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Infezione da virus dell’immunodeficienza umana (HIV)

Di

Edward R. Cachay

, MD, MAS, University of California, San Diego

Ultima revisione/verifica completa ago 2019| Ultima modifica dei contenuti ago 2019
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I fatti in Breve
Risorse sull’argomento

L’infezione da virus dell’immunodeficienza umana (HIV) è un’infezione virale che distrugge progressivamente alcuni globuli bianchi e può causare la sindrome da immunodeficienza acquisita (Acquired Immune Deficiency Syndrome, AIDS).

  • Il virus HIV si trasmette attraverso il contatto diretto con liquidi corporei che contengono il virus o cellule infettate dal virus (come il sangue, lo sperma o le secrezioni vaginali).

  • L’HIV distrugge certi tipi di globuli bianchi, indebolendo le difese dell’organismo contro infezioni e tumori.

  • Appena contratta l’infezione, i sintomi di febbre, eruzione cutanea, gonfiore dei linfonodi e affaticamento possono durare da alcuni giorni a diverse settimane.

  • Molti soggetti infetti godono di buona salute per oltre un decennio.

  • Nell’arco di circa 10 anni, approssimativamente la metà delle persone non trattate si ammala e sviluppa l’AIDS, definito dalla presenza di gravi infezioni e tumori.

  • A lungo andare, la maggior parte dei pazienti non trattati sviluppa l’AIDS.

  • Analisi del sangue mirate a verificare la presenza degli anticorpi anti-HIV e a misurare la quantità del virus HIV possono confermare la diagnosi.

  • I farmaci contro l’HIV (antiretrovirali), assunti in combinazione di due, tre o più, possono interrompere la riproduzione dell’HIV e rafforzare il sistema immunitario, rendendo quindi le persone meno suscettibili alle infezioni; tuttavia, i farmaci non sono in grado di eliminare l’HIV, che persiste in forma inattiva.

Le infezioni da HIV possono essere causate da uno o due retrovirus, l’HIV-1 o l’HIV-2. L’HIV-1 causa la maggior parte delle infezioni da HIV a livello mondiale, mentre l’HIV-2 provoca molte infezioni da HIV nell’Africa occidentale.

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What Is a Retrovirus?

L’HIV è un retrovirus, che, come molti altri virus, detiene le proprie informazioni genetiche nell’RNA e non nel DNA (la maggior parte degli altri organismi viventi usa il DNA).

Quando l’HIV penetra in una cellula umana, rilascia il suo RNA, e un enzima chiamato transcriptasi inversa esegue una copia DNA dell’RNA del virus. Il DNA risultante dall’HIV si integra nel DNA della cellula infetta. Questo è un processo inverso a quello utilizzato dalle cellule umane, che eseguono una copia RNA del DNA. Per questo, l’HIV viene definito retrovirus, a indicare il processo inverso (contrario).

Altri virus RNA (come poliomielite, influenza o morbillo), a differenza dei retrovirus, non effettuano copie DNA dopo aver invaso le cellule, ma si limitano a effettuare copie RNA del proprio RNA originale.

Ogni volta che una cellula infetta da HIV si divide, crea una nuova copia del DNA dell’HIV integrato, oltre che dei propri geni. La copia DNA dell’HIV può essere:

  • Inattivo (latente): il virus è presente ma non provoca danni.

  • Attivato: il virus assume il controllo delle funzioni della cellula infetta, determinando la produzione e il rilascio di molte nuove copie di HIV, che successivamente invadono altre cellule.

L’HIV distrugge progressivamente alcuni tipi di globuli bianchi del sangue, chiamati linfociti CD4+. I linfociti aiutano a difendere l’organismo da cellule estranee, microrganismi infettivi e tumori. Quindi, quando l’HIV distrugge i linfociti CD4+, si diventa esposti agli attacchi di molti altri germi infettivi. Molte delle complicanze causate dall’infezione da HIV, compresa la morte, sono dovute solitamente a queste altre infezioni e non direttamente all’infezione da HIV.

L’HIV-1 ha avuto origine nell’Africa centrale nella prima metà del XX secolo, quando un virus degli scimpanzé strettamente correlato infettò per la prima volta gli esseri umani. La diffusione mondiale dell’HIV-1 è iniziata alla fine degli anni ’70 e l’AIDS è stato riconosciuto per la prima volta nel 1981.

