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Contenimento dei costi sanitari

Di

Roger I. Schreck

, MD

Ultima modifica dei contenuti dic 2019
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Concettualmente, l'intera spesa sanitaria può essere contenuta o diminuita solo da una combinazione delle seguenti strategie:

  • Diminuzione dell'utilizzo dei servizi sanitari

  • Diminuzione del rimborso per i servizi utilizzati

  • Diminuzione delle spese generali (pagante, fornitore o entrambi)

Alcune strategie influenzano negativamente l'accesso alle cure o gli esiti sanitari; altre possono migliorare l'assistenza. Valutare le diverse strategie è difficile, in parte perché la misura accurata dei risultati di salute orientata sui pazienti (p. es., morbilità, mortalità o aspettativa di vita pesata per la qualità) tende a essere costosa e a richiedere un gran numero di pazienti e lunghi periodi di osservazione. Come risultato, la maggior parte delle misurazioni utilizzate per valutare la qualità dell'assistenza sanitaria riguarda i processi (come la cura è stata erogata), piuttosto che il risultato. Non è sempre chiaro quanto questi processi di valutazione possano essere attendibili per la previsione degli esiti sanitari.

Diminuire l'utilizzo dei servizi sanitari

Molte strategie possono diminuire l'uso di servizi sanitari. Tante riguardano la limitazione dell'accesso alle cure (rivolte ai trattamenti inutili, ma che a volte possono colpire cure necessarie), ma alcune limitano la domanda di cura puntando sul miglioramento dello stato di salute.

Limitare l'accesso all'assistenza sanitaria

Tradizionalmente, la limitazione dell'accesso è stata la strategia utilizzata per limitare i costi sanitari.

Le compagnie assicurative hanno precedentemente limitato l'accesso alle cure negando la copertura assicurativa ai soggetti che molto probabilmente necessitano di cure (p. es., quelli con condizioni preesistenti) e bloccando la copertura a coloro che vi ricorrono spesso (risoluzione). Negli Stati Uniti, l'Affordable Care Act (ACA), che è entrato in vigore nel 2014, proibisce queste pratiche.

Il governo può restringere i criteri di ammissibilità per i programmi di assistenza medica.

I finanziatori possono aumentare i costi a carico del soggetto, fornendo un incentivo economico ai pazienti che limitano il ricorso ai servizi sanitari. Per esempio, i finanziatori possono

  • Limitare il tipo e il numero di visite che vengono rimborsate (p. es., salute mentale, fisioterapia)

  • Aumentare detrazioni e franchigie

  • Diminuire gli importi deducibili per le procedure sotto copertura

Queste strategie probabilmente influenzano sfavorevolmente i risultati perché le evidenze indicano che molti pazienti evitano sia le cure necessarie che quelle non necessarie. Ad esempio, prima dell'Affordable Care Act (ACA), le donne possono aver evitato lo screening (p. es., test di Papanicolaou, mammografia) e successivamente hanno presentato un tumore in stadio avanzato, e i pazienti a rischio possono aver evitato la vaccinazione antinfluenzale; tuttavia, la copertura di queste pratiche è richiesta nei piani sanitari dell'Affordable Care Act (ACA).

Creando ostacoli amministrativi nel ricorso alle cure (p. es., richiedendo l'approvazione per l'effettuazione di esami diagnostici, consulenze e procedure; predisponendo procedure di iscrizione e regolamenti complessi), i finanziatori, sebbene tecnicamente non neghino l'assistenza sanitaria, ne diminuiscono l'utilizzo di una piccola quota.

Le agenzie di Stato possono limitare il rilascio dei permessi di costruzione per nuove infrastrutture e laboratori (chiamati certificati di necessità).

Limitare l'accesso all'assistenza sanitaria può avere delle conseguenze. Per esempio, quando i soggetti a cui è stato negato l'accesso alle cure sanitarie si ammalano gravemente (evenienza più probabile in mancanza di cure routinarie), vengono spesso trattati in ospedale quando la malattia è avanzata. Queste cure comunemente non vengono rimborsate (senza oneri per il paziente, per l'assicurazione o altro), aumentando il carico di spesa sui contribuenti del sistema sanitario e possono essere più costose rispetto alle cure di routine.

Eliminare le cure non necessarie

La cura non necessaria è facile da definire (cura che non apporta miglioramenti alla prognosi del paziente), ma spesso difficile da riconoscere e ancora più difficile da eliminare. Le prime fasi comprendono la conduzione di più studi di comparazione di efficacia e costo-efficacia, in modo che possano essere identificate le buone prassi. Gli studi comparativi di efficacia, oltre le terapie farmacologiche, possono valutare altri ambiti, come gli effetti sulla salute dell'esercizio fisico, della fisioterapia e di diversi erogatori di assistenza, sistemi sanitari, setting assistenziali e modalità di rimborso. La formazione e il monitoraggio dei fornitori può diminuire la variabilità nella pratica clinica e aumentare la costo-efficacia. L'eliminazione dell'incentivo economico per l'erogazione di assistenza più intensiva (modello di tariffa a prestazione) utilizzando sistemi di pagamento prospettico e i modelli di pagamento per risultato, può incoraggiare i fornitori a eliminare processi di cura non costo-efficaci.

