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Trattamento delle patologie della cute

Di

Jonette E. Keri

, MD, PhD, University of Miami, Miller School of Medicine

Ultima revisione/verifica completa giu 2019| Ultima modifica dei contenuti giu 2019
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Risorse sull’argomento

I farmaci topici (farmaci applicati direttamente sulla pelle) rappresentano lo standard di trattamento delle patologie della cute. I farmaci sistemici vengono assunti per via orale o iniettati e si distribuiscono all’intero organismo. Di rado, quando un’area interessata richiede l’elevata concentrazione di un determinato farmaco, il medico provvede a iniettarlo per via sottocutanea (iniezione intradermica).

Per alcuni trattamenti topici, la riuscita della terapia può anche dipendere da

  • Il veicolo (il principio inattivo in cui il farmaco viene erogato sulla pelle)

  • Il tipo di medicazione utilizzata

Preparati topici

In un preparato topico, il principio attivo o il farmaco viene associato a un principio inattivo (definito veicolo). I veicoli determinano la consistenza del prodotto (per esempio, denso e oleoso o leggero e acquoso) e se il principio attivo rimane in superficie o penetra nella cute. In base al veicolo utilizzato, lo stesso farmaco può essere inserito in

  • Pomate

  • Creme

  • Lozioni

  • Preparazioni per bagni e impacchi

  • Schiume

  • Soluzioni

  • Polveri

  • Gel

Inoltre, molti preparati sono disponibili con dosaggi (concentrazioni) diversi. La scelta del veicolo dipende dall’area in cui il farmaco deve essere applicato, dall’aspetto che avrà e da quanto sia pratico applicarlo e lasciarlo agire.

Gli unguenti (come la vaselina) sono oleosi e contengono pochissima acqua. Possono richiedere una lunga preparazione, sono oleosi e difficili da rimuovere. Gli unguenti sono più adatti quando la pelle deve essere idratata o ammorbidita. Generalmente, gli unguenti rilasciano con più efficacia i principi attivi nella cute, rispetto alle creme. Una determinata concentrazione di farmaco è più potente sotto forma di unguento che sotto forma di crema. Per ferite aperte, quali erosioni o ulcere, gli unguenti sono meno irritanti delle creme e molto meno irritanti dei gel, delle lozioni e delle soluzioni. Gli unguenti agiscono al meglio quando vengono applicati dopo il bagno o dopo aver inumidito la pelle con l’acqua.

Le creme, i preparati più comunemente usati, sono emulsioni di olio in acqua, cioè, consistono essenzialmente di acqua con una componente oleosa. (Un unguento è l’opposto, ovvero una componente minima di acqua miscelata per lo più con olio). Le creme sono semplici da applicare e sembrano sparire quando vengono massaggiate nella cute. Sono relativamente poco irritanti.

Le lozioni sono simili alle creme, ma contengono più acqua. Si tratta di sospensioni di materiale finemente polverizzato disperso in una base di acqua o olio e acqua. Sono meno efficaci degli unguenti, delle creme e dei gel nell’erogazione dei farmaci e per ogni data concentrazione di farmaco vengono considerate di potenza inferiore. Comunque, le lozioni offrono una serie di effetti vantaggiosi. Sono facili da applicare sulla pelle villosa e sono particolarmente utili per raffreddare o far asciugare le lesioni di tipo infiammatorio o essudativo, come quelle causate dalla dermatite da contatto, dal piede d’atleta (tinea pedis) o dal prurito dell’atleta (tinea cruris).

I bagni e gli impacchi vengono usati quando il trattamento deve essere applicato su grandi aree del corpo. Questa tecnica viene usata più frequentemente sotto forma di semicupio per il trattamento con farmaci da banco di problemi cutanei minori, come le emorroidi. Poiché è difficile controllare la quantità di farmaco erogato, i bagni non vengono utilizzati spesso per applicare farmaci da prescrizione potenti.

Le schiume sono preparati aerosol (liquidi conservati sotto pressione con un propellente, in modo che la miscela possa essere erogata) che utilizzano una base di alcol o una sostanza lenitiva per la pelle (chiamata emolliente). Queste vengono rapidamente assorbite dalla pelle e sono spesso usate nelle aree del corpo coperte da peli.

