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Infezione da virus dell’immunodeficienza umana (HIV) nei bambini

Di

Geoffrey A. Weinberg

, MD, Golisano Children’s Hospital

Ultima revisione/verifica completa mag 2020| Ultima modifica dei contenuti mag 2020
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I fatti in Breve
Risorse sull’argomento

L’infezione da virus dell’immunodeficienza umana (HIV) è un’infezione virale che distrugge progressivamente alcuni globuli bianchi causando la sindrome da immunodeficienza acquisita (Acquired Immune Deficiency Syndrome, AIDS).

  • L’infezione da virus dell’HIV è causata dai virus HIV-1 e HIV-2; nei bambini più piccoli, viene in genere contratta dalla madre al momento della nascita.

  • I segni di infezione includono un rallentamento della crescita, l’ingrossamento dei linfonodi in diverse aree del corpo, ritardi dello sviluppo, infezioni batteriche ricorrenti e infiammazione polmonare.

  • La diagnosi si basa su analisi specifiche del sangue.

  • I bambini che ricevono la terapia farmacologica contro l’infezione da HIV (detta terapia antiretrovirale o ART, AntiRetroviral Therapy) possono sopravvivere fino all’età adulta.

  • Le madri infette possono prevenire la trasmissione dell’infezione al neonato assumendo una terapia antiretrovirale, alimentando il neonato con latte formulato piuttosto che con latte materno e, in alcuni casi, sottoponendosi a parto cesareo.

  • I bambini sono trattati con gli stessi farmaci degli adulti.

Per l’infezione da HIV negli adulti, {blank} Infezione da virus dell’immunodeficienza umana (HIV).

Esistono due virus dell’HIV:

  • HIV-1

  • HIV-2

In quasi tutte le aree geografiche, l’infezione da HIV-1 è di gran lunga più comune dell’infezione da HIV-2. Entrambi i virus distruggono progressivamente alcuni tipi di globuli bianchi detti linfociti, che svolgono un ruolo importante nell’ambito delle difese immunitarie dell’organismo. La distruzione dei linfociti rende l’organismo vulnerabile all’attacco di molti altri microrganismi infettivi. Gran parte dei sintomi e delle complicanze dell’HIV, incluso il decesso, non dipende dall’infezione da HIV in sé, ma da queste altre infezioni. L’infezione da HIV può portare a una serie di infezioni problematiche dovute a microrganismi che normalmente non infettano le persone sane. Queste vengono definite infezioni opportunistiche, perché sfruttano un sistema immunitario indebolito. Le infezioni opportunistiche possono essere di origine virale, parassitaria, micotica e talvolta, più spesso di quanto avviene negli adulti, batterica.

La sindrome da immunodeficienza acquisita (Acquired immunodeficiency syndrome, AIDS) è la forma più grave di infezione da HIV. Un bambino con infezione da HIV è considerato affetto da AIDS quando sviluppa almeno una malattia da complicanza o nel caso sia presente un netto declino nella capacità dell’organismo di difendersi dalle infezioni.

Negli Stati Uniti, solo l’1% circa della popolazione con infezione da HIV ha ricevuto la diagnosi durante l’infanzia o nella prima adolescenza. L’infezione da HIV nei bambini è diventata rara, grazie all’aumento dei test di screening e del trattamento delle donne in gravidanza con infezione da HIV. Sebbene tra il 1983 e il 2015 siano stati riportati circa 9.000 casi di infezione da HIV in bambini e pre-adolescenti, nel 2018 sono stati diagnosticati meno di 100 nuovi casi in bambini di età inferiore ai 13 anni.

Benché il numero di neonati e di bambini affetti da HIV che vivono negli Stati Uniti sia in continua diminuzione, il numero di adolescenti e giovani adulti che ne sono colpiti sta aumentando. Tale numero sta crescendo perché i bambini infettati in età neonatale sopravvivono più a lungo e si stanno sviluppando nuovi casi negli adolescenti e nei giovani adulti, in particolare tra i giovani uomini che hanno rapporti omosessuali.

