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Calcoli delle vie urinarie

(Calcoli renali)

Di

Glenn M. Preminger

, MD, Duke University Medical Center

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I fatti in Breve
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Risorse sull’argomento

I calcoli sono masse di consistenza dura che si formano nelle vie urinarie e provocano dolore, sanguinamento, infezione oppure ostruzione del flusso urinario.

  • I calcoli di piccole dimensioni potrebbero essere asintomatici, mentre quelli più grandi possono causare dolore intenso nell’area della schiena tra le costole e i fianchi.

  • Generalmente, la presenza dei calcoli viene confermata mediante esame di diagnostica per immagini e analisi delle urine.

  • Talvolta la loro formazione può essere prevenuta modificando l’alimentazione o aumentando l’apporto di liquidi.

  • I calcoli che non guariscono da soli vengono rimossi mediante litotrissia o una tecnica endoscopica.

I calcoli delle vie urinarie iniziano a formarsi in un rene e le loro dimensioni possono aumentare nell’uretere o nella vescica. In base alla sede di formazione di un calcolo, si parla di calcolo renale, ureterale o vescicale. Il processo di formazione dei calcoli è definito urolitiasi, litiasi renale o nefrolitiasi.

Le vie urinarie

Le vie urinarie

Ogni anno, negli Stati Uniti, circa 1 su 1000 soggetti adulti viene ricoverato per calcoli delle vie urinarie. I calcoli sono più comuni negli adulti di mezza età o anziani. Hanno dimensioni variabili, a partire da dimensioni microscopiche, che non possono essere osservate ad occhio nudo, a quelle con diametro di almeno 2,5 cm. Un calcolo di grandi dimensioni, cosiddetto a stampo (“staghorn” in inglese, a causa delle molte diramazioni che lo fanno assomigliare alle corna di un cervo) può occupare tutta la pelvi renale (la camera di raccolta centrale del rene) e i tubi a essa afferenti (calici).

Interno del rene

Interno del rene

Un’infezione delle vie urinarie può essere la conseguenza di una crescita batterica nell’urina che si raccoglie a monte dell’ostruzione. Quando i calcoli ostruiscono per molto tempo le vie urinarie, l’urina refluisce nelle cavità renali provocando una pressione eccessiva che può dilatare i reni (idronefrosi), con eventuale danno renale.

Tipi di calcolo

I calcoli si formano dai minerali presenti nelle urine che formano cristalli, che a loro volta possono trasformarsi in calcoli. Circa l’85% dei calcoli è composto da calcio; gli altri sono costituiti da varie sostanze, come l’acido urico, la cistina o la struvite. I calcoli di struvite, composto a base di magnesio, ammonio e fosfato, sono definiti anche calcoli infettivi, poiché si formano solo nelle urine infette.

Cause

I calcoli si formano perché le urine diventano eccessivamente sature di sali che precipitano a formare calcoli urinari o per carenza di inibitori della formazione di calcoli. Il citrato è uno di questi inibitori, poiché in condizioni normali si lega al calcio, spesso implicato nella formazione dei calcoli.

I calcoli sono più comuni fra le persone affette da alcuni tipi di disturbi (ad esempio iperparatiroidismo, disidratazione e acidosi tubulare renale) e tra i soggetti con un’alimentazione molto ricca di proteine di origine animale o vitamina C o che non consumano sufficiente acqua o calcio. I soggetti con un’anamnesi familiare di calcolosi sono più soggetti ad avere calcoli di calcio e con maggior frequenza. Le persone che si sono sottoposte a intervento chirurgico per perdere peso (chirurgia bariatrica) potrebbero presentare un rischio maggiore di calcolosi.

I farmaci (incluso indinavir) e alcune sostanze alimentari (come la melammina) raramente causano calcoli.

Sintomi

I calcoli, specialmente quelli di piccole dimensioni, possono essere asintomatici. I calcoli vescicali causano dolore nella parte inferiore dell’addome. I calcoli che ostruiscono gli ureteri o la pelvi renale o una delle vie escretrici causano lombalgia o colica renale. La colica renale è caratterizzata da dolore trafittivo e intermittente, di solito a livello dell’area compresa tra le costole e l’anca che s’irradia verso l’addome e spesso si estende alla regione genitale. Il dolore tende ad arrivare a ondate che aumentano gradatamente di intensità fino a raggiungere un picco per poi alleviarsi nell’arco di 20-60 minuti. Il dolore può irradiare fino all’addome per scendere all’inguine o ai testicoli o alla vulva.