Le soluzioni sono liquidi nei quali viene disciolto un farmaco. I liquidi più comunemente usati sono alcol, propilenglicole, polietilenglicole e acqua naturale. L’applicazione delle soluzioni è comoda, soprattutto per i disturbi che riguardano il cuoio capelluto, come la psoriasi o la dermatite seborroica. Le soluzioni tendono a disidratare la pelle piuttosto che idratarla, ma questo effetto è utile per i disturbi associati a cute umida ed essudante (trasudante). In base al veicolo utilizzato, le soluzioni possono irritare la pelle, soprattutto quando quelle che contengono alcol e propilenglicole vengono applicate sulle ferite aperte. La soluzione di Burow e quella di Domeboro® rappresentano due soluzioni comuni, che vengono spesso utilizzate per gli impacchi.

Le polveri sono sostanze in forma secca usate per proteggere le zone di sfregamento tra aree cutanee diverse, per esempio, tra le dita dei piedi o tra i glutei, nelle ascelle o nell’inguine o nel solco sottomammario. Le polveri vengono applicate sulla pelle ammorbidita e danneggiata dall’umidità (macerata). Potrebbero essere miscelate con farmaci attivi, come gli antimicotici.

I gel sono sostanze a base di acqua o alcol, addensate senza aggiungere oli o grassi. L’assorbimento cutaneo dei gel è ridotto rispetto a quello dei preparati contenenti oli o grassi. Quindi, questi prodotti spesso sono maggiormente efficaci nelle patologie che richiedono un assorbimento lento del farmaco, come l’acne, la rosacea e la psoriasi del cuoio capelluto. I gel tendono ad essere irritanti sulle ferite aperte e sulla cute malata.

Sapevate che…

  • I medici che intendono aumentare l’effetto di un farmaco per uso topico prescrivono un unguento piuttosto che una crema.

Tipi di farmaci topici

I farmaci per uso topico possono essere suddivisi in diverse categorie sovrapponibili:

  • Agenti detergenti

  • Agenti protettivi

  • Agenti idratanti (emollienti)

  • Agenti disidratanti

  • Agenti antipruriginosi

  • Agenti antinfiammatori

  • Agenti antinfettivi

  • Cheratolitici

Agenti detergenti

I principali agenti detergenti sono i saponi, i detergenti e i solventi (sostanze liquide capaci di sciogliere altre sostanze). Il sapone è il detergente più diffuso, ma vengono utilizzati anche altri tipi di detergenti. I saponi sono agenti detergenti ed emulsionanti contenenti qualche tipo di grasso o lisciva, mentre i detergenti vengono ottenuti da prodotti del petrolio. Alcuni saponi seccano la cute, mentre altri hanno una base cremosa meno disidratante.

Dato che gli shampoo per bambini sono ottimi agenti detergenti e generalmente sono poco aggressivi sulla pelle, sono ideali per la pulizia di ferite, tagli, abrasioni e delle aree intorno agli occhi. Inoltre, le persone affette da psoriasi, eczema o altre malattie desquamanti possono usare gli shampoo per bambini, al fine di rimuovere la pelle squamosa morta. Tuttavia, in generale le lesioni essudative devono essere pulite solo con acqua e saponi delicati, in quanto i detergenti e i saponi più aggressivi possono irritare l’area.

Agli agenti detergenti vengono aggiunte molte sostanze chimiche. Per esempio, ad alcuni saponi vengono aggregate sostanze antibatteriche. In generale, i saponi antibatterici non migliorano l’igiene né prevengono le malattie; l’uso quotidiano può compromettere il normale equilibrio batterico della pelle. Gli shampoo e le lozioni antiforfora possono contenere zinco piritione, solfuro di selenio o estratti di catrame, utili per il trattamento della desquamazione della pelle, dell’eczema e della psoriasi del cuoio capelluto.

L’acqua è il solvente principale per la pulizia. Altri solventi contengono vaselina, che può rimuovere dalla cute sostanze impossibili da eliminare solo con acqua e sapone, come il catrame. Piccole quantità di alcol possono essere impiegate in tutta sicurezza per la pulizia cutanea, prima di effettuare iniezioni o prelievi di sangue. I gel a base di alcol sono utili per l’igiene abituale delle mani quando non è possibile lavarle con l’acqua. In rari casi, per la pulizia della pelle vengono impiegati altri solventi, come l’acetone (utilizzato per rimuovere lo smalto per unghie), la benzina e il solvente per vernici. Questi solventi dissolvono gli oli naturali della pelle, causando una disidratazione e un’irritazione significative. Possono anche venire assorbiti dalla pelle, con conseguente avvelenamento.

