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Dolore pelvico

Di

David H. Barad

, MD, MS, Center for Human Reproduction

Ultima revisione/verifica completa apr 2020| Ultima modifica dei contenuti apr 2020
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I fatti in Breve
Risorse sull’argomento

È un dolore localizzato nella parte inferiore del tronco, sotto l’addome e tra le anche, e non comprende il dolore che si avverte esternamente, nell’area genitale (vulva). Molte donne ne soffrono e se si protrae per oltre 4-6 mesi è considerato cronico.

Il dolore pelvico può essere un sintomo ginecologico, ovvero può derivare da un disturbo a carico del sistema riproduttivo femminile.

Il dolore può essere acuto o crampiforme (simile ai crampi mestruali) e può essere intermittente. Può anche essere improvviso e trafittivo, oppure sordo e costante o una combinazione di queste situazioni. La sua intensità cresce gradualmente, talvolta arrivando a ondate. Spesso il dolore pelvico si manifesta in cicli corrispondenti al ciclo mestruale, cioè può verificarsi ogni mese poco prima o durante la mestruazione oppure a metà del ciclo mestruale, quando viene rilasciato l’ovulo (durante l’ovulazione).

La zona pelvica può essere dolente alla palpazione. A seconda della causa, alcune donne presentano un sanguinamento o una secrezione dalla vagina. Il dolore può essere anche accompagnato da febbre, nausea, vomito, sudorazione e/o stordimento.

Cause

Di solito, il dolore pelvico non è dovuto a un disturbo grave e spesso è collegato al ciclo mestruale. Tuttavia, diversi disturbi che provocano dolore pelvico possono causare peritonite (infiammazione e di solito infezione della cavità addominale), una malattia grave.

Fra i disturbi che possono causare il dolore pelvico ricordiamo:

  • Disturbi ginecologici che interessano gli organi dell’apparato riproduttivo (vagina, cervice, utero, tube di Falloppio e ovaie)

  • Disturbi che interessano altri organi pelvici come vescica, retto o appendice

  • Disturbi che interessano gli organi vicini ma esterni alla zona pelvica, come parete addominale, intestino, reni, ureteri o parte inferiore dell’aorta.

Spesso, i medici non riescono a identificare la causa del dolore pelvico.

Patologie ginecologiche

I disturbi ginecologici possono essere legati al ciclo mestruale, ma possono anche non esserlo. Le cause ginecologiche più comuni del dolore pelvico includono

  • Crampi mestruali (dismenorrea)

  • Dolore a metà del ciclo mestruale (mittelschmerz), che si manifesta durante l’ovulazione

  • Endometriosi (placche di tessuto localizzate in modo anomalo anziché solamente nell’epitelio uterino)

Fibromi uterini (tumori benigni composti da tessuto muscolare e fibroso). Possono causare dolore pelvico se stanno degenerando o causare un eccessivo sanguinamento o crampi. La maggior parte dei fibromi uterini non causa dolore.

Molte altre patologie ginecologiche possono provocare dolore pelvico (vedere la tabella Alcune cause ginecologiche del dolore pelvico).

Altri disturbi

Altre cause comuni del dolore pelvico includono

I fattori psicologici, soprattutto lo stress e la depressione, possono contribuire a qualsiasi tipo di dolore, compreso quello pelvico, anche se di per sé raramente ne sono la causa.

La forma cronica colpisce molte donne vittime di abusi fisici, psicologici o sessuali e spesso ne soffrono le ragazze che hanno subito violenza sessuale. In queste donne e ragazze, i fattori psicologici possono aggravare il dolore.

Valutazione

Se una donna lamenta l’improvvisa comparsa di un grave dolore all’addome inferiore e alla pelvi, i medici devono stabilire rapidamente la necessità di un intervento chirurgico d’urgenza, I disturbi per i quali è di solito necessario il trattamento chirurgico d’emergenza includono

I medici verificano la presenza di una gravidanza in tutte le ragazze e le donne in età fertile.

