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Ustioni

Di

Steven E. Wolf

, MD, University of Texas - Southwestern Medical Center

Ultima revisione/verifica completa nov 2018| Ultima modifica dei contenuti nov 2018
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I fatti in Breve
Risorse sull’argomento

Le ustioni sono lesioni prodotte da calore, elettricità, radiazioni o prodotti chimici.

  • Causano dolore, vesciche, edemi e perdita di cute in vari gradi.

  • Le ustioni di minore entità e più superficiali vanno semplicemente tenute pulite con l’applicazione di una crema antibiotica.

  • Le forme più profonde ed estese possono avere complicanze, come il collasso e le infezioni gravi.

  • Nei casi di lesioni profonde o estese può essere necessaria una terapia con somministrazione di liquidi per via endovenosa, la chirurgia e la riabilitazione, spesso in un centro ustioni.

(Vedere anche Ustioni dell’occhio.)

Le ustioni sono di solito determinate da fonti di calore (ustioni termiche), come fuoco, vapore, catrame o liquidi molto caldi. Le ustioni prodotte da agenti chimici sono simili alle ustioni termiche, mentre quelle prodotte da radiazioni, esposizione al sole ed elettricità sono molto differenti. Gli eventi associati alle ustioni, come lanciarsi da un edificio in fiamme, rimanere incastrati fra i detriti o essere coinvolti in un incidente d’auto, possono causare altre forme di lesioni. Inoltre, le persone ustionate in un incendio spesso inalano il fumo del fuoco (inalazione di fumo). Il fumo può determinare il soffocamento, ma contiene anche diverse sostanze chimiche prodotte dalla sostanza in combustione e alcune di tali sostanze, come il monossido di carbonio e il cianuro, possono essere tossiche.

Di solito, le ustioni termiche e chimiche si verificano perché il calore o le sostanze chimiche vengono a contatto con la superficie del corpo, nella maggior parte dei casi con la cute. Quindi, la maggior parte del danno risulta solitamente a carico della cute. Comunque, le ustioni di superficie gravi possono coinvolgere anche le strutture più profonde del corpo, quali il tessuto adiposo, i muscoli o le ossa.

Quando il tessuto si ustiona, i liquidi fuoriescono dai vasi, causando edema. Inoltre, la cute e le altre aree del corpo danneggiate s’infettano facilmente perché non sono più in grado di agire da barriera contro i microrganismi invasori.

Ogni anno, negli Stati Uniti più di 2 milioni di persone vengono trattate a causa di ustioni e circa 3.000-4.000 muoiono a causa di ustioni gravi. Gli anziani e i bambini piccoli sono particolarmente vulnerabili, in questi casi i medici prendono in considerazione anche la possibilità che abbiano subito abusi (vedere Incuria e abusi sui bambini e Abuso di anziani).

Classificazione

I medici classificano le ustioni sulla base di criteri ben definiti e ampiamente accettati. Le definizioni classificano le ustioni in base alla profondità e all’estensione del danno tissutale.

Profondità dell’ustione

La profondità della lesione da ustione può essere di primo, secondo o terzo grado:

  • Le ustioni di primo grado sono quelle meno profonde (più superficiali). La lesione interessa solo lo strato esterno della cute (epidermide).

  • Le ustioni di secondo grado (dette anche ustioni a spessore parziale) si estendono allo strato medio della cute (derma). Talvolta vengono ulteriormente distinte in superficiali (perché interessano la parte superficiale del derma) e profonde (perché interessano sia la parte superficiale sia quella profonda del derma).

  • Le ustioni di terzo grado (dette anche ustioni a tutto spessore) interessano tutti i tre strati della cute (epidermide, derma e strato adiposo). Di solito vengono distrutte anche le ghiandole sudoripare, i follicoli piliferi e le terminazioni nervose.

Estimating the Extent of a Burn

Per determinare la gravità di un’ustione, i medici valutano la percentuale di superficie corporea interessata da ustioni di secondo o terzo grado. Per gli adulti, i medici usano la regola del nove. Tale metodo divide quasi tutto il corpo in sezioni del 9% o del doppio (18%). Nei bambini, i medici usano tabelle che rivedono tali percentuali in base all’età del bambino (tabelle di Lund-Browder). Il riadattamento è indispensabile perché le diverse zone del corpo crescono in maniera diversa.