Agenti protettivi

Molti tipi di preparati diversi aiutano a proteggere la pelle. La barriera fornita da oli e unguenti può aiutare a proteggere la pelle abrasa o irritata mantenendola idratata. Le polveri possono proteggere in caso di sfregamento tra aree cutanee diverse o con gli indumenti. Le medicazioni idrocollidali sintetiche proteggono le piaghe da pressione (piaghe da decubito, ulcere da decubito) e altre aree cutanee esposte. I prodotti che schermano o bloccano i raggi del sole riflettono, assorbono o filtrano i raggi ultravioletti dannosi.

Agenti idratanti (emollienti)

Gli idratanti ristabiliscono i livelli di acqua e sostanze oleose nella pelle e aiutano a conservarli. Il momento migliore per applicare un idratante è quando la cute è già umida, per esempio immediatamente dopo il bagno o la doccia. Gli idratanti contengono in genere glicerina, olio minerale o vaselina e sono disponibili sotto forma di lozioni, creme, unguenti e oli da bagno. Alcuni idratanti più potenti contengono sostanze quali urea, acido lattico e acido glicolico. Le creme emollienti sono emulsioni da banco a base di grassi (ad esempio, cera d’api) e acqua.

Agenti disidratanti

L’eccesso di umidità nelle aree di sfregamento tra aree cutanee diverse può causare irritazioni e degradazione della cute (macerazione), soprattutto nelle pliche corporee in cui l’ambiente tende a essere più caldo e umido. Le aree più frequentemente colpite sono tra le dita dei piedi o tra i glutei, le ascelle o l’inguine, il solco sottomammario e le pliche addominali. Tali aree calde e umide forniscono inoltre un terreno fertile per le infezioni, soprattutto da funghi e batteri.

Gli agenti disidratanti più comunemente usati sono l’amido di mais e il talco in polvere. Queste polveri assorbono l’umidità dalla superficie cutanea. La maggior parte delle preparazioni con talco differiscono solo nei profumi e nelle confezioni. Il talco in polvere è più efficace dell’amido di mais ma non è più usato nelle polveri per bambini perché può causare granulomi (un tipo di infiammazione cronica) se inalato. L’uso del talco in polvere nell’area genitale femminile non è raccomandato, a causa del timore del possibile rischio di cancro. L’amido di mais è un buon agente disidratante, ma a volte può causare infezioni micotiche. Per asciugare aree molto umide, come l’inguine o le ascelle, sono talvolta necessarie le polveri superassorbenti (polveri estremamente assorbenti).

Le soluzioni che contengono sali di alluminio sono agenti disidratanti comunemente presenti negli antitraspiranti da banco. Dosi su ricetta di sali di alluminio sono disponibili per il trattamento della sudorazione eccessiva.

Gli astringenti sono agenti disidratanti liquidi che restringono la pelle. Le soluzioni astringenti più comunemente usate contengono l’acetato di alluminio (soluzione di Burow o di Domeboro®). Solitamente applicati con medicazioni o come impacchi, gli astringenti vengono usati per trattare l’eczema infettivo, le lesioni essudative della pelle e le piaghe da decubito. Anche l’amamelide è un astringente da banco diffuso.

Agenti antipruriginosi

Le malattie cutanee sono spesso associate a prurito. A volte, il prurito e il lieve dolore possono essere tenuti sotto controllo con agenti da banco come canfora, mentolo, pramoxina, ossido di zinco o (su prescrizione negli Stati Uniti) una miscela di lidocaina e prilocaina. La calamina è lenitiva ma può non essere efficace contro il prurito.

Gli antistaminici, che bloccano certi tipi di reazioni allergiche, vengono spesso inclusi nei preparati topici per alleviare il prurito associato alle reazioni allergiche. La doxepina è un antistaminico topico efficace in molte patologie. Poiché l’antistaminico difenidramina (comune in molti preparati topici da banco) può scatenare una reazione allergica quando applicato sulla pelle, i medici solitamente non lo consigliano. L’assunzione di antistaminici per bocca (per via orale) non sembra produrre questo tipo di reazione cutanea, pertanto gli antistaminici orali sono preferibili rispetto a quelli topici per risolvere il prurito. Anche la benzocaina, un anestetico utilizzato per alleviare il prurito, può scatenare reazioni allergiche e non è quindi consigliata.