Altri sintomi includono nausea e vomito, irrequietezza, sudorazione e sangue nelle urine, oppure un frammento del calcolo visibile nelle urine. Il paziente può avvertire l’urgenza di urinare frequentemente, specialmente con il passaggio del calcolo lungo l’uretere. Talvolta sono presenti brividi, febbre, bruciore o dolore durante la minzione, urine torbide e dall’odore insolitamente sgradevole, gonfiore addominale.

Diagnosi

  • Sintomi

  • Tomografia computerizzata

Generalmente il medico sospetta la presenza di calcoli nei soggetti con colica renale. Talvolta anche la presenza di dolorabilità alla schiena e all’inguine o dolore nell’area genitale senza causa evidente può far sospettare la presenza di calcoli. La presenza di sangue nelle urine può contribuire alla diagnosi, ma non tutti i calcoli causano sangue nelle urine. Occasionalmente i sintomi e i risultati dell’esame obiettivo sono così caratterizzanti che non è necessario eseguire altri esami, in particolare nei soggetti con un’anamnesi pregressa di calcolosi. La maggior parte delle persone, tuttavia, prova un dolore così lancinante e presenta sintomi e risultati assolutamente compatibili con altre cause che risulta necessario eseguire esami per escludere tali cause. Il medico deve differenziare tra calcoli e altre possibili cause di grave dolore addominale, tra cui

La tomografia computerizzata (TC) elicoidale (definita anche spirale) effettuata senza mezzo di contrasto radiopaco è generalmente la procedura diagnostica d’elezione. Mediante la TC è possibile individuare il calcolo e indicare il grado di ostruzione delle vie urinarie. La TC consente di rilevare anche molti altri disturbi che possono causare un dolore simile a quello provocato dai calcoli. Lo svantaggio principale della TC è l’esposizione alle radiazioni utilizzate per la procedura. Questo rischio è comunque lieve rispetto ai disturbi gravi che possono essere diagnosticati grazie alla TC, come un aneurisma aortico o l’appendicite. Spesso vengono utilizzati dispositivi per TC di ultima generazione che limitano l’esposizione alle radiazioni.

L’ecografia rappresenta un’alternativa alla TC in quanto non comporta esposizione a radiazioni. L’ecografia, tuttavia, rispetto alla TC spesso non rileva i piccoli calcoli (specialmente se ubicati nell’uretere), la sede esatta dell’ostruzione delle vie urinarie e altri disturbi gravi che potrebbero causare i sintomi.

Sapevate che...

  • I soggetti con calcoli renali ricorrenti devono prendere in considerazione di limitare le procedure TC per non esporsi eccessivamente alle radiazioni impiegate.

Gli esami radiografici dell’addome espongono a quantità di radiazioni molto minori rispetto alla TC, ma sono anche meno accurati nella diagnosi dei calcoli, riuscendo a mostrare solo i calcoli di calcio. Se il medico sospetta la presenza di un calcolo di calcio, gli esami radiografici sono un’alternativa per confermarne la presenza o per controllare quanto si è spostato il calcolo nell’uretere.

L’urografia escretoria (detta anche urografia endovenosa o pielografia endovenosa) è composta da una serie di immagini radiografiche acquisite dopo l’iniezione endovenosa di un mezzo di contrasto radiopaco. Mediante questo esame è possibile individuare i calcoli e stabilire con precisione il grado di ostruzione delle vie urinarie, ma si tratta di una procedura lunga che comporta rischi derivanti dall’esposizione al mezzo di contrasto (ad esempio reazione allergica o peggioramento dell’insufficienza renale). Il medico utilizza raramente l’urografia escretoria per la diagnosi di calcoli se è disponibile la TC o l’ecografia.

Di norma viene eseguita l’analisi delle urine. L’esame delle urine rivela la presenza di pus o sangue, indipendentemente dalla presenza dei sintomi.

Determinare il tipo di calcolo

Se la presenza di calcoli è già stata confermata, il passo successivo prevede la determinazione del tipo di calcolo. I calcoli espulsi dalle vie urinarie dovrebbero essere recuperati filtrando l’urina con una carta assorbente o un filtro a rete. I calcoli così rinvenuti verranno analizzati. In base al tipo di calcolo potrebbe essere necessario eseguire esami delle urine o del sangue per misurare i livelli di calcio, acido urico, ormoni e altre sostanze che potrebbero aumentare il rischio di formazione di calcoli.

