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Ostruzione delle vie urinarie

Di

Glenn M. Preminger

, MD, Duke University Medical Center

Ultima revisione/verifica completa ott 2019| Ultima modifica dei contenuti ott 2019
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Risorse sull’argomento

L’ostruzione delle vie urinarie è un blocco che frena il flusso di urina sul suo percorso normale (il tratto urinario), inclusi i reni, gli ureteri, la vescica e l’uretra.

  • Il blocco può essere completo o parziale.

  • Il blocco può causare danno renale, calcoli renali e infezione.

  • I sintomi possono includere dolore al fianco, riduzione o aumento del flusso urinario e minzione notturna.

  • I sintomi sono più comuni in caso di blocco improvviso e completo.

  • Gli esami possono prevedere l’inserimento di un catetere uretrale, di una sonda a fibre ottiche nell’uretra ed esami di diagnostica per immagini.

  • Il trattamento può prevedere l’apertura di una via ostruita e la gestione della causa del blocco.

La comparsa di un blocco (ostruzione) del tratto urinario, partendo dai reni, dove viene prodotta l’urina, fino all’uretra, attraverso la quale l’urina passa prima di fuoriuscire dal corpo, può aumentare la pressione nelle vie urinarie e rallentare il flusso urinario. Tale condizione insorge improvvisamente o lentamente, nell’arco di giorni, settimane, o perfino, mesi. Un’ostruzione può bloccare le vie urinarie in modo completo o solo parziale. Talvolta viene colpito solo un rene, ma l’ostruzione può colpire entrambi i reni.

La prevalenza di ostruzione delle vie urinarie va da 5 persone su 10.000 a 5 persone su 1.000, a seconda della causa. Nei bambini, l’ostruzione è dovuta principalmente a difetti congeniti che interessano le vie urinarie. Anche gli uomini, in particolare dopo i 60 anni di età, hanno maggiori probabilità di essere colpiti dalla malattia perché con l’invecchiamento la ghiandola prostatica tende ad aumentare di dimensioni (condizione detta iperplasia prostatica benigna), bloccando il flusso di urina.

Idronefrosi: un rene dilatato

Nell’idronefrosi, il rene si dilata a seguito di un’ostruzione del flusso di urina dovuta a un calcolo renale. L’urina ristagna dietro l’ostruzione e rimane nei piccoli tubuli renali e nell’area collettrice centrale (pelvi renale).

Idronefrosi: un rene dilatato

Normalmente, l’urina esce dal rene a pressioni estremamente basse. In caso di ostruzione, l’urina refluisce dietro il punto del blocco, finendo col raggiungere i piccoli tubuli renali e l’area collettrice centrale (pelvi renale), facendo dilatare il rene e aumentando la pressione sulle sue strutture interne. Tale dilatazione è chiamata idronefrosi. L’aumento pressorio causato dall’ostruzione, in ultima analisi, può compromettere la funzionalità del rene. Se il flusso di urina è ostruito è più facile che si formino calcoli. La comparsa di un’infezione è dovuta al fatto che i batteri che penetrano nelle vie urinarie non vengono eliminati in modo efficace, se la via urinaria è ostruita. In caso di ostruzione bilaterale, compare insufficienza renale.

Inoltre, una dilatazione di lungo corso della pelvi renale e dell’uretere può inibire le contrazioni muscolari ritmiche, che, in condizioni normali, spingono l’urina lungo l’uretere, dal rene alla vescica (peristalsi). In seguito, il tessuto muscolare ureterale viene sostituito da tessuto cicatriziale, con la creazione di un danno permanente.

L’ostruzione parziale e quella completa tendono a creare problemi simili, ma la maggior parte dei problemi, e in particolare il danno renale, è più grave se l’ostruzione è completa.

Cause

Il blocco può essere parziale o completo, mono- o bilaterale e svilupparsi rapidamente (acuto) o lentamente (cronico). Le cause più comuni in generale sono:

Poiché la IPB è molto diffusa negli uomini anziani, l’ostruzione è più comune fra i soggetti di sesso maschile. Altre cause comuni di ostruzione includono stenosi (restringimenti causati da tessuto cicatriziale) dell’uretere o dell’uretra che si sviluppano dopo radioterapia, chirurgia o interventi eseguiti alle vie urinarie.

