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Intervento di bypass aorto-coronarico

Di

Michael J. Shea

, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan;


Thomas Cascino

, MD, MSc, University of Michigan

Ultima modifica dei contenuti ago 2019
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Risorse sull’argomento

L'intervento di bypass aorto-coronarico consiste nel bypassare le arterie coronariche native affette da stenosi di alto grado o occlusione non suscettibili di trattamento con angioplastica mediante inserimento di uno stent. Le indicazioni stanno cambiando con l'aumento degli interventi percutanei.

Procedimento tradizionale dell'intervento di bypass aorto-coronarico

Il tradizionale bypass coronarico richiede la toracotomia attraverso una sternotomia mediana. Per creare un bypass cardiopolmonare viene utilizzata una macchina cuore-polmone, tale procedura permette di fermare e svuotare il cuore del sangue per massimizzare l'esposizione operativa e facilitare le anastomosi vascolari; l'arresto del cuore diminuisce inoltre notevolmente la richiesta miocardica di ossigeno.

Prima dell'inizio del bypass cardiopolmonare al paziente viene somministrata una dose elevata di eparina per prevenire la coagulazione nel circuito di bypass. Avviene quindi il clampaggio dell'aorta e il cuore viene fermato mediante iniezione di soluzione cardioplegica (cristalloidi o più comunemente a base di sangue) che contiene anche sostanze che aiutano le cellule miocardiche a tollerare ischemia e riperfusione. La soluzione cardioplegica e il cuore sono talvolta leggermente raffreddati per migliorare la tolleranza all'ischemia; il corpo del paziente viene raffreddato mediante la macchina da bypass cardiopolmonare per ragioni analoghe.

Di solito viene usata l'arteria mammaria interna sinistra per le anastomosi all'arteria coronaria discendente anteriore sinistra. In alternativa, altro materiale utilizzato per il bypass è rappresentato da segmenti di vena safena rimossi dalla gamba. Occasionalmente possono essere impiegate l'arteria mammaria interna destra o l'arteria radiale dell'arto superiore non dominante.

Al termine delle anastomosi vascolari, viene declampata l'aorta, permettendo alle arterie coronarie di essere perfuse da sangue ossigenato, con ripristino dell'attività cardiaca. L'effetto anticoagulante dell'eparina viene antagonizzato con protamina. Nonostante le misure di cardioprotezione, l'arresto del cuore non è senza conseguenze. Durante la riperfusione, è comune la comparsa di disfunzione miocardica che può portare a bradicardia, tachiaritmie (p. es., la fibrillazione ventricolare), e bassa portata cardiaca; questi eventi sono trattati con misure standard, come la stimolazione, defibrillazione e la somministrazione di farmaci inotropi.

Nella maggior parte dei casi la degenza in ospedale è di 4-5 giorni, ma può essere prolungata a causa di complicanze o malattie concomitanti.

Complicanze del bypass aorto-coronarico

Le complicanze e gli svantaggi di intervento di bypass aorto-coronarico tradizionale riguardano principalmente

  • Sternotomia

  • Circolazione extracorporea

La sternotomia mediana è sorprendentemente ben tollerata; tuttavia, la guarigione richiede 4-6 settimane. Inoltre, l'infezione della ferita chirurgica può occasionalmente causare mediastinite o osteomielite sternale, che può essere molto difficile da trattare.

Il bypass cardiopolmonare provoca altre complicanze, compreso

  • Sanguinamento

  • Disfunzione d'organo

  • Problemi neuropsichiatrici

  • Ictus

Il sanguinamento post-bypass cardiopolmonare è un problema comune causato da vari fattori, tra i quali l'emodiluizione, l'uso di eparina, la disfunzione piastrinica a causa dell'esposizione alla pompa di bypass, coagulazione intravascolare disseminata e ipotermia indotta.

La disfunzione d'organo può derivare da una risposta infiammatoria sistemica causata dalla macchina da bypass cardiopolmonare (probabilmente dovuta all'esposizione dei componenti del sangue con il materiale estraneo del circuito di bypass); questa risposta può causare disfunzione d'organo in qualsiasi sistema (p. es., polmonare, renale, cerebrale, gastrointestinale). L'incannulamento, il clampaggio e il declampaggio aortico possono innescare la mobilizzazione di emboli, provocando ictus in circa l'1,5%; i microemboli possono contribuire agli effetti neuropsichiatrici postbypass cardiopolmonare, che compaiono in circa dal 5 al 10%.

