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Disturbi di deambulazione negli anziani

Di

James O. Judge

, MD, University of Connecticut School of Medicine

Ultima revisione/verifica completa ott 2019| Ultima modifica dei contenuti ott 2019
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Risorse sull’argomento

I disturbi della deambulazione sono anomalie nel modo di camminare del soggetto, come perdita di velocità, fluidità, simmetria o equilibrio.

Camminare, alzarsi da una sedia, girarsi e chinarsi sono importanti per essere in grado di muoversi autonomamente. La velocità di andatura, il tempo necessario per alzarsi dalla sedia e la capacità di stare in piedi con un piede davanti all’altro (postura tandem) aiutano a predire la capacità di un anziano di svolgere le attività quotidiane e altre attività come fare la spesa, viaggiare e cucinare.

Normali variazioni della deambulazione correlate all’età

Alcuni elementi della deambulazione cambiano naturalmente con l’avanzare dell’età, altri invece no.

La velocità di deambulazione (velocità dell’andatura) rimane la stessa all’incirca fino all’età di 70 anni, quindi rallenta. La velocità di deambulazione è un potente fattore predittivo di mortalità, tanto quanto il numero di patologie mediche croniche e di ricoveri di un soggetto anziano. All’età di 75 anni, i soggetti che camminano lentamente muoiono 6 anni o più prima di quelli che camminano a velocità normale e 10 anni prima o più di chi cammina velocemente.

La velocità di deambulazione rallenta perché gli anziani fanno passi più corti. Il motivo più probabile dell’accorciamento del passo (la distanza da un tocco del tallone a quello successivo) è la debolezza dei muscoli del polpaccio. I muscoli del polpaccio spingono il corpo in avanti, e la forza muscolare del polpaccio si riduce con l’età. Gli anziani, tuttavia, sembrano compensare la diminuzione della forza del polpaccio utilizzando i muscoli flessori ed estensori dell’anca più dei giovani adulti.

La cadenza, ovvero il numero di passi compiuti in un minuto, non rallenta con l’età. Ogni soggetto ha una cadenza preferita che è correlata alla lunghezza delle gambe. I soggetti alti fanno passi più lunghi a un ritmo più lento; i soggetti bassi fanno passi più corti a un ritmo più rapido.

Doppio appoggio è il termine che si riferisce a entrambi i piedi appoggiati a terra mentre si fa un passo. Questa fase del passo è una posizione più stabile per spostare il baricentro in avanti rispetto a quando un solo piede è a terra. La percentuale di tempo trascorso in doppio appoggio aumenta con l’età. Gli anziani possono aumentare il tempo trascorso in doppio appoggio ancora di più quando camminano su superfici irregolari o scivolose, quando perdono l’equilibrio o quando temono di cadere. È come se camminassero sul ghiaccio.

La postura della deambulazione varia solo leggermente con l’età. Gli anziani camminano in posizione eretta, senza piegare il busto in avanti. Tuttavia, gli anziani camminano con una maggiore rotazione del bacino verso il basso e con una maggiore curvatura della parte bassa della schiena (detta lordosi lombare). In genere, la muscolatura addominale debole, i muscoli flessori dell’anca contratti e l’aumento del grasso addominale contribuiscono a questo cambiamento posturale. Gli anziani, inoltre, camminano con le gambe ruotate lateralmente (dita dei piedi rivolte all’esterno) di circa 5 gradi, probabilmente a causa di una perdita di rotazione interna dell’anca o al fine di aumentare la stabilità. Il distacco del piede nella fase di oscillazione rimane invariato con l’età.

Il movimento dell’articolazione varia lievemente con l’età. La capacità di flessione del piede è ridotta durante la fase avanzata della posizione (subito prima del distacco finale del tallone). La mobilità complessiva del ginocchio è invariata. La flessione e l’estensione dell’anca sono invariate, ma le anche presentano un aumento dell’adduzione. L’adduzione porta le anche verso la linea mediana del corpo. Anche il movimento del bacino risulta generalmente ridotto.

Alterazioni anomale della deambulazione

Esistono numerose patologie che possono contribuire a una deambulazione disfunzionale o non sicura. La deambulazione può presentare vari tipi di anomalie e alcuni tipi di esse aiutano il medico a capire cosa causi il problema di deambulazione.

Asimmetria: Il corpo di un soggetto sano si muove in modo simmetrico durante la deambulazione (i movimenti sono uguali sia a destra sia a sinistra). Se un soggetto ha costantemente un problema di simmetria mentre cammina, spesso la causa è un problema unilaterale, come per esempio zoppicamento causato da una caviglia dolorante. Se il motivo della mancanza di simmetria non è evidente, la causa può essere un problema cerebrale o l’uso di determinati farmaci.