Agenti antinfiammatori

I corticosteroidi sono i principali farmaci ad uso topico per il trattamento delle infiammazioni (edema, prurito e arrossamento) cutanee. Risultano maggiormente efficaci nelle eruzioni cutanee causate da allergie o reazioni infiammatorie ad alcune sostanze, quali l’edera velenosa, i metalli, i tessuti e i farmaci, in quelle dell’eczema e in molte altre. Poiché determinano una riduzione della resistenza alle infezioni batteriche e micotiche e inibiscono la guarigione delle ferite, i corticosteroidi generalmente non devono essere applicati su aree infette o su ferite. I corticosteroidi topici tendono a non essere molto efficaci per i disturbi simili all’acne; al contrario, talvolta inducono eruzioni simili all’acne. In alcuni casi i corticosteroidi vengono mescolati con farmaci antimicotici, per favorire la riduzione dell’arrossamento e del prurito e risolvere contemporaneamente la micosi.

I corticosteroidi topici sono disponibili in commercio sotto forma di lozioni, creme, unguenti, soluzioni, schiume, oli, gel e cerotti. Le creme sono più efficaci se massaggiate bene fino al completo assorbimento. Di solito, l’effetto degli unguenti è il più potente. Il tipo di corticosteroide e la sua concentrazione nella preparazione ne determinano l’effetto complessivo. L’idrocortisone, in concentrazione fino all’1%, può essere acquistato senza prescrizione (comunque, concentrazioni pari allo 0,5% o inferiori offrono pochi benefici). Preparazioni corticosteroidee più potenti richiedono la prescrizione. I medici di solito prescrivono prima corticosteroidi potenti e, non appena la malattia migliora, corticosteroidi meno potenti. Solitamente, i corticosteroidi topici vengono applicati 2-3 volte al giorno in strato sottile, ma le formulazioni ad alta potenza possono essere applicate soltanto una volta al giorno.

I corticosteroidi devono essere usati con cautela sulle aree in cui la pelle è sottile, come il volto, le ascelle e i genitali, e sulle aree in cui è naturalmente presente un contatto tra pelle e pelle, quali le ascelle e l’inguine. Solitamente, in queste aree sensibili i medici utilizzano corticosteroidi a bassa potenza per non più di pochi giorni o al massimo per una settimana. In qualsiasi area, l’utilizzo prolungato (più di 1 mese) può causare degradazione della pelle, smagliature, eruzioni simili all’acne e talvolta una reazione cutanea allergica (dermatite da contatto) al corticosteroide stesso. La dermatite periorale (un’eruzione arrossata e irregolare intorno alla bocca e sul mento) e talvolta la dermatite periorbitale (un’eruzione intorno agli occhi) possono presentarsi come effetto collaterale, più comunemente con l’uso di formulazioni a potenza medio-alta sul viso e meno comunemente con formulazioni leggere. Quando utilizzate nei bambini, su aree cutanee estese oppure per lunghi periodi di tempo, soprattutto se usate con medicazioni occlusive (a tenuta d’aria e d’acqua), le formulazioni ad alta potenza possono inibire le funzioni della ghiandola surrenale.

Quando è necessaria una dose più forte di corticosteroide topico in un punto o una piccola area che non risponde al trattamento, il medico può iniettare il corticosteroide proprio sotto la pelle oppure, occasionalmente, può applicare un cerotto plastico infuso con il corticosteroide flurandrenolide.

In alternativa, per somministrare una dose più forte, è possibile applicare una pellicola di plastica sottile, come la pellicola per uso domestico, sopra al corticosteroide topico (medicazione occlusiva). La pellicola aumenta l’assorbimento e l’efficacia del farmaco e, in genere, viene tenuta in sede tutta la notte. Tali medicazioni si riservano solitamente a disturbi quali la psoriasi e l’eczema gravi. I rischi associati all’utilizzo dei corticosteroidi in una medicazione occlusiva includono lo sviluppo del lichene dei tropici (miliaria), l’assottigliamento della cute (atrofia), le smagliature (strie), l’arrossamento e la dilatazione dei vasi sanguigni cutanei superficiali (teleangectasie), l’eruzione simile all’acne e le infezioni batteriche o micotiche.