Nel 2016, circa 36,7 milioni di persone nel mondo, tra cui 2,1 milioni di bambini di età inferiore a 15 anni, convivevano con l’infezione da HIV. Si sono verificati 1 milione di decessi correlati all’AIDS e 1,8 milioni di persone hanno contratto l’infezione.

La maggior parte (95%) delle nuove infezioni si verifica nei Paesi in via di sviluppo. Quasi il 70% delle nuove infezioni da HIV si verifica nell’Africa subsahariana; di queste, oltre la metà si presenta in donne e 1 caso su 10 è rappresentato da bambini di età inferiore a 15 anni. Tuttavia, in molti Paesi dell’Africa subsahariana, il numero di nuove infezioni da HIV si è notevolmente ridotto, in parte grazie all’impegno internazionale per fornire trattamenti e strategie per la prevenzione.

Secondo le stime, nel 2015 le persone di età pari o superiore a 13 anni con infezione da HIV negli Stati Uniti erano oltre 1.100.000. Di queste, circa il 15% non sapeva di avere contratto l’infezione da HIV. Nel 2016, negli Stati Uniti sono stati diagnosticati 39.782 nuovi casi di infezione da HIV. Oltre due terzi di queste infezioni si sono verificate in uomini gay e bisessuali, la maggior parte dei quali di razza nera (10.223), seguiti da uomini di razza ispanica/latina (7.425) e di razza bianca (7.390).

Sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS)

L’AIDS rappresenta la forma più grave dell’infezione da HIV. L’infezione da HIV è considerata AIDS quando si manifesta almeno una grave malattia con complicanze o quando il numero (conta) dei linfociti CD4+ diminuisce considerevolmente.

Quando le persone infettate da HIV sviluppano determinate malattie, viene diagnosticato l’AIDS. Tra queste malattie, chiamate patologie correlate all’AIDS, si annoverano:

Trasmissione dell’infezione da HIV

La trasmissione dell’HIV richiede il contatto con un liquido corporeo che contenga il virus o le cellule infettate dal virus. L’HIV può essere presente in quasi tutti i liquidi corporei, ma la trasmissione avviene soprattutto attraverso il sangue, lo sperma, le secrezioni vaginali e il latte materno. Anche se le lacrime, l’urina e la saliva possono contenere basse concentrazioni di HIV, la trasmissione attraverso questi liquidi è estremamente rara o inesistente.

L’HIV non viene trasmesso tramite contatto casuale (come carezze, abbracci o baci senza scambio di saliva) né attraverso il contatto (anche stretto) negli ambienti di lavoro, scolastici o famigliari. Nessuno dei casi di trasmissione del virus dell’HIV è stato ricondotto alla tosse o allo starnuto di una persona infetta o a una puntura di zanzara. La trasmissione da parte di medici od odontoiatri infetti al paziente è estremamente rara.

Generalmente, l’HIV si trasmette con le seguenti modalità:

  • Contatto sessuale con una persona infetta, quando le mucose che rivestono la bocca, la vagina, il pene o il retto sono esposte a liquidi corporei, quali lo sperma o le secrezioni vaginali, che contengono l’HIV, come avviene durante un rapporto sessuale non protetto

  • Iniezione di sangue contaminato, come può verificarsi quando gli aghi sono condivisi o un professionista sanitario viene punto accidentalmente con un ago contaminato da HIV

  • Trasferimento da madre infetta al feto prima della nascita, durante la nascita o dopo di essa attraverso il latte materno

  • Procedure mediche, come la trasfusione di sangue contenente HIV, interventi eseguiti con strumenti non adeguatamente sterilizzati o il trapianto di tessuti o di un organo infetti

Se la cute o una mucosa è lacerata o danneggiata, anche minimamente, vi sono maggiori probabilità di trasmissione dell’HIV.