Difficoltà di avvio o di prosecuzione della deambulazione: gli anziani possono avere difficoltà a iniziare o continuare a camminare. Quando iniziano a camminare, può sembrare che abbiano i incollati al pavimento, in genere perché non spostano il peso su un piede per consentire all’altro piede di muoversi in avanti. I medici possono ricercare un disturbo del movimento, come la malattia di Parkinson, per scoprire la causa del problema di deambulazione. Una volta iniziata la deambulazione, i passi del soggetto devono essere continui, con poca variabilità nelle tempistiche dei passi. Il congelamento, l’interruzione o la quasi interruzione di solito indica una deambulazione cauta, la paura di cadere o un problema al lobo frontale del cervello. Trascinare i piedi non è normale (ed è un fattore di rischio d’inciampo).

Retropulsione: la retropulsione avviene quando un soggetto fa intenzionalmente un passo all’indietro quando cerca di iniziare a camminare o quando cade all’indietro durante la deambulazione. I medici possono cercare un problema ai lobi frontali del cervello, il parkinsonismo, la sifilide, piccoli ictus o una paralisi sopranucleare progressiva come possibile causa.

Piede cadente: per piede cadente s’intende la difficoltà a sollevare la parte anteriore del piede a causa della debolezza o della paralisi dei muscoli coinvolti. Le dita dei piedi si trascinano quando il soggetto compie un passo. Per evitare di intrappolare l’alluce, i soggetti con piede cadente possono sollevare la gamba più in alto del normale durante il passo.

Passo breve: il passo breve può essere causato dalla paura di cadere o da un problema nervoso o muscolare. La gamba con il passo breve è generalmente quella sana, e di solito il passo breve è dovuto a un problema durante la fase di appoggio della gamba opposta (problematica).

Aumento dell’ampiezza del passo: con la diminuzione della velocità di deambulazione, aumenta leggermente l’ampiezza del passo. Un’andatura con base ampia può essere causata da una malattia delle ginocchia, delle anche o del cervelletto. La variabilità dell’ampiezza del passo (sbandare da uno o entrambi i lati) può essere dovuta a scarso controllo muscolare a causa di un problema cerebrale.

Circonduzione: i soggetti con debolezza muscolare pelvica o difficoltà di flessione del ginocchio possono muovere i piedi ad arco piuttosto che in linea retta quando camminano in avanti. Il movimento ad arco è definito circonduzione.

Inclinazione in avanti: l’inclinazione in avanti durante la deambulazione può verificarsi nei soggetti con cifosi e con malattia di Parkinson o in certi tipi di demenza (in particolare demenza vascolare e demenza da corpi di Lewy).

Festinazione: aumento progressivo della velocità del passo (solitamente con inclinazione in avanti) che può far sì che un soggetto debba correte per evitare di cadere in avanti. La festinazione può verificarsi nei soggetti con malattia di Parkinson e, raramente, come effetto collaterale di farmaci antidopaminergici.

Inclinazione del tronco: un soggetto con il tronco inclinato lateralmente potrebbe compensare il dolore articolare dovuto ad artrite o a piede cadente.

Variazioni dell’oscillazione delle braccia: i soggetti con malattia di Parkinson o con demenza vascolare possono presentare la diminuzione o l’assenza di oscillazione delle braccia durante la deambulazione. Anche gli effetti collaterali dei farmaci antidopaminergici possono anche causare alterazioni dell’oscillazione delle braccia.

Valutazione dell’andatura

I medici cercano di stabilire il maggior numero possibile di potenziali fattori che contribuiscono ai disturbi della deambulazione:

  • Parlando dei sintomi, delle paure e degli obiettivi del soggetto in relazione alla mobilità

  • Osservando l’andatura con e senza un dispositivo di assistenza, come un bastone o un deambulatore (se sicuro)

  • Valutando tutti i componenti della deambulazione (avvio della deambulazione, lunghezza e ampiezza del passo destro, lunghezza e ampiezza del passo sinistro e simmetria)

  • Osservando nuovamente l’andatura con una conoscenza delle componenti specifiche della deambulazione del soggetto

I medici eseguono un esame obiettivo e pongono domande aperte in merito a eventuali difficoltà di deambulazione, equilibrio o entrambi, chiedendo anche se il soggetto è caduto (o se ha paura che potrebbe succedergli). Il medico pone inoltre domande su capacità specifiche, come ad esempio se il soggetto riesce a salire e scendere le scale, sedersi e alzarsi da una sedia, fare la doccia o il bagno e camminare per andare a fare la spesa, cucinare e svolgere i lavori domestici. Il medico valuta la forza muscolare del soggetto, specialmente dei polpacci e delle cosce.

Talvolta i medici eseguono esami come una tomografia computerizzata (TC) o una risonanza magnetica per immagini (RMI) per determinare se la deambulazione anomala sia dovuta a un disturbo del cervello, della colonna vertebrale o di un’altra parte del corpo.

