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Cancro della mammella

Di

Mary Ann Kosir

, MD, Wayne State University School of Medicine

Ultima revisione/verifica completa ott 2019| Ultima modifica dei contenuti ott 2019
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I fatti in Breve
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Risorse sull’argomento

Il cancro della mammella si verifica quando le cellule mammarie diventare anomale e si dividono in modo incontrollato. Il cancro della mammella solitamente inizia nelle ghiandole che producono il latte (lobuli) o nei condotti (dotti) che trasportano il latte dalle ghiandole al capezzolo.

  • Il cancro della mammella è il tumore femminile più frequente e la seconda causa più comune di decesso a causa del cancro.

  • Il primo sintomo tipico è un nodulo non doloroso, solitamente scoperto dalla donna stessa.

  • Le raccomandazioni per lo screening mammografico variano e prevedono una mammografia periodica, l’esame delle mammelle da parte di un medico e l’autopalpazione delle mammelle.

  • Se viene individuato un nodulo solido, i medici prelevano un campione di tessuto o eseguono un’incisione per rimuovere parte o tutto il nodulo e poi esaminano il tessuto al microscopio (biopsia).

  • Il cancro della mammella richiede quasi sempre un intervento chirurgico, talvolta accompagnato da radioterapia, chemioterapia, altre terapie farmacologiche o una terapia combinata.

  • Gli esiti sono poco prevedibili e dipendono in parte dalle caratteristiche e dalla diffusione del tumore.

Le patologie mammarie possono essere di natura non cancerosa (benigna) o cancerosa (maligna). La maggior parte è di tipo benigno e non rappresenta un pericolo per la vita; spesso non necessita di trattamento, al contrario del cancro della mammella, che può comportare la perdita di una mammella o perfino della vita e che pertanto, per molte donne, rappresenta la più grande paura. Tuttavia, i potenziali problemi possono essere individuati precocemente se le donne autoesaminano con regolarità le proprie mammelle, si fanno visitare regolarmente dal proprio medico ed effettuano la mammografia come indicato. La diagnosi precoce del tumore della mammella è fondamentale per il successo del trattamento.

Il cancro della mammella rappresenta il tumore più frequente fra le donne e, fra tutti i tipi di tumore, rappresenta la causa di morte più comune fra le donne ispaniche e la seconda causa di morte tra le donne di altre razze (dopo il tumore del polmone). Gli esperti stimano che, negli Stati Uniti, per il 2019 valgono le seguenti previsioni:

Il cancro della mammella nell’uomo rappresenta circa l’1% di tutti i tumori maligni della mammella.

Vista la frequenza, questo tumore genera grandi timori. Tuttavia, il timore deriva, almeno parzialmente, da un’informazione scorretta. Ad esempio, l’asserzione “Una donna su otto si ammala di cancro della mammella” è fuorviante. Questa stima riguarda il periodo di vita compreso tra la nascita e l’età di 95 anni. Ciò significa che, teoricamente, una donna su otto che vive fino o oltre i 95 anni svilupperà questa malattia. Una donna di 40 anni, tuttavia, ha solo all’incirca 1 possibilità su 70 di manifestarlo nei dieci anni successivi. Con il passare degli anni però, il rischio aumenta.

Tabella
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Quali sono i rischi di sviluppare il cancro della mammella?

Età (anni)

Rischio (%) in 10 anni

Rischio (%) in 20 anni

Rischio (%) in 30 anni

30

0,5

2,0

4,3

40

1,5

3,8

7,1

50

2,4

5,7

9,1

60

3,5

7,1

9,2

70

4,1

6,4

Basato sul sito web seer.cancer.gov. Ultimo accesso 16/10/19.

Fattori di rischio per il cancro della mammella

Diversi fattori intervengono sul rischio di contrarre un cancro della mammella. Pertanto, in alcune donne il rischio è molto maggiore o minore rispetto alla media. La maggior parte dei suddetti fattori, come l’età e alcune anomalie genetiche, non può essere modificata. Tuttavia, un’attività fisica regolare, specialmente nell’adolescenza e all’inizio dell’età adulta può ridurre il rischio,

La vigilanza nell’individuare il tumore riveste importanza ancora maggiore rispetto al tentativo di modificare i fattori di rischio perché permette una diagnosi e un trattamento precoci, con maggiori possibilità di guarigione. La diagnosi precoce è più probabile se le donne si sottopongono a mammografia. Alcuni medici raccomandano anche l’autopalpazione mammaria regolare, anche se non è stato dimostrato questo esame riduca il rischio di decesso da cancro della mammella.

Età

L’invecchiamento è il fattore di rischio più importante di cancro della mammella. La maggior parte dei cancri della mammella si verifica in donne che hanno superato i 50 anni. Il rischio maggiore si ha dopo l’età di 75 anni.

Anamnesi di cancro della mammella pregresso

Avere avuto un cancro della mammella aumenta il rischio di sviluppare un altro cancro della mammella. Dopo che la mammella malata è stata rimossa, il rischio di sviluppare un tumore nella mammella controlaterale varia dallo 0,5 all’1% ogni anno.

Anamnesi familiare di cancro della mammella

La presenza di un cancro della mammella in un parente di primo grado (madre, sorella o figlia) aumenta il rischio di 2-3 volte, mentre aumenta solo leggermente se la familiarità riguarda parenti più lontani (nonna, zia o cugina). In caso di familiarità del cancro della mammella con due o più parenti di primo grado il rischio per la donna aumenta di 5-6 volte.

Mutazioni genetiche e cancro della mammella

Recentemente sono stati identificate mutazioni di due geni per il cancro della mammella (BRCA1 e BRCA2). Meno dell’1% delle donne presenta tali mutazioni genetiche, Circa 5-10% delle donne con cancro della mammella presenta una di queste mutazioni genetiche. Se una donna presenta una di queste mutazioni, le probabilità di sviluppare la patologia sono molto elevate, possibilmente anche del 46-72% nell’arco della vita. Ciò non significa che, se una donna con tali geni sviluppa un cancro della mammella, abbia necessariamente maggiori probabilità di morte rispetto alle altre donne affette dalla stessa malattia.

Queste mutazioni sono più comuni fra gli ebrei ashkenaziti.

Le donne con maggiore probabilità di presentare una di queste mutazioni sono quelle che hanno almeno due familiari, di solito di primo grado, che hanno avuto il cancro della mammella o dell’ovaio. Per tale ragione, lo screening di routine per tali mutazioni non sembra necessario, se non in presenza di questo tipo di anamnesi familiare.

La presenza di una delle due mutazioni genetiche per il cancro della mammella aumenta anche il rischio di sviluppare tumore ovarico.

L’incidenza di cancro della mammella negli uomini aumenta in presenza della mutazione genetica BRCA2.

Le donne che presentano una di queste mutazioni potrebbero aver bisogno di controlli più frequenti, oppure potrebbero cercare di prevenire il cancro assumendo tamoxifene o raloxifene (due farmaci simili) o talvolta addirittura mediante l’asportazione di entrambi i seni (doppia mastectomia).

Sapevate che...

  • Meno dell’1% delle donne presenta mutazioni genetiche che inducono il cancro della mammella.

Alcune mutazioni benigne delle mammelle

Alcune mutazioni delle mammelle sembrano aumentare il rischio di cancro della mammella. Tra questi troviamo:

  • Mutazioni della mammella che hanno richiesto una biopsia per escludere un tumore

  • Condizioni che determinano un cambiamento della struttura, aumentano il numero di cellule o causano la formazione di noduli o di altre anomalie nel tessuto mammario, come il fibroadenoma complesso, iperplasia (un aumento anomalo della crescita di tessuto), l’iperplasia atipica (iperplasia con tessuto di struttura anomala) nei dotti galattofori o nelle ghiandole che producono il latte, adenosi sclerosante (aumento della crescita di tessuto nelle ghiandole che producono il latte) o papilloma (un tumore non maligo con proiezioni digitiformi)

  • Tessuto mammario denso osservato sul mammogramma

Il tessuto mammario denso rende più difficile l’identificazione di un cancro della mammella.

Nelle donne con queste mutazioni, il rischio di cancro della mammella aumenta solo leggermente a meno che la biopsia non evidenzi tessuto a struttura anomala oppure presenti un’anamnesi familiare positiva per il cancro della mammella.

Età alla prima mestruazione, alla prima gravidanza e alla menopausa

Quanto più precoce è l’età della prima mestruazione (soprattutto prima dei 12 anni), tanto maggiore è il rischio di sviluppare un cancro della mammella.

Più tardi si verificano la prima gravidanza e la menopausa, maggiore è il rischio. Non avere avuto figli aumenta il rischio di cancro della mammella. Tuttavia, le donne che hanno avuto il primo figlio dopo i 30 anni d’età sono a maggior rischio di quelle che non hanno avuto figli.

Tali fattori forse aumentano il rischio poiché comportano una più lunga esposizione agli estrogeni, che stimola la crescita di alcuni tipi di tumore (la gravidanza, sebbene produca livelli elevati di estrogeni, può ridurre il rischio di cancro della mammella).

Contraccettivi orali o terapia ormonale

L’assunzione prolungata di contraccettivi orali aumenta, sebbene di pochissimo, il rischio di sviluppare successivamente un cancro della mammella. Una volta sospesi i contraccettivi, il rischio diminuisce gradualmente nei successivi dieci anni rispetto ad altre donne della stessa età.

Dopo la menopausa, assumere una terapia ormonale combinata (estrogeni con un progestinico) per alcuni anni o più aumenta il rischio di contrarre il cancro della mammella. L’assunzione di estrogeni in monoterapia non sembra aumentare il rischio di cancro della mammella.

Dieta e obesità

L’alimentazione può contribuire allo sviluppo o alla crescita dei tumori della mammella, tuttavia mancano evidenze sugli effetti di una dieta specifica (ad esempio ricca di grassi) (vedere anche Dieta e cancro).

Il rischio di cancro della mammella è leggermente maggiore nelle donne che diventano obese dopo la menopausa; le cellule lipidiche, infatti, producono estrogeni, il che può contribuire all’aumento del rischio. Tuttavia, non esiste alcuna prova che una dieta ricca di grassi contribuisca allo sviluppo del cancro della mammella o che un cambiamento della dieta ne riduca il rischio. Alcuni studi suggeriscono che le donne obese che hanno ancora il ciclo mestruale corrono un minor rischio di sviluppare questa patologia.

Attualmente sono in corso ricerche che ricercano il collegamento tra obesità e tumore (vedere anche the National Cancer Institute: Uncovering the Mechanisms Linking Obesity and Cancer Risk [Scoprire i meccanismi che collegano obesità e rischio di tumore]).

Stile di vita

Il fumo e il consumo regolare di alcolici potrebbero aumentare il rischio di cancro della mammella. Gli esperti raccomandano alle donne di limitare il consumo di bevande alcoliche a una al giorno. Per bevanda si intende circa 350 ml di birra, 150 ml di vino o 44 ml di alcolici più concentrati, come il whisky.

Esposizione alle radiazioni

L’esposizione alle radiazioni (come la radioterapia per il tumore stesso oppure esposizioni importanti ai raggi X) prima dei 30 anni aumenta il rischio.