A livello mondiale, l’HIV nei bambini è un problema molto più comune. Circa 1,7 milioni di bambini hanno un’infezione da HIV. Ogni anno vengono infettati circa 160.000 nuovi bambini e ne muoiono circa 100.000. Negli ultimi anni, nuovi programmi creati per fornire la terapia antiretrovirale (ART) alle donne in gravidanza e ai bambini hanno ridotto il numero annuo di nuove infezioni in età pediatrica e la mortalità infantile del 33-50%. Tuttavia, i bambini infetti non ricevono ancora la ART tanto spesso quanto gli adulti.

Trasmissione dell’infezione da HIV

Bambini piccoli

Il virus HIV viene trasmesso ai bambini con maggiore frequenza da

  • una madre infetta prima della nascita o durante il parto

  • Dal latte materno dopo la nascita

Nei bambini piccoli l’infezione da HIV è quasi sempre acquisita dalla madre. Oltre il 95% dei bambini affetti da HIV negli Stati Uniti ha acquisito l’infezione dalla propria madre, prima del parto o durante il periodo perinatale (cosiddetta trasmissione verticale o trasmissione da madre a figlio). La maggior parte dei bambini rimanenti che attualmente convivono con l’AIDS ha acquisito l’infezione tramite l’attività sessuale, compreso, raramente, l’abuso sessuale. Negli ultimi anni, grazie al miglioramento delle misure di sicurezza relative allo screening del sangue e degli emoderivati, negli Stati Uniti, in Canada e nell’Europa occidentale l’uso di sangue ed emoderivati non ha comportato quasi nessuna infezione.

Gli esperti non sono sicuri di quante donne con infezione da HIV partoriscano ogni anno negli Stati Uniti, ma i Centers for Disease Control and Prevention (CDC) stimano che siano circa 5.000. Se non fossero in atto misure preventive, dal 25 al 33% di esse trasmetterebbe l’infezione al bambino. La trasmissione avviene spesso durante il travaglio e il parto.

Il rischio di trasmissione è massimo nelle madri che

  • Acquisiscono l’infezione da HIV durante la gravidanza o durante l’allattamento

  • Sono gravemente malate

  • Presentano una quantità maggiore di virus nell’organismo

Tuttavia, negli Stati Uniti la trasmissione è diminuita significativamente dal 25% circa nel 1991 a meno dell’1% nel 2018. La trasmissione da madre a figlio si è ridotta grazie all’energico impegno profuso per testare e trattare le donne gravide infette, sia durante la gravidanza sia durante il parto.

Did You Know...

  • Negli Stati Uniti la trasmissione dell’HIV dalla madre infetta al bambino si è ridotta dal 25% circa nel 1991 a meno dell’1% nel 2018.

Il virus può essere trasmesso anche tramite il latte materno. Circa il 12-14% dei neonati non infetti alla nascita acquisisce l’infezione da HIV se vengono allattati da una madre infetta. La trasmissione avviene solitamente durante le prime settimane o mesi di vita, ma può verificarsi anche successivamente. La trasmissione tramite l’allattamento ha maggiori probabilità di verificarsi nelle madri che presentano alti livelli di virus, comprese quelle che hanno acquisito l’infezione durante il periodo in cui allattavano il proprio bambino.

Adolescenti

  • Pratica di rapporti sessuali non protetti

  • Condivisione di aghi infetti

Gli adolescenti, eterosessuali e omosessuali, presentano un rischio maggiore di infezione da HIV se praticano sesso non protetto. Anche gli adolescenti che condividono aghi infetti durante l’iniezione di sostanze stupefacenti sono maggiormente a rischio.

In casi molto rari, l’HIV è stato trasmesso mediante il contatto del sangue infetto con la cute. In praticamente tutti questi casi, la superficie cutanea della persona infettata presentava abrasioni o ulcere aperte. Sebbene la saliva possa contenere il virus, la trasmissione dell’infezione tramite la tosse, il bacio o il morso non è mai stata confermata.

Il virus HIV non viene trasmesso tramite

  • Alimento

  • Acqua

  • Oggetti per uso domestico

  • Contatto sociale a casa, sul posto di lavoro o a scuola

Sintomi

I bambini nati con un’infezione da HIV raramente presentano sintomi nei primi mesi di vita, anche se non ricevono alcuna terapia antiretrovirale (ART). Se i bambini continuano a non venire trattati, solo il 20% circa sviluppa disturbi durante il primo o il secondo anno di vita. In questi bambini la trasmissione del virus probabilmente è avvenuta molto prima della nascita. Nel restante 80% di bambini che non ricevono il trattamento, i sintomi possono non manifestarsi fino ai 3 anni di età o persino comparire dopo i 5 anni. In questi bambini la trasmissione del virus è probabilmente avvenuta in età perinatale.

