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Disturbo da dolore genito-pelvico/della penetrazione

Di

Allison Conn

, MD, Baylor College of Medicine, Texas Children's Pavilion for Women;


Kelly R. Hodges

, MD, Baylor College of Medicine, Texas Children's Pavilion for Women

Ultima revisione/verifica completa ago 2021| Ultima modifica dei contenuti ago 2021
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Il disturbo da dolore genito-pelvico/della penetrazione comprende dolore durante il rapporto sessuale o altre attività sessuali che implichino la penetrazione e la contrazione involontaria dei muscoli circostanti l'orifizio vaginale (sindrome del muscolo elevatore dell’ano o vaginismo), rendendo il rapporto sessuale doloroso o impossibile. Questo disturbo include anche ansia in merito ai tentativi di penetrazione e difficoltà ad avere rapporti sessuali.

  • La maggior parte delle donne con disturbo da dolore genito-pelvico/della penetrazione non riesce a tollerare l'inserimento di qualsiasi oggetto nella vagina.

  • La maggior parte di queste donne prova paura e ansia del dolore prima o durante la penetrazione della vagina.

  • Il dolore durante il rapporto o il tentato rapporto può derivare da secchezza vaginale o disturbi degli organi genitali.

  • La diagnosi del disturbo genito-pelvico/della penetrazione si basa sui sintomi, un esame pelvico e criteri specifici.

  • Pomate anestetiche, lubrificanti, esercizi per rilassare i muscoli pelvici, esercizi per abituare le donne a toccare l'orifizio vaginale e a farlo toccare al partner o cambiamenti della posizione durante il rapporto sessuale possono aiutare.

  • La causa, se identificata, viene trattata.

Il dolore durante il rapporto sessuale può essere

  • Superficiale (chiamato vestibulodinia provocata): si manifesta quando viene esercitata pressione su all'orifizio vaginale (zona genitale o vulva)

  • Profondo (chiamato dispareunia): si manifesta quando il pene penetra a fondo all’interno della vagina

Può dare bruciore, oppure essere acuto o crampiforme. I muscoli pelvici tendono a contrarsi, aumentando ulteriormente il dolore, superficiale o profondo che sia.

Il dolore, compreso quello durante il rapporto sessuale, è fortemente influenzato dalle emozioni. Ad esempio, un piccolo fastidio può essere avvertito come un dolore intenso dopo un’esperienza traumatica come lo stupro. La rabbia nei confronti del partner sessuale, il timore dell’intimità o di una gravidanza, un’immagine di sé negativa o la convinzione che il dolore non cesserà mai possono contribuire a peggiorarlo.

Nel disturbo da dolore genito-pelvico/della penetrazione, i muscoli intorno all'orifizio vaginale si contraggono involontariamente senza un apparente motivo fisico, anche se la donna desidera avere un rapporto sessuale.

Molte donne affette da disturbo da dolore genito-pelvico/della penetrazione hanno anche difficoltà a eccitarsi e/o difficoltà a raggiungere l'orgasmo.

Cause

Le cause del disturbo da dolore genito-pelvico/della penetrazione variano a seconda che il dolore sia superficiale o profondo.

Dolore superficiale

Il dolore superficiale può avere le seguenti cause:

La sindrome genito-urinaria della menopausa si riferisce a modificazioni della vagina e delle vie urinarie che si verificano dopo la menopausa. I tessuti vaginali si assottigliano, si seccano e diventano meno elastici e la lubrificazione durante il rapporto sessuale è inadeguata. Questi cambiamenti si verificano perché i livelli di estrogeni diminuiscono con l'età. Questi cambiamenti possono rendere dolorosi i rapporti sessuali. I sintomi urinari che possono manifestarsi durante la menopausa comprendono una necessità impellente di urinare (urgenza minzionale) e frequenti infezioni delle vie urinarie.

La vestibolodinia provocata può essere presente la prima volta che qualcosa (come un tampone, uno speculum o il pene) viene inserito in vagina (penetrazione). Oppure può svilupparsi in una donna che ha sperimentato penetrazioni confortevoli senza dolore. La vestibolodinia può derivare da una combinazione di fattori, inclusi i seguenti:

  • Infiammazione o una reazione immunitaria (che può derivare dal contatto con sostanze irritanti, un irritante di contatto, un’infezione o un farmaco)

  • Un aumento del numero di fibre nervose (talvolta congenito), che rende la zona più sensibile al dolore

  • Una ridotta produzione di ormoni

  • Problemi dei muscoli del pavimento pelvico (i muscoli situati nella parte bassa della pelvi che sostengono gli organi pelvici, compresa la vagina)

L’imene è una membrana che circonda o, in pochissime donne, copre l’orifizio vaginale. Durante il primo rapporto sessuale, l’imene, se non precedentemente stirato (ad esempio a causa dell’uso di tamponi o di stimolazione sessuale con le dita nella vagina), può lacerarsi provocando dolore e sanguinamento. Sono poche le donne che nascono con un imene eccessivamente stretto.