Tipi di cancro della mammella

Generalmente, il cancro della mammella viene classificato in base ai seguenti fattori:

  • Il tipo di tessuto in cui inizia il tumore

  • La diffusione del tumore

  • Il tipo di recettori tumorali sulle cellule tumorali

Tipo di tessuto

Le mammelle sono costituite da vari tipi di tessuto. Il tumore può svilupparsi nella maggior parte di essi, come

  • i dotti galattofori (carcinoma duttale)

  • le ghiandole o lobuli che producono latte (carcinoma lobulare)

  • tessuto grasso o connettivo (sarcoma): è un tipo raro.

Il carcinoma duttale corrisponde a circa il 90% di tutti i cancri della mammella.

La malattia di Paget del capezzolo è un carcinoma duttale della mammella che interessa la pelle intorno e sopra il capezzolo. Il primo sintomo è una lesione crostosa o squamosa o una secrezione dal capezzolo. Poco più della metà delle donne affette da questo tipo di tumore presenta anche un nodulo palpabile nella mammella. Le donne con malattia di Paget del capezzolo possono avere anche un altro tipo di cancro della mammella. Poiché tale malattia solitamente causa solo un lieve malessere, può passare inosservata anche per più di un anno prima che la donna decida di consultare il medico. La prognosi dipende dall’invasività e dalle dimensioni del tumore, nonché dalla sua eventuale diffusione ai linfonodi.

I tumori filloidi della mammella, relativamente rari, rappresentano meno dell’1% dei cancri della mammella e per circa la metà sono maligni. Hanno origine nel tessuto mammario che circonda i dotti galattofori e le ghiandole che producono il latte. Il tumore si diffonde in altre parti dell’organismo (metastasi) in circa il 10-20% delle donne che ne sono affette. Recidiva nella mammella in circa il 20-35% delle donne che ne hanno sofferto. Solitamente, se non ci sono metastasi, la prognosi è positiva.

Grado di diffusione

Il cancro della mammella può rimanere circoscritto alle mammelle o diffondersi ovunque nell’organismo attraverso i vasi linfatici e la circolazione sanguigna. Le cellule tumorali tendono a spostarsi nei vasi linfatici della mammella. La maggior parte di essi drena nei linfonodi dell’ascella (linfonodi ascellari), i quali hanno la funzione di filtrare e distruggere le cellule anomale o estranee, come quelle tumorali maligne. Se queste ultime riescono a superare i linfonodi, il tumore può diffondersi ovunque nell’organismo.

Il cancro della mammella può anche raggiungere le ossa e il cervello, ma può colpire qualsiasi organo, tra cui polmoni, fegato, cute e cranio. In queste zone, le metastasi possono comparire dopo anni o, addirittura, decenni dalla diagnosi e dal trattamento iniziale. Se il tumore si è diffuso in una parte del corpo, probabilmente ha raggiunto anche altre parti, benché non rilevate.

Il cancro della mammella può essere classificato come

  • Carcinoma in situ

  • Carcinoma invasivo

Carcinoma in situ indica una condizione nella quale le cellule tumorali si trovano “in loco” e rappresenta lo stadio più precoce. Il carcinoma in situ può essere voluminoso e interessare anche un’area ampia della mammella, ma non ha invaso i tessuti circostanti né si è diffuso ad altre parti dell’organismo.

Il carcinoma duttale in situ è limitato al dotto galattoforo, non invade i tessuti circostanti, ma può diffondersi lungo i dotti e interessare gradualmente un’ampia parte della mammella. Questo tipo di carcinoma rappresenta l’85% dei carcinomi in situ e tra il 20 e il 30% dei cancri della mammella e il più delle volte viene rilevato dalla mammografia. Può diventare invasivo.

Il carcinoma lobulare in situ si sviluppa all’interno delle ghiandole della mammella che producono latte (lobuli); spesso si presenta in diverse zone di entrambe le mammelle. Le donne con carcinoma lobulare in situ presentano l’1-2% di probabilità ogni anno di sviluppare cancro della mammella invasivo sia nella mammella colpita che nell’altra. Questo tipo di carcinoma rappresenta l’1-2% dei cancri della mammella. Di solito il carcinoma lobulare in situ non è rilevabile dalla mammografia, ma solo con una biopsia. Esistono due tipi di carcinoma lobulare in situ: classico e pleomorfico. Il tipo classico non è invasivo, ma la sua presenza aumenta il rischio di sviluppare un tumore invasivo in una delle mammelle. Il tipo pleomorfico porta a carcinoma invasivo e, quando viene diagnosticato, va asportato chirurgicamente.

Il carcinoma invasivo si può classificare come segue:

  • Localizzate: il carcinoma ha invaso i tessuti circostanti, ma è limitato alla mammella.

  • Regionale: il carcinoma ha invaso i tessuti vicini alle mammelle, come le pareti toraciche o i linfonodi.

  • Distante (metastatico): il carcinoma si è diffuso dalla mammella ad altre parti dell’organismo (metastatizzato).

Il carcinoma duttale invasivo insorge nei dotti galattofori ma ne attraversa la parete, invadendo il tessuto mammario circostante. Può anche diffondersi ad altre parti dell’organismo. Rappresenta l’80% dei cancri della mammella.

Il carcinoma lobulare invasivo si sviluppa a partire dalle ghiandole che producono latte, ma invade il tessuto mammario circostante e si diffonde ad altre parti dell’organismo. Rispetto agli altri tipi di cancro della mammella, nella maggior parte dei casi è bilaterale. Rappresenta la maggior parte dei restanti cancri della mammella invasivi.

I tipi rari di cancro invasivo della mammella includono

  • carcinoma midollare

  • carcinoma tubulare

  • carcinoma metaplastico

  • carcinoma mucinoso

Il carcinoma mucinoso tende a svilupparsi nelle donne di età più avanzata e cresce lentamente. Le donne con questi rari tipi di cancro della mammella presentano una prognosi notevolmente migliore rispetto agli altri tipi di cancro della mammella invasivo.

Recettori tumorali

Tutte le cellule, comprese le cellule tumorali maligne, hanno sulla superficie alcune molecole chiamate recettori. Un recettore ha una struttura specifica che permette solo a particolari sostanze di penetrare e influenzare l’attività cellulare. L’eventuale presenza di un certo tipo di recettori sulle cellule tumorali maligne delle mammelle influenza la velocità di diffusione del tumore e il suo trattamento.

I recettori tumorali comprendono i seguenti:

  • Recettori di estrogeno e progesterone: alcune cellule hanno i recettori dell’ estrogeno. Il relativo carcinoma, definito positivo ai recettori dell’ estrogeno, cresce o si propaga in seguito alla stimolazione da parte di tali ormoni. È un tipo di tumore più frequente nelle donne in post-menopausa rispetto a quelle più giovani. Due terzi circa delle donne in postmenopausa presentano tumori positivi al recettore degli estrogeni. Alcune cellule hanno i recettori per il progesterone. Il tumore che ne deriva, detto positivo ai recettori progestinici, subisce una stimolazione da parte di tali ormoni. I carcinomi mammari con recettori dell’ estrogeno ed eventualmente del progesterone si sviluppano più lentamente rispetto a quelli che non presentano tali recettori, quindi hanno una prognosi migliore. (Estrogeno e progesterone sono gli ormoni sessuali femminili.)

  • Recettori HER2 (HER2/neu): le cellule mammarie normali presentano recettori HER2 che ne facilitano la crescita (HER sta per human epithelial growth factor receptor, recettore del fattore di crescita epiteliale umano, coinvolto nella moltiplicazione, sopravvivenza e differenziazione delle cellule). In circa il 20% dei cancri della mammella le cellule tumorali presentano troppi recettori HER2, quindi tendono a crescere molto rapidamente.

Altre caratteristiche

Talvolta il tumore viene classificato anche in base ad altre caratteristiche.

Il cancro infiammatorio della mammella ne è un esempio. Il nome fa riferimento ai sintomi piuttosto che al tessuto interessato dal tumore. Si tratta di un tipo a crescita rapida, spesso fatale. Le cellule tumorali maligne bloccano i vasi linfatici della cute mammaria, conferendo alla mammella un aspetto infiammato, gonfio, rosso e caldo. Di solito si diffonde ai linfonodi dell’ascella, che hanno l’aspetto di noduli di consistenza dura. Tuttavia è possibile che non ci siano noduli palpabili nella mammella stessa in quanto il tumore è diffuso in tutto il seno. Il cancro infiammatorio della mammella rappresenta circa l’1% dei tumori maligni della mammella.

Sintomi

All’inizio non causa sintomi,

ma nella maggior parte dei casi il primo sintomo di cancro della mammella è la comparsa di un nodulo, di solito nettamente distinto dal tessuto mammario circostante. In molti casi è la donna stessa a scoprire il nodulo, che può essere maligno se si presenta come un ispessimento solido e ben distinto in una mammella e non nell’altra. Spesso, la presenza di una nodularità diffusa, specialmente nella regione superiore esterna, è di tipo benigno e indica delle mutazioni fibrocistiche.

Di solito il dolore delle mammelle non rappresenta il primo sintomo di cancro della mammella.

Nei primi stadi, il nodulo può muoversi sotto i piani cutanei, quando viene spinto con le dita.

Negli stadi più avanzati il nodulo, di solito, aderisce alla parete toracica o alla cute sovrastante; in questi casi, diventa fisso rispetto alla cute e ai piani sottostanti. Talvolta è possibile determinare la presenza di un tumore che aderisce anche leggermente alla parete toracica o alla cute sollevando un braccio sopra la testa davanti a uno specchio. Se una mammella contiene una massa cancerosa che aderisce alla parete toracica o alla cute, questa manovra rende la pelle grinzosa o a buccia d’arancia o comunque diversa da quella dell’altra mammella.

Nelle fasi molto avanzate, si possono sviluppare sulla superficie cutanea noduli edematosi o piaghe infette. A volte la cute sopra il nodulo è rugosa e ispessita e assomiglia alla buccia di arancia (pelle a buccia d’arancia) tranne che nel colore.

Il nodulo può essere dolente, ma il dolore è un segno inattendibile; il dolore in assenza di un nodulo è raramente riconducibile a un cancro della mammella.

Se il tumore si è diffuso, i linfonodi, specialmente quelli dell’ascella del lato colpito, possono sembrare al tatto piccoli noduli duri e possono essere confluenti oppure aderire alla cute o alla parete toracica. Solitamente sono asintomatici, sebbene possano essere lievemente dolenti.

Talvolta il primo sintomo insorge quando il tumore si è diffuso a un altro organo. Se, ad esempio, ha intaccato un osso, questo diventa dolente o debole fino a fratturarsi; se si diffonde in un polmone, provoca tosse o difficoltà respiratorie.

Nel cancro infiammatorio della mammella, la mammella è calda, rossa e tumefatta, come se fosse infetta (ma non lo è). La cute può diventare rugosa e ispessita, come la buccia di un’arancia, oppure presentare delle creste; il capezzolo può girarsi verso l’interno (inversione) e presentare secrezioni. Spesso non sono palpabili noduli nella mammella ma tutto l’organo risulta ingrossato.

Screening

Lo screening è importante, poiché il cancro della mammella raramente presenta sintomi nei suoi primi stadi e il trattamento precoce ha maggiori possibilità di successo. Per screening si intende la ricerca della malattia prima che si verifichino i sintomi.

