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Panoramica sul finanziamento dell'assistenza sanitaria

Di

Roger I. Schreck

, MD,

Ultima modifica dei contenuti dic 2019
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Negli Stati Uniti, l'assistenza sanitaria è tecnologicamente avanzata ma dispendiosa, venendo a costare nel 2018 circa $3,6 triliardi, di cui il 16,9% di prodotto interno lordo (PIL) (1). Questa percentuale è nettamente superiore rispetto a qualsiasi altra nazione. Secondo l'Organization for Economic Cooperation and Development, nel 2018 i successivi paesi con maggiori spese sono stati la Svizzera (12,2% del PIL) e la Francia, la Germania, la Svezia e il Giappone (ciascuno circa l'11%), mentre la media dei 35 paesi dell'Organization for Economic Cooperation and Development era dell'8,8% (2).

L'importo assoluto e il tasso di crescita della spesa sanitaria negli Stati Uniti sono ampiamente considerati insostenibili. Alcune conseguenze dell'aumento della spesa sanitaria negli Stati Uniti sono le seguenti:

  • Aumento della spesa pubblica (con conseguente maggiore debito pubblico, diminuzione dei finanziamenti per altri programmi o entrambi)

  • Rallentamento della crescita o riduzione reale delle retribuzioni dei lavoratori a causa dell'aumento del costo dei premi per l'assicurazione medica

  • Aumento dei costi per i datori di lavoro (con conseguente aumento dei costi di produzione e il trasferimento di posti di lavoro in paesi con minori costi sanitari)

Sebbene la spesa sanitaria pro capite degli Stati Uniti sia la più alta del mondo, molte persone negli Stati Uniti non hanno assicurazione sanitaria, mentre altri Paesi sviluppati, nonostante spese pro capite più basse, assicurano l'accesso universale all'assistenza sanitaria. Una stima di diminuzione delle persone non assicurate negli Stati Uniti (da 48,6 milioni nel 2010 fino a 29,3 milioni nel 2017) è stata attribuita all'Affordable Care Act (ACA) (3); tuttavia, recenti modifiche all'ACA possono invertire questa tendenza. Nel 2019, l'US Census Bureau ha riferito che 27,5 milioni di persone (8,5% della popolazione) non erano assicurati nel 2018, con un incremento rispetto ai 25,6 milioni (7,9%) del 2017, con una copertura pubblica in calo dello 0,4% e una copertura privata statisticamente invariata (4). Il Congressional Budget Office ha stimato che l'eliminazione del reddito individuale del ACA del 2019 (sanzione fiscale sui residenti negli Stati Uniti che non acquistano l'assicurazione sanitaria) aumenterà il numero di non assicurati di 13 milioni e ridurrà i deficit federali di 338 miliardi di dollari entro il 2027 (5).

Così, la spesa sanitaria negli Stati Uniti rimane in continuo mutamento, poiché il governo fatica nuovamente a trovare modi responsabili per ridurre i costi dell'assistenza sanitaria.

Riferimenti

Finanziamento

Gli erogatori di assistenza sanitaria negli Stati Uniti sono finanziati da:

  • Assicurazione privata

  • Programmi assicurativi governativi

  • Fondi personali

Inoltre, il governo fornisce direttamente assistenza sanitaria negli ospedali statali e cliniche in cui operano dipendenti pubblici. Esempi sono il Veterans Health Administration e l'Indian Health Service.

Assicurazione privata

L'assicurazione privata viene stipulata da compagnie assicurative for profit e not for profit, che sono accreditate separatamente in ogni stato. Sebbene negli Stati Uniti ci siano molte compagnie di assicurazione sanitaria, un dato stato tende ad averne un numero limitato.

La maggior parte delle assicurazioni private viene acquistata dalle aziende come benefit per i dipendenti. I premi sono in genere condivisi da datori di lavoro e dipendenti. Ma poiché il costo dell'assicurazione sanitaria fornita dal datore di lavoro non è considerato reddito imponibile per il dipendente, il governo di fatto garantisce alcune sovvenzioni. Le persone possono anche stipulare un'assicurazione sanitaria privata autonomamente.

