Il dolore entro e attorno i denti è un problema comune, particolarmente tra i pazienti con scarsa igiene orale. Il dolore può essere costante, avvertito dopo la stimolazione (p. es., caldo, freddo, cibi o bevande dolci, masticazione, spazzolamento), o entrambi.
(Vedi anche Valutazione del paziente con problemi dentali.)
Eziologia del mal di denti
Le cause più frequenti di mal di denti (vedi tabella Alcune cause di mal di denti) sono
Carie dentarie
Pulpite
Ascesso periapicale
Traumi
Eruzione dei denti del giudizio (che causa pericoronite)
Il mal di denti è in genere causato dalla carie dentaria e dalle sue conseguenze.
La carie provoca dolore quando la lesione si estende attraverso lo smalto dentro la dentina (con conseguente sufficiente demineralizzazione della struttura del dente da causare una cavitazione nella superficie esterna dello smalto dentario). Il dolore in genere compare dopo stimolazione da parte di caldo, freddo, cibi o bevande dolci o allo spazzolamento; tali stimoli possono far sì che del liquido si muova entro i tubuli dentinali fino all'induzione di una risposta della polpa. Finché il fastidio cessa dopo che lo stimolo è stato allontanato, la polpa è probabilmente abbastanza sana da essere conservata. Questa è considerata come normale sensibilità della dentina, pulpalgia reversibile o pulpite reversibile.
La pulpite è l'infiammazione della polpa, tipicamente dovuta al progredire della carie, a danni minori della polpa risultanti da precedenti ampi restauri, da restauri difettosi o da traumi. Può essere reversibile o irreversibile. La pressione da necrosi risulta frequentemente dalla pulpite. Il dolore può essere spontaneo o in risposta a stimolazione, in particolare al caldo o al freddo. In entrambi i casi, il dolore persiste per un minuto o più a lungo. Una volta che la polpa diventa necrotica, il dolore finisce entro breve tempo (da ore a settimane). In seguito, si sviluppa un'infiammazione periapicale (periodontite apicale) o un ascesso.
Un ascesso periapicale può originare da una carie non trattata o da una pulpite. Il dente è estremamente sensibile alla percussione (p. es., stimolando con una sonda di metallo dentale o abbassalingua) e alla masticazione. L'ascesso può manifestarsi all'interno della bocca e infine drenare o può divenire una cellulite.
Il trauma dei denti può danneggiare la polpa. Il danno può manifestarsi subito dopo la lesione o fino a decenni più tardi.
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
La pericoronite è un'infiammazione e infezione del tessuto tra il dente e la gengiva sovrastante (opercolo). Generalmente si verifica in un dente del giudizio in eruzione (quasi sempre uno inferiore).
Complicanze
Raramente, una sinusite deriva da un'infezione non trattata di un dente mascellare. Più comunemente, il dolore derivante da un'infezione del seno mascellare è percepito come originario da denti sani adiacenti al seno, creando erroneamente l'impressione di un'origine dentale.
Raramente si sviluppa una trombosi del seno cavernoso o un'angina di Ludwig (infezione spazio sottomandibolare); queste condizioni sono pericolose per la vita e richiedono un intervento immediato.
Valutazione della disfagia
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve identificare la sede e la durata del dolore, se esso è costante o presente solo dopo stimolazione. Specifici fattori scatenanti da ricercare sono il caldo, il freddo, cibi o bevande dolci, masticazione e spazzolamento. Si deve annotare qualsiasi precedente trauma o intervento odontoiatrico.
La rassegna dei sistemi deve cercare sintomi di complicazioni, tra cui il dolore facciale, il gonfiore, o entrambi (ascesso dentale, sinusite); il dolore sotto la lingua, la difficoltà a deglutire e l'innalzamento o la protrusione della lingua (infezione dello spazio sottomandibolare); il dolore quando ci si piega in avanti (sinusite); e sintomi mal di testa, febbre, e la visione retro-orbitale (trombosi seno cavernoso).
L'anamnesi patologica remota deve rilevare precedenti problemi e trattamenti dentari.
Esame obiettivo
Si esaminano i parametri vitali alla ricerca di febbre.
L'esame si focalizza su volto e bocca. Il volto viene ispezionato ricercando tumefazione ed è palpato per ricercare indurimento e dolorabilità.