Lo screening per il cancro della mammella può includere

  • Autopalpazione della mammella, eseguita mensilmente

  • Palpazione della mammella eseguita annualmente da un medico

  • Mammografia

  • Nelle donne a maggior rischio di cancro della mammella, RMI

Preoccupazioni sullo screening per il cancro della mammella

Anche se si potrebbe pensare che ogni esame in grado di diagnosticare una patologia seria vada eseguito, quest’idea non è vera. Lo screening ha notevoli benefici, ma può anche creare problemi. Gli esami di screening per il cancro della mammella, ad esempio, a volte indicano la presenza di un tumore anche se non è effettivamente presente (detto risultato falso-positivo). Quando i risultati degli esami di screening sono positivi, generalmente si esegue una biopsia della mammella. Un risultato falso-positivo significa che non è necessario eseguire una biopsia e comporta l’esposizione ad ansia, dolore e spese inutili.

D’altro canto, gli esami di screening potrebbero non rilevare un tumore che invece è presente (un cosiddetto risultato falso-negativo). Un risultato falso-negativo potrebbe rassicurare ingannevolmente una donna e farle ignorare sintomi successivi per cui si sarebbe altrimenti recata dal medico.

I medici, inoltre, stanno scoprendo che alcune anomalie identificate con la biopsia mammaria che sembrano maligne in realtà non necessitano di trattamento.

Sulla base di queste premesse, i medici cercano di limitare l’impiego di esami di screening. Tuttavia, medici e organizzazioni mediche differenti non sono tutti concordi su quali esami di screening debbano essere eseguiti e quando eseguirli (vedere la tabella Cancro della mammella: quando iniziare lo screening?). Ogni donna dovrebbe parlare del proprio rischio specifico con il medico e, insieme, dovrebbero valutare se eseguire uno screening ed, eventualmente, che tipo di esami siano i più adatti al caso.

Autopalpazione della mammella

In passato, la maggior parte dei medici raccomandava alle donne di eseguire l’autopalpazione ogni mese alla ricerca di eventuali noduli. Si riteneva, infatti, che l’autopalpazione di routine potesse rilevare noduli potenzialmente maligni a uno stadio precoce.

Da sola, però, questa tecnica non riduce il tasso di mortalità per cancro della mammella ed evidenzia una quota inferiore di carcinomi in fase iniziale rispetto a quelli diagnosticati tramite lo screening di routine eseguito con la mammografia. Poiché l’autopalpazione non individua tutti i noduli, le donne che non ne rilevano devono continuare a farsi visitare dal medico e a sottoporsi a mammografia secondo le raccomandazioni.

Come effettuare l’autopalpazione della mammella

1. Posizionarsi in piedi davanti allo specchio e osservare le due mammelle. Generalmente esse sono di dimensioni leggermente differenti. Ricercare cambiamenti nella differenza di dimensioni e cambiamenti del capezzolo, quali una introflessione (inversione del capezzolo) o la presenza di secrezioni. Ricercare increspature o depressioni.

Come effettuare l’autopalpazione della mammella

2. Avvicinarsi allo specchio, incrociare le mani e spingerle dietro la testa. Questa posizione aiuta a rendere più evidenti piccoli cambiamenti causati dalla presenza di un tumore. Ricercare cambiamenti della forma e del contorno delle mammelle, specialmente nei quadranti inferiori.

Come effettuare l’autopalpazione della mammella

3. Porre con forza le mani sui fianchi e chinarsi leggermente verso lo specchio, spingendo in avanti gomiti e spalle. Osservare di nuovo eventuali cambiamenti della forma e del contorno.

Come effettuare l’autopalpazione della mammella

Molte donne praticano la parte successiva dell’autopalpazione sotto la doccia poiché la mano si muove con facilità sulla cute bagnata e scivolosa.

Come effettuare l’autopalpazione della mammella

4. Alzare il braccio sinistro. Tastare completamente la mammella sinistra, con la parte piatta di tre o quattro dita della mano destra. Muovere le dita facendo piccoli cerchi concentrici intorno alla mammella, a partire dal capezzolo e procedendo gradatamente verso l’estremità esterna. Premere delicatamente ma saldamente, per sentire un nodulo o una massa inusuali sotto la cute. Accertarsi di aver esplorato tutta la mammella. Inoltre, palpare attentamente l’ascella e l’area compresa fra la mammella e l’ascella, alla ricerca di noduli.

Come effettuare l’autopalpazione della mammella

5. Premere con delicatezza il capezzolo e controllare se ci sono secrezioni (se la secrezione appare in qualsiasi momento del mese, rivolgersi al medico, anche se non si è verificata durante l’autopalpazione del seno).

Ripetere i passaggi 4 e 5 per la mammella destra, alzando il braccio destro e usando la mano sinistra.

6. In posizione supina, con un cuscino o un asciugamano arrotolato sotto la spalla sinistra e con il braccio sinistro sollevato sopra la testa. Questa posizione appiattisce il seno e lo rende più facile da esaminare. Esaminare la mammella come nei passaggi 4 e 5. Ripetere per la mammella destra.

Come effettuare l’autopalpazione della mammella

Le donne che scelgono di eseguire l’autopalpazione dovrebbero farlo nello stesso periodo ogni mese. I primi 2 o 3 giorni che seguono la fine della mestruazione rappresentano un buon momento poiché il seno è meno dolente ed edematoso. Le donne in postmenopausa possono scegliere un giorno qualsiasi del mese, facile da ricordare, come il primo giorno di ogni mese.

Adattato da una pubblicazione del National Cancer Institute.

Esame della mammella da parte di un medico

L’esame della mammella può rientrare nell’esame obiettivo di routine. Tuttavia, come nell’autopalpazione, anche l’esame del medico potrebbe non individuare un eventuale tumore. Se una donna ha bisogno o desidera sottoporsi a screening, va eseguito un esame più sensibile, come una mammografia, anche se l’esame del medico non rileva alcuna anomalia. Molti medici e organizzazioni mediche non prescrivono più un esame mammario annuale da parte di un medico.

Nel corso dell’esame, il medico ispeziona le mammelle per evidenziare eventuali irregolarità, grinze o tensioni della cute, noduli e secrezioni. Successivamente, palpa ciascuna mammella con la mano piatta e valuta la presenza di eventuali linfonodi ingrossati nell’ascella, l’area invasa per prima dalla maggior parte dei cancri della mammella, e sopra la clavicola. I linfonodi normali non sono palpabili attraverso la cute, cosicché quelli che vengono palpati sono considerati ingrossati. Tuttavia, anche alcune malattie di natura benigna possono causare tale ingrossamento. Eventuali linfonodi palpabili vengono controllati per verificare se siano anomali.

Mammografia

In questo esame i raggi X vengono utilizzati per individuare eventuali zone anomale nelle mammelle. Un tecnico posiziona la mammella su una lastra radiologica coprendola con una piastra adattabile di materiale plastico ed esercitando una forte pressione. In questo modo, la mammella viene schiacciata, permettendo la visualizzazione e l’esame della maggior quantità di tessuto possibile. I raggi X sono diretti verso il basso, attraverso la mammella, e forniscono un’immagine sulla lastra radiologica. Vengono eseguite due radiografie per ogni mammella in questa posizione. Successivamente, le piastre possono essere posizionate verticalmente su entrambi i lati della mammella e i raggi vengono emessi lateralmente. Questa posizione permette di ottenere una proiezione laterale della mammella.

Mammografia: screening per il cancro della mammella

Mammografia: screening per il cancro della mammella

La mammografia rappresenta una delle più valide procedure per la diagnosi precoce di cancro della mammella. Si tratta di una procedura abbastanza sensibile da evidenziare l’eventuale presenza del tumore a uno stadio precoce, talvolta anni prima che diventi palpabile. Grazie alla sua sensibilità, la mammografia può rilevare un tumore anche se non c’è, dando un risultato falso positivo. L’85-90% delle anomalie individuate durante lo screening (vale a dire in donne che non presentano screening né noduli) non è di natura maligna. In genere, se il risultato è positivo, si programmano altre indagini più approfondite, come una biopsia, per confermare il risultato. La mammografia può non riuscire ad evidenziare fino al 15% dei cancri della mammella, È meno precisa nelle donne con tessuto mammario denso.

La tomosintesi della mammella (mammografia tridimensionale) può essere utilizzata assieme alla mammografia per produrre un’immagine tridimensionale chiara e altamente focalizzata della mammella. Questa tecnica rende un po’ più semplice individuare i tumori, specialmente in donne con tessuto mammario denso. Tuttavia, questo tipo di mammografia espone le donne a una quantità quasi doppia di radiazioni rispetto alla mammografia tradizionale.

Le raccomandazioni per lo screening mammografico di routine variano. Gli esperti non sono concordi su

  • Quando bisogna iniziare

  • Con che frequenza va eseguito

  • Quando (o se) non va più eseguito

Lo screening mammografico è raccomandato per tutte le donne a partire dai 50 anni d’età, tuttavia alcuni esperti raccomandano di iniziare già a 40-45 anni. A partire dal momento in cui viene eseguita per la prima volta, la mammografia viene poi ripetuta ogni 1-2 anni. Gli esperti hanno raccomandazioni diverse su quando iniziare la mammografia di routine perché i benefici dello screening non sono chiarissimi nelle donne di età compresa tra 40 e 49 anni. Un’ulteriore preoccupazione degli esperti relativa all’inizio troppo precoce o all’esecuzione troppo frequente dello screening riguarda l’aumento dell’esposizione a radiazioni e il fatto che tumori che non diventerebbero invasivi durante la vita della donna potrebbero essere trattati inutilmente.

Le donne che presentano fattori di rischio per il cancro della mammella hanno maggiori probabilità di beneficiare dell’inizio dello screening mammografico prima dei 50 anni d’età. Dovrebbero valutare i rischi e i benefici di questa procedura con il proprio medico.

La mammografia di routine può essere smessa all’età di 75 anni, a seconda dell’aspettativa di vita della donna e del fatto che desideri o meno continuare a eseguire lo screening.

La mammografia risulta più precisa nelle donne anziane, poiché con l’avanzare dell’età la quantità di tessuto adiposo nelle mammelle aumenta ed è più facile distinguere il tessuto anomalo.

Sapevate che...

  • Solo il 10-15% delle anomalie rilevate dalla mammografia durante lo screening di routine deriva da un tumore.

La dose di radiazione utilizzata è molto bassa ed è considerata sicura.

L’eventuale fastidio causato dalla procedura dura solo pochi secondi. La mammografia deve essere eseguita nella fase del periodo mestruale in cui le mammelle sono meno dolenti

e si consiglia di evitare deodoranti o talchi nel giorno della procedura onde evitare interferenze con le immagini acquisite. Generalmente, la procedura richiede circa 15 minuti.

Carcinoma mammario: quando iniziare a eseguire lo screening mammografico?

Gli esperti sono alquanto in disaccordo sul momento in cui iniziare lo screening regolare con la mammografia. Poiché lo screening consente di identificare il tumore e questo può essere fatale, si ritiene che vada iniziato presto (all’età di 40 anni) piuttosto che più avanti (all’età di 50 anni). Tuttavia, lo screening presenta alcuni svantaggi e i vantaggi per le donne più giovani non sono altrettanto chiari quanto quelli per le più anziane.

Di seguito sono elencati alcuni motivi di controversia:

  • lo screening, in particolare nelle donne più giovani, individua anomalie che possono non essere maligne e che spesso conducono alla biopsia per determinarne la natura. Pertanto, lo screening dà adito a molte più biopsie mammarie, talvolta causando nelle donne ansia e spese non necessarie, oltre alla possibilità di creare tessuto cicatriziale nelle mammelle.