Un migliore coordinamento dei servizi tra i fornitori (p. es., attraverso una più stretta comunicazione e l'uso di registri medici elettronici universalmente consultabili) può rendere la valutazione e il trattamento più efficaci (p. es., eliminando la ripetizione di test).

Favorire le cure palliative, quando appropriato, può contribuire a ridurre i costosi, e spesso ad alta intensità tecnologica, trattamenti orientati alla cura.

Cure preventive

Un maggiore utilizzo di strategie preventive relativamente poco costose (p. es., screening, diagnosi e trattamento del diabete, ipertensione e iperlipidemia, e screening per il cancro al seno e colon) può diminuire il successivo bisogno di trattamenti costosi (p. es., per infarto del miocardio, ictus o tumore in stadio avanzato).

L'Affordable Care Act (ACA) ora impone che tutti i piani sanitari del mercato dell'Affordable Care Act (ACA) e molti altri piani coprono un ampio elenco di servizi di prevenzione senza addebito di un pagamento anticipato o di coassicurazione (1).

Altre strategie per incrementare le cure preventive sono

  • Incentivi per aumentare il numero di medici di base (che spesso possono fornire misure di controllo appropriate e favorire la prevenzione delle complicanze)

  • Misure di pagamento per risultato che premiano economicamente l'aderenza alle linee guida sulle cure preventive

  • Eliminazione della compartecipazione alla spesa per i servizi di prevenzione

  • Servizi di prevenzione gratuiti, in particolare per le persone bisognose

Non è chiaro se i programmi di gestione dell'assistenza che mirano a migliorare l'aderenza dei pazienti ai piani di trattamento e l'adesione dei medici alle linee guida possano migliorare i risultati o ridurre i costi (p. es., dell'ospedalizzazione potenzialmente evitabile o delle complicanze); alcuni studi non mostrano un beneficio.

Riferimenti per la cura preventiva

  • 1. Healthcare.govUS government website managed and paid for by the Centers for Medicare & Medicaid Services

Diminuire i rimborsi per le cure effettuate

Anche quando l'assistenza sanitaria è garantita, possono essere utilizzate delle strategie per limitare i pagamenti.

Tariffe più basse

I soggetti paganti (governo e privati) possono negoziare tariffe più basse con istituti e fornitori o semplicemente imporle. Negli Stati Uniti, le quote di rimborso stabilite da Medicare e Medicaid tendono ad influenzare le tariffe pagate da altri piani, a volte riducendo il rimborso.

Maggiore utilizzo delle cure primarie

I provvedimenti possono contribuire ad aumentare il ricorso alla meno costosa assistenza primaria rispetto all'assistenza specialistica. Per esempio, nel modello di assistenza domiciliare centrata sul paziente, i medici di base coordinano e integrano tutti gli aspetti dell'assistenza medica, comprese cure specialistiche e interdisciplinari, in diversi ambienti assistenziali (p. es., casa, ospedale, strutture di assistenza a lungo termine). Molti esperti pensano che questo modello possa diminuire le cure specialistiche non necessarie, la ripetizione dei trattamenti e le cure che potrebbero essere inappropriate rispetto agli obiettivi di salute del paziente (p. es., palliazione piuttosto che diagnosi).

Sono state proposte diverse misure per aumentare la disponibilità numerica dei medici di base. Tali misure comprendono l'aumento dei rimborsi per le cure primarie, lo spostamento dei fondi del governo destinati ai programmi residenziali verso la formazione sulle cure primarie e l'aumento dell'attrattività delle cure primarie tra gli studenti di medicina, sebbene non sia chiaro come quest'ultima strategia possa essere implementata.

Sistemi di pagamento prospettici

In questi sistemi, agli erogatori viene rimborsato un importo fisso indipendentemente dalla quantità di prestazioni effettuate. L'importo può essere basato su un episodio specifico di cura o essere un rimborso fisso annuale per paziente. Per esempio, alcuni rimborsi Medicare si basano sui raggruppamenti omogenei di diagnosi; in tali casi, Medicare paga un importo fisso basato sulla diagnosi. Nei sistemi per quota capitaria, i fornitori ricevono un importo fisso annuo per fornire assistenza sanitaria ai pazienti indipendentemente dal numero di prestazioni effettuate.