L'esame orale comprende l'ispezione per ricercare infiammazione delle gengive e carie ed eventuali tumefazioni localizzate alla base di un dente, che possono rappresentare un ascesso dentario che affiora. Se non è chiaramente coinvolto alcun dente, si percuotono i denti della zona interessata con un abbassalingua, ricercando dolorabilità. Inoltre, si può applicare brevemente un cubetto di ghiaccio o un pellet di cotone refrigerato con refrigerante dentale a ogni dente, rimuovendolo immediatamente quando è avvertito il dolore. Nei denti sani, il dolore svanisce quasi immediatamente. Un dolore che perdura più di qualche secondo indica un danno pulpare (p. es., pulpite irreversibile). Il pavimento della bocca è palpato ricercando indurimento e dolorabilità, che suggeriscono un'infezione degli spazi profondi.
L'esame neurologico, concentrandosi sui nervi cranici, va eseguito nei pazienti con febbre, cefalea o tumefazione del volto.
Segni d'allarme
I reperti particolarmente preoccupanti sono
Cefalea
Febbre
Tumefazione o dolorabilità del pavimento della bocca
Anomalie dei nervi cranici
Interpretazione dei reperti
Il segno d'allarme di cefalea suggerisce sinusite, in particolare se più molari e premolari superiori sono dolorabili. Tuttavia, la presenza di sintomi visivi o di anomalie delle pupille o della motilità oculare suggerisce trombosi del seno cavernoso.
La febbre è insolita con le infezioni dentarie abituali, a meno che non vi sia una significativa estensione locale.
Una dolorabilità bilaterale e il gonfiore del pavimento della bocca suggerisce angina di Ludwig. La difficoltà all'apertura (trisma) può verificarsi con ogni infezione dei molari inferiori, ma è frequente solo con la pericoronite.
Patologie dentarie isolate: i pazienti senza segni d'allarme o tumefazione facciale probabilmente hanno una patologia dentaria isolata che, benché fastidiosa, non è grave. I reperti clinici, in particolare la natura del dolore, contribuiscono a suggerire una causa (vedi tabelle Alcune cause di mal di denti e Caratteristiche del dolore nel mal di denti). A causa della sua innervazione, la polpa può percepire stimoli (p. es., calore, freddo, dolce) solo come dolore. È importante distinguere se il dolore è continuo o compare solo dopo stimolazione, e, in quest'ultimo caso, se persiste dopo che lo stimolo è stato rimosso.
Una tumefazione alla base di un dente, sulla guancia, o in entrambe le sedi indica infezione, cellulite o ascesso. Una regione dolente, fluttuante alla base di un dente suggerisce un ascesso che affiora.
Esami
Le RX dentarie sono il caposaldo delle indagini, ma possono essere lasciate a un dentista.
I rari casi nei quali si sospetta trombosi del seno cavernoso o angina di Ludwig richiedono diagnostica per immagini, tipicamente TC o RM.
Trattamento del dolore dentale
Analgesici topici o sistemici
A volte antibiotici sistemici o risciacqui
Gli analgesici (vedi Trattamento del dolore) possono essere somministrati in attesa della valutazione odontoiatrica e del trattamento definitivo. Per il dolore dentale grave, iniezioni per il blocco dei nervi locali con bupivacaina cloridrato allo 0,5% e adrenalina 1:200 000 può alleviare il dolore per molte ore finché il paziente non riceve le cure dentistiche definitive. Un paziente che è visitato spesso per emergenze ma che non riceve mai un trattamento odontoiatrico definitivo malgrado la disponibilità di quest'ultimo può essere alla ricerca di oppiacei.
Procedura dimostrata da Scott Solow, DDS, Pediatric Dentistry and Orthodontics. Filmato presso Pediatric Dentistry and Orthodontics Medical Arts Building, Philadelphia, PA.
Procedura dimostrata da Scott Solow, DDS, Pediatric Dentistry and Orthodontics. Filmato presso Pediatric Dentistry and Orthodontics Medical Arts Building, Philadelphia, PA.
Procedura dimostrata da Scott Solow, DDS, Pediatric Dentistry and Orthodontics. Filmato presso Pediatric Dentistry and Orthodontics Medical Arts Building, Philadelphia, PA.
