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Rivascolarizzazione per le sindromi coronariche acute

Di

Ranya N. Sweis

, MD, MS, Northwestern University Feinberg School of Medicine;


Arif Jivan

, MD, PhD, Northwestern University Feinberg School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti dic 2018
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La rivascolarizzazione consiste nel ripristino della fornitura di sangue al miocardio ischemico, nel tentativo di limitare i danni in corso, nel ridurre l'irritabilità ventricolare, e nel migliorare la prognosi a breve e a lungo termine nei pazienti con sindromi coronariche acute. Le modalità di rivascolarizzazione comprendono

L'uso, la tempistica e le modalità di rivascolarizzazione dipendono dal tipo di sindrome coronarica acuta, dai tempi d'esordio, dall'entità e dalla localizzazione delle lesioni anatomiche, e dalla disponibilità di personale e strutture (vedi figura Approccio alle sindromi coronariche acute).

Approccio alle sindromi coronariche acute

Approccio alle sindromi coronariche acute

*La morfina deve essere usata con criterio (p. es., se la nitroglicerina è controindicata o se il paziente ha sintomi nonostante la terapia con nitroglicerina).

Complicato significa che il decorso ospedaliero è stato complicato da angina ricorrente o infarto, insufficienza cardiaca, o aritmie ventricolari ricorrenti sostenute. In assenza di uno di questi eventi è definito non complicato.

Sebbene alcuni studi recenti abbiano fatto sorgere la questione, l'intervento di bypass aorto-coronarico è generalmente preferito all'angioplastica percutanea per i pazienti con i seguenti:

  • Malattia del tronco comune o equivalente

  • Disfunzione ventricolare sinistra

  • Diabete in trattamento

Inoltre, le lesioni lunghe o prossime a punti di biforcazione spesso non sono trattabili con intervento coronarico percutaneo.

CABG = bypass aorto-coronarico; GP = glicoproteina; LDL = lipoproteine a bassa densità; NSTEMI = infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST; MI = infarto del miocardio; PCI = angioplastica percutanea; STEMI = infarto miocardico con innalzamento del tratto ST.

Angina instabile e infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST

La riperfusione immediata non è urgente nei pazienti con infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST non complicato, in cui è infrequente la completa occlusione dell'arteria responsabile dell'infarto al momento dell'esordio o nei pazienti con angina instabile che rispondono alla terapia medica. Tali pazienti sono in genere sottoposti a coronarografia entro le prime 24-48 h di degenza per identificare eventuali lesioni coronariche che richiedano intervento coronarico percutaneo o intervento di bypass aorto-coronarico.

Un approccio non interventistico e un tentativo di gestione medica sono effettuati per i pazienti in cui l'angiografia dimostra

  • Solo una piccola area di miocardio a rischio

  • Morfologia della lesione non suscettibile di angioplastica percutanea

  • Malattia anatomicamente non significativa (stenosi coronarica < 50%)

  • Malattia del tronco comune significativa nei pazienti che sono candidati a intervento di bypass aorto-coronarico

Inoltre, la coronarografia o l'intervento coronarico percutaneo devono essere rimandati a favore di una gestione medica nei pazienti con un alto rischio di morbilità o mortalità correlate alla procedura.

Al contrario, i pazienti con dolore toracico persistente nonostante terapia medica massimale o complicanze (p. es., marker cardiaci particolarmente elevati, presenza di shock cardiogeno, insufficienza mitralica acuta, difetto del setto ventricolare, aritmie instabili) devono essere indirizzati direttamente alla sala di emodinamica per identificare lesioni coronariche che possono richiedere un intervento coronarico percutaneo o un intervento di bypass aorto-coronarico.

Come nei pazienti con angina stabile, l'intervento di bypass aorto-coronarico è stato storicamente preferito rispetto all'intervento coronarico percutaneo nei pazienti con malattia del tronco comune o dell'arteria principale sinistra (sebbene i dati a supporto di questa pratica stiano cambiando), e per quelli con disfunzione del ventricolo sinistro o diabete. L'intervento di bypass aorto-coronarico deve essere considerato quando l'intervento coronarico percutaneo non riesce, non può essere utilizzato (p. es., nelle lesioni lunghe o localizzate in punti di biforcazione), o causa dissezione coronarica acuta.

