L'aspirazione della borsa olecranica viene eseguita a scopo diagnostico (p. es., per diagnosticare una borsite settica, la gotta). L'iniezione di glucocorticoidi nella borsa olecranica in genere va evitata, ma può essere effettuata in modo selettivo (p. es., in pazienti con versamenti estesi ricorrenti e dolorosi).
La borsa olecranica si trova immediatamente sotto la pelle. Questa localizzazione superficiale aumenta il rischio di danni alla pelle, di perdita di liquidi e di infezioni da iniezione di glucocorticoidi. Così, l'iniezione di glucocorticoidi è solitamente evitata per le borse superficiali. Occasionalmente, l'iniezione di glucocorticoidi viene utilizzata per il trattamento di borsiti refrattarie o dolorose dovute a cristalli (p. es., gotta) o a un'artrite reumatoide, o se vi è un significativo versamento ricorrente non infettivo post-traumatico della borsa.
(Vedi anche Borsite.)
Questa foto di un paziente con borsite dell'olecrano mostra segni di infiammazione con eritema e gonfiore sopra la borsa del gomito. Il problema clinico è la cellulite con borsite settica associata.
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Indicazioni per l'aspirazione o l'iniezione di una borsa olecranica
Aspirazione del versamento nella borsa per determinare la causa della borsite
Raramente, iniezione di glucocorticoidi per borsiti persistenti o ricorrenti
L'aspirazione della borsa dell'olecrano è solitamente eseguita a scopo diagnostico (p. es., per diagnosticare una borsite settica o indotta da cristalli). La borsa olecranica è il sito più comune di borsite settica; pertanto, un versamento olecranico aspirato deve essere inviato al laboratorio per la conta cellulare e differenziale, l'analisi dei cristalli, la colorazione di Gram, la coltura e i test di sensibilità (antibiogramma) (1).
L'iniezione di glucocorticoidi è occasionalmente necessaria nella borsa olecranica. L'iniezione terapeutica deve essere eseguita solo se tutti i seguenti criteri sono soddisfatti:
L'infezione è stata esclusa dall'analisi del liquido della borsa.
Si riaccumula il liquido della borsa.
I sintomi non sono alleviati da misure locali come ghiaccio, bendaggio elastico compressivo e farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) (se non controindicati).
Quando necessario, l'iniezione della borsa può fornire un rapido sollievo, che può essere particolarmente utile per i versamenti di grandi dimensioni o dolorosi.
Controindicazioni all'aspirazione o all'iniezione di una borsa olecranica
Controindicazioni assolute
Ipersensibilità a una sostanza iniettata
Per l'iniezione di glucocorticoidi, sospetta borsite settica
Si deve evitare l'inserimento di un ago direttamente attraverso la cute infetta; tuttavia, se vi è il sospetto clinico di una borsite settica, la borsa deve essere aspirata, idealmente prima di dare antibiotici sistemici.
Controindicazioni relative
Diabete scarsamente controllato: ogni beneficio dei glucocorticoidi viene valutato rispetto al rischio di peggiorare il controllo glicemico e di infezione.
Mancata risposta a precedenti iniezioni di glucocorticoidi nello stesso sito (anche se questa raccomandazione non è stata studiata sistematicamente)
La coagulopatia non è una controindicazione (2).
Complicanze dell'aspirazione o dell'iniezione di una borsa olecranica
Le complicanze sono rare, e comprendono:
Atrofia del grasso sottocutaneo, atrofia e fistole cutanee, depigmentazione temporanea della cute e infezioni
Si ritiene che la dolorosa reazione locale sia dovuta a una borsite chimica in risposta ai cristalli presenti nella soluzione di glucocorticoidi (a volte chiamata flare post-iniezione) che si verifica entro alcune ore dopo l'iniezione di glucocorticoidi depot e che di solito dura ≤ 48 ore
Nei pazienti diabetici, iperglicemia dopo un'iniezione di glucocorticoidi depot
Attrezzature per l'aspirazione o l'iniezione di una borsa olecranica
Soluzione antisettica (p. es., clorexidina, iodopovidone, alcol isopropilico)
Garze sterili, bendaggio adesivo
Guanti
Siringa da 20 mL con ago da 18 a 20 gauge, lungo 1,5 pollici per l'estrazione del liquido
Anestesia nel sito di inserimento dell'ago: spray di raffreddamento topico (p. es., cloruro di etile) (3) o lidocaina iniettabile all'1% senza adrenalina, in una siringa da 3 mL
Opzionale: per l'iniezione terapeutica, siringa da 5 a 10 mL con 2-3 mL di lidocaina all'1% (senza adrenalina), mista con glucocorticoidi depot iniettabile (p. es., triamcinolone acetonide, 20 mg)
Pinza emostatica, se è prevista la sostituzione della siringa lasciando l'ago inserito dopo l'aspirazione
Alcune siringhe da 3, 5 e 10 mL
Per l'aspirazione diagnostica, provette appropriate per la raccolta dei campioni, compresi i flaconi per emocoltura
Avere un assistente è utile.
Considerazioni aggiuntive per l'aspirazione o l'iniezione di una borsa olecranica
Per l'iniezione della borsa, l'anestetico locale e il glucocorticoide depot possono essere mescolati in una singola siringa. L'aggiunta dell'anestetico aiuta a confermare il buon posizionamento dell'ago quando l'iniezione allevia immediatamente il dolore.
