei casi.
Si definiscono più sottotipi, sulla base di caratteristiche come
Distribuzione delle lesioni (localizzata vs generalizzata)
Gravità relativa cutanea vs extracutanea
Altri reperti cutanei (p. es., tessuto di granulazione esuberante, pigmentazione a chiazze, pseudosindattilia [fusione della pelle tra le dita])
Modalità di ereditarietà (autosomica dominante vs autosomica recessiva)
Geni specifici coinvolti
Sintomatologia dell'epidermolisi bollosa
Tutti i tipi di epidermolisi bollosa si manifestano con vescicole dolorose e inappropriate. La gravità dei sintomi è correlata alla gravità della formazione di vescicole e cicatrici, e varia da lieve a grave.
Un'ampia epidermolisi bollosa mucocutanea di qualsiasi tipo può causare dolore intenso. Le lesioni cutanee diffuse causano squilibri di liquidi e perdita di proteine. Le lesioni cutanee possono infettarsi, e le infezioni possono diventare sistemiche. Il coinvolgimento delle mucose può causare malnutrizione e difficoltà di accrescimento, problemi respiratori e problemi genitourinari.
Epidermolisi bollosa semplice
Un sottotipo lieve provoca la formazione di vescicole locali solo sui palmi delle mani e sulle piante dei piedi.
Un sottotipo grave e generalizzato causa la formazione di vescicole su tronco, braccia, collo, palmi delle mani, piante dei piedi, e può essere coinvolta la mucosa orale.
Le bolle di solito guariscono senza cicatrici, perché sono localizzate superficialmente nell'epidermide. Nel corso del tempo, l'ipercheratosi si sviluppa sui palmi delle mani e sulle piante dei piedi, o come calli focali o come ispessimento diffuso nei casi gravi.
Epidermolisi bollosa giunzionale
Un sottotipo lieve colpisce solo i gomiti, le mani, le ginocchia e i piedi (tipici siti di attrito), e spesso si riduce dopo l'infanzia. Si verificano anche ipoplasia dello smalto, malformazioni ungueali e alopecia. La guarigione non comporta cicatrici estese.
L'apparizione generalizzata di vescicole mucocutanee gravi può coinvolgere vaste aree della pelle e anche la congiuntiva, la bocca e i tratti gastrointestinale, respiratorio e genitourinario.
Le caratteristiche placche cutanee rosse e umide (cicatrizzate mediante la formazione di tessuto di granulazione) intorno alla bocca e al centro del viso sono patognomoniche. L'esordio avviene di solito alla nascita e le varianti possono essere fatali entro i 2 anni di età.
Le bolle gravi guariscono con cicatrici in quanto si verificano a livelli giunzionali e dermici più profondi. La cicatrizzazione delle lesioni luminali può causare stenosi sintomatiche. Per esempio, la stenosi laringotracheale può causare stridore o un pianto debole o rauco, che implica un coinvolgimento interno e una prognosi infausta. La cicatrizzazione delle lesioni cutanee può causare retrazioni articolari e pseudosindattilia.
Epidermolisi bollosa distrofica
I sottotipi lievi e moderati colpiscono principalmente solo i gomiti, le mani, le ginocchia e i piedi. Spesso si verificano malformazioni ungueali, che possono essere l'unico sintomo nei casi lievi.
Un sottotipo grave si manifesta alla nascita con vescicole mucocutanee diffuse. L'intera superficie cutanea, la mucosa orale e gastrointestinale possono essere colpite. Spesso sono assenti ampie aree cutanee, che si sfaldano durante la nascita. Le cicatrici causano una varietà di complicanze esterne e interne. La pseudosindattilia si verifica quasi sempre.
Le bolle lievi guariscono con cicatrici non gravi (peggiori nella forma moderata) e milia (cisti da inclusione epidermica superficiali). Le bolle gravi guariscono con cicatrici perché si verificano in livelli più profondi.
Foto per gentile concessione di Karen McKoy, MD.
Sindrome di Kindler
La sindrome di Kindler non ha sottotipi.
Le vesciche colpiscono in particolare il dorso delle mani e dei piedi. Gli episodi ripetuti portano a progressiva atrofia cutanea (pelle sottile e rugosa), che può diffondersi ad altre aree.