Bambini con infezione da HIV che non ricevono trattamento

I sintomi comuni di infezione da HIV nei bambini non trattati comprendono

  • Rallentamento della crescita e ritardo di maturazione

  • Ingrossamento dei linfonodi in diverse aree del corpo

  • Diarrea ricorrente

  • Infezioni polmonari

  • Ingrossamento del fegato o della milza

  • Infezioni micotiche della bocca (mughetto)

Talvolta i bambini soffrono di episodi ripetuti di infezioni batteriche, quali infezione dell’orecchio medio (otite media), sinusite, presenza di batteri nel sangue (batteriemia) o polmonite.

Molti sintomi e complicanze possono apparire non appena il sistema immunitario del bambino si deteriora. Circa un terzo dei bambini con infezione da HIV sviluppa un’infiammazione polmonare (polmonite interstiziale linfocitaria), con tosse e difficoltà respiratoria.

I bambini nati con infezione da HIV comunemente presentano almeno un episodio di polmonite da Pneumocystis jiroveci ({blank} Polmonite in pazienti immunocompromessi). Questa grave infezione opportunistica può manifestarsi già nelle prime 4-6 settimane di età, tuttavia si presenta principalmente nei neonati dai 3 ai 6 mesi di età che hanno acquisito l’infezione da HIV prima della nascita o durante il parto. Più della metà dei bambini con infezione da HIV che non ricevono il trattamento sviluppa polmonite almeno una volta. La polmonite da Pneumocystis è una delle principali cause di morte tra i bambini e gli adulti affetti da AIDS.

In un significativo numero di bambini con infezione da HIV, il danno cerebrale progressivo previene o ritarda le tappe fondamentali dello sviluppo, come la capacità di camminare e parlare. Caratterizzati da una testa piccola rispetto al corpo, questi bambini hanno spesso problemi intellettivi. Fino al 20% dei bambini infetti non trattati perde progressivamente la propria capacità di linguaggio e relazionamento sociale, e il controllo dei muscoli. Possono sviluppare una paralisi parziale, essere malfermi sui piedi o presentare una certa misura di rigidità muscolare.

L’anemia (una bassa conta di globuli rossi) è comune nei bambini affetti da HIV e causa astenia e stanchezza. Circa il 20% dei bambini non trattati sviluppa disturbi del cuore, come battito cardiaco accelerato o irregolare, o insufficienza cardiaca.

Inoltre, i bambini non trattati sviluppano frequentemente un’infiammazione del fegato (epatite) o dei reni (nefrite). I tumori sono rari nei bambini affetti da AIDS, tuttavia il linfoma non-Hodgkin e i linfomi cerebrali possono manifestarsi un po’ più frequentemente rispetto ai bambini non infetti. Il sarcoma di Kaposi, un cancro correlato all’AIDS che colpisce la pelle e gli organi interni, è comune tra gli adulti con infezione da HIV, ma molto raro nei bambini infetti da HIV.

Bambini con infezione da HIV che ricevono trattamento

Trattati con ART, i bambini con infezione da HIV potrebbero non sviluppare alcun sintomo dell’infezione da HIV. I farmaci ART hanno significativamente modificato il modo in cui l’infezione da HIV si manifesta nei bambini. Sebbene la polmonite batterica e altre infezioni batteriche (quali la batteriemia e l’otite media ricorrente) si manifestino con una frequenza leggermente maggiore nei bambini infetti da HIV, le infezioni opportunistiche e i disturbi della crescita sono molto meno frequenti rispetto all’epoca precedente agli ART.

Nonostante la ART riduca chiaramente gli effetti delle malattie del cervello e del midollo spinale, nei bambini con infezione da HIV che ricevono il trattamento pare vi sia un incremento di problemi comportamentali, dello sviluppo e cognitivi. Non è chiaro se tali problemi siano causati dall’infezione da HIV in sé, dai farmaci usati per trattarla o da altri fattori biologici, psicologici e sociali che sono comuni tra i bambini con infezione da HIV.

