L’incontinenza urinaria è definita come il rilascio involontario di urina che si verifica almeno due volte al mese dopo l’educazione all’uso del wc. L’incontinenza può presentarsi
durante il giorno (incontinenza diurna o enuresi diurna)
di notte (incontinenza notturna o enuresi notturna)
sia di giorno che di notte (incontinenza combinata)
La durata del processo di eliminazione del pannolino, oppure l’età in cui i bambini acquisiscono la continenza urinaria, è altamente variabile. Tuttavia, oltre il 90% dei bambini acquisisce la continenza urinaria diurna entro i 5 anni, mentre per quella notturna i tempi possono essere più lunghi.
All’età di 4 anni circa il 30% dei bambini fa pipì a letto o manifesta incontinenza notturna, a 7 anni si passa al 10%, a 12 anni il 3% e a 18 anni l’1%. Circa lo 0,5% degli adulti continua ad avere incontinenza notturna. I medici prendono in considerazione queste linee temporali per la diagnosi dell’incontinenza urinaria. Poiché la durata della procedura di educazione all’uso del wc varia, di solito i bambini piccoli non sono considerati affetti da incontinenza diurna se di età inferiore a 5 o 6 anni o notturna se di età inferiore a 7 anni.
L’incontinenza diurna è più diffusa tra le bambine. La pipì a letto è più comune tra i maschi e tra i bambini con anamnesi familiare di incontinenza notturna. L’incontinenza diurna e notturna sono sintomi, non diagnosi, e i medici ne devono ricercare una causa sottostante.
La minzione (svuotamento) matura dalla prima infanzia all’età adulta. Nei neonati, le contrazioni vescicali si verificano per riflesso e l’urina non viene interrotta dalle contrazioni dello sfintere urinario (i muscoli che circondano il condotto che svuota l’urina dalla vescica). Negli adulti, le contrazioni vescicali sono soppresse da segnali provenienti dal cervello.
Cause dell’incontinenza urinaria nei bambini
Lo schema dell’incontinenza aiuta il medico a determinare la probabile causa. Se il bambino non è mai rimasto asciutto per un periodo costante durante il giorno, il medico può considerare la possibilità di difetto congenito o anomalia anatomica, oppure alcuni comportamenti da cui può derivare l’incontinenza.
Svariati disturbi poco diffusi ma importanti interessano la normale conformazione anatomica o la funzionalità della vescica, che possono comportare incontinenza urinaria. Ad esempio, un difetto al midollo spinale come la spina bifida può causare un’alterazione della funzionalità nervosa della vescica e comportare incontinenza. Alcuni bambini sono affetti da un difetto congenito che previene lo sviluppo completo della vescica o dell’uretra e comporta una perdita quasi costante di urina (incontinenza totale). Un altro tipo di difetto congenito consiste in una posizione anomala delle estremità dei dotti (ureteri) che collegano i reni alla vescica o addirittura un posizionamento al di fuori di essa (ad esempio nella vagina, nell’uretra o sulla superficie del corpo) provocando incontinenza (vedere Uretere non posizionato correttamente). In alcuni bambini la vescica è iperattiva, con contrazioni o spasmi frequenti, causando incontinenza, mentre altri possono avere difficoltà di svuotamento.
Da alcuni comportamenti può scaturire l’incontinenza diurna, in particolare tra le bambine, ad esempio la scarsa frequenza di minzione o una posizione scorretta (con le gambe troppo vicine). In tali posizioni, l’urina può accumularsi all’interno della vagina durante la minzione per fuoriuscire dopo quando si sta in piedi. In alcune ragazze si verifica uno spasmo della vescica quando ridono, nel qual caso si parla di “enuresi risoria”.
Se il bambino ha raggiunto la continenza da un periodo lungo e l’incontinenza è nuova, il medico considera condizioni che causano questa perdita, tra cui stipsi, infezioni, dieta, stress emotivo e abuso sessuale. Alcune condizioni mediche sviluppate dal bambino possono causare una nuova incontinenza urinaria. La stipsi, ovvero l’evacuazione difficile, dura e poco frequente è la causa più comune di variazioni improvvise nella continenza urinaria nei bambini. Le infezioni delle vie urinarie (IVU) di natura batterica e le infezioni virali che provocano irritazione della vescica (cistite batterica o virale) sono cause comuni di infezione.