  • Alcuni carcinomi mammari, come i tumori in situ (tumori che non si sono diffusi), non sono letali. Alcuni crescono lentamente e non costituirebbero causa di morte nell’arco della vita della donna. Al contrario altri cancri della mammella continuano a crescere invadendo gli altri tessuti, ma non è chiaro quanti dei carcinomi individuati allo screening sarebbero fatali. Ciò nonostante tutti i tumori vengono curati, dal momento che attualmente il personale medico non ha sufficienti evidenze per stabilire quali tumori vadano trattati e quali no.

  • La mammografia è meno precisa nelle donne più giovani, pertanto allo screening alcune forme di tumori potrebbero sfuggire, perfino quelli fatali.

  • Per salvare una vita è necessario sottoporre a screening molte donne. La percentuale si riduce con l’aumentare dell’età. Per le donne sopra i 50 anni, lo screening salva delle vite ed è raccomandato.

Risonanza magnetica per immagini

Per lo screening di donne ad alto rischio di carcinoma mammario, come quelle che presentano una mutazione del gene BRCA, si ricorre generalmente alla RMI, anche se non va tralasciata la mammografia e l’esame senologico da parte di un operatore sanitario.

Diagnosi

  • Mammografia

  • Visita senologica

  • Biopsia

  • Talvolta, ecografia

Quando viene scoperto un nodulo o un’altra anomalia durante l’esame obiettivo o per mezzo di una procedura di screening, sono necessarie ulteriori indagini.

Innanzitutto si esegue una mammografia, sempre che la scoperta dell’alterazione non sia avvenuta mediante questa metodica. La mammografia rappresenta anche un riferimento per confronti futuri, oltre a contribuire all’identificazione del tessuto da rimuovere ed esaminare al microscopio (biopsia).

Se i medici sospettano un tumore in stadio avanzato in base ai risultati dell’esame obiettivo, si procede innanzitutto con la biopsia. Altrimenti si esegue la stessa valutazione prevista per un nodulo mammario.

L’ecografia è talvolta usata per distinguere una raccolta di liquidi (cisti) da un nodulo solido. Questa distinzione è importante in quanto le cisti di solito non sono maligne e possono essere tenute sotto controllo (senza trattamento) o drenate con un piccolo ago e una siringa (aspirazione). Il liquido drenato dalla cisti viene analizzato alla ricerca di cellule tumorali solo se:

  • Il liquido contiene sangue o è opaco.

  • Viene aspirato poco liquido.

  • Il nodulo rimane anche dopo il drenaggio.

Altrimenti la paziente viene ricontrollata dopo 4-8 settimane. Se a questo punto la cisti non è più palpabile, viene considerata benigna. Se invece si è ripresentata, viene aspirata nuovamente e il liquido viene esaminato al microscopio. Se si riforma per la terza volta o se è ancora presente nonostante l’aspirazione, si procede alla biopsia. Raramente, quando si sospetta la presenza di un tumore maligno, le cisti vengono rimosse.

Biopsia mammaria

Se l’anomalia consiste in un nodulo solido, molto più probabilmente maligno, si preleva un campione di tessuto da sottoporre a biopsia e rilevare eventuali cellule tumorali.

Esistono varie metodiche per la biopsia:

  • Biopsia con ago spesso: si utilizza un ago cavo con una punta speciale per prelevare un campione di tessuto mammario.

  • Biopsia aperta (chirurgica): i medici praticano un piccolo taglio nella cute e nei tessuti della mammella per prelevare parte o tutto il nodulo. È un tipo di biopsia a cui si ricorre quando non è possibile effettuare una biopsia con ago (ad esempio perché il nodulo non viene rilevato alla palpazione), oppure per accertare e confermare la diagnosi di una biopsia con ago, quando questa non rileva un tumore.

Durante una biopsia viene spesso eseguita la diagnostica per immagini per aiutare i medici a stabilire dove posizionare l’ago bioptico. L’uso della diagnostica per immagini per guidare la biopsia migliora l'accuratezza dell’agobiopsia.

Ad esempio, se si avverte un nodulo solido, l'ecografia può aiutare a localizzare il tessuto anomalo durante l’agobiopsia.

Se si osserva un’anomalia solo su una RMI, per guidare il posizionamento di dell’ago bioptico si usa la RMI.

La biopsia stereotassica viene utilizzata sempre più spesso. Aiuta i medici a localizzare e rimuovere in modo accurato un campione del tessuto anomalo. Nella biopsia stereotassica i medici eseguono mammografie da due angolazioni e inviano le immagini bidimensionali a un computer. Il computer le confronta e calcola il punto preciso dell’anomalia in tre dimensioni.

Quando il posizionamento dell’ago è guidato dalla diagnostica per immagini, di solito durante la biopsia viene collocata una graffa per contrassegnare il punto.

Il tessuto della biopsia viene sottoposto a radiografia e la radiografia viene confrontata con la mammografia precedente, per determinare se è stato rimosso tutto il tessuto anomalo. Da 6 a 8 settimane dopo la biopsia può essere effettuata una mammografia per verificare la presenza di eventuali frammenti di tessuto anomalo che non sono stati individuati.

Nella maggior parte dei casi, tali indagini non comportano il ricovero ed è necessaria soltanto un’anestesia locale.

Se si sospetta la malattia di Paget del capezzolo, si effettua una biopsia al capezzolo. Talvolta, questo tumore può essere diagnosticato attraverso l’esame della secrezione del capezzolo al microscopio.

L’anatomopatologo esamina al microscopio i campioni bioptici per stabilire la presenza o meno di cellule tumorali maligne. In generale, la biopsia conferma il tumore solo in alcune donne con anomalie individuate durante la mammografia.

Se si rilevano cellule tumorali, il campione bioptico viene analizzato per determinarne le caratteristiche, fra cui

  • Presenza o meno di recettori dell’ estrogeno o del progesterone sulle cellule tumorali

  • Quantità di recettori HER2 presenti

  • Velocità di differenziazione cellulare

  • Per alcuni tipi di cancro della mammella, test genetici delle cellule tumorali (pannelli multigene)

Queste informazioni aiutano il medico a valutare la velocità di diffusione del tumore e a stabilire il trattamento più efficace.

Valutazioni dopo una diagnosi di tumore

Dopo la diagnosi di cancro i medici di solito consultano un team di specialisti (oncologi), compresi chirurghi, specialisti del trattamento oncologico farmacologico e i radiologi (un gruppo multidisciplinare chiamato “tumor board”), per stabilire quali esami devono essere effettuati e pianificare il trattamento.

Essi possono includere

  • Una radiografia toracica consente di definire la diffusione del tumore

  • Anche gli esami del sangue, fra cui l’emocromo completo (CBC), gli esami della funzionalità epatica e la misurazione del calcio contribuiscono a stabilire la diffusione del tumore

  • Nelle donne con fattori di rischio per i geni BRCA, l’analisi del sangue o della saliva per verificare la presenza di questi geni

  • A volte scansione ossea (diagnostica per immagini delle ossa di tutto il corpo), tomografia computerizzata (TC) dell’addome e del torace, e RMI

Stadiazione

Quando viene diagnosticato un cancro, si procede ad assegnargli uno stadio, ovvero un numero da 0 a IV (talvolta con sottostadi indicati da lettere) che indica quanto esteso e aggressivo è il tumore:

  • Lo stadio 0 viene assegnato ai tumori della mammella in situ, come il carcinoma duttale in situ. In situ indica significa tumore “in loco”, ovvero, il tumore non ha invaso il tessuto circostante o non si è diffuso ad altre parti del corpo.

  • Gli stadi da I a III sono assegnati al cancro che si è diffuso ai tessuti all'interno o in prossimità della mammella (cancro della mammella localizzato o regionale).

  • Lo stadio IV viene assegnato al cancro della mammella metastatico (tumore che si è diffuso dalla mammella e dai linfonodi ascellari ad altre parti del corpo).

La stadiazione del cancro aiuta i medici a stabilire il trattamento più adeguato e la prognosi.

Molti fattori determinano lo stadio del cancro della mammella, come nel sistema di classificazione TNM.

La classificazione TNM si basa sui seguenti parametri:

  • Dimensioni ed estensione del tumore (T): le dimensioni del tumore, classificate mediante un punteggio da 0 a 4

  • Coinvolgimento linfonodale (N): l’entità della diffusione ai linfonodi, classificata mediante un punteggio da 1 a 3

  • Metastasi (M): se il tumore si è diffuso (metastatizzato) ad altri organi, classificato mediante un punteggio di 0 (no) o 1 (sì)

Altri importanti fattori utilizzati nella stadiazione includono i seguenti:

  • Grado: quanto anomalo appare l’aspetto delle cellule tumorali al microscopio, classificato mediante un punteggio da 1 a 3

  • Stato per i recettori ormonali se le cellule tumorali presentano o meno i recettori dell’ estrogeno, del progesterone e/o HER2

  • Test genetici del tumore (come il test Oncotype DX): per alcuni tumori della mammella, quanti e quali geni anomali sono presenti nel tumore

Il grado varia perché, sebbene tutte le cellule tumorali abbiano un aspetto anomalo, alcune appaiono più anormali rispetto ad altre. Se le cellule tumorali non hanno un aspetto molto diverso rispetto alle cellule normali, il tumore è considerato ben differenziato. Se le cellule tumorali appaiono molto anomale, sono considerate non differenziate o scarsamente differenziate. I tumori ben differenziati tendono a crescere e diffondersi più lentamente rispetto a quelli non differenziati o scarsamente differenziati. Sulla base di queste e altre differenze nell’aspetto microscopico, i medici assegnano un grado alla maggior parte dei tumori.

La presenza di recettori ormonali e geni anomali nelle cellule tumorali influenza il modo in cui il cancro risponde a trattamenti diversi e la prognosi.

Il medico della donna discute lo stadio del tumore con la paziente e le spiega le implicazioni in termini di trattamento ed esiti.

Prognosi

Generalmente, la prognosi della donna dipende da

  • Quanto invasivo e quanto grande è il tumore

  • Che tipo di tumore è

  • Se si è diffuso ai linfonodi adiacenti

(Vedere anche il Programma Surveillance, Epidemiology, and End Results [SEER] del National Cancer Institute.)

Il numero e la sede dei linfonodi che contengono cellule tumorali sono uno dei molti fattori che determinano se il tumore può essere curato e, in caso contrario, l’aspettativa di vita.

Il tasso di sopravvivenza a 5 anni per il cancro della mammella (la percentuale di donne che sono ancora vive 5 anni dopo la diagnosi) è

  • del 98,8% se il tumore rimane nella sua sede originale (localizzato)

  • dell’85,5% se il tumore si è diffuso ai linfonodi vicini, ma non oltre (regionale)

  • del 27,4% se il tumore si è diffuso a sedi lontane (metastatizzato)

  • del 54,5% se il tumore non è stato sottoposto a stadiazione

La prognosi nei casi di cancro della mammella tende ad essere peggiore in presenza dei seguenti fattori:

  • Diagnosi di cancro della mammella all’età di 20-30 anni

  • Tumori di grosse dimensioni

  • Tumore con cellule che si dividono rapidamente, come tumori con bordi non ben definiti o dispersi in tutta la mammella

  • Tumori che non presentano recettori dell’ estrogeno o del progesterone

  • Tumori che presentano un numero eccessivo di recettori HER2

  • Una mutazione del gene BRCA1

La presenza della mutazione genetica BRCA2 probabilmente non implica un esito negativo del tumore. Tuttavia, la presenza di una delle due mutazioni genetiche BRCA aumenta il rischio di recidiva.