Prevenzione

Un soggetto con una prima formazione di calcolo di calcio ha una probabilità di formarne un altro del 15% circa entro 1 anno, del 40% entro 5 anni e dell’80% entro 10 anni. Le misure di prevenzione della formazione di nuovi calcoli variano in base alla composizione di quelli esistenti.

Per prevenire la formazione di qualsiasi tipo di calcolo si raccomanda l’assunzione di grandi quantità di liquidi, 8-10 bicchieri da 300 ml al giorno. Altre misure preventive dipendono in qualche misura dal tipo di calcolo.

Calcoli di calcio

Molti soggetti con calcoli di calcio sono affetti da ipercalciuria, ossia un aumento dell’escrezione urinaria di calcio. Per queste persone è necessario introdurre misure di riduzione del calcio nelle urine per prevenire la neoformazione di calcoli. Una dieta povera di sodio e ad alto contenuto di potassio rappresenta uno degli interventi possibili. L’apporto di calcio deve essere normale e non superiore a 1.000-1.500 milligrammi al giorno (circa 2-3 porzioni di latticini al giorno). Il rischio della formazione di un nuovo calcolo è maggiore se la dieta contiene poco calcio; ecco perché non bisogna eliminare il calcio dalla propria alimentazione. Tuttavia, la persona può aver bisogno di evitare le fonti contenenti un eccesso di calcio, come gli antiacidi che contengono calcio.

I diuretici tiazidici, come clortalidone o indapamide, riducono anch’essi la concentrazione di calcio nelle urine in questi soggetti. Si può somministrare citrato di potassio per incrementare il livello urinario di citrato, che blocca la formazione di calcoli di calcio. Limitare il consumo di proteine animali può contribuire alla riduzione del calcio urinario e il rischio di formazione di calcoli in molte persone con calcoli di calcio.

Sapevate che...

  • I soggetti con calcoli di calcio hanno maggiori probabilità che si sviluppino altri calcoli se la loro dieta contiene troppo poco o troppo calcio.

Elevati livelli urinari di ossalato, che contribuisce alla formazione di calcoli di calcio, possono essere legati ad alcune patologie intestinali (compresi alcuni tipi di intervento chirurgico per perdere peso) o a un eccessivo consumo di cibi ricchi di ossalato, come rabarbaro, spinaci, cacao, nocciole, pepe e tè. Il citrato di calcio, la colestiramina e una dieta povera di grassi e di cibi contenenti ossalato possono aiutare a ridurre i livelli urinari di questa sostanza in alcune persone. La piridossina (vitamina B6) riduce la quantità di ossalato prodotta dal corpo.

Nei rari casi in cui la formazione dei calcoli di calcio è dovuta a iperparatiroidismo, sarcoidosi, tossicità da vitamina D, acidosi tubulare renale o tumore, occorre intervenire sulla patologia di base.

Calcoli di acido urico

I calcoli di acido urico sono quasi sempre causati da un’eccessiva acidità delle urine. Il citrato di potassio deve essere somministrato in caso di calcoli di acido urico per rendere le urine alcaline e neutralizzare gli elevati livelli di acidità che causano i calcoli di acido urico. A volte, è possibile ricorrere a una dieta povera di proteine animali o all’allopurinolo per ridurre i livelli di acido urico nelle urine. È essenziale anche assumere molti liquidi.

Calcoli di cistina

In caso di calcoli di cistina, i livelli urinari di cistina devono essere mantenuti bassi assumendo molti liquidi e talvolta assumendo alfa-mercaptopropionilglicina (tiopronina) o penicillamina.

Calcoli di struvite

I soggetti con formazione ricorrente di calcoli di struvite potrebbero richiedere l’assunzione continua di antibiotici per prevenire le infezioni delle vie urinarie. Anche l’acido acetoidrossamico può essere utile per i soggetti con questo tipo di calcoli.

Trattamento

  • Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) o oppioidi, secondo necessità, per alleviare il dolore

  • Talvolta, asportazione del calcolo

I calcoli di piccole dimensioni che rimangono asintomatici, che non provocano ostruzione delle vie urinarie o un’infezione generalmente non devono essere trattati e si risolvono da soli. I calcoli più grandi (oltre 5 mm) e quelli vicini ai reni sono meno inclini a risolversi da soli. Alcuni farmaci (tamsulosina o i bloccanti dei canali del calcio) possono facilitare l’espulsione spontanea del calcolo.