Per prevenire la perdita di urina, molti bambini incontinenti imparano a tenere le gambe incrociate, o assumono altre posizioni (manovre di trattenimento) come accovacciarsi (spesso con la mano o la caviglia premuta contro le gambe). Le manovre di trattenimento possono aumentare la probabilità di infezione alle vie urinarie. Gli adolescenti sessualmente attivi possono avere difficoltà di minzione causate da alcune infezioni a trasmissione sessuale. Tra le cause imputabili alla dieta occorre menzionare la caffeina e i succhi acidi, ad esempio di arancia o pomodoro, che possono irritare la vescica, provocando una perdita di urina. Eventi stressanti, quali divorzio o separazione dei genitori, un trasloco o la perdita di un familiare possono essere responsabili dell’incontinenza in un bambino. Allo stesso modo, anche i bambini che subiscono abusi sessuali possono manifestare incontinenza urinaria. I bambini affetti da diabete mellito o diabete insipido possono sviluppare incontinenza poiché tali disturbi comportano la produzione di eccessive quantità di urina.
Cause comuni
Le cause dell’incontinenza urinaria variano in base al momento in cui si verifica l’incontinenza, vale a dire se è diurna o principalmente notturna.
La maggior parte dei casi di incontinenza notturna (enuresi) non è dovuta a un disturbo medico, ma scaturisce da una combinazione di fattori, tra cui
Ritardo evolutivo
Educazione all’uso del wc non completa
Contrazione della vescica prima del completo riempimento
Assunzione eccessiva di liquidi prima di andare a dormire
Problemi a svegliarsi (ad esempio, con un sonno molto profondo)
Anamnesi familiare (se un genitore è stato affetto da incontinenza notturna, c’è il 30% di possibilità che il figlio la manifesti, possibilità che sale al 70% se entrambi i genitori sono stati incontinenti)
Alcune cause comuni dell’incontinenza diurna sono
Vescica irritata da un’infezione delle vie urinarie o a causa della pressione esercitata su di essa (ad esempio dal retto pieno a causa della stipsi)
Vescica iperattiva
Reflusso uretrovaginale (detto anche minzione vaginale) che può manifestarsi in ragazze che urinano in una posizione non corretta o che hanno pieghe cutanee aggiuntive che provocano la risalita dell’urina in vagina e la fuoriuscita quando sono in piedi
Anomalie anatomiche (ad esempio uretere non posizionato correttamente nelle ragazze o ostruzione congenita delle vie urinarie)
Debolezza dello sfintere urinario, responsabile del controllo della fuoriuscita delle urine dalla vescica (ad esempio a causa di un’anomalia del midollo spinale)
Vescica che non si vuota completamente (vescica neurogena) a causa di un difetto del midollo spinale o del sistema nervoso
In entrambi i tipi di incontinenza, lo stress, il deficit dell’attenzione/iperattività oppure un’infezione delle vie urinarie possono aumentare il rischio di incontinenza.
Cause meno comuni
Il 30% dei casi di incontinenza notturna è dovuto a un disturbo medico latente. Tra i fattori che contribuiscono sono da menzionare alcuni dei disturbi responsabili dell’incontinenza diurna insieme a disturbi che aumentano la quantità di urina, come il diabete mellito, il diabete insipido, l’anemia falciforme (e talvolta il tratto drepanocitico).
Valutazione dell’incontinenza urinaria nei bambini
I medici innanzitutto cercano di stabilire se l’incontinenza sia semplicemente una questione evolutiva o se è dovuta a un disturbo.
Segnali d’allarme
Nei bambini con incontinenza urinaria alcuni segni e caratteristiche sono allarmanti: Tra questi troviamo:
Segni o sospetto di abuso sessuale
Sete eccessiva, volume eccessivo di urina e/o calo ponderale
Incontinenza durante il giorno che continua oltre i 6 anni
Segni di danni neurologici, in particolare a livello delle gambe
Segni di anomalia della colonna
I segni di danno nervoso alle gambe comprendono debolezza o difficoltà nel muovere una o entrambe le gambe e spiacevole sensazione di “gambe molli”. I segni di un’anomalia della colonna vertebrale includono una profonda rientranza o un insolito ciuffo di peli in mezzo alla parte bassa della schiena.