Segnali d’allarme

Nelle donne che soffrono di dolore pelvico, alcuni sintomi sono fonte di preoccupazione:

  • Stordimento, improvvisa perdita di coscienza, per quanto breve (svenimento o sincope) o pressione sanguigna pericolosamente bassa (collasso)

  • Sanguinamento vaginale dopo la menopausa

  • Febbre o brividi

  • Dolore forte, improvviso, specie se accompagnato da nausea, vomito, eccessiva sudorazione o agitazione.

Quando rivolgersi a un medico

È opportuno che le donne che presentano segnali d’allarme si rivolgano immediatamente a un medico Tuttavia, se l’unico segnale d’allarme è il sanguinamento vaginale dopo la menopausa, le donne possono aspettare una settimana circa prima di consultare il medico.

Se una donna che non ha segnali d’allarme accusa un nuovo dolore costante che peggiora in modo stabile è opportuno che si rivolga al medico. Se il nuovo dolore non è costante e non peggiora, la visita può essere programmata senza urgenza, di solito rinviarla anche di parecchi giorni non è rischioso.

Un dolore pelvico ricorrente o cronico prima o poi deve essere valutato da un medico. Crampi mestruali lievi sono normali. Non necessitano di valutazione, salvo in caso siano molto dolorosi.

Come si comporta il medico

Una volta accertatosi che la donna non necessiti di un intervento chirurgico urgente, il medico si informa dei sintomi e dell’anamnesi. Esegue quindi un esame obiettivo. Spesso i risultati dell’anamnesi e dell’esame obiettivo indicano la causa e gli esami eventualmente necessari (vedere la tabella Alcune cause ginecologiche del dolore pelvico).

I medici si informano innanzitutto sul dolore:

  • Se è iniziato bruscamente o gradualmente

  • Se è acuto o sordo

  • Quanto è grave

  • Quando si manifesta in relazione con il ciclo mestruale, durante i pasti, il sonno, i rapporti sessuali, l’attività fisica, la minzione e l’evacuazione

  • Se intervengono altri fattori per peggiorare o alleviare il dolore

Il medico chiede degli altri sintomi, come sanguinamenti vaginali, secrezioni e sensazione di stordimento;

di descrivere le precedenti gravidanze e mestruazioni; se ha accusato altri disturbi che possano causare dolore pelvico e se ha subito in passato interventi chirurgici a livello di addome o pelvi.

Il medico, inoltre, può informarsi circa lo stress, la depressione e altri fattori psicologici al fine di determinare se possono aver contribuito all’insorgenza del dolore, specie se cronico.

Alcuni gruppi di sintomi suggeriscono il tipo di disturbo. Per esempio:

Si giunge alla diagnosi di crampi mestruali solo dopo aver escluso cause più gravi.

L’esame obiettivo è incentrato su addome e pelvi. Il medico procede delicatamente alla palpazione dell’addome ed esegue un esame pelvico, che lo aiuta a individuare gli organi interessati e la presenza di un’eventuale infezione. Spesso i medici controllano anche il retto per eventuali anomalie.

Tabella
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Some Causes of Pelvic Pain in Women*

Causa

Caratteristiche comuni†

Esami‡

Collegato al ciclo mestruale

Crampi mestruali (dismenorrea)

Dolore acuto o crampiforme che

  • si manifesta pochi giorni prima o durante le mestruazioni

  • è più intenso circa 24 ore dopo l’inizio del mestruo e scompare dopo 2-3 giorni

Spesso mal di testa, nausea, stipsi, diarrea o necessità di urinare spesso (frequenza minzionale)

Visita medica

Endometriosi (placche di tessuto localizzate in modo anomalo anziché solamente nell’epitelio uterino)

Dolore acuto o crampiforme che si manifesta prima e durante i primi giorni delle mestruazioni

Spesso il rapporto sessuale e/o la defecazione sono dolorosi

Con il passare del tempo, può causare dolore indipendentemente dal ciclo mestruale

Talvolta infertilità

Visita medica

Laparoscopia (inserimento di una sottile sonda di visualizzazione nell’addome) per individuare eventuali tessuti anomali e prelevarne un campione

Mittelschmerz (dolore a metà del ciclo mestruale)