Poiché la ART consente ai bambini e agli adulti di sopravvivere per molti anni, un numero crescente di persone sta sviluppando complicanze a lungo termine dell’infezione da HIV. Tali complicanze includono l’obesità, le cardiopatie, il diabete e le malattie renali. Le complicanze sembrano correlate sia all’infezione da HIV in sé, sia agli effetti di alcuni farmaci ART.

I sintomi dell’infezione da HIV acquisita nell’adolescenza sono simili a quelli presenti in età adulta (vedere sintomi dell’infezione da HIV negli adulti).

Diagnosi

  • Screening prenatale

  • Esami del sangue

  • Dopo la diagnosi, monitoraggio frequente

La diagnosi di infezione da HIV nei bambini inizia con l’identificazione dell’infezione da HIV nelle donne gravide tramite screening prenatale del sangue di routine. Test rapidi per l’HIV possono essere eseguiti in ospedale mentre le donne si trovano in sala travaglio e in sala parto. Questi test possono fornire risultati in pochi minuti od ore.

Bambini di più di 18 mesi di età e adolescenti

Nei bambini di età superiore ai 18 mesi e negli adolescenti si possono eseguire le stesse analisi del sangue disponibili per diagnosticare l’infezione da HIV negli adulti. Di solito si tratta di esami del sangue effettuati per ricercare anticorpi e antigeni contro l’HIV. (Gli anticorpi sono proteine prodotte dal sistema immunitario che aiutano a difendere l‘organismo da attacchi esterni, mentre gli antigeni sono sostanze capaci di stimolare una risposta immunitaria nell’organismo; vedere Test che rilevano gli anticorpi contro i microrganismi o i loro antigeni.)

Bambini al di sotto dei 18 mesi di età

Nei bambini di età inferiore ai 18 mesi le analisi del sangue convenzionali per gli adulti per determinare la presenza di anticorpi contro l’HIV o di antigeni dell’HIV non sono utili, in quanto, se la madre è infetta, il sangue del bambino contiene quasi sempre anticorpi contro l’HIV, anche se il bambino non è infetto. Pertanto, per diagnosticare con certezza l’infezione da HIV nei bambini al di sotto dei 18 mesi di età si procede a esami speciali chiamati test di amplificazione dell’acido nucleico (nucleic acid amplification test, NAT). Questi esami individuano materiale genetico (DNA o RNA) utilizzando la tecnica della reazione a catena della polimerasi (polymerase chain reaction, PCR). I test NAT confermano la diagnosi di infezione da HIV se individuano materiale genetico dell’HIV nel sangue del bambino.

I test NAT devono essere eseguiti spesso; generalmente nelle prime 2 settimane di vita, a circa 1 mese e fra i 4 e i 6 mesi di età. Queste analisi frequenti permettono di identificare gran parte dei neonati con infezione da HIV entro i primi 6 mesi di vita. Alcuni lattanti a rischio molto alto di sviluppare HIV possono essere sottoposti più spesso ai test.

Tutti i lattanti dovrebbero essere sottoposti al test se nati da madri:

  • Presenza di infezione da HIV

  • a rischio di infezione da HIV

Monitoraggio

Una volta diagnosticata l’infezione da HIV, i medici eseguono analisi del sangue regolari, a intervalli di 3-4 mesi, per monitorare il numero di linfociti CD4+ (conta dei CD4) e il numero di particelle virali nel sangue (carica virale).

Con il peggioramento dell’infezione da HIV, la conta dei linfociti CD4 si riduce. Se la conta dei linfociti CD4 è bassa, i bambini hanno maggiori probabilità di sviluppare gravi infezioni e altre complicanze dell’HIV, quali certi tumori.

Con il peggioramento dell’infezione da HIV, la carica virale aumenta. La carica virale contribuisce a prevedere quanto rapidamente la conta dei CD4 può diminuire nell’arco di pochi anni.

I valori della conta dei CD4 e della carica virale aiutano i medici a decidere quando iniziare la terapia con i farmaci antiretrovirali, quali effetti potenziali può avere il trattamento e se possono servire altri medicinali per prevenire complicanze infettive.

Prognosi

Prima dell’avvento della terapia antiretrovirale (ART), il 10-15% dei bambini nei Paesi industrializzati e probabilmente il 50-80% dei bambini nei Paesi in via di sviluppo morivano prima di raggiungere i 4 anni di età. Oggi, grazie all’ART, la maggior parte dei bambini nati con infezione da HIV raggiunge l’età adulta. Un numero crescente dei giovani adulti infettati alla nascita ha a sua volta partorito o procreato figli.

