La necessità di trattamento delle aritmie dipende dai sintomi e dalla gravità dell'aritmia. Il trattamento è volto alle cause. Se necessario, si fa ricorso a una terapia antiaritmica diretta, che comprende farmaci antiaritmici, cardioversione-defibrillazione,cardioversione-defibrillazione impiantabile, pacemaker (ed una speciale forma di stimolazione elettrica, terapia cardiaca di risincronizzazione) ablazione con catetere, intervento chirurgico o una combinazione di questi.
La maggior parte dei farmaci antiaritmici è classificata in 4 classi principali (classificazione di Vaughan Williams) sulla base dei loro principali effetti elettrofisiologici a livello cellulare (vedi tabella Farmaci antiaritmici (classificazione di Vaughan Williams)).
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Classe I: i farmaci della classe I sono suddivisi in sottoclassi a, b, e c. La classe I dei farmaci sono bloccanti dei canali dal Na (farmaci stabilizzanti di membrana) che bloccano i canali rapidi del Na, rallentando la conduzione nei tessuti con canali rapidi (miociti atriali e ventricolari, sistema di His-Purkinje).
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Classe II: i farmaci di classe II sono beta-bloccanti e agiscono soprattutto sui tessuti con canali lenti (nodo seno-atriale e atrioventricolare), dove riducono l'automatismo, la velocità di conduzione e aumentano il periodo refrattario.
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Classe III: i farmaci di classe III sono principalmente dei bloccanti i canali del K, che prolungano la durata del potenziale d'azione e la refrattarietà nei tessuti con canali sia lenti che veloci.
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Classe IV: i farmaci della classe IV sono i calcio-antagonisti non-diidropiridinici, che deprimono i potenziali d'azione Ca-dipendenti nei tessuti con canali lenti e quindi riducono l'automatismo, rallentano la velocità di conduzione e prolungano la refrattarietà.
La digossina e l'adenosina non sono incluse nella classificazione di Vaughan Williams. La digossina accorcia i periodi refrattari atriale e ventricolare ed è vagotonica, prolungando così la conduzione lungo il nodo atrioventricolare e il suo periodo refrattario. L' adenosina rallenta o blocca la conduzione nodale atrioventricolare e può interrompere le tachiaritmie che dipendono dalla conduzione nodale atrioventricolare per il loro mantenimento.
Farmaci antiaritmici (classificazione di Vaughan Williams)
Antiaritmici di classe I
Gli antiaritmici di classe Ia sono
Nell'ECG questo effetto si evidenzia come un allargamento dell'onda P o del complesso QRS, un allungamento dell'intervallo PR, o una combinazione di entrambi.
I farmaci di classe I sono suddivisi in base alla cinetica degli effetti sul canale del Na:
La cinetica del blocco del canale del Na determina la frequenza cardiaca alla quale si manifesta l'effetto elettrofisiologico del farmaco. Poiché i farmaci di classe Ib hanno una cinetica rapida, sono in grado di esprimere i loro effetti elettrofisiologici solo a frequenze cardiache elevate. Così, in un ECG ottenuto con ritmo e frequenza normali spesso non vi è evidenza di rallentamento della conduzione nei tessuti con canali rapidi. I farmaci di classe Ib non sono antiaritmici molto potenti e hanno scarsi effetti sul tessuto atriale.
I farmaci della classe Ic hanno una cinetica lenta, quindi esprimono i loro effetti elettrofisiologici a tutte le frequenze cardiache. Così, un ECG ottenuto con ritmo e frequenza normali di solito mostra un rallentamento della conduzione dei tessuti con canali rapidi. I farmaci di classe Ic sono antiaritmici più potenti.
I farmaci della classe Ia possiedono una cinetica intermedia, quindi il loro effetto di rallentamento della conduzione nei tessuti con canali rapidi può non essere evidente in un ECG ottenuto con ritmo e frequenza normali. I farmaci di classe Ia inoltre bloccano i canali del K, ripolarizzanti, e così facendo prolungano il periodo refrattario dei tessuti con canali rapidi. All'ECG questo effetto è evidente come un prolungamento dell'intervallo QT, anche per frequenze normali. I farmaci di classe Ib e Ic invece non bloccano direttamente i canali del K.
Le indicazioni principali all'uso di questi farmaci sono le tachicardie sopraventricolari (classi Ia e Ic) e le tachicardie ventricolari (tutti i farmaci di classe I).
Gli effetti avversi dei farmaci di classe I comprendono la proaritmia, un'aritmia indotta dal farmaco talora peggiore dell'aritmia che viene trattata, che è il più frequente effetto avverso preoccupante. Tutti i farmaci di classe I possono peggiorare le tachicardie ventricolari. I farmaci di classe I hanno anche effetto deprimente sulla contrattilità ventricolare. Poiché questi effetti avversi sono più comuni nei pazienti con cardiopatie strutturali, i farmaci di classe I non sono generalmente raccomandati in questa categoria di pazienti. Questi farmaci sono quindi solitamente utilizzati in pazienti senza cardiopatie strutturali o in pazienti con cardiopatie strutturali nei quali non esistono alternative terapeutiche. Ci sono altri effetti avversi dei farmaci di classe I che sono specifici per la sottoclasse di farmaco o per i farmaci personali.