Estimating the Extent of a Burn

Gravità dell’ustione

Le ustioni vengono classificate come minori, moderate o gravi, anche se tali classificazioni possono non corrispondere al significato che ognuno attribuisce ai termini. Ad esempio, un’ustione che i medici classificano come minore, per la persona interessata può essere grave a causa del notevole dolore che interferisce con le normali attività quotidiane. La gravità determina le modalità previste della guarigione e la probabilità di complicanze. I medici stabiliscono la gravità dell’ustione in base alla sua profondità e alla percentuale della superficie corporea interessata da ustioni di secondo o terzo grado. Per indicare la percentuale della superficie cutanea interessata, vengono usate delle tabelle specifiche. Ad esempio, nell’adulto, il braccio costituisce circa il 9% del corpo. Per i bambini si utilizzano schemi diversi, poiché le proporzioni corporee sono diverse.

  • Ustioni minori: tutte le ustioni di primo grado e quelle di secondo grado che interessano meno del 10% della superficie corporea sono in genere classificate come minori.

  • Ustioni moderate e gravi: le ustioni che interessano mani, piedi, viso o genitali, le ustioni di secondo grado su oltre il 10% della superficie corporea e tutte le ustioni di terzo grado su oltre l’1% del corpo sono classificate come moderate o, più spesso, gravi.

Sintomi

I sintomi di un’ustione variano in base alla profondità:

  • Le ustioni di primo grado sono arrossate, edematose e dolorose. La superficie ustionata diventa bianca (impallidisce) quando toccata con delicatezza, ma non si formano vescicole.

  • Le ustioni di secondo grado assumono una colorazione rosa o rossa, sono edematose e notevolmente dolorose. Nel giro di 24 ore (spesso subito dopo l’ustione) si sviluppano vesciche che possono trasudare un liquido trasparente. La zona ustionata impallidisce al contatto.

  • Le ustioni di terzo grado in genere non sono dolorose perché i nervi sono stati distrutti. La cute diviene dura e di colore bianco, nero o rosso vivo. La zona ustionata non impallidisce se toccata e i peli possono essere facilmente estirpati senza provocare dolore.

L’aspetto e la sintomatologia delle ustioni profonde possono peggiorare durante le prime ore o persino alcuni giorni dopo l’evento.

Did You Know...

  • Le ustioni più profonde causano dolore minore in quanto i nervi sensoriali vengono distrutti.

Diagnosi

  • Valutazione della profondità e dell’estensione della lesione

  • Talvolta, esami del sangue e delle urine

I medici visitano spesso i pazienti ospedalizzati per rilevare eventuali complicanze e valutare la profondità e l’ampiezza della ferita provocata dall’ustione. Nelle persone con ustioni estese, vengono tenuti sotto controllo pressione arteriosa, frequenza cardiaca e volume di urina in modo da poter valutare l’entità della disidratazione o dello shock e la necessità di liquidi per via endovenosa. Si eseguono esami del sangue per monitorare gli elettroliti e la conta ematica. Si effettuano anche esami elettrocardiografici (ECG) e radiografici del torace. Gli esami del sangue e delle urine servono a individuare la presenza di proteine prodotte dalla distruzione del tessuto muscolare (rabdomiolisi) che si verifica a volte in seguito alle ustioni di terzo grado profonde.

Complicanze

La maggior parte delle ustioni minori è superficiale e non provoca complicanze. Tuttavia, le ustioni di secondo e terzo grado diventano edematose e hanno bisogno di un tempo maggiore per guarire. Inoltre, le ustioni più profonde possono causare la formazione di tessuto cicatriziale che tende a retrarsi (si contrae) durante la guarigione. Se la cicatrizzazione avviene in corrispondenza di un arto o un dito, la contrattura che ne risulta limita il movimento delle articolazioni vicine.