Quando rivolgersi a un medico
I bambini che manifestano segni allarmanti vanno immediatamente portati da un pediatra, a meno che l’unico segno allarmante sia costituito dall’incontinenza diurna che continua oltre i 6 anni. Tali bambini devono essere visitati da un medico, tuttavia rimandare di una settimana non è dannoso.
Come si comporta il medico
Per prima cosa, il medico pone delle domande sui sintomi e sull’anamnesi del bambino, Esegue quindi un esame obiettivo. Le informazioni che emergono dall’esame obiettivo e dall’anamnesi suggeriscono spesso la causa dell’incontinenza e le analisi da eseguire ( see table Alcune cause e caratteristiche dell’incontinenza notturna nei bambini e see table Alcune cause e caratteristiche dell’incontinenza diurna nei bambini).
Nell’anamnesi medica, i medici chiedono il momento di insorgenza dei sintomi, la loro tempistica ed eventuale continuità (fuoriuscita costante) o intermittenza. Può essere utile che i genitori registrino i tempi, la frequenza e il volume delle urine (diario della minzione) o delle feci (diario delle evacuazioni). Si discutono la posizione durante la minzione e la forza del flusso di urina.
I sintomi che suggeriscono una causa includono
Riduzione della frequenza dell’evacuazione e/o feci dure (stipsi)
Febbre, dolore addominale, dolore durante la minzione e aumento dell’urgenza di urinare (infezione delle vie urinarie)
Prurito a livello anale e vaginale (infezione da enterobio)
Minzione frequente e produzione di grossi volumi di urina (diabete insipido o diabete mellito)
Russamento o pause di respirazione durante il sonno (apnea notturna) e sonnolenza eccessiva durante il giorno
I medici chiedono inoltre di lesioni alla nascita o difetti congeniti (ad esempio la spina bifida), disturbi nervosi, disturbi renali e infezioni delle vie urinarie. I medici sottopongono a screening il bambino per escludere la possibilità di abuso sessuale, che, sebbene sia una causa poco diffusa, è troppo importante da tralasciare.
L’anamnesi familiare di enuresi o di disturbi urologici va portata all’attenzione del medico, che pone inoltre domande su eventuali fattori di stress che si verificano nel periodo di inizio dei sintomi, tra cui difficoltà a scuola, con gli amici o a casa (comprese domande sulle difficoltà coniugali dei genitori). Sebbene l’incontinenza non sia un disturbo di tipo psicologico, si può manifestare per un breve periodo in caso di stress psicologico.
Il medico chiede se il bambino sente debolezza alle gambe quando corre o è in piedi,
Esegue quindi un esame obiettivo. L’esame inizia con:
Analisi dei segni vitali per escludere febbre (infezione delle vie urinarie), segni di calo ponderale (diabete) e ipertensione (disturbo renale)
Esame della testa e del collo alla ricerca di tonsille ingrossate, respirazione con la bocca o scarsa crescita (apnea notturna)
Esame dell’addome per la presenza di masse che suggeriscano una ritenzione delle feci o la vescica piena
Esame dei genitali nelle femmine alla ricerca di adesioni (labbra vaginali attaccate), tessuto cicatriziale o segni che suggeriscono abuso sessuale; nei maschi, ricerca di irritazione o lesioni a livello del pene o nella zona attorno al retto
Esame della colonna alla ricerca di difetti (ad esempio un ciuffo di peli o una depressione alla base della colonna)
Esame neurologico per valutare la forza delle gambe, la sensibilità, i riflessi tendinei profondi e di altro tipo (ad esempio toccando leggermente l’ano per vedere se si contrae, riflesso anale, e, nei ragazzi, lieve stimolazione tattile alla parte interna della coscia per vedere se i testicoli si sollevano, il cosiddetto riflesso cremasterico)
È possibile condurre un esame rettale durante l’esame obiettivo per rilevare stipsi o la riduzione del tono rettale
Esami
Spesso i medici diagnosticano la causa in base all’anamnesi, all’esame obiettivo, all’analisi delle urine e a un’urinocoltura. I medici possono condurre altri esami, in base a quanto riscontrato durante la visita ( see table Alcune cause e caratteristiche dell’incontinenza notturna nei bambini e see table Alcune cause e caratteristiche dell’incontinenza diurna nei bambini). Ad esempio, per contribuire a diagnosticare il diabete mellito o insipido, i medici eseguono analisi del sangue e/o delle urine per verificare i livelli di zucchero ed elettroliti.