Antiaritmici di classe Ia
i farmaci di classe Ia hanno cinetiche che sono intermedie tra le cinetiche veloci della classe Ib e la cinetica lenta della classe Ic. Il loro effetto di rallentamento della conduzione nei tessuti con canali rapidi può essere o non essere evidente in un ECG ottenuto con ritmo e frequenza normali. I farmaci di classe Ia bloccano i canali del K, ripolarizzanti, e così facendo prolungano il periodo refrattario dei tessuti con canali rapidi. All'ECG questo effetto è evidente come un prolungamento dell'intervallo QT, anche per frequenze normali.
I farmaci di classe Ia vengono utilizzati per la soppressione di battiti prematuri atriali, battiti prematuri ventricolari, tachicardie sopraventricolari, tachicardie ventricolari, fibrillazione atriale, flutter atriale e fibrillazione ventricolare. Le indicazioni principali sono tachicardie sopraventricolari e ventricolari.
I farmaci di classe possono causare tachicardia ventricolare tipo torsione di punta. I farmaci di classe Ia possono organizzare e rallentare le tachiaritmie atriali in maniera tale da consentire una conduzione atrioventricolare 1:1 con marcato aumento della risposta ventricolare.
Antiaritmici di classe Ib
I farmaci di classe Ib hanno una cinetica rapida; sono in grado di esprimere i loro effetti elettrofisiologici solo a frequenze cardiache elevate. Così, in un ECG ottenuto con ritmo e frequenza normali spesso non vi è evidenza di rallentamento della conduzione nei tessuti con canali rapidi. I farmaci di classe Ib non sono antiaritmici molto potenti e hanno scarsi effetti sul tessuto atriale. I farmaci di classe Ib non bloccano direttamente i canali del K.
I farmaci di classe Ib sono utilizzati per la soppressione delle aritmie ventricolari (battiti prematuri ventricolari, tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare).
Farmaci antiaritmici di classe Ic
I farmaci della classe Ic hanno una cinetica lenta, esprimono i loro effetti elettrofisiologici a tutte le frequenze cardiache. Così, un ECG ottenuto con ritmo e frequenza normali di solito mostra un rallentamento della conduzione dei tessuti con canali rapidi. I farmaci di classe Ic sono antiaritmici più potenti rispetto a quelli di classe Ia o Ib. I farmaci di classe Ic non bloccano direttamente i canali del K.
I farmaci di classe Ic possono organizzare e rallentare le tachiaritmie atriali in maniera tale da consentire una conduzione atrioventricolare 1:1 con marcato aumento della risposta ventricolare.
I farmaci di classe Ic sono utilizzati per la soppressione di battiti atriali prematuri e di battiti ventricolari prematuri, tachicardie sopraventricolari e tachicardie ventricolari, fibrillazione atriale, flutter atriale e fibrillazione ventricolare.
Farmaci antiaritmici di classe II
Gli antiaritmici di classe II sono
I beta-bloccanti agiscono soprattutto sui tessuti con canali lenti (nodo seno-atriale e atrioventricolare), dove riducono l'automatismo, la velocità di conduzione e aumentano il periodo refrattario. Pertanto, la frequenza cardiaca si abbassa, l'intervallo PR si allunga e il nodo atrioventricolare conduce depolarizzazioni atriali rapide a una frequenza inferiore.
I farmaci di classe II sono usati principalmente per trattare le tachicardie sopraventricolari, compresa la tachicardia sinusale, le tachicardie da rientro del nodo atrioventricolare, la fibrillazione atriale e i flutter atriali. Questi farmaci sono usati anche per trattare la tachicardia ventricolare, aumentare la soglia di fibrillazione ventricolare nelle cellule ischemiche e ridurre gli effetti proaritmici ventricolari della stimolazione dei beta-adrenorecettori.
I beta-bloccanti sono generalmente ben tollerati; gli effetti avversi comprendono apatia, disturbi del sonno e disturbi gastrointestinali. Questi farmaci sono controindicati nei pazienti affetti da pneumopatie con iperreattività bronchiale.
Farmaci antiaritmici di classe III
I farmaci di III classe sono
I farmaci di classe III prolungano la durata del potenziale d'azione e la refrattarietà nei tessuti con canali sia lenti che veloci. Perciò in tutti i tessuti cardiaci si ricuce la capacità di trasmettere impulsi ad alte frequenze, senza influenzare significativamente la velocità di conduzione. Dato che il potenziale d'azione si prolunga, viene ridotto l'automatismo. L'effetto predominante sull'ECG è quello di allungamento dell'intervallo QT.
Questi farmaci sono utilizzati per trattare sia le tachicardie sopraventricolari sia le tachicardie ventricolari. I farmaci di classe III hanno un rischio di proaritmia ventricolare, soprattutto tachicardia ventricolare tipo torsione di punta e non vengono utilizzati in pazienti con questo tipo di tachicardia.
Farmaci antiaritmici di classe IV
I farmaci di IV classe sono
Questi farmaci deprimono i potenziali d'azione Ca-dipendenti nei tessuti con canali lenti e quindi riducono l'automatismo, rallentano la velocità di conduzione e prolungano la refrattarietà. La frequenza cardiaca si riduce, l'intervallo PR si allunga e il nodo atrioventricolare conduce le depolarizzazioni atriali rapide a una frequenza inferiore. Questi farmaci sono utilizzati principalmente per il trattamento delle tachicardie sopraventricolari. Possono anche essere utilizzati per rallentare una fibrillazione atriale rapida o un flutter atriale. Una forma di tachicardia ventricolare (tachicardia ventricolare settale sinistra o di Belhassen) può essere trattata con verapamil.