Prevenzione

L’assunzione di farmaci che riducono il rischio di cancro della mammella (chemioprevenzione) può essere raccomandata nelle donne con le seguenti caratteristiche:

  • Età superiore ai 35 anni con pregresso carcinoma lobulare in situ o struttura tissutale anomala (iperplasia atipica) dei dotti galattofori o delle ghiandole che producono latte

  • Presenza di mutazioni del gene BRCA1 o BRCA2

  • Soggetti ad alto rischio di sviluppare cancro della mammella in base all’età attuale, all’età della prima mestruazione (menarca), all’età del primo parto, al numero di familiari di primo grado che hanno sviluppato un cancro della mammella e ai risultati di precedenti biopsie mammarie

I farmaci usati per la chemioprevenzione sono

  • Tamoxifene

  • Raloxifene

Prima di iniziare una chemioprevenzione è opportuno chiedere al medico i possibili effetti collaterali.

I rischi del tamoxifene includono

Questi rischi aumentano nelle donne anziane.

Il raloxifene sembra avere la stessa efficacia del tamoxifene nelle donne in post-menopausa e pare presentare meno rischi di carcinoma dell’endometrio, trombosi e cataratta.

Entrambi i farmaci possono anche aumentare la densità ossea e quindi essere di beneficio alle donne con osteoporosi.

Trattamento

  • Intervento chirurgico

  • Radioterapia

  • Farmaci che bloccano gli ormoni, chemioterapia o entrambi

Di solito il trattamento del cancro della mammella comincia dopo una valutazione dettagliata delle condizioni della donna, circa una settimana o più dopo la biopsia.

Le opzioni di trattamento dipendono allo stadio e dal tipo di cancro della mammella e dai suoi recettori. Tuttavia, il trattamento è complesso poiché i diversi tipi di cancro della mammella differiscono molto per la velocità di crescita, la tendenza a diffondersi (metastatizzare) e per la risposta alla terapia. Inoltre, molti aspetti relativi a questa malattia sono tuttora sconosciuti; di conseguenza, i medici possono avere opinioni differenti in merito al trattamento più adeguato per una paziente.

Le preferenze di una donna e del suo medico influenzano questa decisione. Una donna con cancro della mammella deve richiedere spiegazioni chiare in merito a ciò che si conosce o che ancora si ignora sulla malattia, come pure una completa descrizione delle opzioni di trattamento. Quindi, può vagliare i vantaggi e gli svantaggi dei diversi trattamenti e accettare o rifiutare le opzioni proposte. La perdita di parte o di tutta la mammella può rappresentare un evento traumatico dal punto di vista emotivo. Una donna deve valutare le sue sensazioni nell’affrontare questo trattamento, che può notevolmente intaccare il senso di integrità corporea e sessuale.

I medici possono invitare le donne con cancro della mammella a partecipare a sperimentazioni su nuovi trattamenti intesi a migliorare le aspettative o la qualità della vita. Tutte le donne che partecipano agli studi di ricerca ricevono un trattamento, perché un nuovo trattamento sperimentale deve essere confrontato con altri, già convalidati. La paziente deve chiedere al proprio medico di spiegarle i rischi e i possibili benefici della partecipazione allo studio, cosicché possa prendere una decisione ben documentata.

Generalmente, il trattamento prevede l’approccio chirurgico e spesso comprende la radioterapia e la chemioterapia o l’impiego di farmaci che bloccano gli ormoni. Le donne possono essere indirizzate a un chirurgo plastico o specializzato nella ricostruzione, che può rimuovere il tumore e ricostruire la mammella in un unico intervento.

Intervento chirurgico

Consiste nella rimozione del tumore maligno e di varie quantità di tessuto circostante Esistono due opzioni principali per asportare il tumore:

  • Chirurgia conservativa della mammella

  • Asportazione della mammella (mastectomia)

Per le donne con tumore invasivo (stadio I o superiore), la mastectomia non è più efficace della chirurgia conservativa associata a radioterapia purché tutta la massa tumorale possa essere asportata durante l’intervento. Nella chirurgia mammaria conservativa i medici rimuovono il tumore e una parte del tessuto circostante sano per ridurre il rischio che rimanga tessuto che può contenere tumore.

Prima dell’intervento chirurgico, si può procedere a sedute di chemioterapia per ridurre le dimensioni del tumore prima di rimuoverlo. Questo approccio talvolta consente alle donne di sottoporsi a chirurgia conservativa anziché alla mastectomia.

Chirurgia conservativa della mammella

La chirurgia mammaria conservativa preserva quanto più possibile intatta la mammella (per ragioni estetiche). Tuttavia, per i medici è più importante essere certi di aver asportato tutto il tumore piuttosto che rischiare di lasciare porzioni di tessuto contenenti cellule tumorali.

Per la chirurgia mammaria conservativa i medici devono innanzitutto stabilire le dimensioni del tumore e quanto tessuto circostante (i cosiddetti margini) debba essere rimosso. Le dimensioni dei margini si basano sulle dimensioni del tumore in rapporto alle dimensioni della mammella. Il tumore con i rispettivi margini viene quindi rimosso chirurgicamente. Il tessuto dei margini viene esaminato al microscopio per ricercare cellule tumorali diffuse all’esterno del tumore. Questi risultati aiutano i medici a decidere se sia necessario ulteriore trattamento. Per descrivere la quantità di tessuto mammario rimosso vengono utilizzati vari termini (ad es. lumpectomia, escissione ampia, quadrantectomia).

La chirurgia mammaria conservativa è normalmente seguita da radioterapia.

Il principale vantaggio della chirurgia mammaria conservativa è di carattere estetico, in quanto consente di preservare l’immagine corporea. Pertanto, quando il tumore è ampio rispetto alle dimensioni della mammella, questo tipo di chirurgia è meno efficace. In tali casi, l’asportazione del tumore e di una parte del tessuto circostante sano comporta la rimozione della maggior parte della mammella. La chirurgia conservativa è generalmente più appropriata quando il tumore è piccolo. In circa il 15% delle donne sottoposte a chirurgia conservativa, la quantità di tessuto asportato è talmente limitata che si osserva solo una piccola differenza fra la mammella trattata e quella non trattata. Tuttavia, nella maggior parte delle donne, la mammella trattata tende a retrarsi leggermente e a subire cambiamenti del contorno.

Mastectomia

La mastectomia rappresenta l’altra principale opzione chirurgica. Ne esistono di diversi tipi. che prevedono l’asportazione di tutto il tessuto della mammella, mentre il tipo e la quantità di tessuto asportato varia a seconda della metodologia adottata:

  • La mastectomia con risparmio cutaneo preserva il muscolo pettorale e una quantità di tessuto cutaneo sufficiente a ricoprire la ferita, facilitando la ricostruzione della mammella. I linfonodi dell’ascella non vengono rimossi.

  • La mastectomia con risparmio del capezzolo è identica alla mastectomia con risparmio cutaneo e mantiene il capezzolo e la zona di cute pigmentata attorno al capezzolo (areola).

  • La mastectomia semplice preserva il muscolo sottostante la mammella (muscolo pettorale) e i linfonodi dell’ascella.

  • La mastectomia radicale modificata consiste nel rimuovere alcuni linfonodi dell’ascella ma preserva il muscolo pettorale.

  • La mastectomia radicale consiste nel rimuovere sia i linfonodi dell’ascella sia il muscolo pettorale. Questa procedura è rara a meno che il tumore non abbia intaccato il muscolo pettorale.

Valutazione dei linfonodi

Una rete di vasi linfatici e linfonodi (sistema linfatico) drena i liquidi dai tessuti della mammella (e di altre parti del corpo). I linfonodi sono progettati per intrappolare cellule estranee o anomale (come i batteri o le cellule tumorali) eventualmente contenute in tale liquido. Pertanto, cellule del cancro della mammella spesso finiscono nei linfonodi vicini al seno, come quelli dell'ascella. Di solito, le cellule estranee e anormale vengono quindi distrutte. Tuttavia, a volte queste cellule continuano a crescere nei linfonodi o passano attraverso i linfonodi nei vasi linfatici e si diffondono ad altre parti dell’organismo.

Questa valutazione consente ai medici di determinare se il tumore si è diffuso ai linfonodi delle ascelle. In caso affermativo, aumentano le probabilità che si sia diffuso ad altre parti del corpo, di conseguenza potrebbe essere necessario adottare un trattamento diverso.

I medici controllano le ascelle per eventuali linfonodi ingrossati. A seconda dei risultati, possono procedere in uno dei seguenti modi:

  • Ecografia per individuare eventuali linfonodi ingrossati

  • Biopsia (asportando un linfonodo oppure un campione di tessuto con un ago guidato da ecografia)

  • Dissezione del linfonodo ascellare: rimozione di diversi linfonodi (generalmente da 10 a 20) dell’ascella

  • Dissezione del linfonodo sentinella: rimozione del o dei soli linfonodi maggiormente suscettibili di essere intaccati dalle cellule tumorali

In caso di individuazione di un linfonodo ingrossato nell’ascella o di incertezza si procede all’ecografia. Una volta individuato un linfonodo ingrossato, si inserisce un ago per prelevare un campione di tessuto da esaminare (aspirazione con ago sottile o agobiopsia percutanea) il cui posizionamento è guidato dall’ecografia.

Se viene individuato un tumore, di solito si procede alla dissezione dei linfonodi ascellari. L’asportazione di molti linfonodi ascellari, anche se contenenti cellule tumorali, non contribuisce a curare la malattia, ma aiuta a rimuovere il tumore dall’ascella e facilita la decisione sul trattamento da adottare.

Se la biopsia successiva all’ecografia non rileva alcun tumore, si procede con la biopsia di un linfonodo sentinella poiché, anche se assenti nel campione bioptico, le cellule tumorali possono essere presenti in altre parti del linfonodo.

Se i medici palpano dei linfonodi ingrossati nell’ascella, eseguono una biopsia del linfonodo sentinella quale parte dell’intervento di asportazione del tumore.

Di solito, si procede alla biopsia di un linfonodo sentinella anziché alla dissezione del linfonodo ascellare per valutare i linfonodi che altrimenti appaiono normali. Per la biopsia del linfonodo sentinella si inietta un colorante blu e/o una sostanza radioattiva nella mammella vicino al tumore. Queste sostanze mappano il percorso dalla mammella al primo linfonodo (o linfonodi) nell’ascella. Quindi si pratica una piccola incisione nell’ascella che consente di osservare la zona intorno al tumore. Si cercano linfonodi di colore blu o che emettono un segnale radioattivo (individuato mediante un dispositivo manuale). Questi sono i linfonodi dove è più probabile si siano diffuse le cellule tumorali e sono detti linfonodi sentinella perché sono i primi segnali della diffusione del tumore. Quindi vengono rimossi e inviati a un laboratorio per individuare il tumore.

In assenza di cellule tumorali, gli altri linfonodi non vengono asportati.

