Quando sono necessarie decisioni mediche immediate, si applica la dottrina del consenso presunto Consenso informato Il consenso del paziente è il prerequisito di ogni atto medico. Tuttavia, questo consenso spesso può non essere esplicitato. Per i trattamenti d'emergenza, il consenso è normalmente presunto... maggiori informazioni . In altre circostanze, il consenso deve essere ottenuto.
Bambini
Per la maggior parte delle decisioni mediche non di emergenza che riguardano i minori, le terapie mediche non possono essere avviate senza il consenso di un genitore o di un tutore. La decisione del genitore o di un tutore può non essere presa in considerazione solo se un Tribunale determina che tale decisione costituisce un'incuria o un abuso di minore. In alcuni stati, i minori possono acconsentire ad alcune terapie mediche (p. es., cura di infezioni a trasmissione sessuale, prescrizioni per il controllo delle nascite, aborto) senza il permesso dei genitori. Deve essere consultata la legge di ogni singolo Stato.
Adulti
Quando i pazienti adulti non hanno la capacità di acconsentire al trattamento medico o di rifiutarlo, gli operatori sanitari devono affidarsi a un sostituto autorizzato a prenderne le decisioni ed autorizzarne il consenso. Tutti i delegati, sia nominati dal paziente, per impostazione predefinita dalla legge, che dal giudice, hanno l'obbligo di seguire la volontà espressa del paziente e di agire nel migliore interesse dello stesso, tenendo in considerazione i valori personali, gli obbiettivi di cura e le volontà del paziente per quanto ne siano a conoscenza.
Se i pazienti adulti hanno già un tutore nominato dal Giudice con l'autorizzazione a prendere decisioni riguardo alle cure mediche, il tutore è il sostituto autorizzato. Il giudice tutelare deve essere consultato per determinare il grado decisionale del tutore rispetto alla decisione di eseguire l'assistenza sanitaria. Indipendentemente dalla portata dell'autorità di un tutore, un tutore deve includere il più possibile il paziente nel processo decisionale.
Se i pazienti che hanno una perdita della suddetta capacità hanno un potere duraturo di delega per le cure mediche, l'agente o il procuratore designati da quel documento sono autorizzati a prenderne le decisioni riguardo alle cure mediche entro il raggio dell'autorità garantita dallo stesso documento. Generalmente, ci si può basare anche su specifiche istruzioni elencate in un testamento biologico, dichiarazioni di assistenza sanitaria o altre direttive anticipate espresse dai pazienti quando gli stessi risultano ancora competenti, nella misura in cui il documento chiarisca o esprima le volontà del paziente stesso.
Se la decisione di un agente autorizzato o di un procuratore sembra contrastare direttamente con le indicazioni riportate in un testamento di vita o con altre chiare istruzioni espresse dal paziente, l'esito dipende dalla possibilità di discrezionalità data all'agente o al procuratore. Normalmente, il potere duraturo di delega per le cure mediche conferisce grande discrezionalità di decisione all'agente cosicché le istruzioni del paziente servano come guida e non come mandati. Cionondimeno, l'assistente sanitario deve acclarare se il documento dà all'agente ampia discrezionalità oltre le istruzioni scritte o se limita l'agente unicamente alle istruzioni riportate per iscritto. Una consulenza legale può essere necessaria.
Se i pazienti non hanno un sostituto autorizzato, gli assistenti sanitari spesso si affidano ai parenti stretti o persino a un caro amico. Tuttavia, l'esatta portata dell'autorità e il grado di priorità dei possibili sostituti varia da stato a stato. Negli stati in cui sono autorizzati i responsabili surrogati dell'impossibilitato nel prenderne le decisioni, il tipico ordine di priorità prevede il coniuge o un partner convivente, un figlio adulto, un genitore, un fratello, e se possibile, altri parenti o un amico stretto. Se più di una persona ha lo stesso grado di priorità (p. es., diversi figli adulti), si preferisce il loro consenso, ma alcuni stati permettono agli assistenti sanitari di non fare affidamento sulla decisione di maggioranza. Tuttavia, il dissenso tra chi è autorizzato a prendere una decisione merita un'ulteriore consulenza o la consultazione di un comitato etico istituzionale o una risorsa simile.
Tale consultazione è anche consigliabile se è in discussione la capacità decisionale di un paziente, l'autorità di un sostituto o l'appropriatezza etica o legale di un particolare trattamento. Se non si può trovare un accordo da un punto di vista etico e legale, gli esercenti sanitari o le loro istituzioni possono dover necessitare a ricorrere all'intervento del tribunale. Molte istituzioni forniscono una commissione etica disponibile a breve scadenza; la revisione giuridica è generalmente più lunga.
Scopo
La scelta del paziente non è illimitata. Per esempio, gli operatori sanitari non sono tenuti a fornire trattamenti che non siano appropriati dal punto di vista medico o etico, come quelli in contrasto con le normative sanitarie generalmente accettate. Tuttavia, talvolta vi sono legittime differenze di opinione riguardo a ciò che è inappropriato. Etichettare un trattamento come "inutile" non è generalmente corretto se detto trattamento può influenzare altri risultati di mortalità o di morbilità, che sono importanti per il paziente. I medici non devono agire contro la loro coscienza, ma se non possono attenersi a uno specifico programma d'azione, appare consigliato un consulto con un comitato etico. Essi possono anche avere la responsabilità definita dalla legge statale di provare a trasferire un paziente a un altro medico o in un altro istituto di cura scelto dal paziente stesso.