Negli Stati Uniti, in Europa e in Australia, la trasmissione dell’HIV si è verificata soprattutto a seguito di contatti omosessuali maschili e della condivisione di aghi tra tossicodipendenti, ma la trasmissione attraverso contatti eterosessuali costituisce circa un quarto dei casi. La trasmissione del virus dell’HIV in Africa, nei Caraibi e in Asia si verifica principalmente tra eterosessuali e l’infezione da HIV compare in misura uguale tra uomini e donne. Negli Stati Uniti, meno del 25% degli adulti colpiti da infezione da HIV è costituito da donne. Prima del 1992, la maggior parte delle donne americane con HIV aveva contratto l’infezione attraverso aghi contaminati; oggi, l’infezione si sviluppa soprattutto attraverso il contatto eterosessuale.

La trasmissione dell’HIV attraverso le vie più comuni (contatto sessuale o condivisione di aghi) è quasi completamente evitabile.

Did You Know...

  • Non è stato documentato alcun caso di trasmissione di HIV attraverso tosse, starnuto o puntura di zanzara.

Attraverso l’attività sessuale

Il rischio di trasmissione dell’HIV è massimo durante i rapporti sessuali vaginali o anali nelle quali il preservativo non viene utilizzato o viene utilizzato in modo scorretto. La trasmissione dell’HIV può verificarsi anche durante un rapporto orale, sebbene sia molto meno frequente rispetto ai rapporti vaginali o anali.

Il rischio di infezione da HIV è aumentato quando lo sperma o le secrezioni vaginali contengono una grande quantità di HIV e/o quando sono presenti lacerazioni o ulcerazioni, anche se piccole, della cute o delle membrane che rivestono i genitali, la bocca o il retto. Pertanto, la trasmissione è molto più probabile durante:

  • Le prime settimane successive all’infezione, perché in questo periodo il sangue e i liquidi corporei contengono quantità elevate di HIV

  • Attività sessuali vigorose che danneggiano la cute o le membrane che rivestono i genitali, la bocca o il retto

  • Un rapporto sessuale in cui uno dei due partner è affetto da herpes genitale, sifilide o altre malattie a trasmissione sessuale (MTS) in grado di causare ulcerazioni o lacerazioni della cute o infiammazione dei genitali

I farmaci contro l’HIV (antiretrovirali) possono ridurre la quantità di HIV presente nello sperma e nelle secrezioni vaginali. Pertanto, il trattamento dell’infezione da HIV con questi farmaci può ridurre drasticamente il rischio di trasmissione.

Le attività sessuali che possono danneggiare le membrane che rivestono i genitali, la bocca o il retto sono il fisting (inserimento parziale o totale della mano nel retto o nella vagina) e l’uso di giocattoli erotici.

Il rischio di contrarre l’infezione da HIV durante i rapporti eterosessuali è maggiore fra i giovani, anche in ragione del minore controllo dei loro impulsi, che aumenta la probabilità di assumere comportamenti sessuali rischiosi, come avere diversi partner sessuali e non utilizzare il preservativo.

Recenti evidenze dimostrano che le persone con infezione da HIV in cui la terapia antiretrovirale ha ridotto la carica virale portandola a livelli inferiori a quelli attualmente rilevabili (soppressione virale) non trasmettono il virus per via sessuale ai loro partner.

Tabella
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What Is the Risk of HIV Transmission During Sexual Activities?

Rischio

Attività

Assente (a meno che non siano presenti lesioni)

Bacio asciutto

Strofinamento e massaggio corpo a corpo

Uso di stimolatori sessuali a uso interno non condivisi con altri

Stimolazione dei genitali da parte del partner se non avviene contatto con sperma o liquidi vaginali

Fare il bagno o la doccia insieme

Contatto con feci o urina se la pelle è intatta

Teorico (rischio estremamente basso a meno che non siano presenti lesioni)

Bacio umido

Sesso orale praticato su un uomo (fellatio) se non avviene eiaculazione e si utilizza il preservativo

Sesso orale praticato su una donna (cunnilingus) se viene utilizzata una barriera

Contatto orale-anale

Penetrazione vaginale o anale effettuata con una mano, con o senza guanto

Uso di stimolatori sessuali a uso interno condivisi con altri senza essere stati disinfettati

Bassa

Sesso orale praticato su un uomo infetto, con o senza ingestione di sperma, senza l’utilizzo di preservativo o utilizzandolo in modo scorretto (il rischio è inferiore se il sesso orale è praticato su un uomo non infetto da un soggetto infetto)