Se i linfonodi sentinella contengono cellule tumorali, si procede alla dissezione dei linfonodi ascellari, a seconda di vari fattori:

  • eventuale pianificazione di una mastectomia

  • numero di linfonodi sentinella presenti ed eventuale ulteriore diffusione del tumore

A volte, durante l’intervento chirurgico per rimuovere il tumore i medici scoprono che si è diffuso ai linfonodi ed è necessaria la dissezione dei linfonodi ascellari. Prima di procedere alla chirurgia le donne possono decidere se autorizzare il chirurgo a intervenire in modo più esteso qualora il tumore si fosse diffuso ai linfonodi; altrimenti, se necessario, si dovrà procedere a una seconda procedura chirurgica.

La rimozione dei linfonodi spesso causa problemi in quanto influisce sul drenaggio dei liquidi presenti nei tessuti, che quindi possono accumularsi causando ritenzione persistente (linfedema) del braccio o della mano, limitando il movimento sia del braccio sia della spalla. Maggiore è il numero di linfonodi rimosso, peggiore è la tumefazione. La biopsia dei linfonodi sentinella causa meno linfedema rispetto alla biopsia dei linfonodi ascellari.

Il linfedema può essere curato con un’apposita fisioterapia. Il fisiatra spiega alla paziente come massaggiare la zona per favorire il drenaggio del liquido accumulato e come applicare una benda per impedire ai liquidi di riaccumularsi. Il braccio interessato deve essere usato nel modo più normale possibile, salvo sollevare pesi eccessivi. Le pazienti devono eseguire gli esercizi prescritti quotidianamente e tenere la benda tutta la notte per sempre.

Se i linfonodi sono stati rimossi, è opportuno che le donne sappiano che devono evitare l’inserimento di cateteri o aghi endovenosi e non devono farsi misurare la pressione sanguigna dal braccio interessato, in quanto queste procedure aumentano le probabilità che un linfedema si formi o peggiori. È inoltre consigliabile indossare guanti mentre si svolgono mansioni che potrebbero graffiare o ferire la cute della mano e del braccio del lato dell’intervento chirurgico. Evitare lesioni e infezioni contribuisce a ridurre il rischio di sviluppare un linfedema.

L’asportazione dei linfonodi comporta anche altri problemi, quali intorpidimento temporaneo o persistente, sensazione persistente di bruciore e infezione.

Che cos’è un linfonodo sentinella?

La rete dei vasi linfatici e dei linfonodi drena i liquidi dai tessuti della mammella. I linfonodi servono a intrappolare cellule estranee o anomale (come i batteri o le cellule tumorali maligne) eventualmente contenute in tale liquido. A volte, queste cellule attraversano i linfonodi e si diffondono ad altre parti dell’organismo, spostandosi attraverso i vasi linfatici.

Sebbene venga successivamente drenato da diversi linfonodi, il liquido del tessuto della mammella di solito filtra attraverso uno o solo alcuni linfonodi più vicini, chiamati linfonodi sentinella perché sono i primi segnali che il tumore si sta diffondendo.

Che cos’è un linfonodo sentinella?

Chirurgia ricostruttiva della mammella

La chirurgia ricostruttiva della mammella può essere eseguita contestualmente alla mastectomia o in un secondo momento.

Le donne e il rispettivo medico devono consultare un chirurgo plastico nelle fasi iniziali del trattamento di pianificare la chirurgia ricostruttiva della mammella. L’eventuale ricostruzione dipende non solo dalla preferenza della donna, ma anche dagli altri trattamenti necessari. Ad esempio, se la radioterapia viene eseguita prima dell’intervento di ricostruzione, le opzioni per la ricostruzione sono limitate.

Di norma, la chirurgia viene eseguita mediante

  • Inserimento di un impianto (di silicone o di soluzione fisiologica)

  • Ricostruendo la mammella usando tessuto prelevato da altre parti del corpo della donna

Spesso il tessuto per la ricostruzione della mammella viene prelevato da un muscolo dell'addome inferiore. In alternativa, per ricostruire la mammella si possono utilizzare pelle e tessuto adiposo (invece del muscolo) prelevati dalla parte inferiore dell'addome.

Prima di inserire un impianto, i medici utilizzano un espansore di tessuto, simile a una palla, per stendere la cute di mammella e muscolo rimanente in modo da fare spazio all’impianto. Durante la mastectomia, l’espansore di tessuto viene posizionato sotto i muscoli del torace. L’espansore è dotato di una piccola valvola cui gli operatori sanitari possono accedere inserendo un ago attraverso la cute. Nelle settimane successive, viene iniettata periodicamente una soluzione salina attraverso la valvola in modo da espandere l’estensore un po’ alla volta. Una volta completata l’espansione, il dispositivo viene rimosso chirurgicamente e sostituito con l’impianto.

In alternativa, per la ricostruzione si possono utilizzare i tessuti (come un muscolo e i tessuti sottocutanei) prelevati dal corpo della donna, ad esempio dall’addome, dalla schiena o dalle natiche e applicati nella zona del torace in modo da dare forma a una mammella.

Di solito il capezzolo e la cute circostante vengono ricostruiti mediante un’operazione successiva. Le tecniche utilizzate sono diverse. Si possono utilizzare tessuto prelevato dal corpo della donna e tatuaggi.

Si può intervenire chirurgicamente anche per modificare (aumentare, ridurre o sollevare) l’altra mammella in modo da renderle simili.

Ricostruzione della mammella

Dopo che il chirurgo generale ha rimosso il tumore e il tessuto mammario circostante (mastectomia), il chirurgo plastico può ricostruire la mammella. Si può utilizzare un impianto al silicone o salino. Oppure, negli interventi più complessi, si preleva del tessuto da altre regioni dell’organismo, di solito dall’addome, da una natica o dalla schiena.

La ricostruzione può essere eseguita contemporaneamente alla mastectomia, scelta questa che implica un’anestesia più lunga, o successivamente, scelta che implica una seconda anestesia.

La ricostruzione del capezzolo e della cute circostante viene eseguita in un secondo momento, spesso in ambulatorio, senza necessità di anestesia generale.

In molte donne, il seno ricostruito risulta molto più naturale di quello sottoposto a radioterapia, specialmente nel caso di un tumore voluminoso.

Se si impiega un impianto salino o al silicone ed è stata risparmiata una quantità di cute sufficiente a ricoprirlo, la sensibilità cutanea sopra l’impianto è relativamente normale. Tuttavia, nessun tipo di impianto ha una consistenza al tatto analoga a quella del tessuto mammario. Se per ricoprire la mammella si utilizza la cute prelevata da altre zone del corpo, gran parte della sensibilità si perde. Ciononostante, la sensazione tattile è molto più simile a quella della cute sana, rispetto a quanto avvenga con gli impianti siliconati o salini.

Il silicone talvolta fuoriesce dal sacco che lo contiene; di conseguenza, l’impianto può indurirsi, causare fastidio e divenire antiestetico. Inoltre, talvolta il silicone entra nel torrente ematico.

Alcune donne temono che la sua fuoriuscita possa causare un tumore in altre parti dell’organismo o malattie rare come il lupus eritematoso sistemico (lupus). Sebbene non esista alcuna prova a sostegno di tali effetti collaterali, questa possibilità ha limitato l’impiego degli impianti al silicone, specialmente nelle donne non colpite da cancro della mammella.

Ricostruzione della mammella

Preservazione della fertilità

Le donne non devono iniziare una gravidanza durante il trattamento del cancro della mammella.

Se le donne desiderano avere figli (preservare la fertilità) dopo il trattamento, sono indirizzate a un endocrinologo riproduttivo prima dell’inizio del trattamento, che fornirà informazioni in merito alle procedure che possono consentire di avere figli dopo la terapia.

Le opzioni per preservare la fertilità includono tecniche di procreazione assistita con stimolazione ovarica e il congelamento degli ovuli o degli embrioni.

La scelta della procedura utilizzata per preservare la fertilità dipende dai seguenti fattori:

  • Tipo di cancro della mammella

  • Tipo di trattamento per il cancro della mammella programmato

  • Le preferenze della donna

Le tecniche di procreazione assistita possono avere effetti collaterali in donne con tumori positivi per il recettore degli estrogeni.

Rimozione della mammella sana

Alcune donne con cancro della mammella presentano un alto rischio di sviluppare un tumore nell’altra mammella (quella sana). I medici possono suggerire a queste donne l’asportazione della mammella prima che si sviluppi un tumore. Questa procedura è definita mastectomia controlaterale (lato opposto) profilattica (preventiva). Questo intervento chirurgico preventivo può essere appropriato nelle donne con le seguenti caratteristiche:

  • Una mutazione genetica che aumenta il rischio di sviluppare un cancro della mammella (di BRCA1 o BRCA2)

  • Donne con almeno due familiari strette, in genere di primo grado, affette da tumore della mammella o tumore ovarico

  • Radioterapia diretta al torace quando la paziente aveva meno di 30 anni

  • Carcinoma lobulare in situ (un tipo non invasivo)

Le donne con carcinoma lobulare in situ in una mammella, presentano la stessa probabilità di sviluppare un tumore invasivo in entrambe le mammelle. Pertanto, l'unico modo per eliminare il rischio di cancro della mammella in queste donne è rimuovere entrambe le mammelle. Alcune donne, specialmente quelle ad alto rischio di sviluppare un cancro della mammella invasivo, scelgono questa opzione.

I vantaggi della mastectomia controlaterale profilattica includono i seguenti:

  • Prolungamento della sopravvivenza delle donne con cancro della mammella e una mutazione di BRCA1 o di BRCA2 e possibilmente delle donne di età inferiore a 50 anni al momento della diagnosi del tumore

  • Diminuzione della necessità di fastidiosi esami di diagnostica per immagini di follow-up dopo il trattamento

  • Per alcune donne, diminuzione dell’ansia

Gli svantaggi di questa procedura includono i seguenti:

  • Rischio doppio di complicanze

Invece di avere una mastectomia controlaterale profilattica, alcune donne possono scegliere di far monitorare le mammelle dal medico per la presenza di tumori, per esempio mediante esami di diagnostica per immagini.

Radioterapia

La radioterapia ha lo scopo di uccidere le cellule tumorali presenti nel sito da cui è stato asportato il tumore e nelle zone circostanti, compresi i vicini linfonodi. La radioterapia successiva a un intervento chirurgico conservativo della mammella o alla mastectomia riduce il rischio di recidive in situ e nei linfonodi adiacenti, migliorando le probabilità di sopravvivenza delle donne che presentano tumori voluminosi o che si sono diffusi a parecchi linfonodi adiacenti e può migliorare le probabilità di sopravvivenza di altre donne.

Gli effetti collaterali della radioterapia comprendono gonfiore della mammella, arrossamento e vescicole della cute nell’area trattata e affaticamento, e solitamente scompaiono al massimo nell’arco di 12 mesi. Meno del 5% delle donne sottoposte a radioterapia presenta fratture alle costole che causano un lieve fastidio. In circa l’1% delle donne, i polmoni si infiammano moderatamente nei 6-18 mesi successivi al completamento della radioterapia. L’infiammazione causa tosse secca e respiro affannoso durante l’attività fisica che dura per circa sei settimane. Un altro effetto della radioterapia può essere il linfedema.

Attualmente sono in fase di sperimentazione numerose procedure volte a migliorare gli effetti della radioterapia, con lo scopo di indirizzare le radiazioni sul tumore in modo più preciso risparmiando il resto della mammella dai loro effetti.