Il termine sindrome del muscolo elevatore dell’ano ha ampiamente sostituito il termine vaginismo, perché i sintomi del vaginismo in genere derivano da una disfunzione del muscolo elevatore dell'ano. La sindrome del muscolo elevatore dell’ano è la contrazione involontaria del muscolo elevatore dell’ano, il principale muscolo del pavimento pelvico. È il muscolo che si contrae durante l'orgasmo. Questo disturbo può derivare dalla paura che il rapporto sessuale possa essere doloroso. Spesso compare al primo tentativo di rapporto sessuale, ma può svilupparsi successivamente, dopo periodi di stress. Se le donne temono che sesso sarà doloroso, i muscoli possono contrarsi automaticamente ogni volta che la zona intorno alla vagina viene toccata.

Dolore profondo

Il dolore profondo durante o dopo il rapporto sessuale può avere le seguenti cause:

Un’altra fonte, o conseguenza, del dolore profondo è la contrazione involontaria dei muscoli nella pelvi (detta ipertonia dei muscoli della pelvi).

Sintomi

Il disturbo da dolore genito-pelvico/della penetrazione può insorgere quando viene inserito qualcosa (un tampone, lo speculum o il pene) in vagina. Oppure la donna può non aver mai avuto rapporti sessuali indolori. Per esempio, il dolore può comparire dopo un periodo di rapporti sessuali indolori. Il dolore è spesso descritto come bruciore o fitte.

Le donne con disturbo da dolore genito-pelvico/della penetrazione possono provare una forte paura ed ansia per il dolore prima o durante la penetrazione della vagina. Se le donne prevedono che il dolore si ripresenterà durante la penetrazione, i muscoli vaginali si contraggono, rendendo ancora più dolorosi i tentativi di un rapporto sessuale. Tuttavia, la maggior parte di queste donne può provare piacere da attività sessuali che non comportino la penetrazione.

L’incapacità di avere rapporti sessuali può creare tensioni nella coppia. Le donne possono provare vergogna, imbarazzo, sentirsi inadeguate o depresse. È causa di sofferenza significativa per le donne che desiderano avere un figlio.

Diagnosi

  • Valutazione di un medico basata su determinati criteri

La diagnosi del disturbo da dolore genito-pelvico/della penetrazione si basa sulla descrizione del problema da parte della donna, incluso quando e dove avverte il dolore, nonché sui risultati di un esame pelvico Esame pelvico Per quanto concerne l’assistenza ginecologica, una donna deve scegliere uno specialista con il quale si senta a proprio agio nel trattare argomenti delicati, come i problemi sessuali, la contraccezione... maggiori informazioni . L’esame pelvico può rilevare o escludere anomalie fisiche. Tuttavia, il dolore della donna e l'aspettativa del dolore e la contrazione involontaria dei muscoli intorno all'orifizio vaginale possono rendere l'esame difficile. I medici cercano di rendere l'esame quanto più possibile tollerabile. Sono quanto più delicati possibile e spesso spiegano in dettaglio cosa stanno facendo. I medici possono chiedere alla donna se desidera stare seduta e vedere i propri genitali in uno specchio durante la visita. Questo può conferirle un senso di controllo e alleviare l’ansia.

L’area interna ed esterna all’orifizio vaginale viene esaminata con delicatezza ma a fondo per individuare possibili cause, come segni di infiammazione o anomalie. Se rilevano anomalie, i medici prelevano un campione da esaminare al microscopio (biopsia)

Per determinare il punto in cui ha origine il dolore, il medico può usare un bastoncino di ovatta per toccare diverse zone intorno e/o all’interno della vagina.

Il medico valuta la contrazione dei muscoli pelvici che circondano la vagina inserendo, dopo aver indossato un guanto, uno o due dita nella vagina. Per controllare eventuali anomalie dell’utero e delle ovaie, il medico posiziona quindi l'altra mano sul basso addome (il cosiddetto esame bimanuale) e preme su questi organi.

Anche l'uretra e la vescica vengono compresse per verificare la presenza di dolorabilità.

È possibile che proceda anche a un esame del retto.