Ciò nonostante, in caso di manifestazione di eventuali infezioni opportunistiche, in particolare la polmonite da Pneumocystis, la prognosi è infausta, a meno che la terapia con ART abbia buon esito. La polmonite da Pneumocystis causa il decesso del 5-40% dei bambini trattati e di quasi il 100% dei bambini non trattati. La prognosi è infausta anche per i bambini nei quali il virus viene identificato precocemente (entro la prima settimana di vita) o che sviluppano i sintomi nel primo anno di vita.

Non è noto se l’infezione da HIV di per sé o la ART somministrata ai bambini con infezione da HIV durante periodi critici della crescita e dello sviluppo possano causare ulteriori effetti collaterali che compaiono successivamente nella vita. Tuttavia, finora non sono stati notati tali effetti collaterali nei bambini infettati alla nascita o in utero che sono stati trattati con ART e che sono oggi giovani adulti.

A causa del modo in cui l’HIV rimane nascosto all’interno delle cellule delle persone, i farmaci non eliminano completamente il virus dall’organismo. Persino quando gli esami non rilevano il virus, all’interno delle cellule rimangono alcuni virus. In un caso, un bambino nato da una madre con infezione da HIV non trattata ha ricevuto dosi elevate di ART. Sebbene l’ART sia stata interrotta involontariamente all’età di 15 mesi, a 24 mesi i medici non riuscivano ancora a rilevare la riproduzione (replicazione) del virus HIV nel bambino. Tuttavia, i medici sono stati in grado di rilevare il virus più tardi. Sono in corso studi scientifici per scoprire se la somministrazione di dosi elevate di ART per la soppressione del virus, anche se solo per breve tempo, conduca a uno stato di salute migliore. I medici raccomandano ai pazienti di non interrompere l’ART.

A tutt’oggi non esiste una cura per l’infezione da HIV e non è ancora noto se una cura sia possibile. Si sa, tuttavia, che l’infezione da HIV è trattabile e che la sopravvivenza a lungo termine è possibile se viene somministrata ART efficace.

Prevenzione

Prevenzione della trasmissione da madri infette

L’attuale terapia preventiva per le donne gravide infette è altamente efficace nel minimizzare la trasmissione. Le donne in gravidanza con infezione da HIV devono iniziare la terapia antiretrovirale (ART) per via orale. Idealmente l’ART deve essere avviata subito dopo la diagnosi di infezione da HIV e la donna è pronta a seguire la terapia prescritta. Le donne in gravidanza con infezione da HIV già in trattamento con ART devono continuare la terapia durante tutta la gravidanza. Le donne con infezione da HIV devono continuare l’ART anche quando tentano di concepire.

In aggiunta all’ART materna, durante il travaglio e il parto viene spesso somministrato alla madre il farmaco antiretrovirale zidovudina (ZDV) per via endovenosa. La ZDV viene poi somministrata al neonato esposto all’HIV per via orale due volte al giorno per le prime 4-6 settimane di vita (talvolta insieme ad altri farmaci antivirali nel caso di alcuni neonati a maggior rischio di contrarre l’infezione da HIV). Il trattamento di madre e bambino in questo modo riduce il tasso di trasmissione dal 25% all’1% o meno. Anche il parto cesareo (taglio cesareo), eseguito prima dell’inizio del travaglio, può ridurre il rischio del neonato di contrarre l’infezione da HIV. I medici possono consigliare il parto cesareo alle donne la cui infezione non è adeguatamente controllata dai farmaci ART. Dopo il parto, l’ART viene continuata in tutte le donne con infezione da HIV.

Nei Paesi in cui è facile avere a disposizione latti formulati di buona qualità e acqua pulita, le madri con infezione da HIV devono usare latte formulato e alimentare i lattanti con il biberon; inoltre si deve consigliare loro di non allattare mai il proprio bambino, né di donare mai il proprio latte alle banche del latte. Nei Paesi in cui i rischi di denutrizione o diarrea infettiva sono elevati a causa della contaminazione dell’acqua somministrata ai neonati o utilizzata per la preparazione del latte formulato, i vantaggi dell’allattamento al seno prevalgono sul rischio di trasmissione dell’HIV. In questi Paesi in via di sviluppo, le madri con infezione da HIV dovrebbero continuare ad allattare per i primi 6 mesi di vita del neonato e quindi rapidamente svezzare il bambino al cibo. Spesso i neonati ricevono ART per tutto il periodo dell’allattamento. Le madri infette da HIV non devono premasticare il cibo per i neonati.