I sistemi di pagamento prospettici rimborsano gli interventi sanitari meno costosi (e quindi solitamente l'utilizzo di un minor numero di servizi), a differenza dei sistemi di pagamento a prestazione, che rimborsano l'utilizzo di più prestazioni. Tuttavia, il pagamento prospettico crea un disincentivo economico per l'assistenza di pazienti complessi (p. es., coloro che hanno polipatologie o che sono gravemente malati) e può limitare la somministrazione di cure necessarie. Poiché una diminuzione della quantità di cure erogate può potenzialmente diminuire la qualità delle cure, vengono spesso istituiti sistemi di controllo della qualità (p. es., organizzazioni di revisione professionale).

Accountable Care Organizations

Le Accountable Care Organizations (ACO) sono organizzazioni integrate di fornitori di assistenza sanitaria che accettano la responsabilità dei costi e della qualità delle cure per un gruppo definito di beneficiari loro assegnati. I loro rimborsi sono basati su misure della qualità e sulla riduzione dei costi di assistenza sanitaria dei loro assistiti, piuttosto che sul volume dei servizi forniti. L'importo del rimborso alle Accountable Care Organizations (ACO) si basa sul costo delle cure fornite a pazienti simili non assistiti da Accountable Care Organizations (ACO). Le Accountable Care Organizations (ACO) condividono le differenze di costi (utili e perdite) con l'assicuratore. L'Accountable Care Organization (ACO) può utilizzare diversi modelli di pagamento per i propri fornitori, tra cui capitaria ed eventualmente pagamento per servizio.

Rifiuto dei rimborsi

Negli Stati Uniti, a differenza di gran parte dei Paesi sviluppati, le compagnie assicurative (compresa la Medicare) rifiutano abitualmente una percentuale significativa dei rimborsi per servizi forniti ai pazienti. Il tasso di rifiuto è compreso tra il 5 e il 10%; alcuni dei rimborsi sono stati pagati dopo l'appello, ma la richiesta d'appello è abbastanza dispendiosa in termini di tempo e fatica sia per i pazienti che per fornitori e finanziatori.

Concorrenza

La concorrenza tra gli erogatori per i pazienti e tra le compagnie assicurative per i sottoscrittori è considerata in grado di indurre la riduzione dei costi (p. es., da parte di coloro che pagano di più rispetto ai loro concorrenti per un servizio simile). Tuttavia, i consumatori finali (ossia, i pazienti) solitamente non conoscono in anticipo i costi, e se lo sanno, spesso non possono utilizzare questa informazione (p. es., perché i pazienti sono spesso vincolati a certi fornitori e limitati nella loro capacità di giudicare la qualità delle cure). Inoltre, poiché il costo delle cure mediche, per la maggior parte degli utenti, è sovvenzionato (p. es., attraverso l'assicurazione sanitaria pagata dal datore di lavoro, le detrazioni fiscali e i conto spesa flessibili o casse di risparmio per assistenza sanitaria), i consumatori hanno meno incentivi a contrattare il prezzo rispetto alla maggior parte degli altri acquisti. Pertanto, la concorrenza è più efficace nel ridurre i costi e mantenere la qualità quando avviene tra organizzazioni di grandi dimensioni. Per esempio, le compagnie di assicurazione possono competere per i contratti dei datori di lavoro come le società o il governo; i fornitori come le organizzazioni professionali e gli ospedali possono competere per stipulare contratti con le compagnie di assicurazione.

La concorrenza ha alcuni svantaggi. Si traduce in diverse modalità di presentazione delle istanze e di valutazione, che richiedono più tempo da parte dei fornitori, dei loro impiegati o di entrambi. Inoltre, le procedure per la determinazione di idoneità, referenze, compartecipazioni alla spesa, e la codifica devono essere coordinati tra un gran numero di sistemi delle compagnie assicurative incompatibili fra loro. Pertanto, la concorrenza aumenta il carico di lavoro d'ufficio (amministrativo) di tutto il sistema sanitario.

Riduzione dei costi dei farmaci

L'utilizzo di farmaci generici o, quando appropriati, farmaci di marca vantaggiosi economicamente può contribuire a ridurre i costi dei farmaci. Le strategie comprendono

  • Formare i fornitori sui vantaggi economici dell'uso del farmaco

  • Limitare il commercio di farmaci

  • Stilare prontuari terapeutici e servirsi di manager per i profitti del farmaco

  • Permettere al governo di negoziare i prezzi dei farmaci per i pazienti coperti da assicurazione statale

  • Consentire l'importazione di farmaci acquistati da altri paesi per gli Stati Uniti

Diminuzione dei finanziamenti per la ricerca medica

In molti centri medici universitari, i proventi dell'attività sanitaria hanno consentito a medici e istituzioni di partecipare alla ricerca medica. Allo stesso modo, i ricavi derivanti dalla vendita dei farmaci sostengono la ricerca farmaceutica. Conseguentemente il diminuito rimborso per l'assistenza sanitaria e la vendita di farmaci può causare una diminuzione della ricerca medica. Se altre fonti (p. es., sovvenzioni governative o private) vengono utilizzate per finanziare la ricerca, questi fondi devono essere considerati come costi dell'assistenza sanitaria e quindi possono compensare i risparmi realizzati dalla diminuzione dei rimborsi.