Prevenzione

Elevati livelli di attività fisica aiutano gli anziani a mantenere la mobilità, persino nei soggetti ammalati. Fare regolarmente passeggiate o mantenere uno stile di vita fisicamente attivo è fondamentale per mantenere una deambulazione sana. Gli effetti avversi dell’inattività non vanno sottovalutati. Un programma regolare di 30 minuti al giorno di camminata rappresenta la migliore attività singola per mantenere la mobilità; tuttavia, camminare non aumenta la forza in un soggetto debole. L’inclusione di tratti in pendenza durante le camminate può aiutare a mantenere la forza delle gambe. L’uso di bastoni regolabili può dare sicurezza agli anziani.

La prevenzione comprende inoltre esercizi di potenziamento di forzaDisturbi di deambulazione negli anziani : Allenamento della forza ed equilibrio.

Trattamento

I disturbi della deambulazione non sempre necessitano di essere trattati o migliorati. Un’andatura lenta e anomala può aiutare un anziano a camminare con sicurezza e senza assistenza. Tuttavia, i medici possono offrire di trattare l’andatura di un soggetto per contribuire a migliorare la qualità della vita. I trattamenti comprendono attività fisica, potenziamento dell’equilibrio e dispositivi di assistenza.

Allenamento della forza

I soggetti anziani e fragili con problemi di mobilità possono migliorare con un programma di attività fisica. Camminare o fare esercizi di forza (resistenza) può ridurre il dolore alle ginocchia e migliorare la deambulazione nei soggetti con artrite. Gli esercizi di resistenza possono migliorare la forza, specialmente se il soggetto è fragile e ha un’andatura lenta. Solitamente, il soggetto ha bisogno di due o tre sedute di allenamento alla settimana fino al raggiungimento degli obiettivi di rafforzamento preposti. L’esecuzione corretta di ciascun esercizio è importante per ridurre il dolore o la possibilità di traumi. Per rinforzare tutti i grandi gruppi muscolari coinvolti nella deambulazione, potrebbe essere raccomandata una combinazione di macchine da leg press (o, in alternativa esercizi di alzata dalla sedia con giubbotto zavorrato o pesi attaccati al torace), step up, salire le scale e di macchinari per l’estensione del ginocchio.

Esercizi di equilibrio

Molti soggetti con problemi di equilibrio migliorano con esercizi appositi. Innanzitutto, gli operatori sanitari insegnano ai pazienti una postura corretta e di equilibrio in stazione eretta. Successivamente, i soggetti imparano a essere consapevoli della sede della pressione sui loro piedi e di come questa si sposti inclinandosi o girandosi lentamente per guardare verso sinistra o verso destra. Inoltre, i soggetti si allenano a inclinarsi in avanti (utilizzando una parete o un piano come supporto), all’indietro (con una parete dietro) e su ciascun lato. L’obiettivo è essere in grado di stare in piedi su una gamba per 10 secondi.

Gli esercizi per l’equilibrio possono anche essere più dinamici. Gli esercizi per l’equilibrio possono prevedere movimenti lenti stando in piedi su una gamba, semplici movimenti di tai chi, andatura a tandem (tallone contro dita), ruotare durante la deambulazione, marcia all’indietro, camminare su un oggetto virtuale (per esempio, una striscia sul pavimento), lenti affondi in avanti e lenti movimenti di danza.

Dispositivi di assistenza

I dispositivi di assistenza, come bastoni e deambulatori, possono aiutare i soggetti a mantenere la mobilità e la qualità di vita. I fisioterapisti aiutano a selezionare il dispositivo adeguato e insegnano al soggetto a utilizzarlo.

I bastoni sono particolarmente utili per i soggetti con dolore causato da artrite del ginocchio o dell’anca o da neuropatia periferica dei piedi, perché un bastone trasmette informazioni circa il tipo di superficie o pavimento alla mano che lo tiene. Un bastone quadripode può stabilizzare il paziente ma solitamente rallenta la deambulazione. I bastoni sono solitamente utilizzati dal lato opposto alla gamba dolorante o debole. Molti bastoni disponibili in commercio sono troppo lunghi, ma possono essere adattati per regolarne l’altezza (vedere la figura Altezza giusta del bastone).

I deambulatori possono ridurre la forza e dolore di un’articolazione artrosica più di un bastone, presupponendo che sia presente una forza adeguata di braccio e spalla. I deambulatori forniscono una buona stabilità e una protezione moderata dalle cadute in avanti, ma non sono utili per prevenire le cadute all’indietro nei soggetti con problemi di equilibrio. Quando prescrive un deambulatore, il fisioterapista prende in considerazione le esigenze, talvolta contrastanti, di stabilità e massimizzazione dell’efficienza della deambulazione. I deambulatori a quattro ruote dotati di ruote più grandi e freni offrono la massima efficienza, ma forniscono una minore stabilità.

Altezza giusta del bastone

È importante utilizzare un bastone dell’altezza corretta. Un bastone troppo lungo o troppo corto può causare lombalgia, postura scorretta e instabilità. Il bastone deve essere tenuto sul lato opposto a quello dell’arto debole.

Altezza giusta del bastone
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