Sesso orale praticato su una donna se non viene utilizzata una barriera

Rapporto sessuale vaginale o anale con uso corretto del preservativo (per esempio, impiegando solo lubrificanti a base di acqua ed evitando di diffondere lo sperma)

Uso di stimolatori sessuali a uso interno condivisi con altri e non disinfettati

Alto

Rapporto sessuale vaginale o anale, con o senza eiaculazione, senza uso di preservativo o se quest’ultimo viene utilizzato in modo scorretto

Attraverso aghi o altri strumenti

Gli operatori sanitari che si pungono accidentalmente con un ago contaminato da HIV hanno all’incirca 1 probabilità su 300 di contrarre l’infezione, a meno che dopo l’esposizione non vengano trattati il prima possibile. Il trattamento riduce le probabilità di infezione a meno di 1 su 1.500. Il rischio aumenta se l’ago penetra in profondità o se l’ago è cavo e contiene sangue contaminato da HIV (come nel caso degli aghi utilizzati per i prelievi di sangue o per l’iniezione di sostanze stupefacenti), invece di essere solamente ricoperto di sangue (come nel caso degli aghi utilizzati per suturare le ferite da taglio).

Un liquido infetto che venga a contatto con bocca od occhi ha meno di 1 probabilità su 1.000 di provocare l’infezione.

Da madre a figlio

La presenza dell’infezione da HIV in un gran numero di donne in età fertile ha determinato un aumento delle infezioni da HIV nei bambini.

L’infezione da HIV può essere trasmessa da una madre infetta al bambino con le seguenti modalità:

  • Trasmissione al feto attraverso la placenta

  • Trasmissione al neonato durante il passaggio attraverso la vagina

  • Trasmissione al neonato attraverso il latte materno

Se le madri infette non seguono una terapia, circa il 25-35% dei bambini sarà probabilmente infetto alla nascita e, in caso di allattamento, un altro 10-15% circa dei bambini rischia di contrarre l’infezione.

Trattare le donne infette con farmaci contro l’HIV può ridurre drasticamente il rischio di trasmissione. Le donne in gravidanza infette dovrebbero venire trattate durante il 2° e il 3° trimestre di gravidanza, durante il parto e durante l’allattamento. Il rischio viene ridotto anche dal parto cesareo e con il trattamento del bambino per diverse settimane dopo la nascita.

Le madri infette non dovrebbero allattare se vivono in Paesi dove l’alimentazione con latte artificiale è sicura e non costosa. Tuttavia, nei Paesi in cui le malattie infettive e la denutrizione sono cause comuni di decesso infantile e in cui i prodotti di alimentazione artificiale per i neonati non sono disponibili, l’Organizzazione mondiale della sanità raccomanda alle madri di allattare. In queste situazioni, la protezione da infezioni potenzialmente letali fornita dall’allattamento può controbilanciare il rischio di trasmissione dell’HIV.

Dato che molte donne in gravidanza con infezione da HIV vengono trattate o assumono farmaci per prevenire l’infezione, in molti Paesi il numero di bambini che si ammalano di AIDS è in diminuzione.

Attraverso trasfusioni di sangue o trapianti d’organo

Attualmente, la trasmissione dell’infezione da HIV attraverso trasfusioni di sangue o trapianti d’organo è rara.

Nella maggior parte dei Paesi sviluppati, dal 1985 tutto il sangue raccolto a scopo di trasfusione viene testato per l’HIV e, quando possibile, alcuni emoderivati vengono trattati ad alta temperatura per eliminare il rischio di infezione da HIV. Si stima che negli Stati Uniti l’attuale rischio di infezione da HIV dovuto a una singola trasfusione di sangue (che viene attentamente esaminato per la presenza di HIV e di altri virus trasmessi attraverso il sangue), sia inferiore a 1 su circa 2 milioni. Tuttavia, in molti Paesi in via di sviluppo, il sangue e gli emoderivati non vengono sottoposti a esami di screening per l’HIV o non sono esaminati altrettanto rigorosamente. In questi luoghi, il rischio resta considerevole.

L’HIV è stato trasmesso quando sono stati inconsapevolmente utilizzati per un trapianto organi (reni, fegato, cuore, pancreas, osso e cute) provenienti da donatori infetti. La trasmissione dell’HIV è improbabile quando vengono trapiantate le cornee o determinati tessuti appositamente trattati (come l’osso).

