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Cartelle cliniche elettroniche standardizzate e supporto decisionale clinico

Di

Brian F. Mandell

, MD, PhD, Cleveland Clinic

Ultima modifica dei contenuti mag 2021
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Il registro clinico elettronico ha catalizzato il cambiamento per i medici mettendo a disposizione una grande quantità di dati sui pazienti e altre informazioni che possono essere utilizzate per il supporto alle decisioni cliniche.

Il sistema legislativo negli Stati Uniti ha creato incentivi finanziari per l'adozione di un registro clinico elettronico e, soprattutto, per trarre un uso significativo dal registro clinico elettronico. Sebbene l'adozione del registro clinico elettronico sia stata ampia negli Stati Uniti, il suo impatto finale sulla cura del paziente non è chiaro e continuerà ad evolversi per molti anni man mano che verranno scoperti nuovi usi e problemi.

L'enorme quantità di informazioni sui pazienti accessibili in una singola, posizione elettronica, spesso ricercabile digitalmente, anziché in volumi di carta può aiutare il processo decisionale clinico, anche se il registro clinico elettronico non rappresenta altro che un archivio di informazioni e immagini che possono essere ricercate, esaminate e confrontate.

Di seguito sono riportati alcuni potenziali vantaggi del registro clinico elettronico:

  • Il registro clinico elettronico elimina i problemi di leggibilità con le registrazioni manoscritte (sebbene possa introdurre errori a causa del software di riconoscimento vocale)

  • Il registro clinico elettronico consente a più fornitori di visualizzare contemporaneamente una registrazione.

  • L'interazione automatizzata dei farmaci, gli avvisi sulle allergie e il rilevamento degli errori di dosaggio possono ridurre gli errori terapeutici.

  • I collegamenti alle informazioni riguardanti malattie, screening appropriato, immunizzazioni, e trattamento clinicamente rilevanti compresi nel registro clinico elettronico possono incoraggiare il medico ad accedere in tempo reale alle informazioni più aggiornate sul quadro clinico del paziente.

  • Gli strumenti di punteggio clinico e i calcolatori di probabilità pretest collegati o incorporati all'interno del registro clinico elettronico possono raccogliere informazioni dalla cartella clinica di un paziente specifico per assistere il medico nelle decisioni relative a diagnosi e trattamento e consentire l'intervento precocemente nel corso della malattia. Lo screening del linguaggio reale delle voci inserite dai medici tramite algoritmi di intelligenza artificiale può offrire considerazioni diagnostiche.

  • I parametri clinici (p. es., i segni vitali, i risultati dei test) contenuti nel registro clinico elettronico possono essere utilizzati per creare notifiche per il medico o anche per attivare ordini o set di ordini predeterminati, pacchetti diagnostici e terapeutici o percorsi clinico-diagnostici. Ad esempio, in uno studio recente, pazienti pediatrici di età compresa tra 10 e 17 anni sono stati randomizzati alle cure abituali o alle cure indirizzate dal supporto decisionale clinico correlato al registro clinico elettronico durante le visite in cui è stata misurata la pressione arteriosa in ciascun incontro. Lo strumento per il supporto decisionale clinico ha fornito la pressione arteriosa con i percentili, ha identificato casi di ipertensione intercorrente e ha offerto una serie di approcci su misura. L'ipertensione è stata identificata nell'1,7% di 31 579 pazienti per un periodo di 2 anni. Quando era disponibile il supporto decisionale clinico, il 17,1% dei pazienti ipertesi era indirizzato alla perdita di peso e all'esercizio fisico; Il 9,4% ha effettuato test aggiuntivi per l'ipertensione. Tuttavia, quando è stata fornita la cura tipica, solo il 3,9% dei pazienti ipertesi è stato indirizzato per la valutazione e il 4,2% ha effettuato ulteriori test. Gli autori concludono che il supporto decisionale clinico correlato al registro clinico elettronico ha avuto un effetto significativo e benefico sul riconoscimento dell'ipertensione pediatrica ( 1 Riferimenti Il registro clinico elettronico ha catalizzato il cambiamento per i medici mettendo a disposizione una grande quantità di dati sui pazienti e altre informazioni che possono essere utilizzate... maggiori informazioni ).

  • Fornire supporto decisionale clinico con il registro clinico elettronico al momento della richiesta del test diagnostico può ridurre l'uso di test a basso rendimento o test diagnostici inappropriati. In uno studio recente, i medici che, al momento dell'immissione della richiesta, presentavano criteri di appropriatezza per gli studi di imaging promulgati dall'American College of Radiology (ACR) ordinarono meno RM, TC, indagini di medicina nucleare, PET ed ecografie. Ai medici è stato richiesto di selezionare un'indicazione strutturata per il test desiderato. L'indicazione selezionata è stata mappata da uno strumento per il supporto decisionale clinico disponibile in commercio (ACR Select) secondo i criteri ACR (American College of Radiology) che hanno caratterizzato il test selezionato come: utilità ridotta o in genere non appropriata, utilità marginale o intermedia e ben indicato o di solito appropriato. Questo supporto clinico decisionale ha ridotto la frequenza dei test dall'utilità ridotta dall'11% al 5,4% e ha aumentato la frequenza dei test dall'utilità elevata dal 64,5% all'84%. Sono stati riscontrati miglioramenti tra i medici curanti, gli specializzandi e gli operatori sanitari specializzati (infermieri e assistenti di medici) e sono stati più marcati fra gli specializzandi ( 2 Riferimenti Il registro clinico elettronico ha catalizzato il cambiamento per i medici mettendo a disposizione una grande quantità di dati sui pazienti e altre informazioni che possono essere utilizzate... maggiori informazioni ).

In generale, queste misure mirano a ridurre le variazioni nella pratica clinica guidando i clinici verso quella che è considerata la migliore pratica clinica determinata da gruppi di esperti, associazioni professionali, fornitori di assicurazioni o istituzioni sanitarie. Poiché il registro clinico elettronico registra quando vengono forniti tali suggerimenti o consigli ai medici, è possibile misurare l'aderenza a protocolli o linee guida. Questi esempi illustrano il potenziale ancora da realizzare del registro clinico elettronico nel supporto clinico decisionale. Il perfezionamento del registro clinico elettronico e del supporto clinico decisionale migliorerà il processo decisionale medico tradizionale in futuro.

D'altra parte, sono stati notati anche i potenziali effetti dannosi del registro clinico elettronico:

  • Marcato aumento della quantità di tempo del fornitore speso per la documentazione (anche durante l'incontro con il paziente, modificando significativamente la natura dell'interazione)

  • L'aumento del volume di documentazione nella cartella che rende più difficile l'identificazione delle informazioni rilevanti (p. es., copiare il contenuto dalle note precedenti e incollarlo senza data nelle note di incontro attuali, possibilmente per comodità o per giustificare il livello di fatturazione, crea confusione e scetticismo sull'accuratezza del resto della nota)

  • I menu a discesa per l'immissione degli ordini aumentano la probabilità di errata selezione

Riferimenti

  • 1. Kharbanda EO, Asche SE, Sinaiko AR, et al: Clinical decision support for recognition and management of hypertension: a randomized trial. Pediatrics 141(2), 2018. doi: 10.1542/peds.2017-2954

  • 2. Huber TC, Krishnaraj A, Patrie J, et al: Impact of a commercially available clinical decision support program on provider ordering habits. J Am Coll Radiol 15(7): 951-957, 2018. doi: 10.1016/j.jacr.2018.03.045

Per ulteriori informazioni

Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.

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