La diagnosi di disturbo da dolore genito-pelvico/della penetrazione si basa sui criteri del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders quinta edizione, DSM-5), pubblicato dall'American Psychiatric Association. Questi criteri richiedono la presenza di almeno uno dei seguenti sintomi:

  • Dolore significativo durante il rapporto sessuale o i tentativi di penetrazione

  • Significativa paura o ansia per il dolore in previsione, durante o a causa della penetrazione vaginale

  • Significativa tensione o contrazione della muscolatura pelvica durante i tentativi di penetrazione della vagina

Questi sintomi devono essere presenti da almeno 6 mesi e devono causare notevole stress alla donna. Inoltre, i medici devono escludere qualsiasi altra causa dei sintomi, come un altro disturbo, abuso sessuale oppure farmaci o altre sostanze.

Trattamento

  • Creme anestetiche, semicupi e lubrificanti

  • Trattamento della causa quando è possibile

  • Terapie psicologiche

  • Fisioterapia del pavimento pelvico

  • Desensibilizzazione

Il trattamento può coinvolgere un’équipe di operatori sanitari, come medici e fisioterapisti e terapisti sessuali.

Non è stato stabilito quali siano i migliori trattamenti per il disturbo da dolore genito-pelvico/della penetrazione e i trattamenti variano in base ai sintomi. Sono tuttavia raccomandate alcune misure generali.

Misure generali

Le misure generali comprendono indossare biancheria intima di cotone durante il giorno, lavarsi con un sapone delicato (usare il sapone solo sulle aree ricoperte di peli dei genitali) ed evitare irrigazioni vaginali e deodoranti vaginali senza prescrizione. L’uso di un lubrificante non profumato, non aromatizzato durante i rapporti sessuali può ridurre la secchezza vaginale, causa di dolore durante il rapporto.

I lubrificanti vaginali e le creme idratanti includono oli alimentari (come l'olio di cocco), lubrificanti a base di silicone e prodotti a base acquosa. I lubrificanti a base acquosa si seccano rapidamente e possono dover essere riapplicati, ma sono preferibili rispetto alla vaselina o altri lubrificanti a base oleosa. Queste ultime tendono ad asciugare la vagina e possono danneggiare i dispositivi di contraccezione in lattice, come i preservativi e i diaframmi. Non devono essere utilizzati insieme ai preservativi. I lubrificanti a base di silicone possono essere usati con i preservativi o i diaframmi, come pure con i lubrificanti a base acquosa. Le donne possono chiedere al proprio medico che tipo di lubrificante è meglio per loro.

Per il trattamento del disturbo da dolore genito-pelvico/della penetrazione il medico o altri membri del team medico spesso procedono come segue:

Le attività sessuali che non prevedono la penetrazione possono aiutare le coppie a raggiungere il piacere reciproco (inclusi orgasmi ed eiaculazione). Un esempio è la stimolazione con la bocca, le mani o un vibratore.

Dedicare più tempo ai preliminari può aumentare la lubrificazione vaginale rendendo il rapporto sessuale meno doloroso.

Per il dolore profondo, può servire il ricorso a posizioni diverse. Ad esempio, stando sopra la donna può avere un maggiore controllo della penetrazione, analogamente un’altra posizione può limitare la profondità di spinta del pene.

Terapie psicologiche

Alcune donne ottengono beneficio dalle psicoterapie, come la terapia cognitivo-comportamentale e la terapia cognitiva basata sulla consapevolezza di sé (MBCT), vale a dire concentrarsi su ciò che accade nel presente, senza esprimere giudizi o monitorare cosa sta accadendo. Queste terapie aiutano le donne a gestire la paura e l’ansia per il dolore durante il rapporto sessuale.

I medici possono indirizzare le donne a un terapista sessuale qualificato per le terapie psicologiche.

Fisioterapia del pavimento pelvico

La fisioterapia del pavimento pelvico può spesso essere utile per le donne che soffrono di disturbo da dolore genito-pelvico/della penetrazione. Include l’allenamento dei muscoli del pavimento pelvico, a volte con biofeedback, per insegnare alle donne come rilassare consciamente i muscoli pelvici. Questi esercizi insegnano alle donne a contrarre questi muscoli e poi a rilassarli.

I fisioterapisti possono utilizzare altri tecniche per distendere e rilassare la muscolatura pelvica contratta. Le tecniche comprendono:

La sindrome del muscolo elevatore dell’ano (vaginismo) può essere trattata con progressiva desensibilizzazione (effettuata manualmente o con dilatatori). Tale tecnica permette alla donna di abituarsi gradualmente ad essere toccata nella zona genitale. Il passo successivo viene intrapreso solo quando la donna è a suo agio con le fasi precedenti.

