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Ostruzione delle arterie renali

Di

Zhiwei Zhang

, MD, Loma Linda University

Ultima revisione/verifica completa gen 2020| Ultima modifica dei contenuti gen 2020
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I fatti in Breve
Risorse sull’argomento

Il restringimento graduale (stenosi) o l’ostruzione completa (occlusione) improvvisa possono compromettere le arterie che riforniscono il rene destro o sinistro, le loro diramazioni o entrambi.

  • Può derivarne insufficienza renale o ipertensione arteriosa.

  • Un esame di diagnostica per immagini può mostrare il punto di stenosi o di occlusione.

  • L’eliminazione dell’occlusione o l’apertura della stenosi sono fattibili e possono essere utili.

Vi sono due arterie renali: una fornisce l’apporto di sangue al rene destro, l’altra al sinistro. Queste arterie si dividono in diversi rami arteriosi più piccoli.

Un restringimento graduale di una o di entrambe le arterie renali può causare ipertensione arteriosa o peggioramento di ipertensione arteriosa precedentemente controllata. La pressione può rimanere elevata nonostante il trattamento con più farmaci antipertensivi. La funzionalità renale dei soggetti affetti da stenosi delle arterie renali a cui vengono somministrati inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (angiotensin-converting enzyme, ACE), un bloccante del recettore dell’angiotensina II o un inibitore della renina per il trattamento dell’ipertensione arteriosa può subire un rapido declino. Questo effetto è reversibile, se il farmaco viene sospeso tempestivamente.

Cause

L’ostruzione dell’arteria renale o di uno dei suoi rami di grosso o medio calibro è rara. Le cause includono

  • Lo spostamento di un coagulo di sangue da una parte del corpo all’interno dell’arteria renale

  • Formazione di un coagulo di sangue all’interno dell’arteria renale

  • Lacerazione del rivestimento interno dell’aorta o dell’arteria renale

  • Ispessimento delle pareti dell’arteria renale

Spesso l’ostruzione si verifica quando un coagulo viaggia attraverso il flusso sanguigno (diventando un embolo) e si disloca lungo il decorso dell’arteria renale. In genere questi tipi di coagulo originano da frammenti di un coagulo più grande all’interno del cuore o dalla rottura di un deposito di grasso (ateroma) a livello dell’aorta (vedere Malattia renale ateroembolica).

In alternativa, l’ostruzione può derivare dalla formazione di un coagulo di sangue nell’arteria renale stessa, in genere dopo un trauma. Un trauma improvviso può essere determinato da una procedura medica, come un intervento chirurgico, un’angiografia o un’angioplastica. Inoltre, il coagulo può svilupparsi nelle arterie renali che abbiano subito un danno graduale, ad esempio da aterosclerosi, arteriti (infiammazione delle arterie) o da un aneurisma (progressiva dilatazione della parete arteriosa).

Una lacerazione dello strato di rivestimento interno dell’aorta o dell’arteria renale può causare un’ostruzione improvvisa del flusso ematico. Una lacerazione può anche essere la causa della rottura dell’arteria. Le patologie che determinano ispessimento e rigidità delle pareti arteriose, dovute all’accumulo di materiale adiposo (aterosclerosi) o la formazione di materiale fibroso (displasia fibromuscolare), possono predisporre i vasi a lacerazioni. Tali patologie possono provocare un significativo restringimento e ostruzione parziale delle arterie renali, perfino in assenza di coaguli. In presenza di restringimento od occlusione, ma in assenza di coaguli di sangue, si parla di stenosi dell’arteria renale.

Displasia fibromuscolare

La displasia fibromuscolare è una causa di ostruzione dell’arteria renale. Si tratta di un disturbo che colpisce soprattutto i soggetti di sesso femminile di età compresa tra i 15 e i 50 anni. La causa è sconosciuta. Il disturbo è caratterizzato da restringimento del materiale fibroso dell’arteria renale (stenosi), generalmente in sedi diverse.

Circa il 10% dei casi di stenosi dell’arteria renale nell’adulto è dovuto a displasia fibromuscolare. La stenosi dell’arteria renale da displasia fibromuscolare causa frequentemente ipertensione arteriosa.

Spesso, il trattamento di prima scelta è l’angioplastica. Dopo il trattamento, in alcuni casi, la malattia può non recidivare e solitamente l’ipertensione arteriosa scompare o migliora. Raramente, tale condizione causa insufficienza renale.

Sintomi

In genere, l’ostruzione parziale delle arterie renali non causa sintomi. Se l’occlusione è improvvisa e completa, può comparire dolore trafittivo continuo in sede lombare oppure, occasionalmente, nel basso addome. L’ostruzione completa può causare febbre, nausea, vomito e dolore alla schiena. Raramente, l’ostruzione può causare sanguinamento che rende le urine di colore rosso o marrone scuro. L’ostruzione completa di entrambe le arterie renali, o di un’arteria renale nei soggetti con un solo rene, induce l’arresto della produzione di urina e compromette gravemente i reni (una condizione detta insufficienza renale acuta).

Nel caso in cui l’ostruzione sia legata alla formazione di un coagulo che è migrato e poi si è localizzato a livello dei segmenti dell’arteria renale, possono essere presenti coaguli in qualsiasi altra parte del corpo, nell’intestino, nel cervello e nel tessuto sottocutaneo delle dita di mani e piedi. Questi coaguli possono indurre dolore in queste zone nonché la formazione di piccole ulcere, gangrena o ictus.