Prevenzione della trasmissione ai bambini

Poiché lo stato HIV in un bambino può non essere noto, tutte le scuole e gli asili devono adottare procedure speciali per gestire gli incidenti quotidiani, come l’epistassi, e per pulire e disinfettare le superfici contaminate dal sangue. Il personale di pulizia deve essere informato sui rischi del contatto diretto della pelle con il sangue. Devono essere sempre disponibili guanti in lattice ed è importante lavarsi le mani dopo averli tolti. Le superfici contaminate devono essere pulite e disinfettate con una soluzione di candeggina preparata sul momento contenente 1 parte di candeggina casalinga e fra 10 e 100 parti di acqua. Queste pratiche (dette precauzioni universali) vengono seguite non solo per i bambini con infezione da HIV, ma per tutti i bambini e in tutte le situazioni che coinvolgono il sangue.

Prevenzione della trasmissione per gli adolescenti

La prevenzione per gli adolescenti è uguale alla prevenzione per gli adulti. Tutti gli adolescenti devono avere accesso al test di screening per l’HIV ed essere informati sulle modalità di trasmissione dell’infezione e sui modi di evitarla, tra cui astenersi da comportamenti e rapporti sessuali ad alto rischio oppure adottare pratiche sessuali sicure (vedere Prevenzione delle malattie a trasmissione sessuale).

Trattamento preventivo prima dell’esposizione

L’assunzione di un farmaco antiretrovirale prima di essere esposti all’HIV può ridurre il rischio di infezione da HIV. Tale trattamento preventivo è denominato profilassi pre-esposizione (PrEP). La PrEP è maggiormente efficace se le persone assumono il farmaco ogni giorno, tuttavia può essere costosa. Attualmente è consigliata solo per i soggetti a rischio molto elevato di contrarre l’infezione, come i partner di persone che hanno contratto l’infezione da HIV, gli uomini che hanno rapporti omosessuali e i transessuali. Anche i ragazzi in tarda adolescenza a rischio possono ricevere la PrEP, ma problemi di riservatezza e costo sono più complessi rispetto alla PrEP per gli adulti.

Prevenzione delle infezioni opportunistiche

Per prevenire la polmonite da Pneumocystis, i medici prescrivono trimetoprim/sulfametoxazolo a certi bambini che presentano infezione da HIV accertata e una significativa compromissione del sistema immunitario e a tutti i lattanti nati da madri con infezione da HIV iniziando fra la quarta e la sesta settimana di vita (e continuando finché il test dimostra che il bambino non è infetto). Ai bambini che non tollerano trimetoprim/sulfametossazolo possono essere somministrati dapsone, atovaquone o pentamidina.

Ai bambini il cui sistema immunitario è gravemente compromesso viene somministrata anche azitromicina o claritromicina, per prevenire l’infezione da Mycobacterium avium complex. Un farmaco alternativo è la rifabutina.

Trattamento

  • Farmaci

  • Monitoraggio continuo

  • Incoraggiare l’aderenza al trattamento

Trattamento farmacologico

Tutti i bambini con infezione da HIV devono ricevere terapia antiretrovirale (ART) non appena possibile, idealmente entro 1-2 settimane dalla diagnosi. I bambini vengono trattati con la maggior parte degli stessi farmaci antiretrovirali utilizzati per gli adulti ({blank} Trattamento farmacologico dell’infezione da virus dell’immunodeficienza umana (HIV)); generalmente si utilizza una ART combinata, costituita da:

  • Due inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa (nucleoside reverse transcriptase inhibitor, NRTI) più

  • Un inibitore della proteasi o un inibitore dell’integrasi

Raramente viene prescritto un inibitore della trascrittasi inversa non nucleosidico con due NRTI.

Tuttavia, non tutti i farmaci utilizzati per i bambini più grandi, gli adolescenti e gli adulti sono indicati per i bambini piccoli, in parte perché alcuni non sono disponibili in forma liquida.