Le ustioni gravi e alcune ustioni moderate possono causare complicanze gravi dovute alla notevole perdita di liquidi e ai cospicui danni tissutali. Le complicanze possono manifestarsi nell’arco di alcune ore o giorni. Più profonda ed estesa è l’ustione, più gravi saranno i problemi che tende a causare. I bambini piccoli e gli anziani tendono a sviluppare complicanze più gravi rispetto a soggetti di altre età. Di seguito sono elencate alcune complicanze delle ustioni moderate e gravi:

  • Nei soggetti con ustioni estese alla fine si manifesta disidratazione, per il passaggio dei liquidi dal sangue ai tessuti ustionati e, in caso di ustioni particolarmente profonde ed estese, all’intero organismo.

  • La disidratazione grave porta allo shock.

  • Le ustioni possono anche provocare uno squilibrio chimico nell’organismo.

  • Nelle ustioni profonde di terzo grado talvolta si verifica la distruzione del tessuto muscolare (rabdomiolisi), con rilascio nel sangue della mioglobina, una delle proteine dei muscoli, che se presente in concentrazioni elevate, danneggia i reni.

  • L’infezione può complicare le ferite provocate dalle ustioni. Talvolta l’infezione si può diffondere nel flusso sanguigno e provocare malattie gravi o il decesso.

  • Le ustioni di terzo grado producono superfici spesse e crostose (escare), che possono diventare troppo rigide, impedendo l’afflusso di sangue ai tessuti sani o compromettendo la respirazione.

  • In seguito alla somministrazione di liquidi freddi per cercare di correggere la disidratazione, la temperatura corporea può abbassarsi pericolosamente (ipotermia), specie se il paziente si trova in un ambiente di pronto soccorso non riscaldato mentre i medici valutano e curano le ustioni gravi.

Trattamento

  • Per le ustioni minori, raffreddare la ferita con acqua a temperatura ambiente per diversi minuti, quindi trattarla e medicarla

  • Per le ustioni gravi, ricovero ospedaliero e trattamento delle complicanze, oltre che delle ustioni

Prima di trattare le ustioni, è necessario evitare che l’agente ustionante continui a provocare danni. Devono, ad esempio, essere spente le fiamme. Gli indumenti, specialmente quelli che stanno bruciando senza fiamma (come le camicie sintetiche liquefatte), ricoperti di sostanze calde (come catrame) o intrisi di agenti chimici, devono essere immediatamente rimossi.

A volte, per un trattamento ottimale delle ustioni è necessario il ricovero. Ad esempio, in ospedale risulta più facile il sollevamento di un braccio o di una gamba con gravi ustioni al di sopra del livello del cuore, per prevenire l’edema. Inoltre, le ustioni che impediscono a un soggetto le normali funzioni quotidiane, come camminare o mangiare, o che provocano dolore intenso, rendono necessario il ricovero. Le ustioni gravi, le ustioni profonde di secondo e terzo grado, quelle che interessano i bambini molto piccoli o gli anziani e quelle che interessano mani, piedi, volto o genitali, di solito vengono trattate al meglio presso un centro ustioni. I centri per ustioni sono ospedali dotati di personale e attrezzature specializzati per il trattamento degli ustionati.

Ustioni minori superficiali

Ove possibile, le ustioni minori superficiali vengono immediatamente raffreddate con acqua a temperatura ambiente per diversi minuti. L’ustione viene accuratamente pulita per prevenire l’infezione. Se sono penetrati detriti, il medico può somministrare un analgesico o addormentare la parte, iniettando un anestetico locale e, quindi, pulire l’ustione con una spazzola.

Spesso, l’unico trattamento necessario è l’applicazione di una crema antibiotica, come quella a base di sulfadiazina argentica. La crema impedisce l’infezione e forma una barriera contro la penetrazione di altri batteri nella lesione. Viene quindi applicato un bendaggio sterile per proteggere l’area ustionata dalla sporcizia e da ulteriori danni. Se necessario si effettua la vaccinazione antitetanica.