Il Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA, o Affordable Care Act [ACA]) del 2010 (implementato nel 2014) è la legislazione degli Stati Uniti di riforma sanitaria destinata, tra l'altro, ad aumentare la disponibilità, l'accessibilità e l'uso di assicurazione sanitaria (vedi US Department of Health and Human Services ACA information). Molte delle disposizioni dell'Affordable Care Act (ACA) implicano un ampliamento del mercato delle assicurazioni private; crea incentivi per i datori di lavoro a fornire l'assicurazione sanitaria e obbliga che quasi tutti gli individui che non sono coperti dal loro datore di lavoro o da un programma di assicurazione governativo (p. es., medicare, Medicaid) acquistino un'assicurazione sanitaria privata (obbligo individuale).

Per consentire di mutualizzare e minimizzare costi amministrativi, l'Affordable Care Act (ACA) richiede la creazione di scambi di assicurazione sanitaria dentro ogni stato. Questi scambi sono piani sanitari standardizzati regolamentati dal governo e sono amministrati e venduti dalle compagnie di assicurazione private. Gli stati membri possono unirsi per operare scambi multistatali. Il governo federale può istituire scambi in stati che non lo fanno loro stessi. Ci sono scambi separati per privati e piccole imprese. Per beneficiare di scambio, un piano deve fornire un livello definito minimo di copertura essenziale più la copertura per il controllo delle nascite e l'allattamento. Sovvenzioni possono essere a disposizione di individui a seconda del reddito.

L'Affordable Care Act (ACA) richiede che i piani di assicurazioni private, compresi quelli disponibili nei piani di scambio, rispettino quanto segue:

  • Non impongano limiti annuali o di durata alla copertura

  • Non ci siano esclusioni per patologie preesistenti

  • Permettano ai bambini di rimanere sulle assicurazioni sanitarie dei genitori fino ai 26 anni

  • Forniscano limitate variazioni nel prezzo (i premi possono variare in base solo ad età, area geografica, uso del tabacco e numero dei membri della famiglia)

  • Lasciano a carico dell'assicurato un ammontare limitato (attualmente 5950 dollari per gli individui e $11 900 per le famiglie)

  • Non interrompere la copertura (chiamata rescissione), tranne in caso di frode

  • Copertura di alcuni servizi di prevenzione definiti senza condivisione dei costi

  • Spendere almeno l'80-85% dei premi in spese mediche

I cambiamenti recenti e imminenti che influenzeranno l'Affordable Care Act (ACA) comprendono:

  • Fermare il finanziamento governativo di crediti d'imposta sui premi e riduzioni della condivisione dei costi

  • Espansione dei piani di associazione sanitaria e accordi di rimborso sanitario, che dovrebbero essere meno costosi e meno completi dei piani di mercato dell'Affordable Care Act (ACA)

  • Riduzione dell'onere normativo imposto dal Notice of Benefit and Payment Parameters (NBPP), che darà agli Stati maggiori margini di manovra nella definizione dei benefici sanitari essenziali

  • Abrogazione del mandato individuale

Questi cambiamenti hanno lo scopo di ridurre le spese governative e individuali sui piani sanitari, ma alcuni autori avvertono che potrebbe non esserci una spesa ridotta, mentre potrebbe verificarsi un numero maggiore di persone non assicurate o non adeguatamente assicurate.

Assicurazioni e programmi di assistenza governativi

I principali programmi assicurativi governativi sono

Altri programmi governativi comprendono

  • Lo State Children's Health Insurance Program, che distribuisce i fondi federali agli stati per l'assicurazione sanitaria alle famiglie con bambini e che è stato progettato per favorire la copertura ai bambini non assicurati nel caso in cui il reddito familiare sia inferiore alla media ma troppo alto per beneficiare del Medicaid (vedi anche InsuredKidsNow.gov)

  • Bambini e giovani con bisogni speciali di assistenza sanitaria, che coordina i finanziamenti e le risorse attraverso le diagnosi per fornire assistenza alle persone con bisogni sanitari speciali (vedi anche Children with Special Health Care Needs [CSHCN], sito ufficiale del Maternal and Child Health Bureau's of the Health Resources & Services Administration)

  • Tricare, che copre circa 9 milioni di agenti del personale militare in servizio attivo o in pensione e i loro familiari (quasi 9,5 milioni assicurati da Tricare usufruiscono dei servizi sanitari pubblici) (vedi anche TRICARE, il sito web ufficiale della Defense Health Agency, un componente del Military Health System)

  • Il Veterans Health Administration (VHA), che è un sistema di assistenza sanitaria statale che fornisce una copertura sanitaria completa ai veterani idonei (sono iscritti circa 9 milioni di militari) (vedi anche Veterans Health Administration, sito ufficiale del Department of Veterans Affairs degli Stati Uniti)