Le altre numerose cause di ostruzione delle vie urinarie includono quanto segue:

  • Polipi nell’uretere

  • Coaguli di sangue nell’uretere

  • Tumori a livello o in prossimità dell’uretere

  • Disturbi dei muscoli o dei nervi dell’uretere o della vescica (come quelli causati da farmaci con effetti anticolinergici [vedere Anticolinergico: cosa significa?], difetti congeniti o trauma spinale)

  • Formazione di tessuto fibroso (cicatriziale) all’interno o intorno all’uretere in seguito a intervento chirurgico, radioterapia o all’uso di farmaci (in particolare, metisergide)

  • Rigonfiamento dell’estremità inferiore dell’uretere che entra nella vescica (ureterocele)

  • Tumore, ascessi e cisti della vescica, della cervice, dell’utero, della prostata o di altri organi pelvici

  • Una grossa massa di feci bloccata nel retto (fecaloma rettale)

L’idronefrosi bilaterale può verificarsi durante la gravidanza ed è dovuta alla compressione ureterale da parte dell’utero aumentato di volume. Durante la gravidanza, le variazioni ormonali possono aggravare il problema riducendo le contrazioni muscolari che normalmente consentono all’urina il passaggio lungo gli ureteri. Di solito, l’idronefrosi regredisce al termine della gravidanza, anche se a livello di pelvi renale e ureteri può permanere un certo grado di dilatazione.

Sintomi

I sintomi dipendono dalla causa, dalla sede e dalla durata dell’ostruzione. Un’ostruzione a insorgenza veloce che dilata la vescica, l’uretere e/o il rene causa normalmente dolore. Se il rene è dilatato, possono verificarsi coliche renali. La colica renale è un dolore acuto tra le costole e l’anca sul lato interessato, che compare e scompare a intervalli di qualche minuto. Il dolore può irradiarsi fino a un testicolo o alla zona vaginale. Possono comparire nausea e vomito.

L’ostruzione di un uretere non riduce la quantità di urina. L’ostruzione può interrompere o ridurre la quantità di urina se il blocco interessa gli ureteri di entrambi i reni o l’uretra. L’ostruzione dell’uretra o della vescica può causare dolore, compressione e dilatazione vescicale.

I soggetti con ostruzione lentamente progressiva che causa idronefrosi possono essere asintomatici o possono avvertire ondate di un fastidio sordo e pungente al fianco (la parte della schiena tra l’estremità inferiore delle costole e la colonna vertebrale) sul lato interessato. Talvolta un calcolo renale può bloccare temporaneamente l’uretere e causare dolore intermittente.

Un’ostruzione che causa idronefrosi può causare vaghi sintomi nel tratto digestivo, come nausea, vomito e dolore addominale. Talvolta tali sintomi si manifestano nei bambini quando l’idronefrosi è causata da malformazione congenita con eccessivo restringimento della giunzione tra uretere e pelvi renale (giunzione pielo-ureterale).

I soggetti con infezioni delle vie urinarie (IVU) possono presentare pus nelle urine, febbre e malessere nella zona vescicale o renale.

Diagnosi

  • Cateterizzazione vescicale

  • Diagnostica per immagini

Una diagnosi precoce è di grande importanza, poiché molti casi di ostruzione possono essere risolti e perché un ritardo nel trattamento può causare un danno renale irreversibile. Il medico può sospettare la presenza di un’ostruzione in base ai sintomi del soggetto, come colica renale, sintomi di dilatazione vescicale o una riduzione del volume di urina. La presenza di una importante dilatazione renale raramente può essere apprezzata palpando il fianco, in un neonato, in un bambino o in un adulto longilineo. Talvolta una dilatazione vescicale può essere rilevata nella parte inferiore dell’addome, proprio sopra l’osso pubico.

La diagnosi viene formulata sulla base di alcuni esami.

Cateterizzazione vescicale

La cateterizzazione vescicale (l’inserimento di un sottile tubo morbido e cavo attraverso l’uretra) è spesso il primo esame diagnostico effettuato nelle persone che presentano sintomi, come compressione o dilatazione pelvica, che indicano una dilatazione vescicale. Se il posizionamento del catetere consente il drenaggio di una notevole quantità di urina dalla vescica, questo indica che l’ostruzione è localizzata a livello del collo vescicale o dell’uretra. Spesso viene eseguita un’ecografia per stabilire se la vescica contiene molta urina prima di procedere con la cateterizzazione.

Esami di diagnostica per immagini

Se la presenza o la sede dell’ostruzione è dubbia, è possibile eseguire degli esami di diagnostica per immagini per identificarne la causa, come un’idronefrosi o un punto di blocco. L’ecografia, ad esempio, si rivela molto utile nella maggior parte delle persone (in particolare nei bambini e nelle donne in gravidanza) in quanto è piuttosto accurata e non espone il soggetto a radiazioni. Tuttavia, l’ecografia non sempre è precisa nel rilevare la sede dell’ostruzione.