Farmaci

La chemioterapia e i farmaci che bloccano gli ormoni sono utilizzati per contrastare la crescita delle cellule tumorali maligne all’interno dell’organismo.

Nelle donne con cancro della mammella invasivo, la chemioterapia o i farmaci che bloccano gli ormoni sono solitamente iniziati subito dopo il trattamento chirurgico. Questi farmaci vengono continuati per mesi o anni. Alcuni, come tamoxifene, possono essere somministrati senza interruzione per 5-10 anni. Se i tumori sono superiori a 5 centimetri, la chemioterapia o i farmaci che bloccano l’attività ormonale possono essere iniziati prima del trattamento chirurgico. Questi farmaci ritardano o prevengono la recidiva nella maggior parte delle donne e prolungano la sopravvivenza in alcune. Tuttavia, alcuni esperti ritengono che questi farmaci non sono necessari se il tumore è piccolo e i linfonodi non sono interessati, in particolare nelle donne in post-menopausa, perché la prognosi è già eccellente.

L’analisi del materiale genetico del tumore (test genomici predittivi) può contribuire a prevedere quali forme tumorali sono suscettibili alla chemioterapia o ai farmaci che bloccano gli ormoni.

Chemioterapia

La chemioterapia viene utilizzata per uccidere o rallentare la crescita delle cellule che si moltiplicano rapidamente. La chemioterapia da sola non è in grado di curare il cancro della mammella, deve essere associata alla chirurgia e alla radioterapia. Di solito i farmaci chemioterapici sono somministrati per via endovenosa in cicli, ma talvolta anche per via orale. In genere, un giorno di trattamento è seguito da due o più settimane di intervallo. L’associazione di più chemioterapici è più efficace della monoterapia. La scelta dei farmaci dipende in parte dall’eventuale presenza di cellule tumorali maligne nei linfonodi adiacenti.

Tra i farmaci comunemente utilizzati figurano ciclofosfamide, doxorubicina, epirubicina, 5-fluorouracile, metotressato e paclitaxel (vedere Chemioterapia).

Gli effetti collaterali (quali nausea, vomito, perdita di capelli e affaticamento) variano in relazione ai farmaci impiegati. La chemioterapia può anche causare sterilità e menopausa precoce distruggendo gli ovuli all’interno delle ovaie. La chemioterapia può sopprimere la produzione di cellule ematiche da parte del midollo osseo e di conseguenza causare anemia o sanguinamento oppure aumentare il rischio di infezioni. Per rimediare a questo inconveniente si può ricorrere a farmaci come filgrastim e pegfilgrastim, che stimolano la funzione emopoietica del midollo osseo.

Farmaci che bloccano gli ormoni

I farmaci che bloccano gli ormoni interferiscono con l’azione degli estrogeni o del progesterone, che stimolano la crescita delle cellule tumorali che presentano i recettori per l’ estrogeno e/o il progesterone. Il ricorso a tali farmaci è utile se le cellule tumorali presentano tali recettori e talvolta può sostituire la chemioterapia. I benefici dei farmaci che bloccano gli ormoni sono massimi se le cellule tumorali presentano entrambi i recettori per gli estrogeni e il progesterone.

I farmaci che bloccano gli ormoni includono

  • Tamoxifene: si assume per via orale ed è un modulatore del recettore selettivo dell’ estrogeni. Si lega ai recettori degli estrogeni e inibisce la crescita del tessuto mammario. Nelle donne affette da tumore positivo ai recettori dell’ estrogeni, il tamoxifene, assunto per 5 anni, aumenta le aspettative di vita del 25% circa e diventa ancora più efficace se il trattamento si protrae per 10 anni. Questo farmaco, che è correlato agli estrogeni, presenta alcuni dei rischi e dei benefici della terapia a base di estrogeni assunta dopo la menopausa. Ad esempio, può ridurre il rischio di osteoporosi e fratture, ma aumenta il rischio di trombi nelle gambe e nei polmoni e aumenta anche il rischio di sviluppare un tumore dell’utero (tumore dell’endometrio). Pertanto, se la paziente che assume tamoxifene presenta secrezioni o perdite ematiche dalla vagina deve consultare un medico. Tuttavia, il miglioramento delle aspettative di vita in seguito al carcinoma mammario supera il rischio di tumore dell’endometrio. A differenza della terapia a base di estrogeni, il tamoxifene può peggiorare la secchezza vaginale o le vampate di calore che si verificano dopo la menopausa.

  • Inibitori dell’aromatasi: Questi farmaci (anastrozolo, exemestano e letrozolo) inibiscono l’aromatasi (un enzima che converte alcuni ormoni in estrogeno) e quindi riducono la produzione di estrogeni. Nelle donne in postmenopausa possono risultare più efficaci del tamoxifene. Gli inibitori dell’aromatasi possono essere somministrati al posto del tamoxifene o dopo il completamento della terapia con tamoxifene. Gli inibitori dell’aromatasi possono aumentare il rischio di osteoporosi.

Anticorpi monoclonali

Gli anticorpi monoclonali sono copie sintetiche (o versioni leggermente modificate) di sostanze naturali che fanno parte del sistema immunitario. Tali farmaci migliorano la capacità del sistema immunitario di combattere il tumore.

Trastuzumab e pertuzumab sono un tipo di anticorpi monoclonali chiamati farmaci anti-HER2. Sono utilizzati in associazione alla chemioterapia per il trattamento del cancro della mammella metastatico solo se le cellule tumorali presentano troppi recettori HER2. I farmaci si legano a tali recettori e contribuiscono a prevenire la moltiplicazione delle cellule tumorali. A volte, sono utilizzati entrambi i farmaci. Trastuzumab viene di norma assunto per un anno. Entrambi i farmaci possono indebolire il muscolo cardiaco. Pertanto, i medici monitorano la funzionalità cardiaca durante il trattamento.

Trattamento di tumori non invasivi (stadio 0)

Il trattamento del carcinoma duttale in situ prevede generalmente uno dei metodi seguenti:

  • Una mastectomia

  • Rimozione del tumore insieme a una notevole quantità di tessuto sano circostante (escissione ampia) associata o meno a radioterapia

Alcune donne con carcinoma duttale in situ ricevono anche farmaci che bloccano l’attività ormonale nell’ambito del trattamento.

Per il carcinoma lobulare in situ, il trattamento prevede:

  • Carcinoma lobulare in situ classico: Rimozione chirurgica per verificare la presenza del cancro e, in sua assenza, un attenta osservazione successivamente e talvolta assunzione di tamoxifene, raloxifene o un inibitore dell’aromatasi per ridurre il rischio di sviluppare tumore invasivo

  • Carcinoma lobulare in situ pleomorfico: Trattamento chirurgico per asportare l’area anomala e talvolta tamoxifene o raloxifene per ridurre il rischio di sviluppare tumore invasivo

L’osservazione prevede l’esame obiettivo ogni 6-12 mesi per 5 anni e successivamente una volta all’anno oltre a una mammografia una volta all’anno. Sebbene si possa sviluppare cancro della mammella invasivo, in genere i tumori che si sviluppano sono a crescita lenta e possono essere trattati in modo efficace. Inoltre, poiché il tumore invasivo ha la stessa probabilità di svilupparsi in entrambe le mammelle, l’unico modo per eliminare il rischio di cancro della mammella nelle donne con carcinoma lobulare in situ è l’asportazione di entrambe le mammelle (mastectomia bilaterale). Alcune donne, specialmente quelle ad alto rischio di sviluppare un cancro della mammella invasivo, scelgono questa opzione.

Alle donne con carcinoma lobulare in situ viene spesso prescritto tamoxifene, un farmaco che blocca gli ormoni, per 5 anni, che riduce ma non elimina il rischio di sviluppare un tumore invasivo. Le donne in postmenopausa possono ricevere raloxifene o talvolta invece un inibitore dell’aromatasi.

Trattamento del tumore localizzato o localmente invasivo (stadio I-III)

Per i tumori che non hanno oltrepassato i linfonodi adiacenti, il trattamento comprende quasi sempre la chirurgia per rimuovere la maggior quota possibile di massa tumorale. Inoltre, uno dei seguenti metodi per la stadiazione del tumore.

  • Dissezione dei linfonodi ascellari (rimozione di molti linfonodi dall’ascella)

  • Biopsia del linfonodo sentinella (rimozione del primo linfonodo o di alcuni dei primi linfonodi più vicini alla mammella)

Il trattamento di elezione per il tumore invasivo che si è ampiamente diffuso all’interno dei dotti galattofori (carcinoma duttale invasivo) è la mastectomia o la chirurgia conservativa. Quest’ultima tecnica viene adottata allorché il tumore non è troppo voluminoso, in quanto comporta l’asportazione di una parte consistente di tessuto sano circostante oltre alla massa tumorale. Se il tumore è ampio, l’asportazione del tumore e di una parte del tessuto circostante sano comportano la rimozione della quasi totalità della mammella. Il trattamento chirurgico iniziale può includere la resezione dei linfonodi ascellari ed è solitamente seguito da radioterapia.

Talvolta, quando il tumore è troppo grande per la chirurgia conservativa, la chemioterapia viene somministrata prima dell’intervento chirurgico per ridurne le dimensioni. Se con la chemioterapia si riesce a ridurre abbastanza le dimensioni del tumore, è possibile procedere con la chirurgia conservativa.

L’impiego di radioterapia, chemioterapia o entrambe dopo l’intervento chirurgico dipende da molti fattori, quali ad esempio:

  • Dimensione del cancro

  • Stato di menopausa

  • Presenza di recettori ormonali sul tumore

  • Numero dei linfonodi contenenti cellule tumorali

Di solito dopo l’intervento chirurgico e la radioterapia si passa alla chemioterapia. Se il tumore presenta i recettori degli estrogeni, alle donne ancora in età fertile viene somministrato il tamoxifene, mentre per le donne in postmenopausa si preferisce un inibitore dell’aromatasi.

Trattamento del tumore metastatico (stadio IV)

Quando il cancro della mammella si è diffuso oltre i linfonodi raramente guarisce, ma la maggior parte delle donne che ne sono affette vive almeno due anni, alcune anche da 10 a 20 anni. Il trattamento prolunga solo leggermente la sopravvivenza, ma allevia i sintomi e migliora la qualità della vita. Tuttavia, alcuni trattamenti causano effetti collaterali fastidiosi. Pertanto, la decisione di sottoporsi al trattamento e, in tal caso, il tipo di trattamento da adottare, possono dipendere moltissimo dalla persona.

La scelta della terapia dipende dai seguenti fattori:

  • Tumore che presenta i recettori degli estrogeni o del progesterone

  • Quanto a lungo il tumore è rimasto in remissione prima della diffusione

  • A quanti organi e a quante parti del corpo si è diffuso il tumore (dove si trovano le metastasi)

  • Se la donna è in post-menopausa o ha ancora il ciclo mestruale

La maggior parte delle donne si sottopone a chemioterapia o a terapie farmacologiche per bloccare gli ormoni. Tuttavia, la chemioterapia, specialmente i regimi che provocano fastidiosi effetti collaterali, viene spesso rimandata fino all’insorgenza dei sintomi (dolore o altri disturbi) o al rapido peggioramento del tumore. Il dolore è di solito trattato con analgesici. Altre sostanze possono essere somministrate per alleviare gli altri sintomi. La chemioterapia o i farmaci che bloccano gli ormoni sono somministrati per alleviare i sintomi e migliorare la qualità della vita, piuttosto che per prolungarla.