Dolore grave e acuto che

  • insorge all’improvviso

  • può interessare entrambi i lati, ma solo uno alla volta

  • insorge nello stesso momento durante il ciclo mestruale, di solito a metà fra l’inizio di due mestruazioni (quando viene rilasciato l’ovulo)

  • è più intenso all’inizio e si placa nel giro di 1-2 giorni

è spesso accompagnato da macchie di sangue

Visita medica

Correlato al sistema riproduttivo ma non al ciclo mestruale

Forte dolore pelvico in uno o entrambi i lati

Solitamente secrezione vaginale talvolta maleodorante e che, con il peggiorare delle infezioni, può diventare simile a pus e di colore giallo verdognolo

Talvolta dolore durante la minzione e/o il rapporto sessuale, febbre o brividi, nausea o vomito

Esami per la rilevazione di malattie sessualmente trasmesse attraverso il prelievo di un campione delle secrezioni cervicali

Talvolta, ecografia della pelvi

Una cisti ovarica rotta

Dolore che

  • insorge all’improvviso

  • è più grave all’inizio

  • spesso si riduce rapidamente nel giro di qualche ora

Talvolta stordimento, svenimento, leggero sanguinamento vaginale, nausea o vomito

Visita medica

Talvolta, ecografia della pelvi

Rottura di gravidanza ectopica (gravidanza in posizione anomala, extrauterina)

Dolore costante (non crampiforme) che

  • insorge all’improvviso

  • è inizialmente circoscritto a una zona dell’addome inferiore

è spesso accompagnato da sanguinamento vaginale

Talvolta stordimento, svenimento, battito cardiaco accelerato o pressione sanguigna pericolosamente bassa (collasso) dovuti a grave sanguinamento interno

Analisi delle urine o del sangue per misurare i livelli di un ormone prodotto dalla placenta (chiamato gonadotropina corionica umana, hCG)

Ecografia della pelvi

Talvolta, laparoscopia o laparotomia (ampia incisione dell’addome per consentire ai medici di osservare direttamente gli organi)

Improvvisa degenerazione di un fibroma nell’utero

Dolore che inizia improvvisamente

Più comune nelle prime 12 settimane di gravidanza, dopo il parto o un aborto

Sanguinamento vaginale

Ecografia della pelvi

Dolore grave che

  • insorge all’improvviso

  • interessa un lato

  • raggiunge rapidamente il picco

Dolore occasionalmente intermittente (a seconda della torsione delle ovaie)

Spesso si manifesta durante la gravidanza, in seguito all’uso di farmaci contro la sterilità o in caso di ovaie ingrossate

Ecografia della pelvi

Talvolta, laparoscopia o laparotomia

Dolore che si sviluppa gradualmente

Una secrezione vaginale trasparente, bianca, marrone o con striature di sangue

Sanguinamento vaginale anomalo (sanguinamento post-menopausa o tra i cicli mestruali)

A volte, perdita di peso inspiegabile

Ecografia della pelvi

Biopsia

Talvolta, altri esami di diagnostica per immagini della pelvi, come l’isteroscopia (inserimento di una sonda a fibre ottiche attraverso la vagina per osservare l’utero) o l’ecoisterografia (ecografia eseguita dopo l’iniezione di un liquido nell’utero)

Aderenze (bande cicatriziali tra strutture che normalmente non sono collegate nell’utero o nella pelvi)

Dolore pelvico che

  • si sviluppa gradualmente

  • spesso diventa cronico

Dolore durante il rapporto sessuale

Assenza di sanguinamento o secrezioni vaginali

Talvolta nausea e vomito (che suggeriscono un blocco intestinale)

Nelle donne che hanno subito un intervento chirurgico addominale (di solito) o hanno un’infezione pelvica (talvolta)

Visita medica

Talvolta radiografie o ecografia di pelvi e/o addome

Aborto spontaneo o minaccia di aborto

Dolori crampiformi alla pelvi o alla schiena accompagnati da sanguinamento vaginale

Altri sintomi di inizio gravidanza, come sensibilità delle mammelle, nausea e assenza di mestruo