Tra le cure da eseguire a domicilio viene inclusa la pulizia dell’ustione per prevenire l’infezione. A molti pazienti, inoltre, si somministrano analgesici (antidolorifici), talvolta oppiodi, almeno per alcuni giorni. L’ustione può essere ricoperta con una garza non adesiva o con una benda sterile. Per rimuovere le garze che si sono attaccate bisogna prima impregnarle d’acqua.

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Small, Shallow Burns

La maggior parte delle persone con piccole ustioni tenta di curarle in casa, piuttosto che presso uno studio medico. In effetti, le semplici misure di primo soccorso possono essere sufficienti per trattare piccole ustioni poco profonde e pulite. Da un punto di vista generale, un’ustione pulita è quella che interessa solo una cute pulita e che non contiene nessuna particella di sporcizia o di cibo. Far scorrere acqua a temperatura ambiente sull’ustione può contribuire ad alleviare il dolore. La copertura dell’ustione con una pomata antibiotica da banco e una medicazione sterile non adesiva contribuisce a prevenire l’infezione.

Di norma, sono consigliabili una visita e un trattamento medico quando vi è necessità di un vaccino antitetanico. Analogamente, il medico deve esaminare l’ustione nel caso in cui sia presente una delle seguenti caratteristiche:

  • Dimensioni maggiori della mano aperta del paziente

  • Presenza di vesciche

  • Cute scura o con spaccature

  • Interessamento di volto, mano, piede, genitali o pieghe cutanee

  • Presenza di sporco

  • Dolore non alleviato da paracetamolo

  • Dolore che non diminuisce entro un giorno dall’ustione

Ustioni minori profonde

Come nel caso delle ustioni più superficiali, quelle minori profonde sono solitamente trattate con pomate antibiotiche. Talvolta i medici non utilizzano creme antibiotiche ma applicano speciali medicazioni sterili che possono essere tenute fino a una settimana. Alcune di queste medicazioni contengono argento, che uccide i batteri. Altri tipi di medicazione sono leggermente porosi, il necessario per lasciar drenare i liquidi dalla ferita senza consentire la penetrazione dei batteri. La cute morta e le vesciche aperte devono essere rimosse da un operatore sanitario prima di applicare la crema antibiotica o la medicazione. Inoltre, tenendo per i primi giorni il braccio o la gamba ustionati sollevati al di sopra del cuore, si riducono l’edema e il dolore. Può essere necessaria l’ospedalizzazione oppure frequenti visite in ospedale o presso l’ambulatorio medico, possibilmente ogni giorno nei primi giorni.

Possono rendersi necessari innesti cutanei per sostituire la cute ustionata che non guarirà. In altri casi gli innesti cutanei servono per coprire temporaneamente e proteggere la cute durante il processo di guarigione. Per la procedura di innesto cutaneo, un frammento di cute sana viene prelevato da fonti quali

  • un’area non ustionata del corpo paziente (autotrapianto)

  • una persona deceduta (allotrapianto)

  • un animale (xenotrapianto)

Gli autotrapianti possono essere costituiti da frammenti di cute solida o da innesti a rete. In questo caso i medici eseguono con uno strumento specifico tante piccole incisioni a distanza regolare sul lembo di cute da innestare, in modo da poterlo tendere e coprire una zona molto più ampia (spesso anche molte volte rispetto all’area del lembo originale). Gli innesti a rete vengono impiegati in zone più nascoste, per cui l’aspetto non desta preoccupazioni, e per le ustioni che interessano oltre il 20% della superficie corporea e la cute del donatore è insufficiente. Questi innesti guariscono assumendo un aspetto irregolare a griglia, talvolta con notevole tessuto cicatriziale. Una volta rimosso tutto il tessuto necrotico ed effettuata la pulizia della ferita, l’innesto cutaneo viene suturato chirurgicamente sulle superfici ustionate. Si può utilizzare anche cute artificiale. Gli autotrapianti sono permanenti,

mentre gli allotrapianti e gli xenotrapianti dopo 10-21 giorni vengono rigettati dal sistema immunitario del paziente e la cute artificiale viene rimossa. Sebbene gli allotrapianti e gli xenotrapianti forniscano una protezione temporanea alla cute in via di guarigione, alla fine può rendersi necessario il ricorso all’autotrapianto per le ferite a tutto spessore o troppo ampie per guarire da sole. La cute ustionata può essere sostituita in qualsiasi momento anche dopo diversi giorni dall’ustione.