Altre complicanze più frequenti di intervento di bypass aorto-coronarico comprendono

  • Ischemia miocardica focale

  • Ischemia miocardica globale

  • Aritmie

L'infarto del miocardio peri-operatorio si può verificare in circa 1% dei pazienti. La fibrillazione atriale si verifica nel 15-40% dei pazienti, tipicamente da 2 a 4 giorni dopo l'intervento. I beta-bloccanti (compresi il sotalolo) e l'amiodarone sembrano ridurre il rischio di sviluppo di aritmie atriali dopo la chirurgia cardiaca. In fino al 50% dei pazienti si può verificare tachicardia ventricolare non sostenuta.

La mortalità dipende principalmente dalle condizioni di base dei pazienti; particolare importanza riveste anche l'esperienza sia dell'operatore che della struttura (ossia, il numero di procedure annuali). In una struttura con esperienza consolidata, la mortalità periprocedurale nei pazienti altrimenti sani è tipicamente < 1-3%.

Una semplice calcolatrice può classificare il rischio di intervento di bypass aorto-coronarico in tre gruppi (basso, intermedio, alto). Un calcolatore online avanzato del rischio chirurgico cardiaco (online cardiac surgery risk calculator [calcolatore online di rischio cardiaco chirurgico]) è pubblicato dalla Society of Thoracic Surgeons.

Procedure alternative di intervento di bypass aorto-coronarico

Le tecniche più recenti cercano di limitare le complicanze dell'intervento di bypass aorto-coronarico tradizionale attraverso

  • Evitare il bypass cardiopolmonare (intervento di bypass aorto-coronarico senza pompa di circolazione extracorporea)

  • Evitare sternotomia mediana (intervento di bypass aorto-coronarico minimamente invasivo)

  • Entrambi

Intervento di bypass aorto-coronarico senza pompa di circolazione extracorporea

Il bypass cardiopolmonare può essere evitato in pazienti selezionati, utilizzando tecniche che permettono al chirurgo la rivascolarizzazione a cuore battente. Vari dispositivi e metodi stabilizzano una porzione del miocardio, tenendo il sito operatorio relativamente immobile.

Le procedure dell'intervento di bypass aorto-coronarico off-pump (senza pompa di circolazione extracorporea) sono più comunemente praticate attraverso piccole incisioni intercostali e parasternali (intervento di bypass aorto-coronarico mini-invasivo), a volte con l'endoscopia o assistenza anche robotica, ma possono essere eseguite attraverso una sternotomia mediana tradizionale, che prevede una migliore esposizione operativa.

Permettendo al cuore di battere significa che aumenta la richiesta miocardica di ossigeno rispetto a quando viene utilizzato il bypass cardiopolmonare. In questo modo, il cuore è sensibile all'interruzione del flusso di sangue necessaria mentre si sta eseguendo l'anastomosi vascolare; questa interruzione può causare ischemia o infarto del miocardio irrorato dal vaso interessato. Alcuni chirurghi posizionano uno shunt coronarico temporaneo per perfondere distalmente.

Intervento di bypass aorto-coronarico minimamente invasivo

La tecnica mini-invasiva dell'intervento di bypass aorto-coronarico è un po' più difficile da eseguire e può inoltre non essere indicata quando sono necessari bypass multipli, in particolare quelli che coinvolgono i vasi del circolo posteriore. La necessità di trasfusioni, la durata dell'ospedalizzazione e i costi sono in genere inferiori con intervento di bypass aorto-coronarico off-pump senza pompa di circolazione extracorporea, ma in alcuni studi, il tasso di complicanze maggiori quali il decesso, l'infarto del miocardio e l'ictus sono simili con le due tecniche. Pertanto, non sembra che si sia presa piena consapevolezza dei vantaggi teorici di evitare il bypass cardiopolmonare.

L'intervento di bypass aorto-coronarico mini-invasivo solitamente è effettuato off-pump, ma può essere praticato utilizzando anche il bypass cardiopolmonare. In tali casi, il bypass cardiopolmonare è eseguito per via endovascolare utilizzando speciali cateteri inseriti nei sistemi arterioso e venoso; l'aorta è occlusa da un palloncino all'estremità del catetere aortico piuttosto che un clampaggio esterno. Nonostante si evitino in tal modo le complicanze della sternotomia mediana, questa tecnica è gravata da simili tassi di mortalità e complicanze perioperatorie maggiori, come nelle tecniche convenzionali.

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