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Procedura dimostrata da Scott Solow, DDS, Pediatric Dentistry and Orthodontics. Filmato presso Pediatric Dentistry and Orthodontics Medical Arts Building, Philadelphia, PA.
Procedura dimostrata da Scott Solow, DDS, Pediatric Dentistry and Orthodontics. Filmato presso Pediatric Dentistry and Orthodontics Medical Arts Building, Philadelphia, PA.
(Vedi anche Come eseguire un'estrazione dentale di emergenza.)
Sono somministrati antibiotici diretti alla flora del cavo orale per la maggior parte dei disturbi oltre la pulpite irreversibile (p. es., polpa necrotica, ascessi, cellulite). Non è chiaro se gli antibiotici siano utili per la pulpite irreversibile (1). Pazienti con pericoronite possono ricevere antibiotici. Tuttavia, gli antibiotici possono essere differiti se i pazienti possono essere visitati lo stesso giorno da un dentista, che può trattare l'infezione rimuovendo la causa (p. es., con estrazione, pulpectomia o curettaggio). Quando gli antibiotici vengono utilizzati, è preferita la penicillina o l'amoxicillina. Per i pazienti allergici alla penicillina, antibiotici come la clindamicina possono essere utilizzati con l'avvertenza della possibilità di diarrea indotta da Clostridioides difficile.
Un ascesso associato a tumefazione fluttuante è tipicamente drenato attraverso un'incisione con una lama di bisturi #15 nel punto più declive del gonfiore. Può essere posizionato un drenaggio in gomma, mantenuto da un punto. (Vedi Come drenare un ascesso dentale.)
La pericoronite dei terzi molari in eruzione viene trattata mediante sciacqui con clorexidina 0,12% o impacchi di acqua salata ipertonica (1 cucchiaio di sale in un bicchiere di acqua calda, non più caldo delle bevande che il paziente assume di norma). L'acqua salata è tenuta in bocca sul lato interessato fino a quando si raffredda, e viene quindi espettorata e immediatamente sostituita con un altro sorso. Tre o 4 bicchieri di acqua salata al giorno in genere possono controllare infiammazione e dolore in attesa della valutazione odontoiatrica.
Il dolore ai denti nei bambini piccoli può essere trattato con dosi di acetaminofene (paracetamolo) o ibuprofene in base al peso. Trattamenti topici possono comprendere il masticare cracker duri (p. es., biscotti), e masticare qualcosa di freddo (p. es., anelli da dentizione in gel). La benzocaina topica può causare metaemoglobinemia se utilizzata ripetutamente o in grandi quantità e quindi di solito non è raccomandata.
Il raro paziente con trombosi del seno cavernoso o angina di Ludwig necessita di ricovero immediato, asportazione del dente infetto, e antibiotici per via parenterale in base agli esami colturali.
Riferimento relativo al trattamento
1. Fedorowicz Z, van Zuuren EJ, Farman AG, et al: Antibiotic use for irreversible pulpitis. Cochrane Database Syst Rev (12):CD004969, 2013. doi: 10.1002/14651858.CD004969.pub3. Update in: Cochrane Database Syst Rev 2:CD004969, 2016.
Elementi di geriatria: mal di denti
I pazienti anziani sono più inclini alla carie delle superfici radicolari, in genere a causa di recessione delle gengive e xerostomia farmaco-indotta. La parodontite spesso inizia nella giovane età adulta; se non viene trattata, dolore e perdita dei denti sono comuni nell'età avanzata.
Punti chiave
La maggior parte dei mal di denti implica una carie dentaria o le sue complicanze (p. es., pulpite, ascesso).
Un trattamento sintomatico e l'invio in consulenza odontoiatrica sono in genere misure adeguate.
Gli antibiotici sono somministrati se sono presenti segni di ascesso, di polpa necrotica o di patologie più gravi e se le cure odontoiatriche in giornata non sono disponibili.
Complicanze molto rare ma gravi comprendono l'estensione dell'infezione dentaria al pavimento della bocca o al seno cavernoso.
Le infezioni dentarie di rado provocano sinusite, ma un'infezione sinusale può causare un dolore che è percepito come originante dai denti.