Talvolta, fuoriuscita di tessuto dalla vagina

Test di gravidanza

Ecografia della pelvi per determinare se si è verificato un aborto e, in caso negativo, se è possibile portare avanti la gravidanza

Non correlato al sistema riproduttivo

Dolore solitamente localizzato nella parte inferiore destra dell’addome

Perdita dell’appetito e solitamente nausea e vomito

Spesso febbre

Visita medica

Talvolta TC o ecografia addominale

Dolore appena sopra l’osso pubico

Talvolta, necessità urgente di urinare, minzione più frequente o con bruciore

Analisi delle urine

Dolore o sensibilità all’addome inferiore sinistro

Febbre

Talvolta, TC dell’addome

Spesso, colonscopia una volta sedata l’infezione

  • Morbo di Crohn

  • Colite ulcerosa

Dolore addominale crampiforme

Diarrea, che nella colite ulcerosa spesso contiene tracce di sangue

Perdita di appetito e peso

TC dell’intestino crasso e tenue (enterografia con TC) per la diagnosi del morbo di Crohn

Endoscopia (solitamente colonscopia o sigmoidoscopia)

Talvolta, radiografie del tratto digerente superiore dopo ingestione di bario per via orale (pasto baritato) oppure del tratto digerente inferiore previa introduzione di bario attraverso il retto (clistere baritato)

Dolore atroce a intermittenza nella parte inferiore dell’addome, nel fianco o nella parte bassa della schiena, a seconda della posizione del calcolo

Nausea e vomito

Sangue nelle urine

Analisi delle urine (urinocoltura)

Esami di diagnostica per immagini, come ecografia o TC

* Sono incluse alcune cause di dolore che interessa l’addome inferiore.

† Le caratteristiche includono sintomi ed esiti della visita medica. Le caratteristiche citate sono tipiche, ma non sempre presenti.

‡ Alle donne in età fertile è sempre richiesto un test di gravidanza, indipendentemente dalla causa sospettata. Se i sintomi si sono presentati in maniera improvvisa, sono ricorrenti o gravi, solitamente si procede a un’ecografia della pelvi e generalmente anche a un’analisi delle urine per individuare eventuali infezioni delle vie urinarie.

TC = Tomografia computerizzata; RMI = Risonanza magnetica per immagini.

Analisi

Sono eseguite normalmente le seguenti analisi:

  • Analisi delle urine (urinocoltura)

  • Test di gravidanza sulle urine per le donne in età fertile

L’analisi delle urine è un semplice e rapido esame che consente di escludere molte cause comuni di disturbi pelvici, come un’infezione della vescica o la maggior parte dei calcoli renali.

Lo stesso campione di urine può essere usato per un test di gravidanza. Se è possibile una gravidanza precocissima e il test delle urine è negativo, si esegue un esame del sangue per la gravidanza. In caso di gravidanza inferiore alle 5 settimane, l’esame del sangue è più preciso di quello delle urine.

In caso di test di gravidanza sulle urine positivo, si esegue un’ecografia per escludere una gravidanza ectopica. Per questo esame il medico utilizza un dispositivo a ultrasuoni manuale che viene posizionato sull’addome o all’interno della vagina. L’ecografia della pelvi viene eseguita per molti motivi. Di solito ogniqualvolta i medici sospettano che la causa dei sintomi possa essere un disturbo ginecologico e i sintomi si sono presentati in maniera improvvisa, sono ricorrenti o gravi.

Se i risultati dell’ecografia non sono chiari, si procede ad altri test, come analisi del sangue o la laparoscopia, per escludere una gravidanza ectopica. Con le analisi del sangue i medici misurano i livelli di un ormone prodotto dalla placenta chiamato gonadotropina corionica umana (hCG). Se i livelli di hCG sono bassi, potrebbe essere prematuro individuare la gravidanza mediante l’ecografia. Se i livelli sono alti e l’ecografia non individua la gravidanza, è possibile che questa sia ectopica. Per la laparoscopia i medici praticano una piccola incisione immediatamente sotto l’ombelico e inseriscono una sonda a fibre ottiche (laparoscopio), per ricercare direttamente una gravidanza ectopica o altre cause del dolore pelvico.

