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Medicina basata sull'evidenza e linee guida cliniche

Di

Douglas L. McGee

, DO,

  • Director
  • Emergency Medicine Residency Program, Albert Einstein Medical Center
  • Chief Academic Officer
  • Albert Einsterin Healthcare Network

Ultima modifica dei contenuti nov 2018
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I medici hanno sempre pensato che le loro decisioni fossero basate sull'evidenza; pertanto, l'attuale termine "medicina basata sull'evidenza" può risultare improprio. Tuttavia, per molti medici, "l'evidenza" è spesso una vaga combinazione di strategie risultate efficaci nei pazienti precedenti, di consigli dati da maestri e colleghi e di un'impressione generale di "ciò che è stato fatto" tratta da articoli di riviste e abstracts, simposi e materiale divulgativo. Questo tipo di pratica comporta ampie variazioni nelle strategie diagnostiche e terapeutiche di condizioni simili, anche quando esiste una forte evidenza a favore di una strategia particolare, rispetto a un'altra. Esistono differenze tra diversi paesi, regioni, ospedali e perfino all'interno delle pratiche di diversi gruppi di lavoro. Queste differenze hanno richiamato l'attenzione sulla necessità di un approccio più sistematico per individuare la strategia più appropriata per un singolo paziente; questo approccio viene definito medicina basata sull'evidenza. La medicina basata sull'evidenza è fondata su revisioni della letteratura medica e segue una precisa serie di punti.

Medicina basata sull'evidenza

La medicina basata sull'evidenza non è una semplice applicazione di suggerimenti forniti dalla letteratura più recente per la soluzione dei problemi del paziente. Piuttosto, la medicina basata sull'evidenza richiede l'uso di una serie di passi per raccogliere un numero sufficiente di informazioni utili al fine di rispondere a una domanda su un paziente nella maniera più precisa. I principi della medicina basata sull'evidenza incorporano anche il sistema di valori del paziente stesso, che comprende elementi quali i costi, le sue convinzioni religiose o morali e la sua autonomia. Applicare i principi della medicina basata sull'evidenza in genere comporta le seguenti operazioni:

  • Formulare un quesito clinico

  • Raccogliere evidenze per rispondere alla domanda

  • Valutare la qualità e la validità delle prove

  • Decidere come applicare le evidenze per la cura di un dato paziente

Formulare un quesito clinico

Le domande devono essere specifiche. Il motivo è che, nella letteratura medica, le domande specifiche hanno più probabilità di essere affrontate. Una domanda ben strutturata specifica il tipo di popolazione, l'intervento (test diagnostico o trattamento terapeutico), il confronto (trattamento A contro trattamento B) e il risultato. "Qual è il modo migliore per valutare una persona con dolore addominale?" non è una buona domanda. Una domanda più specifica può essere "è preferibile una TC o un'ecografia per diagnosticare un'appendicite acuta in un soggetto maschio di 30 anni con dolore acuto ai quadranti addominali inferiori?"

Raccogliere evidenze per rispondere alla domanda

Si effettua una revisione della letteratura e, in seguito, una vasta selezione di studi rilevanti. Vengono consultate risorse standard (p. es., MEDLINE, Cochrane Collaboration [treatment options], ACP Journal Club).

Valutare la qualità e la validità delle prove

Non tutti gli studi scientifici hanno lo stesso valore. Diversi tipi di studi hanno diverso impatto scientifico e legittimità, e per ogni tipo di studio, i singoli esempi variano spesso in termini di qualità della metodologia (validità interna), e di generalizzabilità dei risultati (validità esterna).