Vari prodotti a base di erbe ritenuti antinfiammatori, tra i più conosciuti la camomilla e la calendula, vengono comunemente usati nei prodotti in commercio, sebbene la loro efficacia non sia stata ben definita. I prodotti erboristici e “naturali” spesso non sono standardizzati e causano comunemente reazioni cutanee di tipo allergico e irritativo.

Preparati a base di catrame

Questi sono i più comuni agenti antinfiammatori non steroidei e sono prodotti secondari della lavorazione del carbone. Rallentano la divisione delle cellule cutanee e sono utili per il trattamento di disturbi che causano una produzione eccessiva di pelle (squame) quali la psoriasi. Gli effetti collaterali includono l’irritazione, l’infiammazione dei follicoli (follicolite), le macchie sugli abiti e sui mobili, e la sensibilità alla luce solare (fotosensibilità). Non devono essere usati su cute infetta.

Agenti antinfettivi

Virus, batteri, funghi e parassiti possono infettare la cute. Decisamente, il metodo più efficace per la prevenzione di tali infezioni consiste nel lavare accuratamente la pelle con acqua e sapone. Gli agenti disinfettanti più potenti vengono comunemente usati da infermieri e medici per disinfettarsi le mani e impedire la diffusione delle infezioni nei pazienti. I preparati antibatterici vengono usati sulla pelle prima degli interventi chirurgici, per ridurre il numero di batteri sulla cute e quindi prevenire le infezioni postoperatorie.

Qualora si manifesti un’infezione della pelle, il suo trattamento può essere eseguito con farmaci topici o sistemici, in base alla gravità e al tipo di infezione diagnosticata o sospettata. Gli agenti antinfettivi topici includono gli antibiotici, gli antimicotici e gli insetticidi.

Gli antibiotici topici hanno poche indicazioni. L’utilizzo ottimale di clindamicina ed eritromicina è il trattamento aggiuntivo per l’acne. Il metronidazolo topico e, occasionalmente, la sulfacetamide, la clindamicina o l’eritromicina topiche vengono utilizzate per la rosacea. La mupirocina e i nuovi antibiotici topici retapamulin e ozenoxacin possono essere utilizzati per trattare l’impetigine (un’infezione stafilococcica della pelle).

Gli antibiotici che non richiedono prescrizione (da banco) come bacitracina e polimixina sono stati sostituiti dal petrolato topico (ad esempio, Vaseline®) nell’assistenza postoperatoria di un’area sottoposta a biopsia cutanea e per prevenire le infezioni in caso di graffi, ustioni minori e abrasioni. Questi antibiotici, in particolare la neomicina, possono causare una reazione allergica (dermatite da contatto). Il petrolato è altrettanto efficace rispetto a questi antibiotici e non causa questa reazione allergica.

Gli antimicotici topici sono molto efficaci per il trattamento di una vasta gamma di infezioni micotiche della pelle (quali le dermatofitosi e il piede d’atleta). Tuttavia, questi farmaci topici sono scarsamente efficaci per il trattamento delle infezioni micotiche delle unghie. Solitamente, le infezioni delle unghie vengono trattate con antimicotici orali (generalmente la terbinafina), ma le recidive sono molto comuni perfino quando vengono assunti farmaci orali.

Gli insetticidi (come la permetrina e il malation) vengono usati per trattare le infestazioni da pidocchi e la scabbia.

Gli antisettici topici non antibiotici includono le soluzioni allo iodio (come lo iodopovidone e il cliochinolo), il violetto di genziana, i preparati a base di argento (come il nitrato d’argento e la sulfadiazina argentica) e lo zinco piritione.

Lo iodio viene usato per preparare la pelle all’intervento chirurgico. Il violetto di genziana viene usato quando è necessario un prodotto antisettico o antimicrobico che sia molto economico. I preparati a base di argento (come la sulfadiazina argentica) sono efficaci per il trattamento delle ustioni e delle ulcere, e hanno potenti proprietà antimicrobiche. Molte medicazioni per le ferite vengono infuse con l’argento. Lo zinco piritione è un antimicotico e un ingrediente comune negli shampoo per il trattamento della forfora causata dalla psoriasi o dalla dermatite seborroica.