Se l’ostruzione ha uno sviluppo lento, anche i sintomi si presenteranno lentamente. Il soggetto può presentare ipertensione arteriosa difficile da controllare nonostante il trattamento ottimale. Possono inoltre comparire svariati sintomi di malattia renale cronica, come affaticamento, nausea, perdita di appetito, prurito e difficoltà di concentrazione. I sintomi riflettono la compromissione dei muscoli, del cervello, dei nervi, del cuore, del tratto digerente e della cute.

Diagnosi

  • Esami di laboratorio di routine

  • Esami di diagnostica per immagini

Il sospetto di occlusione è determinato dalla sintomatologia. Esami di laboratorio di routine, come emocromo completo, analisi del sangue per la funzionalità renale ed esame microscopico delle urine, possono fornire ulteriori indizi.

Poiché la valutazione dei sintomi o l’esecuzione degli esami di laboratorio non consentono di identificare la sede esatta dell’ostruzione, il medico consiglierà di eseguire esami di diagnostica per immagini dei reni. L’angiografia con tomografia computerizzata (angio-TC), l’angiografia con risonanza magnetica (angio-RM), l’ecodoppler e la scintigrafia perfusionale possono indicare un’assenza o una riduzione del flusso ematico al rene interessato. Tutti questi esami presentano vantaggi e svantaggi. Ad esempio, l’angio-TC e l’angio-RM sono molto accurate. L’angio-TC, tuttavia, prevede l’utilizzo di un mezzo di contrasto radiopaco endovenoso, che aumenta il rischio di danno renale nei soggetti caratterizzati da un deficit della funzionalità renale. L’angio-RM prevede l’impiego di un mezzo di contrasto endovenoso (gadolinio) che aumenta il rischio di fibrosi sistemica nefrogenica nei soggetti caratterizzati da un deficit della funzionalità renale. La fibrosi sistemica nefrogenica provoca la cicatrizzazione dei tessuti di tutto il corpo, ed è difficile da invertire o curare.

L’esame più dettagliato disponibile per confermare la diagnosi è l’arteriografia. Questo esame prevede l’inserimento di un catetere in un’arteria, pratica che occasionalmente può provocare una lesione arteriosa. Inoltre, come per l’angio-TC, l’arteriografia impiega un mezzo di contrasto radiopaco che aumenta il rischio di danno renale. L’arteriografia viene eseguita solo se il medico prende in considerazione l’intervento chirurgico o l’angioplastica per risolvere l’ostruzione. Il medico può monitorare il grado di recupero della funzionalità renale ripetendo gli esami del sangue a intervalli frequenti.

Talvolta vengono eseguiti esami aggiuntivi, come l’ecocardiogramma per stabilire la causa dei coaguli di sangue.

Trattamento

  • Prevenzione o eliminazione dei coaguli di sangue

  • Talvolta intervento chirurgico o apertura dell’ostruzione con un catetere

Il trattamento mira a prevenire un’ulteriore riduzione del flusso ematico e a ristabilire la vascolarizzazione. In presenza di coaguli di sangue, il trattamento tipico prevede l’uso di farmaci anticoagulanti (vedere Farmaci e coaguli di sangue). Questi farmaci vengono somministrati dapprima per via endovenosa, quindi per via orale per periodi di tempo più lunghi, talvolta per molti mesi e oltre. Gli anticoagulanti prevengono l’aumento di volume del coagulo iniziale e la formazione di nuovi coaguli. I farmaci che sciolgono i coaguli (fibrinolitici o trombolitici, vedere Farmaci e coaguli di sangue) possono essere più efficaci degli anticoagulanti. Tuttavia, i fibrinolitici migliorano la funzionalità renale solo quando l’arteria non è completamente ostruita o quando i coaguli possono essere rimossi rapidamente. Dopo 30-60 minuti di ostruzione completa è probabile che insorga un danno permanente. I farmaci fibrinolitici sono utili solo se somministrati entro 3 ore.

Talvolta si esegue un intervento chirurgico per riaprire un’arteria ostruita da un coagulo, ma tale trattamento comporta un rischio maggiore di complicanze e morte e non migliora in misura maggiore la funzionalità renale rispetto agli anticoagulanti o ai fibrinolitici, assunti singolarmente. In genere, si preferisce sempre il trattamento farmacologico alla chirurgia. Tuttavia, se l’ostruzione è dovuta a un trauma, bisogna riparare l’arteria.

Per risolvere un’ostruzione causata da aterosclerosi o displasia fibromuscolare di un’arteria renale, i medici possono effettuare un’angioplastica. Nell’angioplastica, il medico introduce un catetere dotato di un palloncino all’estremità nell’arteria femorale, a livello inguinale, e lo fa avanzare fino all’arteria renale. Il palloncino viene quindi gonfiato per aprire l’ostruzione. Tale procedura viene definita angioplastica percutanea transluminale. Se il medico decide di eseguire tale procedura, può posizionare nell’arteria un tubicino corto (stent) che mantiene il vaso dilatato per prevenire una nuova ostruzione. Nel caso in cui l’angioplastica non sia efficace, si deve ricorrere all’intervento chirurgico per rimuovere o aggirare l’ostruzione causata dall’aterosclerosi o dalla displasia fibromuscolare.

Sebbene il trattamento possa migliorare notevolmente la funzionalità renale, di solito questa non è completamente recuperata. La prognosi è negativa quando l’arteria risulta ostruita da coaguli che si sono formati in altre parti del corpo (come il cuore). I coaguli di tale origine hanno maggiori probabilità di dislocarsi in altre parti del corpo (come il cervello o l’intestino), causando problemi in quelle sedi.

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