Diminuire i costi fissi

I costi indiretti sono i costi dell'assistenza sanitaria che non vanno ai fornitori (p. es., spese amministrative, assicurazione per responsabilità professionale, utili societari degli ospedali for profit e delle compagnie assicurative).

Diminuire i costi fissi per il soggetto pagante

I piani di assistenza sanitaria governativi nei Paesi sviluppati (tra cui gli Stati Uniti) e piani sanitari privati al di fuori dagli Stati Uniti hanno costi fissi che generalmente rappresentano dal 3 al 5% dei costi totali (ossia, 95% dei fondi dell'assistenza sanitaria è destinato alla produzione delle cure sanitarie). Tuttavia, negli Stati Uniti, gli assicuratori privati hanno avuto costi di gestione di circa il 20-30%, in parte perché questi assicuratori necessitano di personale per effettuare sottoscrizioni dettagliate (identificare e respingere i richiedenti che probabilmente necessiteranno di cure costose, compresi quelli con patologie preesistenti o con un rischio elevato di sviluppare una malattia), per valutare le istanze di rifiuto e per aggiudicarsi ricorsi da parte dei fornitori; hanno anche in genere bisogno di generare un profitto. Nessuna evidenza indica che queste attività e i relativi alti costi amministrativi migliorino l'assistenza clinica o i risultati. L'Affordable Care Act ora obbliga che gli assicuratori spendano l'80% (per gli assicuratori di piccoli gruppi o individui) o l'85% (per gli assicuratori di grandi gruppi) in costi sanitari e reclami, lasciando solo il 20% o il 15%, rispettivamente, per i costi amministrativi e per i profitti.

Le strategie che possono contribuire a ridurre al minimo i costi fissi comprendono

  • Un maggiore utilizzo di cartelle cliniche elettroniche standardizzate

  • Un maggiore utilizzo di progetti statali e possibilmente not for profit, che hanno costi minori rispetto ai progetti for profit

La concorrenza tra i soggetti paganti è considerata favorevole per una maggiore efficienza amministrativa, ma incentiva il rifiuto di rimborsi e coperture (che a sua volta richiede attività burocratica impegnativa).

Diminuire i costi fissi per i fornitori di assistenza

Qualsiasi riforma sui soggetti paganti che elimini la necessità di molte fatturazioni e richieda che il personale gestisca la fatturazione di più finanziatori, negozi molteplici ricorsi e giustifichi le richieste, diminuirà i costi fissi dei fornitori. Per esempio, alcuni paesi che hanno compagnie assicurative multiple in competizione (p. es., germania, Giappone) impongono le seguenti regole:

  • Gli importi di pagamento e le regole sono le stesse per tutte le compagnie di assicurazione.

  • In molti casi, i soggetti paganti sono tenuti a pagare tutte le fatture del fornitore.

  • Il costo per lo stesso servizio è identico in tutto il paese.

Sebbene i costi della responsabilità professionale siano una piccola frazione dei costi totali, la spesa assicurativa per alcuni medici può riguardare una considerevole quota del loro reddito annuo. Le riforme che riducono notevolmente il numero di cause e risarcimenti devono infine diminuire i premi e ricompensare ampiamente questi medici; queste riforme possono anche diminuire il ricorso alla medicina difensiva non necessaria.

Punti chiave

  • A causa della riforma sanitaria, la limitazione dell'accesso alle cure sanitarie, cosa che i pagatori hanno tradizionalmente fatto per contenere i costi, è diminuita negli Stati Uniti.

  • Le cure mediche inutili sono più facili da definire rispetto a quelle da eliminare e persino da riconoscere.

  • Non si sa se il miglioramento della salute sia in grado di ridurre i costi di assistenza sanitaria.

  • Molte strategie utilizzate per diminuire i rimborsi per assistenza sanitaria (p. es., diminuire i prezzi dei fornitori, utilizzare sistemi di pagamento futuri, non riconoscere i reclami, favorire la concorrenza, ridurre i costi dei farmaci) presentano svantaggi significativi.

  • Teoricamente, diminuire i costi amministrativi dei pagatori e dei fornitori potrebbe ridurre significativamente i costi.

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