I fibrinolitici non sono indicati nell'angina instabile o nell'infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST. Il rischio supera il potenziale beneficio.

Infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST

L'intervento coronarico percutaneo di emergenza è il trattamento preferenziale dell'infarto con sopraslivellamento del tratto ST quando è praticabile in poco tempo (tempo tra l'arrivo del paziente in ospedale e l'inflazione del palloncino < 90 min) da un operatore esperto. Le indicazioni per eseguire un intervento coronarico percutaneo in urgenza in tempi più lunghi in caso di infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST comprendono instabilità emodinamica, aritmie maligne che richiedono il pacing transvenoso provvisorio o ripetute cardioversioni, e l'età > 75 anni. Quando le lesioni richiedono l'intervento di bypass aorto-coronarico, vi è circa un 4-12% di mortalità e un 20-43% di morbilità.

Se è probabile che vi sia un significativo ritardo nella disponibilità dell'intervento coronarico percutaneo, la trombolisi deve essere effettuata nei pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST che rispondano a criteri precisi (vedi tabella Terapia fibrinolitica per l'infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST). La terapia riperfusiva con fibrinolitici è massimamente efficace se somministrata entro pochi minuti o poche ore dall'esordio dell'infarto del miocardio. Quanto più precocemente si inizia un fibrinolitico, tanto migliore è il risultato. L'obiettivo è un tempo door-to-needle (cioè, il tempo che intercorre tra l'arrivo del paziente in ospedale e la somministrazione del fibrinolitico) da 30 a 60 min. Il massimo beneficio si verifica entro 3 h, ma i farmaci possono essere efficaci fino a 12 h. Usata con l'aspirina, la trombolisi riduce il tasso di mortalità ospedaliera del 30-50% e migliora la funzione ventricolare. L'uso preospedaliero di fibrinolitici da parte di paramedici addestrati può ridurre significativamente i tempi di trattamento e deve essere preso in considerazione in situazioni in cui l'intervento coronarico percutaneo entro 90 minuti non è possibile, in particolare nei pazienti che si presentano entro le 3 h dall'insorgenza dei sintomi.

Indipendentemente da ciò, la maggior parte dei pazienti sottoposti a trombolisi richiede in ultima analisi il trasferimento presso un centro dotato di emodinamica, per un controllo coronarografico elettivo, e un intervento coronarico percutaneo quando necessario, prima della dimissione. L'intervento coronarico percutaneo deve essere considerato dopo la fibrinolisi qualora il dolore o il sopraslivellamento del segmento ST persistano 60 minuti dall'inizio della fibrinolisi o se il dolore e il sopraslivellamento del segmento ST recidivano, ma soltanto se l'intervento coronarico percutaneo può essere iniziato < 90 minuti dall'insorgenza della recidiva. Se l'intervento coronarico percutaneo non è disponibile, possono essere ripetuti i fibrinolitici.

Le caratteristiche e la selezione dei farmaci fibrinolitici sono trattati altrove.

Tabella
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Terapia fibrinolitica per l'infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST

Criteri

Specifiche

Criteri ECG*

Sopraslivellamento del segmento ST in 2 derivazioni contigue

Sintomi tipici e blocco di branca sinistra di nuova insorgenza

Infarto del miocardio strettamente posteriore (grande onda R in V1 e sottolivellamento ST in V1-V4

Controindicazioni assolute

Dissezione aortica

Precedente ictus emorragico (in qualsiasi momento)

Precedente ictus ischemico entro 1 anno

Emorragia interna in fase attiva (mestruazioni escluse)

Tumore endocranico

Pericardite

Controindicazioni relative

Pressione arteriosa > 180/110 mmHg dopo terapia antipertensiva

Trauma o chirurgia maggiore entro 4 settimane

Ulcera gastroduodenale attiva

Gravidanza

Diatesi emorragica

Cateterismo vascolare non comprimibile

Anticoagulazione in corso (rapporto internazionale normalizzato [INR] > 2)

*I pazienti che si presentano nella fase iperacuta di infarto del miocardio con gigantesche onde T non soddisfano i criteri attuali per i fibrinolitici; l'ECG va ripetuto da 20 a 30 minuti dopo per valutare se si è sviluppato un sopraslivellamento ST.

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