In generale, i bambini sviluppano gli stessi tipi di effetti collaterali che si presentano negli adulti, ma in percentuale molto inferiore. Tuttavia, gli effetti collaterali dei farmaci possono anche limitare l’efficacia del trattamento.

Monitoraggio

Il medico monitora l’efficacia terapeutica misurando regolarmente la quantità di virus presente nel sangue (carica virale) e la conta dei CD4+ del bambino (vedere diagnosi dell’infezione da HIV nei bambini). Normalmente esegue diversi altri esami e sottopone le ragazze adolescenti a un test di gravidanza.

Un aumento del numero di virus presenti nel sangue può essere un segno di sviluppo di resistenza ai farmaci da parte del virus o di mancata assunzione dei farmaci da parte del bambino. In un caso o nell’altro, il medico può decidere di passare a un altro trattamento. Per monitorare i progressi del bambino, il medico lo visita e lo sottopone ad analisi del sangue a intervalli di 3-4 mesi. Altre analisi del sangue e delle urine sono effettuate a intervalli di 6-12 mesi.

Aderenza

L’aderenza (assunzione della terapia farmacologica attenendosi alle indicazioni) allo schema posologico dell’ART è estremamente importante. Se i bambini assumono i farmaci ART con frequenza inferiore a quella prescritta, l’HIV nel loro organismo può rapidamente diventare resistente in modo permanente a uno o più di tali farmaci. Tuttavia, ai genitori e ai bambini può risultare difficile seguire e mantenere l’aderenza a regimi farmacologici complessi, cosa che può limitare l’efficacia della terapia. Per semplificare i regimi e migliorare l’aderenza, si possono somministrare compresse contenenti tre o più farmaci. L’assunzione di tali compresse può essere necessaria solo una o due volte al giorno. Le formulazioni liquide dei farmaci ora hanno un sapore migliore, il che può migliorare l’aderenza.

L’aderenza alla ART può essere più difficile per gli adolescenti rispetto ai bambini più piccoli. Gli adolescenti hanno difficoltà ad aderire anche a regimi di trattamento per altre malattie croniche, quali il diabete e l’asma. Gli adolescenti desiderano essere come i loro coetanei e possono sentirsi emarginati a causa della loro malattia. Per loro, saltare o interrompere il trattamento può essere un modo per negare di avere una malattia. Ulteriori problemi che possono complicare il trattamento e ridurre l’aderenza negli adolescenti comprendono

  • Bassa autostima

  • Stile di vita caotico e non strutturato

  • Paura di essere isolati a causa della malattia

  • Talvolta, mancanza di sostegno da parte della famiglia

Inoltre, gli adolescenti possono non essere in grado di comprendere il motivo per cui i farmaci sono necessari quando si sentono bene e possono preoccuparsi in modo considerevole riguardo agli effetti collaterali. Malgrado i frequenti contatti con personale sanitario pediatrico, gli adolescenti infetti dalla nascita possono temere o negare la propria infezione da HIV o diffidare delle informazioni fornite dal personale sanitario. Talvolta, invece di affrontare direttamente gli adolescenti che hanno scarsi mezzi di supporto in merito alla necessità di assumere i farmaci, il personale sanitario li aiuta a concentrarsi sulle questioni pratiche, ad esempio su come evitare le infezioni opportunistiche e su come ottenere informazioni sui servizi per la salute riproduttiva, sull’alloggio, nonché su come ricevere un’istruzione appropriata (vedere Transizione alle cure per adulti).

Vaccinazione

Quasi tutti i bambini con infezione da HIV devono ricevere le vaccinazioni pediatriche di routine, tra cui

Recentemente il vaccino coniugato antimeningococcico è stato raccomandato per l’uso di routine e di richiamo nei bambini, negli adolescenti e negli adulti infetti da HIV.

Nei bambini con HIV il cui sistema immunitario sia particolarmente compromesso, alcuni vaccini contenenti batteri vivi, quali il bacillo di Calmette-Guérin (usato per la prevenire la tubercolosi in alcuni Paesi al di fuori degli Stati Uniti), oppure virus vivi, come nei vaccini contro poliomielite (orale), varicella e morbillo-parotite-rosolia, possono causare una malattia grave o fatale. Tuttavia, il vaccino vivo per morbillo-parotite-rosolia e il vaccino vivo per la varicella sono raccomandati nei bambini con infezione da HIV il cui sistema immunitario non sia gravemente compromesso.