I livelli di evidenza sono classificati da 1 a 5 in ordine decrescente di qualità. I tipi di studi, a ogni livello, possono variare con la tipologia di quesito clinico (p. es., diagnosi, trattamento o analisi economica), ma in genere consistono nei seguenti:

  • Livello 1 (la massima qualità): revisioni sistematiche o meta-analisi di studi randomizzati controllati e singoli studi controllati randomizzati di alta qualità

  • Livello 2: studi di coorte ben disegnati

  • Livello 3: sistematicamente revisionata da studi caso-controllo

  • Livello 4: serie di casi, studi di coorte e studi caso-controllo di bassa qualità

  • Livello 5: l'opinione di esperti non basata su una valutazione critica, ma su concetti di fisiologia, su ricerca di laboratorio e principi di base

Per l'analisi di medicina basata sull'evidenza, viene selezionata l'evidenza di livello più alto. Idealmente, sarebbe preferibile avere a disposizione un significativo numero di grandi studi ben condotti di livello 1. Tuttavia, poiché il numero di studi randomizzati e controllati di alta qualità è estremamente piccolo rispetto al numero di possibili quesiti clinici, molto spesso le uniche evidenze disponibili sono di livello 4 o 5. Un'evidenza di livello basso non significa che il processo di medicina basata sull'evidenza non possa essere seguito, ma soltanto che le basi delle conclusioni a cui si è giunti sono meno solide.

Decidere come applicare le evidenze per la cura di un dato paziente

È necessaria un'attenta valutazione nell'applicare le evidenze alla propria pratica clinica, poiché la migliore evidenza disponibile può provenire da popolazioni di pazienti con caratteristiche diverse da quelle del paziente in questione. Inoltre, deve sempre essere presa in considerazione l'opinione dei pazienti per ciò che riguarda esami diagnostici o trattamenti invasivi, così come la loro tolleranza alla sofferenza e la loro valutazione del rischio. Per esempio, anche se una revisione di medicina basata sull'evidenza mostra un chiaro vantaggio, in termini di sopravvivenza, di circa 3 mesi dovuto a un regime chemioterapico aggressivo in una certa forma di cancro, i pazienti possono avere opinioni diverse circa la possibilità di ottenere un guadagno in termini di quantità di vita o di evitare un ulteriore peggioramento della sua qualità. Il costo dei test e dei trattamenti può anche influenzare le decisioni sul da farsi del medico e del paziente, soprattutto quando alcune delle alternative sono significativamente più costose per il paziente.

Limitazioni dell'approccio basato sull'evidenza

Durante ogni giorno di pratica medica, vengono affrontate decine di quesiti clinici. Sebbene alcuni di essi possano essere oggetto di una revisione di medicina basata sull'evidenza già disponibile per la consultazione, la maggior parte non lo è, e la preparazione di un'analisi di medicina basata sull'evidenza necessita di un tempo troppo lungo per potere essere utilizzata al fine di rispondere a un quesito clinico immediato. Anche quando vi è tempo a disposizione, per molti quesiti clinici non vi sono studi rilevanti in letteratura.

Linee guida cliniche

Le linee guida cliniche sono diventate molto diffuse nella pratica medica; infatti, molte società scientifiche specialistiche hanno pubblicato le proprie. La maggior parte delle linee guida cliniche ben concepite è sviluppata utilizzando un metodo specifico che incorpora i principi di medicina basata sull'evidenza e delle raccomandazioni espresse da un gruppo di esperti. Anche se le linee guida cliniche possono descrivere una pratica standard, le linee guida cliniche da sole non stabiliscono lo standard di cura per un singolo paziente.

Alcune linee guida seguono la regola del "se, allora" (p. es., se il paziente è febbrile e neutropenico, allora utilizzare antibiotici ad ampio spettro). Le regole più complesse e articolate possono essere strutturate sotto forma di algoritmo. Linee guida e algoritmi sono, di solito, semplici e facili da usare ma devono essere applicati solo a pazienti con caratteristiche cliniche (p. es., dati demografici, comorbilità, presentazione clinica) simili a quelle dei pazienti utilizzati per creare le linee guida stesse. Inoltre, le linee guida non tengono conto del grado di incertezza insita nei risultati dei test, della probabilità di successo di un trattamento, dei relativi rischi e benefici di ogni azione. Per incorporare l'incertezza e il valore dei risultati nel processo decisionale clinico, i medici devono spesso applicare principi decisionali quantitativi e analitici (vedi anche Strategie per il processo decisionale clinico).

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