Gli esami dipendono dal tipo di disturbo sospettato, Essi possono includere

  • Esame e coltura di campioni di urina o di secrezione per individuare infezioni che possono causare il dolore pelvico

  • Ecografia, tomografia computerizzata (TC) o risonanza magnetica per immagini (RMI) dell’addome e della pelvi per individuare eventuali masse e tumori

  • Qualora altri esami non riescano a individuare la causa, si procede alla laparoscopia

Trattamento

Se si identifica il disturbo che provoca dolore pelvico, è possibile che si riesca a trattarlo.

Possono essere necessari anche farmaci per alleviare il dolore. All’inizio, il dolore viene curato con farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), come l’ibuprofene. Le donne che non reagiscono bene a un FANS possono rispondere a un altro farmaco. Se i FANS non sono efficaci, è possibile provare altri farmaci analgesici o l’ipnosi.

Se il dolore interessa i muscoli, riposo, calore e fisioterapia possono essere di aiuto.

Di rado, se le donne soffrono di dolore grave persistente nonostante il trattamento, è possibile ricorrere a isterectomia (un intervento chirurgico per asportare l’utero), che può tuttavia non essere efficace.

Consigli fondamentali per le donne anziane

Nelle donne anziane, le cause comuni di dolore pelvico possono essere diverse poiché alcuni disturbi che lo causano diventano più frequenti con l’età, in particolare dopo la menopausa. Ovviamente i disturbi legati alle mestruazioni non rappresentano più possibili cause.

I disturbi comuni nelle donne anziane includono

Dopo la menopausa, i livelli di estrogeno diminuiscono indebolendo molti tessuti, fra cui le ossa, i muscoli (come quelli della vescica) e i tessuti circostanti la vagina e l’uretra. Di conseguenza, fratture e infezioni vescicali diventano comuni.

Inoltre, tale indebolimento può contribuire al prolasso degli organi pelvici, che può causare sintomi con l’avanzare dell’età della donna. In tali disturbi, i tessuti indeboliti o danneggiati della pelvi non sono più in grado di sostenere l’utero, la vagina o altri organi presenti nella pelvi, quindi, uno o più di essi possono abbassarsi (prolasso).

È più probabile che le donne più anziane assumano farmaci (in particolare oppioidi) che possono causare stipsi dolorosa.

Nelle donne anziane, la mucosa vaginale si assottiglia e si secca dopo la menopausa. Questa condizione (detta vaginite atrofica) può rendere dolorosi i rapporti sessuali e le donne possono descrivere o avvertire questo dolore come dolore pelvico.

Valutazione

La valutazione è simile a quella delle donne più giovani, a eccezione del fatto che i medici prestano particolare attenzione ai sintomi dei disturbi delle vie urinarie e del tratto digerente. Le donne anziane devono rivolgersi tempestivamente al medico nei seguenti casi:

  • perdita improvvisa di peso e appetito

  • inizio improvviso di indigestione

  • improvviso cambiamento della defecazione

Il medico procede all’esame per assicurarsi che la causa non sia un tumore ovarico o dell’endometrio.

Per controllare l’assottigliamento correlato all’età della mucosa vaginale, i medici chiedono alle donne se sono sessualmente attive. In tal caso, i medici possono raccomandare di sospendere i rapporti fino alla scomparsa dei sintomi o possono prescrivere una crema a base di estrogeni.

Punti principali

  • Molte donne ne soffrono.

  • Il dolore pelvico può essere causato da diversi disturbi (che interessano gli organi riproduttivi o altri organi limitrofi).

  • I medici possono determinarne le probabili cause basandosi sulla descrizione del dolore, sulla sua relazione con il ciclo mestruale e successivamente procedere a un esame obiettivo.

  • Alle donne in età fertile è sempre richiesto un test di gravidanza.

  • Per confermare la diagnosi sospettata, vengono effettuate le analisi dell’urina e di solito altri esami, come esami del sangue ed ecografia della pelvi.

  • I crampi mestruali sono una causa diffusa di dolore pelvico, ma vengono diagnosticati solo dopo aver escluso altre cause.

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