Le ferite in via di guarigione solitamente non devono essere trattate con antisettici topici diversi dall’argento, perché sono irritanti e tendono a distruggere il fragile tessuto in crescita (tessuto di granulazione).

Cheratolitici

I cheratolitici sono agenti che ammorbidiscono e sciolgono le cellule cheratinizzate (corneociti) facilitando il processo di desquamazione e peeling (esfoliazione) dello strato superficiale della pelle. Alcuni esempi includono l’acido salicilico e l’urea.

L’acido salicilico, in concentrazioni diverse, viene usato per trattare la psoriasi, la dermatite seborroica, l’acne e le verruche. Gli effetti collaterali sono comuni e includono bruciore, irritazione e, se vengono coperte aree cutanee estese, reazioni in altre parti del corpo (reazioni sistemiche) causate dall’assorbimento dell’acido salicilico. L’acido salicilico viene usato raramente in bambini e neonati, che sono più suscettibili alle reazioni sistemiche, se non a bassissime concentrazioni e per brevi periodi di tempo.

L’urea può essere usata per idratare, calmare il prurito e ridurre la desquamazione. Viene comunemente usata per trattare l’accumulo eccessivo di pelle sulle piante dei piedi (cheratoderma plantare e calli), la cheratosi pilare(escrescenze secche sulle cosce e sul lato posteriore delle braccia nelle persone affette da allergie) e la pelle gravemente secca (ittiosi). Gli effetti collaterali sono l’irritazione e il bruciore. L’urea non deve essere applicata su aree cutanee estese.

Condimenti

Le medicazioni proteggono le ferite aperte, facilitano la guarigione, aumentano l’assorbimento dei farmaci e proteggono gli indumenti. Esistono due tipi di medicazioni:

  • Non occlusive (l’aria può raggiungere la ferita)

  • Occlusive (le ferite vengono coperte e isolate dal contatto con l’aria)

Medicazioni non occlusive

Le medicazioni non occlusive più comuni sono quelle effettuate con garze. Queste permettono che la maggior quantità di aria possibile raggiunga la ferita mentre questa è coperta e consentono che si asciughi.

Per facilitare la pulizia e la rimozione (sbrigliamento) del tessuto ispessito, coperto di croste o necrotico, vengono utilizzate medicazioni non occlusive (sbrigliamento meccanico) inumidite con una soluzione, solitamente salina. Le medicazioni vengono applicate umide e rimosse quando la soluzione è secca. I materiali secchi restano adesi alla medicazione.

Medicazioni occlusive

Le medicazioni occlusive aumentano l’assorbimento e l’efficacia (e gli effetti collaterali) dei farmaci topici. I tipi di materiali per le medicazioni occlusive più comuni sono le pellicole impermeabili trasparenti, come quelle in polietilene (pellicola ad uso domestico) o le medicazioni semipermeabili trasparenti e flessibili. La gelatina di ossido di zinco (bendaggio di Unna) è una medicazione occlusiva efficace per l’infiammazione della pelle e le ulcere delle gambe (che possono presentarsi in caso di dermatite da stasi). Le medicazioni idrocolloidali estraggono liquidi dalla pelle formando un gel e vengono utilizzate per accelerare la guarigione delle ulcere cutanee.

Talvolta, per il trattamento della psoriasi grave, della dermatite atopica, delle lesioni cutanee del lupus eritematoso e della dermatite cronica delle mani, tra le altre patologie, vengono applicate medicazioni occlusive sopra ai corticosteroidi.

Altre medicazioni occlusive sono usate per proteggere e facilitare la guarigione delle ustioni. I medici hanno recentemente scoperto che anche altri tipi di ferite aperte possono guarire più rapidamente e completamente se mantenute umide e coperte da una medicazione occlusiva. Queste medicazioni aiutano a mantenere un adeguato livello di umidità e forniscono una struttura sulla quale può ricrescere cute nuova. Tra tali medicazioni si trovano prodotti commerciali sofisticati, nonché preparati semplici come la vaselina oppure unguenti antibiotici applicati sotto un bendaggio.

Per i cheloidi talvolta vengono utilizzate speciali medicazioni in silicone.

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