Se si sospetta un difetto congenito, possono essere necessari un’ecografia di reni e vescica e radiografie della colonna. Può essere inoltre richiesta una speciale radiografia di vescica e reni, la cosiddetta cistouretrografia minzionale. Con questo test, si introduce un marcatore all’interno della vescica mediante catetere, per visualizzare la conformazione anatomica delle vie urinarie e la direzione del flusso delle urine.
Trattamento dell’incontinenza urinaria nei bambini
Informazioni sulla causa e sul decorso dell’incontinenza contribuiscono a ridurre l’impatto psicologico negativo degli incidenti legati alla minzione. I medici chiedono in merito all’impatto dell’incontinenza sul bambino, per tenerne conto durante la decisione di trattamento.
Il trattamento dell’incontinenza dipende dalla causa. Ad esempio, un’infezione è solitamente trattata con antibiotici. Per bambini con difetti congeniti o anomalie anatomiche può essere richiesto l’intervento chirurgico. Possono essere adottate misure non specifiche, a seconda che l’incontinenza sia notturna o diurna.
Incontinenza notturna (enuresi)
La più efficace strategia a lungo termine è una sveglia contro la pipì a letto. Sebbene richieda impegno, il tasso di successo può raggiungere il 70% quando i bambini sono motivati a smettere di fare pipì a letto e la famiglia è in grado di attenersi al programma. Possono essere richiesti fino a 4 mesi di uso notturno per la risoluzione completa dei sintomi. Punire i bambini che hanno bagnato il letto non è di aiuto, serve solo a mettere a rischio il trattamento e a provocare bassa autostima.
Farmaci per via orale come la desmopressina (DDAVP) e l’imipramina possono ridurre il numero di episodi di enuresi, che tuttavia riprendono nella maggior parte dei bambini una volta interrotto il trattamento. Occorre rendere nota a genitori e bambini questa possibilità, in modo da non turbare eccessivamente il bambino in caso di ricomparsa della pipì a letto. Attualmente l’imipramina viene somministrata raramente perché, anche se di rado, può causare morte improvvisa.
Incontinenza diurna
Misure di carattere generale
Provando esercizi di contenimento di urgenza (per rafforzare lo sfintere urinario)
Allungando gradualmente il tempo prima di andare in bagno (se si ritiene che il muscolo vescicale sia debole o si verifichi minzione disfunzionale)
Modificando il comportamento (ad esempio ritardando la minzione) mediante il rinforzo positivo e la minzione pianificata
Ricordando al bambino di far pipì mediante una sveglia che vibra o emette un allarme (sarebbe preferibile che il genitore fungesse da promemoria)
Adottando metodi che scoraggino il trattenimento dell’urina nella vagina (ad esempio, sedendosi di spalle al water con le ginocchia divaricate)
Insegnare ai bambini come esercitare e controllare i muscoli del pavimento pelvico (utero, vagina, vescica, uretra e retto) e i muscoli addominali per favorire una minzione coordinata (biofeedback)
Gli esercizi di contenimento di urgenza comportano il comunicare al bambino di andare in bagno non appena avverta l’esigenza di urinare. Tuttavia, una volta in bagno, deve trattenere la pipì il più possibile, quando non riesce più, deve cominciare a urinare, ma fermarsi e ricominciare dopo pochi secondi. Questo esercizio consente di rafforzare lo sfintere urinario e di acquisire la fiducia di poter raggiungere il bagno prima di combinare un pasticcio. Questo esercizio va insegnato dopo che il bambino è stato sottoposto a visita medica.
Alle bambine con adesioni viene prescritta una crema a base di estrogeni.
I farmaci oxibutinina e tolterodina possono essere utili nel caso in cui il problema sia costituito da uno spasmo della vescica.
Punti principali
Comprendere il motivo dell’incontinenza del bambino è essenziale per il suo benessere e i risultati.
Più spesso, l’incontinenza non è provocata da un disturbo medico.
Il trattamento comporta variazioni comportamentali, cambi nella dieta e talvolta farmaci.
Le sveglie rappresentano il trattamento più efficace per l’incontinenza notturna,
che nella maggior parte dei casi migliora con la crescita (il 15% l’anno si risolve senza intervento).