Terapia del dolore

Il dolore della colica renale può essere alleviato dai FANS, oppure dagli oppiacei, se il dolore è molto intenso.

Strategie per l’espulsione dei calcoli

Per contribuire alla scomparsa dei calcoli si raccomanda di consumare abbondanti liquidi o di assumerli per via endovenosa, anche se non è ancora chiaro quanto sia risolutivo questo approccio. I bloccanti alfa-adrenergici (come tamsulosina) possono essere d’aiuto. Una volta che il calcolo è stato espulso non è necessario intervenire in altro modo.

Procedure di bypass dei calcoli

Quando l’ostruzione è grave il medico inserisce uno stent temporaneo nell’uretere per superare il calcolo. Il medico inserisce un telescopio a fibre ottiche (cistoscopio, una specie di endoscopio) nella vescica e vi fa passare lo stent fino a raggiungere l’orifizio ureterale. Lo stent viene spinto oltre il calcolo fonte di ostruzione e viene lasciato fino alla rimozione del calcolo (ad esempio, per via chirurgica).

In alternativa il medico può drenare l’ostruzione inserendo un tubo di drenaggio attraverso la schiena fino a raggiungere il rene (tubo nefrostomico).

Asportazione del calcolo

Spesso, è possibile utilizzare la litotrissia extracorporea a onde d’urto per frantumare un calcolo di diametro pari o inferiore a 1 centimetro nella pelvi renale o nella parte superiore dell’uretere. Con questa procedura, il calcolo viene frantumato dalle onde d’urto dirette verso il corpo e prodotte da un generatore di onde sonore. I frammenti del calcolo vengono quindi eliminati con le urine. Talvolta i calcoli possono essere rimossi mediante un forcipe sotto guida endoscopica (sonda a fibre ottiche) attraverso una piccola incisione cutanea oppure possono essere rotti in più frammenti mediante una sonda litotrissica, e quindi i frammenti vengono eliminati attraverso le urine. Talvolta viene usato un laser per rompere il calcolo. In questo caso si parla di litotrissia con laser a olmio.

Frantumazione di un calcolo con onde d’urto

I calcoli renali possono essere eliminati da onde d’urto emesse da un litotritore tramite una procedura nota come litotrissia extracorporea a onde d’urto (extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL).

Dopo la centratura del calcolo con ecografia o fluoroscopia, il litotritore viene posizionato a contatto con la schiena del paziente e le onde d’urto centrate sul calcolo, lo frantumano. Successivamente si raccomanda al paziente di assumere molti liquidi per rimuovere i frammenti di calcoli dal rene ed eliminarli con le urine.

Talvolta, dopo la procedura, compare sangue nelle urine o ematomi addominali, ma raramente si manifestano complicanze gravi.

Frantumazione di un calcolo con onde d’urto

I calcoli di piccole dimensioni nel tratto inferiore dell’uretere possono essere asportati con un ureteroscopio (un piccolo telescopio di esplorazione, una specie di endoscopio) che viene inserito nell’uretra, passa attraverso la vescica e risale nell’uretere. In alcuni casi, l’ureteroscopio può essere usato con un dispositivo per ridurre i calcoli in frammenti (tecnica nota come litotrissia intracorporea) che vengono eliminati con l’ureteroscopio stesso o, fisiologicamente, con le urine. In genere si usa la litotrissia con laser a olmio. Con questa procedura, per frantumare il calcolo viene utilizzato un laser.

La nefrolitotomia percutanea può essere utilizzata per asportare calcoli renali più grandi. Nella nefrolitotomia percutanea, il medico pratica una piccola incisione sulla schiena del paziente, quindi inserisce nel rene un telescopio a fibre ottiche (definito nefroscopio, una specie di endoscopio). Il medico inserisce una sonda attraverso il nefroscopio per frantumare il calcolo in pezzi più piccoli e quindi rimuoverli (nefrolitotrissia).

Rendendo l’urina più alcalina (ad esempio con il citrato di potassio, assunto per via orale per 4-6 mesi) è a volte possibile sciogliere i calcoli di acido urico. Non è possibile sciogliere altri tipi di calcoli in questo modo.

Talvolta, i calcoli ostruttivi, di dimensioni maggiori, richiedono l’asportazione chirurgica.

L’asportazione dei calcoli di struvite richiede di solito la chirurgia endoscopica. Gli antibiotici non sono utili per trattare le infezioni delle vie urinarie, finché i calcoli infetti non sono stati completamente rimossi.

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