Il vaccino contro il rotavirus vivo può essere somministrato secondo il calendario vaccinale di routine ai lattanti esposti all’HIV o infetti dal virus.

Per tutti i bambini con infezione da HIV di età superiore ai 6 mesi è consigliata anche l’immunizzazione contro l’influenza annuale con vaccino inattivato (non vivo); si consiglia inoltre l’immunizzazione dei membri della famiglia con vaccino vivo o inattivato.

Tuttavia, l’efficacia di qualsiasi vaccinazione nei bambini con infezione da HIV sarà inferiore. I bambini con infezione da HIV che presentano una conta delle cellule CD4+ molto bassa sono considerati a rischio per malattie che sarebbero prevenibili con il vaccino (ad esempio morbillo, tetano o varicella) in caso di esposizione, indipendentemente dal fatto che abbiano ricevuto il vaccino per tale malattia e che possano ricevere immunoglobuline in vena (per via endovenosa). Le immunoglobuline per via endovenosa o la vaccinazione immediata con il vaccino di morbillo-parotite-rosolia devono essere considerate anche per ogni membro della famiglia non immunizzato che sia esposto al morbillo.

Problemi sociali

Per i bambini che necessitano di affidamento o devono andare all’asilo o a scuola, il medico può valutare il rischio di esposizione del bambino alle malattie infettive. In generale, la trasmissione di infezioni, quali la varicella, a un bambino con infezione da HIV (o qualsiasi bambino che presenti una compromissione del sistema immunitario) rappresenta un pericolo maggiore rispetto al rischio di trasmissione dell’HIV agli altri bambini. Un bambino piccolo con infezione da HIV che presenta ulcere cutanee aperte o manifesta un comportamento potenzialmente pericoloso, come mordere, non deve frequentare l’asilo.

I bambini con HIV dovrebbero partecipare a tutte le normali attività infantili nei limiti delle proprie condizioni fisiche. L’interazione con i compagni stimola lo sviluppo sociale e l’autostima. A causa dello stigma associato alla malattia, l’uso routinario di precauzioni universali nelle scuole e negli asili, e il fatto che la trasmissione dell’infezione ad altri bambini è estremamente improbabile, non è necessario che altre persone, se non i genitori, il medico e magari il personale scolastico, siano a conoscenza dello stato infettivo del bambino.

Non appena le condizioni del bambino peggiorano, è meglio somministrare il trattamento in un ambiente con le minori restrizioni possibili. Se è possibile accedere all’assistenza domiciliare e ai servizi sociali, il bambino può trascorrere più tempo a casa piuttosto che in ospedale.

Transizione all’assistenza sanitaria per adulti

Una volta raggiunta una certa età (in genere tra i 18 e i 21 anni), gli adolescenti con infezione da HIV passeranno dall’assistenza sanitaria pediatrica all’assistenza sanitaria per adulti. Il modello di assistenza sanitaria per adulti è completamente diverso e gli adolescenti non devono semplicemente essere inviati in una clinica o un ambulatorio per adulti senza un’ulteriore pianificazione.

L’assistenza sanitaria pediatrica tende a essere incentrata sulla famiglia e il personale sanitario comprende un gruppo multidisciplinare di medici, infermieri, assistenti sociali e professionisti della salute mentale. Gli adolescenti infettati alla nascita possono avere ricevuto assistenza da un gruppo di questo tipo per tutta la vita. Al contrario, il modello tipico dell’assistenza sanitaria per adulti tende ad essere incentrato sull’individuo e gli operatori sanitari coinvolti possono trovarsi in ambulatori distinti, cosa che richiede molteplici visite. Gli operatori sanitari presso le cliniche e gli ambulatori dell’assistenza sanitaria per adulti spesso gestiscono volumi elevati di pazienti, quindi le conseguenze dell’essere in ritardo o mancare agli appuntamenti (cose che possono avvenire più di frequente nel caso degli adolescenti) sono più gravi.

Pianificare la transizione per diversi mesi e mettere gli adolescenti in grado di partecipare a discussioni o visite congiunte con gli operatori sanitari pediatrici e per adulti può portare a una transizione meno problematica, con risultati migliori. (Vedere anche la risorsa transizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità).

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