La fotosensibilità, che può essere lieve, distingue la sindrome di Kindler dagli altri 3 tipi principali di epidermolisi bollosa.
La poichilodermia (costellazione di atrofia cutanea, alterazioni del pigmento e telangectasie) è frequente.
Le cicatrici mucocutanee portano a stenosi esofagee e genitourinarie, ectropion e pseudosindattilia. Le bolle da sindrome di Kindler guariscono con cicatrici perché si verificano a livelli più profondi.
Diagnosi dell'epidermolisi bollosa
Biopsia e immunofluorescenza o microscopia elettronica a trasmissione della pelle
Analisi delle mutazioni geniche
L'epidermolisi bollosa è sospettata sulla base delle manifestazioni cliniche. L'anamnesi familiare può indicare la modalità di ereditarietà e, quindi, il possibile tipo; ereditarietà autosomica dominante (epidermolisi bollosa semplice, epidermolisi bollosa distrofica) o ereditarietà autosomica recessiva (epidermolisi bollosa giunzionale, epidermolisi bollosa distrofica, sindrome di Kindler, raramente epidermolisi bollosa semplice).
La diagnosi differenziale comprende le vescicole comuni da attrito e l'epidermolisi bollosa acquisita.
La diagnosi di tipi e sottotipi specifici si basa sull'anamnesi familiare, sulla biopsia e sul test di immunofluorescenza o sulla microscopia elettronica a trasmissione di una vescicola recente (non dal palmo delle mani o dalla pianta dei piedi), e sull'analisi delle mutazioni geniche di un campione di sangue.
Il test di immunofluorescenza o la microscopia elettronica a trasmissione determinano il livello di clivaggio e di formazione di bolle.
Di solito, i test genetici si eseguono per confermare il tipo specifico di malattia e guidare la consulenza genetica. (Vedi tabella Alcune caratteristiche dei principali tipi di epidermolisi bollosa.)
Possibili test prenatali si devono discutere con le famiglie che hanno un'anamnesi positiva per epidermolisi bollosa.
Trattamento dell'epidermolisi bollosa
Evitare attrito e traumi alla pelle e alle mucose
Trattamento per favorire la guarigione delle sedi delle vescicole
Prevenzione e trattamento delle complicanze
(Vedi anche Wound International's 2017 best practice guidelines for skin and wound care in epidermolysis bullosa.)
Il trattamento dell'epidermolisi bollosa è sintomatico; la specializzazione multidisciplinare può essere probabilmente necessaria sia per la malattia grave sia per quella cronica (1).
Si utilizza qualsiasi mezzo per ridurre l'attrito cutaneo. I neonati e i bambini sono trattati con estrema delicatezza. Indumenti morbidi, mobili imbottiti e temperature ambientali fredde aiutano a ridurre la formazione di vescicole.
Una dieta morbida e gli emollienti delle feci possono essere utili se è interessato il tratto gastrointestinale.
Le bolle devono essere adeguatamente incise e medicate, come indicato da uno specialista nella cura delle ferite, per prevenire ulteriori danni alla pelle e infezioni. Si possono utilizzare medicazioni e cerotti minimamente aderenti; spesso, le bende ricoperte di vaselina sono tenute in posizione con una garza leggera.
I farmaci vengono somministrati quando necessario per dolore, prurito e infezione.
Il trattamento chirurgico può comprendere il posizionamento di un tubo gastrostomico, la dilatazione esofagea e la correzione della pseudosindattilia e delle retrazioni.
Riferimento relativo al trattamento
1. El Hachem M, Zambruno G, Bourdon-Lanoy E, et al: Multicentre consensus recommendations for skin care in inherited epidermolysis bullosa. Orphanet J Rare Dis 9:76, 2014. doi: 10.1186/1750-1172-9-76
Punti chiave
L'epidermolisi bollosa è un gruppo di malattie ereditarie che causano lesioni bollose della pelle e delle mucose.
I fenotipi variano ampiamente per età di insorgenza, gravità, sede del difetto istologico e modello di ereditarietà.
Diagnosticare mediante biopsia e test di immunofluorescenza o microscopia elettronica a trasmissione.
Trattare sintomaticamente, spesso con cure multidisciplinari.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
Wound International: Best practice guidelines for skin and wound care in epidermolysis bullosa (2017)