La tomografia computerizzata (TC) è un’alternativa. Si tratta di un esame rapido e accurato, particolarmente utile per identificare calcoli. La TC prevede tradizionalmente l’esposizione a dosi significative di radiazioni. Tuttavia, grazie ai tomografi TC di ultima generazione e ai nuovi metodi di utilizzo, è possibile acquisire immagini TC con dosi di radiazioni molto inferiori. La risonanza magnetica per immagini (RMI) non è accurata quanto l’ecografia o la TC; tuttavia la RMI può essere utilizzata laddove sia importante evitare di esporre il soggetto a radiazioni e se la sede dell’ostruzione non può essere rilevata mediante ecografia.

È possibile eseguire altri esami di diagnostica per immagini, come la cistouretrografia minzionale (voiding cystourethrography, VCUG), per identificare la sede dell’ostruzione, spesso in bambini che presentano ostruzione vescicale o uretrale. Questo esame di diagnostica per immagini può identificare le ostruzioni in queste strutture (causate, ad esempio, da difetti congeniti). Si può anche rilevare se l’urina, refluendo verso la vescica negli ureteri (reflusso vescicoureterale), causa infezioni delle vie urinarie (IVU) e ostruzione. Le immagini radiografiche nella VCUG vengono acquisite dopo avere inserito un mezzo di contrasto radiopaco attraverso un catetere nella vescica.

Endoscopia

È possibile utilizzare l’endoscopia con un particolare endoscopio rigido o flessibile (cistoscopio) per esaminare uretra, prostata e vescica. È possibile inserire un endoscopio più lungo e rigido o flessibile (ureteroscopio) negli ureteri o nei reni per identificare le sedi dell’ostruzione. Talvolta il cistoscopio, l’ureteroscopio, o entrambi possono anche essere utilizzati per rimuovere gli oggetti responsabili dell’ostruzione.

Esami del sangue e delle urine

Vengono effettuati esami del sangue ed esami delle urine. I risultati degli esami del sangue sono generalmente nella norma (in particolare se l’ostruzione è parziale o acuta), ma possono rivelare alti livelli ematici di azoto ureico (talvolta chiamato BUN, blood urea nitrogen), creatinina o entrambi se l’ostruzione ha bloccato completamente entrambi i reni per diverse ore. I risultati delle analisi delle urine (urinalisi) sono generalmente normali, ma possono essere presenti globuli bianchi e globuli rossi, quando la causa dell’ostruzione è un calcolo o un tumore, o in caso di complicanze infettive.

Prognosi

Il blocco può di norma essere risolto, ma se il trattamento richiede molto tempo è possibile che il rene riporti danni permanenti. Poiché, però, di norma un solo rene funzionante è in grado di supportare la funzionalità corporea, è improbabile che sopraggiunga insufficienza renale permanente, a meno che il blocco abbia interessato entrambi i reni per un certo periodo di tempo, almeno qualche settimana. La prognosi dipende anche dalla causa dell’ostruzione. Ad esempio, un’infezione non trattata può causare con maggiore probabilità danno renale rispetto a un calcolo renale.

Trattamento

  • Risoluzione dell’ostruzione

Il trattamento generalmente mira alla cura della causa dell’ostruzione. Se l’uretra è ostruita da una prostata ingrossata di natura benigna o interessata da tumore, si può eseguire un trattamento farmacologico, come la terapia ormonale per il cancro della prostata, un trattamento chirurgico oppure la dilatazione meccanica dell’uretra. Per rimuovere i calcoli che bloccano il flusso di urina, possono essere necessari altri trattamenti, come litotripsia o chirurgia endoscopica dell’uretere o del rene.

Se la causa dell’ostruzione non può essere corretta rapidamente, in particolare in presenza di un’infezione, insufficienza renale o dolore acuto, il tratto urinario viene drenato. Se l’ostruzione causa idronefrosi acuta che non è possibile risolvere facilmente, l’urina che si è accumulata sopra l’ostruzione può essere drenata mediante un tubo flessibile inserito attraverso la schiena nel rene (tubo nefrostomico) o inserendo un tubo flessibile di plastica che collega la vescica con il rene (stent ureterale). Le complicanze derivanti dall’inserimento di tubi nefrostomici o stent ureterali prevedono la dislocazione del tubo, infezione e disagio. Se l’uretra ospita un’ostruzione che deve essere risolta in tempi brevi, il medico inserisce un catetere flessibile di gomma nella vescica per drenare l’urina.

Generalmente non è necessario arrivare all’eliminazione urgente delle ostruzioni che causano idronefrosi cronica. In caso di complicanze a seguito dell’ostruzione delle vie urinarie, come le infezioni delle vie urinarie e l’insufficienza renale, occorre intervenire rapidamente.

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