I regimi chemioterapici più efficaci per il cancro della mammella in fase metastatica includono capecitabina, docetaxel, doxorubicina, gemcitabina, paclitaxel e vinorelbina.

In determinate situazioni, i farmaci che bloccano gli ormoni sono da preferire alla chemioterapia. Ad esempio, quando il tumore è positivo ai recettori degli estrogeni, quando non si sono verificate recidive per più di due anni dopo la diagnosi e il trattamento iniziale, o quando il tumore non è potenzialmente letale nell’immediato. La scelta dei farmaci che bloccano l’attività ormonale dipende dalle diverse situazioni:

  • Tamoxifene: per le donne che hanno ancora il ciclo mestruale, il tamoxifene è normalmente utilizzato come primo farmaco per indurre il blocco ormonale.

  • Inibitori dell’aromatasi: per le donne in postmenopausa con cancro della mammella positivo ai recettori degli estrogeni, gli inibitori dell’aromatasi (come anastrozolo, letrozolo ed exemestano) possono essere più efficaci come primo trattamento rispetto al tamoxifene.

  • Progestinici: questi farmaci, come il medrossiprogesterone o il megestrolo, possono essere validi sostituti allorché gli inibitori dell’aromatasi e il tamoxifene non risultano più efficaci.

  • Fulvestrant: è un nuovo farmaco utilizzato quando il tamoxifene non è più efficace. Distrugge i recettori degli estrogeni presenti nelle cellule tumorali.

In via alternativa, per le donne che hanno ancora il ciclo mestruale, per bloccare la produzione di estrogeni si può ricorrere all’intervento chirurgico di asportazione delle ovaie, alla radioterapia per distruggerle o ai farmaci per inibirne l’attività (come buserelina, goserelin o leuprolide). Queste terapie possono essere utilizzate con tamoxifene.

Trastuzumab (un tipo di anticorpo monoclonale chiamato farmaco anti-HER2) può essere utilizzato per trattare i tumori che presentano un numero eccessivo di recettori HER2 e che hanno metastatizzato in tutto l’organismo. Trastuzumab può essere usato da solo o in associazione a farmaci chemioterapici (come paclitaxel), farmaci che bloccano gli ormoni o pertuzumab (un altro farmaco anti-HER2). La terapia che prevede trastuzumab più chemioterapia più pertuzumab rallenta la crescita dei tumori della mammella che presentano troppi recettori HER2 e aumenta il tempo di sopravvivenza più di trastuzumab più chemioterapia. Trastuzumab può essere associato anche ai farmaci che bloccano gli ormoni per il trattamento delle donne affette da cancro della mammella positivo per i recettori degli estrogeni.

Gli inibitori tirosin-chinasici (come lapatinib e neratinib), un altro tipo di farmaco anti-HER, bloccano l'attività di HER2. Questi farmaci sono utilizzati sempre più spesso in donne con tumori che presentano troppi recettori HER2.

In alcune situazioni, può essere utilizzata radioterapia prima della terapia farmacologica on in sua alternativa. Ad esempio, se viene scoperta una sola area metastatica in un osso, la radioterapia mirata a quell’osso è l’unico trattamento usato. La radioterapia è solitamente il trattamento più efficace per il tumore diffuso alle ossa, in quanto capace di controllare le metastasi anche per anni. Spesso è anche il trattamento più efficace per le metastasi cerebrali.

Tuttavia, per asportare le metastasi presenti in altre sedi dell’organismo (come nel cervello), si può ricorrere all’intervento chirurgico al fine di alleviare i sintomi. La mastectomia (l'asportazione della mammella) può aiutare ad alleviare i sintomi. Tuttavia non è chiaro se l’asportazione della mammella aiuti a prolungare la sopravvivenza quando il tumore si è diffuso ad altre parti dell’organismo ed è stato trattato e controllato.

I bifosfonati (utilizzati per l’osteoporosi), come pamidronato o zoledronato, riducono il dolore e la perdita ossea e possono prevenirne o ritardare i problemi derivanti dalle metastasi ossee.

Tabella
icon

Trattamento del cancro della mammella in base al tipo

Tipo

Trattamenti possibili

Carcinoma duttale in situ (tumore limitato ai dotti galattofori della mammella)

Mastectomia

A volte chirurgia conservativa della mammella (asportazione del tumore lasciando intatta la maggior porzione di mammella possibile) con o senza radioterapia

A volte farmaci bloccanti l’attività ormonale

Carcinoma lobulare in situ classico (tumore limitato alle ghiandole mammarie)

Talvolta, trattamento chirurgico per verificare la presenza di un tumore

In loro assenza, osservazione oltre a esami e mammografie regolari

Tamoxifene o, per le donne in post-menopausa, raloxifene o un inibitore dell’aromatasi (come anastrozolo, exemestano o letrozolo) per ridurre il rischio di tumore invasivo

Raramente, mastectomia bilaterale (rimozione di entrambe le mammelle) per prevenire il tumore invasivo

Carcinoma lobulare in situ pleomorfico (che, a differenza del tipo classico, porta a carcinoma invasivo)

Trattamento chirurgico per asportare la zona anomala e parte del tessuto circostante

Talvolta tamoxifene o raloxifene per cercare di prevenire l’espansione del tumore

Tumori in stadio I e II (stadio iniziale)

Chemioterapia prima del trattamento chirurgico se il tumore supera i 5 centimetri o aderisce alla parete toracica, per aumentare la probabilità di poter eseguire un intervento con conservazione della mammella

Chirurgia mammaria conservativa per rimuovere il tumore e parte del tessuto circostante seguita da radioterapia

Mastectomia con o senza ricostruzione della mammella

Dopo l’intervento chirurgico, chemioterapia, farmaci bloccanti gli ormoni, farmaci anti-HER2 (come trastuzumab) o una combinazione di questi, a eccezione di alcune donne in post-menopausa con tumori di dimensioni inferiori a 0,5-1 centimetro e assenza di tumore nei linfonodi

Tumore allo stadio III (avanzato localmente) (compreso il cancro della mammella infiammatorio)

Chemioterapia o talvolta terapia bloccante l’attività ormonale prima dell’intervento chirurgico per ridurre le dimensioni del tumore

Chirurgia conservativa o mastectomia se il tumore è abbastanza piccolo da poter essere rimosso completamente

Di solito, radioterapia dopo la chirurgia

Talvolta chemioterapia, terapia bloccante l’attività ormonale o entrambe dopo la chirurgia

Per il cancro della mammella infiammatorio, mastectomia, chemioterapia e radioterapia

Tumore allo stadio IV (metastatico)

Se il tumore provoca sintomi e presenta metastasi, terapia bloccante l’attività ormonale, ablazione delle ovaie* o chemioterapia

Se le cellule tumorali presentano troppi recettori HER2, trastuzumab, talvolta con pertuzumab

Nei seguenti casi, radioterapia:

  • metastasi cerebrali

  • metastasi cutanee recidivanti

  • metastasi ossee sintomatiche

Per le metastasi ossee, bifosfonati (come zoledronato o pamidronato) somministrati per via endovenosa per ridurre il dolore e la perdita ossea

malattia di Paget del capezzolo

Se è presenta anche un cancro della mammella, trattamento in base al tipo di carcinoma

Talvolta, rimozione chirurgica solo del capezzolo e di una parte del tessuto sano circostante (escissione locale)

Cancro della mammella recidivante nelle mammelle o nelle strutture adiacenti

Mastectomia talvolta preceduta da chemioterapia o farmaci che bloccano gli ormoni

Talvolta radioterapia

Chemioterapia o terapia ormonale

Tumori filloidi

Rimozione del tumore e del tessuto sano circostante (escissione ampia)

Radioterapia se il tumore è maligno

Mastectomia se il tumore è di grosse dimensioni o se l’analisi delle cellule anomale suggerisce la presenza di un tumore

* L’ablazione delle ovaie comporta l’asportazione di tali organi o la soppressione mediante farmaci della loro produzione di estrogeni. Le ovaie sono la fonte principale di estrogeni nelle donne in pre-menopausa.

Trattamento di tipi specifici di cancro della mammella

Per il cancro della mammella infiammatorio, il trattamento consiste in genere nell’associazione di chemioterapia e radioterapia. Di solito si ricorre alla mastectomia.

Per la malattia di Paget del capezzolo, il trattamento è solitamente simile a quello di altri tipi di cancro della mammella. Spesso comporta una mastectomia semplice o la chirurgia conservativa oltre alla rimozione dei linfonodi. La chirurgia mammaria conservativa è normalmente seguita da radioterapia. Più raramente, si asporta il capezzolo e una certa quantità di tessuto circostante sano. Se è presente anche un altro cancro della mammella, il trattamento è basato sul tipo di tumore.

Per i tumori filloidi (maligni o no), il trattamento solitamente consiste nella rimozione del tumore insieme a una notevole quantità di tessuto sano circostante (escissione ampia). Se il tumore è grande in rapporto alle dimensioni della mammella, si può eseguire una mastectomia semplice. Dopo l’asportazione chirurgica, circa il 20-35% dei tumori recidiva in prossimità della sede primitiva. Circa il 10-20% dei tumori metastatizza a sedi distanti. Radioterapia, se il tumore è maligno

Cure di follow-up

Completato il trattamento, vengono effettuate visite mediche specialistiche di controllo, che comprendono l’esame obiettivo delle mammelle, del torace, del collo, delle ascelle; hanno frequenza trimestrale per 2 anni e, successivamente, semestrale per 5 anni dalla data della prima diagnosi. Sono altresì importanti regolari mammografie e autopalpazione dei seni. In caso di insorgenza dei seguenti sintomi, rivolgersi al medico:

  • Alterazioni di qualsiasi tipo delle mammelle

  • Dolore

  • Inappetenza o perdita di peso

  • Alterazioni del ciclo mestruale

  • Sanguinamento vaginale (non associato alle mestruazioni)

  • Offuscamento della vista

  • Qualsiasi sintomo apparentemente insolito o comunque persistente

Le procedure diagnostiche, quali le radiografie del torace, gli esami del sangue, la scintigrafia ossea e la TC, non sono necessarie a meno che la donna non lamenti sintomi suggestivi di una recidiva.

Gli effetti del trattamento del cancro della mammella causano molti cambiamenti nella vita della donna. È utile il sostegno da parte della famiglia e degli amici, come pure dei gruppi di supporto. Anche la consulenza psicologica può svolgere un ruolo importante.

Problematiche della fase terminale

Per le donne con cancro della mammella metastatico, la qualità della vita può deteriorarsi e le possibilità che ulteriori trattamenti la prolunghino possono essere limitate. Lo stato di benessere diviene quindi più importante del tentativo di prolungare la vita.

Il dolore provocato dal tumore può essere controllato adeguatamente con i farmaci appropriati. Pertanto, in presenza di una sintomatologia dolorosa, la donna deve chiedere al medico una terapia per alleviarlo. I trattamenti possono altresì alleviare sintomi fastidiosi, come stipsi, difficoltà respiratorie e nausea.

Inoltre, è importante ricevere una consulenza psicologica e spirituale.

Una donna con cancro della mammella metastatico deve predisporre in anticipo la dichiarazione anticipata di trattamento che desidera venga attuata qualora non dovesse più essere in grado di prendere decisioni. Inoltre, è importante redigere o aggiornare il proprio testamento.

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