L'iniezione di glucocorticoidi è raramente necessaria nella borsa olecranica (sulla base di un aumentato rischio di infezione e atrofia cutanea e di una scarsità di dati che mostrano migliori risultati a lungo termine).
La borsite settica non può essere esclusa dall'esame iniziale macroscopico e microscopico del versamento aspirato; i liquidi infetti (anche da Staphylococcus aureus, il microrganismo più comune) tendono a mostrare una leucocitosi del liquido minima (sebbene vi sia generalmente un'alta percentuale di neutrofili). Pertanto, l'analisi iniziale del liquido deve essere ottenuta prima dell'iniezione di glucocorticoidi. La borsite settica richiede il drenaggio o raramente l'escissione della borsa in aggiunta alla terapia antibiotica sistemica.
Il liquido aspirato è spesso sierosanguinolento.
L'asportazione chirurgica della borsa può essere necessaria per versamenti sterili recalcitranti o ricorrenti o per infezioni non risolte.
Aspetti di anatomia rilevanti per l'aspirazione o l'iniezione di una borsa dell'olecrano
La borsa olecranica sovrasta la punta del processo olecranico ed è superficiale.
Posizionamento per l'aspirazione o l'iniezione di una borsa olecranica
Far sedere o reclinare parzialmente il paziente, con il braccio comodamente flesso di circa 90° al gomito e appoggiato su un comodino. Il paziente può anche stare supino su un lettino da visita con il gomito flesso.
Per evitare episodi vasovagali, voltare la testa del paziente e orientare l'area di lavoro in modo che il paziente non veda gli aghi.
Descrizione passo dopo passo dell'aspirazione o dell'iniezione di una borsa olecranica
Preparare il sito
Identificare il punto della borsa della massima pienezza e aspirare alla base (in basso) della borsa distesa, cercando di evitare aree di assottigliamento della pelle per limitare la probabilità di perdita post-aspirazione.
Preparare l'area con una soluzione antisettica.
Spruzzare una soluzione di raffreddamento sul sito di inserimento dell'ago fino a che non sbianca o iniettare un pomfo cutaneo di anestetico locale (p. es., ≤ 1 mL).
Fare una puntura della borsa
Indossare guanti (osservare le precauzioni standard).
Inserire l'ago (attaccato alla siringa di aspirazione) nella cute alla base della borsa.
Far avanzare l'ago fin dentro il centro della borsa. Tirare delicatamente indietro in maniera intermittente lo stantuffo mentre si fa avanzare la punta dell'ago al centro del gonfiore.
Il liquido entrerà nella siringa quando si accede alla borsa.
Drenare tutto il liquido dalla borsa. Utilizzare la punta delle dita per applicare una leggera pressione esterna nella borsa per estrarre il liquido verso la punta dell'ago.
Se si inietta la borsa, stabilizzare il raccordo (mozzo) dell'ago con la mano e cambiare siringa. Se l'ago è troppo stretto, tenere il raccordo (mozzo) dell'ago con una pinza emostatica.
Iniettare eventuali farmaci e estrarre l'ago.
Applicare una benda o una medicazione sterili adesive.
Trasferire i campioni di versamento nella borsa nelle provette e in altri mezzi di trasporto per l'analisi del liquido. Ispezionare il liquido alla ricerca di sangue e grassi.
Cure post-aspirazione o iniezione di una borsa dell'olecrano
Un tutore elastico di protezione del gomito o un bendaggio compressivo possono prevenire il riaccumulo di liquido.
Prescrivere attività limitata, ghiaccio, e se non controindicati, FANS per via orale finché il dolore non diminuisce.
Chiedere al paziente di tornare per una rivalutazione per escludere infezioni se il dolore è in continuo e progressivo aumento dopo diverse ore o persiste per > 48 h, o se si risolve e poi si ripresenta.
Avvertimenti ed errori comuni nell'aspirazione o nell'iniezione di una borsa olecranica
Non iniettare glucocorticoidi se c'è resistenza; in questo caso, ritrarre leggermente l'ago.
Suggerimenti e trucchi per l'aspirazione o l'iniezione di una borsa olecranica
Considerare di effettuare un'ecografia se non vi è un evidente versamento di grandi dimensioni.
Quando si ispeziona il liquido della borsa, considerare quanto segue: il sangue causato da un inserimento traumatico dell'ago può essere non uniformemente sanguinante e può coagulare. Il liquido deve essere valutato al microscopio a luce polarizzata per la presenza di cristalli.
Riferimenti
1. Stell IM, Gransden WR. Simple tests for septic bursitis: comparative study. BMJ. 1998;316(7148):1877. doi:10.1136/bmj.316.7148.1877
2. Yui JC, Preskill C, Greenlund LS. Arthrocentesis and joint injection in patients receiving direct oral anticoagulants. Mayo Clin Proc 92(8):1223–1226, 2017. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.04.007
3. Shah A, Vidoni A, McGarry S, et al. Ethyl chloride spray for musculoskeletal ultrasound-guided injections: An alternative to subcutaneous injection of local anesthetic solution. J Clin Ultrasound. 2018;46(2):129-131. doi:10.1002/jcu.22561