  • La donna si tocca ogni giorno, il più vicino possibile all'orifizio vaginale. Se la paura e l’ansia per il tocco dei genitali diminuiscono, la donna sarà maggiormente in grado di tollerare l’esame obiettivo.

  • La donna inserisce un dito oltre l'imene. Viene invitata a spingere o a contrarre i muscoli addominali mentre inserisce il dito per allargare l'orifizio e facilitare l'ingresso alla vagina.

  • Inserisce dilatatori appositamente progettati di dimensioni progressivamente crescenti. Lasciare inserito un dilatatore per 10-15 minuti aiuta i muscoli ad abituarsi a una pressione che aumenta delicatamente senza contrarsi automaticamente. Quando la donna riesce a tollerare la misura più piccola, inserisce quello di misura successiva e così via.

  • La donna consente al partner di aiutarla a inserire un dilatatore durante un rapporto sessuale per confermare che può essere inserito in modo confortevole quando è eccitata sessualmente.

  • La donna dovrebbe consentire al partner di toccare la zona circostante l'orifizio vaginale con il pene o con un vibratore senza penetrarla. In questo modo può abituarsi alla sensazione del pene o del vibratore su tale zona.

  • Alla fine, la donna inserisce parzialmente o completamente nella vagina il pene del partner o un vibratore nello stesso modo in cui ha posizionato il dilatatore. Potrebbe sentirsi più sicura di sé se si trova sopra durante il rapporto.

La fisioterapia del pavimento pelvico è fondamentale per il dolore superficiale, perché la contrazione involontaria dei muscoli intorno all'orifizio vaginale è spesso parte del problema. L’applicazione di pomate anestetiche e i semicupi possono aiutare, come pure utilizzare liberamente lozioni lubrificanti prima del rapporto.

Terapie specifiche

Un trattamento più specifico dipende dalle cause, come nei seguenti casi:

Gli estrogeni possono essere inseriti nella vagina come crema (mediante un applicatore di plastica), compressa o in anelli (simili a un diaframma). Queste forme per uso topico degli estrogeni possono alleviare i sintomi che interessano la vagina e le vie urinarie. Se le donne soffrono anche di vampate di calore, il medico potrebbe invece prescrivere estrogeni assunti per via orale o cerotti di estrogeni da applicare sulla pelle. Se le donne sono ancora in possesso dell’utero (non avendo subito un’isterectomia) ricevono estrogeni più un progestinico (una versione sintetica del progesterone), perché assumere solo estrogeno aumenta il rischio di tumori dell’epitelio uterino Tumore dell’utero Il tumore uterino si sviluppa nell’epitelio dell’organo (endometrio) e per questo è chiamato anche tumore dell’endometrio. Generalmente colpisce le donne dopo la menopausa e talvolta causa... maggiori informazioni Tumore dell’utero (tumori dell’endometrio). Vengono utilizzate basse dosi di estrogeni. I cerotti di estrogeni sono generalmente preferiti rispetto alle compresse per le donne in post-menopausa.

Nelle donne in post-menopausa, anche una forma sintetica di deidroepiandrosterone (DHEA), chiamata prasterone, inserita in vagina, può alleviare la secchezza vaginale e rendere meno dolorosi i rapporti sessuali.

L’ospemifene (un modulatore selettivo del recettore degli estrogeni o SERM) e gli estrogeni agiscono sui tessuti vaginali in modo simile. Come gli estrogeni, l'ospemifene, può essere utilizzato per alleviare la secchezza vaginale e altri sintomi che interessano la vagina e/o le vie urinarie.

I farmaci utilizzati per trattare il dolore neuropatico Adiuvanti analgesici Talora, il trattamento della patologia di base elimina o allevia il dolore. Per esempio, l’ingessatura in caso di frattura ossea o la somministrazione di antibiotici per un’articolazione infetta... maggiori informazioni (dolore dovuto a danno del sistema nervoso) possono aiutare a ridurre il dolore nella vestibolodinia provocata. Includono gli anticonvulsivanti gabapentin e pregabalin e gli antidepressivi amitriptilina e nortriptilina.

Varie creme contenenti gabapentin e amitriptilina possono essere applicate direttamente all'orifizio vaginale. Questi trattamenti possono aiutare ad alleviare il dolore e hanno meno effetti collaterali.

La tossina botulinica di tipo A, iniettata nei muscoli del pavimento pelvico, di solito è utilizzata solo per trattare la vestibolodinia provocata se nessun altro trattamento ha avuto successo. Viene utilizzate solo per un breve periodo di tempo.

La vestibulectomia (asportazione della zona intorno all'orifizio vaginale) viene eseguita di rado. Di solito è utilizzata nelle donne che non hanno mai avuto rapporti sessuali indolori.

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