Di solito è necessario ricorrere alla fisioterapia e alla terapia occupazionale per prevenire l’immobilità causata dalla cicatrizzazione nelle zone articolari e aiutare i pazienti a mantenere la capacità di svolgere le attività quotidiane nonostante la limitazione dei movimenti. Nei primi giorni dopo l’ustione vengono iniziati esercizi di stiramento. Vengono applicate delle stecche per assicurarsi che le articolazioni restino immobili nelle posizioni che con minor probabilità portano a contratture. Le stecche vengono lasciate in sede tranne quando vengono eseguiti gli esercizi di mobilizzazione delle articolazioni. Se è stato eseguito un innesto cutaneo, tuttavia, non si inizia la terapia prima di 3 giorni dopo l’attecchimento dell’innesto, in modo tale da non interferire con la guarigione. L’applicazione di fasciature compressive sull’ustione può impedire lo sviluppo di grosse cicatrici.

Ustioni gravi

Le ustioni gravi e potenzialmente letali richiedono cure immediate. In caso di collasso da disidratazione, si deve somministrare anche ossigeno con una maschera facciale.

Alle persone che presentano disidratazione, shock o ustioni che coprono un’ampia zona del corpo si somministrano immediatamente grandi quantità di liquidi per via endovenosa. I liquidi vengono somministrati anche a persone che sviluppano distruzione dei tessuti muscolari, in modo da diluire la mioglobina nel sangue, prevenendo un danno diffuso ai reni. A volte si somministra una sostanza chimica (bicarbonato di sodio) per via endovenosa, per aiutare a sciogliere la mioglobina e quindi a prevenire ulteriori danni ai reni.

Può essere necessario un intervento chirurgico per aprire le escare che impediscono l’irrorazione sanguigna di un arto o compromettono la respirazione, una procedura definita escarotomia. L’escarotomia di solito causa un leggero sanguinamento, ma dato che l’ustione responsabile dell’escara ha distrutto le terminazioni nervose cutanee, il dolore è scarso.

La cura della cute è estremamente importante. È essenziale mantenere pulita la superficie ustionata, poiché la cute danneggiata si infetta facilmente. La pulizia può essere eseguita facendo scorrere dell’acqua sulle superfici ustionate periodicamente e con delicatezza. Le ferite devono essere pulite e le bende sostituite periodicamente (di solito una volta al giorno o meno spesso) a seconda del tipo di medicazione. Come nel caso delle ustioni minori profonde, gli innesti cutanei consentono di sostituire la cute ustionata che non guarisce.

Una dieta appropriata, con apporto adeguato di calorie, proteine e sostanze nutritive, risulta importante per la cicatrizzazione. I soggetti che non sono in grado di assimilare una quantità sufficiente di calorie possono assumere integratori alimentari sotto forma di bevande o mediante una sonda inserita nello stomaco attraverso il naso (sonda nasogastrica); meno spesso gli alimenti possono essere somministrati per via endovenosa. Di solito si aggiungono integratori di vitamine e minerali.

Sono necessarie la fisioterapia e la riabilitazione.

È necessario intervenire sulla depressione. Dato che un’ustione grave impiega molto tempo per guarire e dato che può anche causare deformità estetiche, il paziente può entrare in depressione. La depressione di solito viene trattata con farmaci o con la psicoterapia o con entrambi.

Prognosi

Le ustioni di primo grado e alcune di quelle di secondo grado guariscono entro pochi giorni o settimane senza lasciare cicatrici. Le ustioni di secondo grado profonde e quelle minori di terzo grado impiegano settimane per guarire e solitamente danno luogo a cicatrici. La maggior parte necessita di un innesto cutaneo. Le ustioni che coinvolgono più del 90% della superficie corporea, o più del 60% se il paziente è anziano, sono spesso letali.

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