  • L'Indian Health Service, che è un sistema di ospedali pubblici e cliniche che forniscono servizi sanitari a circa 2 milioni di indiani americani e nativi dell'Alaska che vivono in una riserva o nelle vicinanze (vedi anche Indian Health Service, sito ufficiale del Federal Health Program per gli indiani d'America e i nativi dell'Alaska)

  • Il Federal Employee Health Benefits Program, che consente agli assicuratori privati di offrire piani assicurativi secondo le linee guida stabilite dal governo, a beneficio dei dipendenti federali attivi e in pensione e dei loro superstiti (vedi anche The Federal Employees Health Benefits (FEHB) Program, US Office of Personnel Management)

  • Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA), Agenzia all'interno dell'US Department of Health and Human Services che conduce gli sforzi di sanità pubblica per far progredire la salute comportamentale della nazione

  • Programma di promozione della salute dei rifugiati, che fornisce un'assicurazione sanitaria a breve termine ai rifugiati appena arrivati (vedi anche Refugee Health Promotion Program (RHP), sito ufficiale dell'US Department of Health and Human Services Administration for Children & Families Office of Refugee Resettlement)

Complessivamente, circa il 35% della popolazione è coperto da un'assicurazione governativa o da un'assistenza sanitaria garantita dal governo. L'Affordable Care Act (ACA) espande i criteri di ammissibilità a Medicaid e fornisce finanziamenti federali ai programmi Medicaid degli stati. Tuttavia, non è ancora chiaro in quanti stati Medicaid sarà disponibile e dunque quante persone saranno coperte.

Fondi personali

La gente paga di tasca propria l'assistenza sanitaria non coperta da altre fonti, spesso ricorrendo ai loro risparmi per le piccole spese o richiedendo prestiti (incluso l'utilizzo della carta di credito) per le spese più onerose.

I conti di spesa flessibili sono offerti da alcuni datori di lavoro. Mediante questi conti, i dipendenti possono scegliere di usufruire di piccole ritenute dal proprio stipendio per pagare di tasca propria le spese sanitarie. I soldi detratti non sono soggetti a imposte federali sul reddito. Tuttavia, il conto non matura interessi e la quota di denaro non utilizzata si estingue alla fine dell'anno.

I conti di risparmio per la salute possono anche essere utilizzati per pagare di tasca propria le spese; questi conti maturano degli interessi e il saldo non utilizzato non viene estinto. La maggior parte di coloro che risultano eligibili per questi conti sono ritenuti tale poiché i loro piani di assicurazione sanitaria limitano i rimborsi in maniera sufficiente da essere classificati come piani sanitari ad alta deducibilità.

Circa il 17% dei costi dell'assistenza sanitaria negli Stati Uniti è finanziato personalmente. Le spese per i servizi sanitari tendono a essere molto più elevate per gli individui che per i grandi gruppi, come le compagnie di assicurazione che possono negoziare sconti. Quindi, gli individui che pagano di tasca propria spese che non sono coperte da assicurazione possono avere fatture molto elevate; queste fatture possono essere così elevate che sperare che un individuo possa pagarle è irrealistico. Le spese sostenute dai singoli soggetti per l'assistenza sanitaria contribuiscono in modo significativo a un gran numero di fallimenti finanziari negli Stati Uniti.

L'Affordable Care Act (ACA) richiede che quasi tutti gli individui abbiano un certo tipo di copertura assicurativa sanitaria. Tuttavia, le sanzioni per non aver rispettato questa regola sono solo finanziarie e sono meno costose dell'acquisto di un'assicurazione sanitaria, per cui un numero significativo di persone rischia di rimanere scoperto e continuare a pagare di tasca propria per l'assistenza sanitaria.

Punti chiave

  • I costi della sanità sono molto più alti negli Stati Uniti che in altri paesi, ma molti cittadini negli Stati Uniti non dispongono di assicurazione sanitaria e non hanno perciò accesso alle cure mediche.

  • L'assistenza sanitaria è pagata dai programmi governativi (p. es., medicare, Medicaid), piani di assicurazione sanitaria privata (di solito attraverso i datori di lavoro), e fondi personali.

  • Non tassando l'assicurazione sanitaria del datore di lavoro o i conti flessibili o i conti di risparmio per la salute, il governo sovvenziona l'assicurazione sanitaria privata in una certa misura.

  • L'assistenza sanitaria negli Stati Uniti è attualmente in continuo mutamento, poiché il governo cerca di trovare i modi per garantire assistenza sanitaria universale e ridurne i costi.

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