Inseminazione artificiale

La trasmissione dell’HIV è anche possibile quando per inseminare una donna si utilizza sperma proveniente da un donatore infetto. Negli Stati Uniti, sono state adottate misure per ridurre questo rischio. Non vengono più utilizzati campioni di sperma fresco. Lo sperma dei donatori viene congelato per un periodo minimo di 6 mesi. In seguito, prima che lo sperma venga utilizzato, i donatori vengono nuovamente sottoposti ad analisi per l’infezione da HIV.

Se risulta che un donatore di sperma è infetto dall’HIV, il lavaggio del liquido seminale è un modo efficace per rimuovere il virus.

Meccanismo dell’infezione da HIV

Una volta entrato nell’organismo, l’HIV aderisce a diversi tipi di globuli bianchi, i più importanti dei quali sono quelli chiamati linfociti T helper. Essi attivano e coordinano altre cellule del sistema immunitario. Sulla superficie, questi linfociti hanno un recettore chiamato CD4, che consente all’HIV di legarsi a loro; per questo motivo questi linfociti helper sono definiti CD4+.

L’HIV è un retrovirus, ovvero, un virus le cui informazioni genetiche sono conservate nell’acido ribonucleico (RNA). Dopo essere penetrato in un linfocita CD4+, il virus utilizza un enzima chiamato transcriptasi inversa per eseguire una copia del proprio RNA, che viene eseguita in forma di acido desossiribonucleico (DNA). A questo punto, l’HIV muta con facilità poiché la transcriptasi inversa tende a commettere errori durante la conversione dell’RNA del virus in DNA. Queste mutazioni rendono l’HIV più difficile da controllare, in quanto molte mutazioni aumentano la probabilità di produrre un HIV in grado di resistere agli attacchi da parte del sistema immunitario della persona e/o dei farmaci antiretrovirali.

La copia del DNA dell’HIV viene incorporata nel DNA del linfocita infetto. In seguito, il meccanismo genetico proprio del linfocita riproduce (replica) l’HIV e alla fine il linfocita viene distrutto. Le migliaia di nuovi virus prodotti da ciascun linfocita infetto ne infettano altri e distruggono anche loro. Nel giro di pochi giorni o settimane, il sangue e i liquidi genitali contengono un’elevata quantità di HIV e il numero di linfociti CD4+ si può ridurre considerevolmente. Dato che subito dopo l’infezione la quantità di HIV presente nel sangue e nei liquidi genitali è molto elevata, i soggetti appena infettati possono trasmettere l’HIV ad altre persone molto facilmente.

Simplified Life Cycle of the Human Immunodeficiency Virus

Come tutti i virus, il virus dell’immunodeficienza umana (HIV) si riproduce (replica) utilizzando il meccanismo genetico della cellula che infetta, di solito un linfocita CD4+.

  • L’HIV prima attacca e poi penetra nella cellula bersaglio.

  • L’HIV libera l’RNA, il codice genetico del virus, nella cellula. Perché il virus si replichi, il suo RNA deve essere convertito in DNA. L’RNA viene convertito da un enzima denominato transcriptasi inversa (prodotto dall’HIV). A questo punto, l’HIV muta con facilità poiché la transcriptasi inversa tende a commettere errori durante la conversione dell’RNA virale in DNA.

  • Il DNA virale penetra nel nucleo della cellula.

  • Con l’aiuto di un enzima chiamato integrasi (anch’esso prodotto dall’HIV), il DNA virale si integra con il DNA della cellula.

  • A questo punto il DNA della cellula infetta produce RNA virale, nonché le proteine necessarie per costituire un nuovo HIV.

  • Un nuovo virus viene assemblato dall’RNA e dai frammenti proteici.

  • Il virus si spinge attraverso la membrana della cellula, si avvolge intorno a un frammento della membrana cellulare e si stacca dalla cellula infetta (gemmazione).

  • Per infettare altre cellule, il virus appena formato deve maturare; ciò avviene quando un altro enzima dell’HIV (la proteasi) taglia le proteine strutturali nel virus, causandone la redistribuzione.

I farmaci utilizzati per trattare l’infezione da HIV sono stati sviluppati sulla base del ciclo vitale dell’HIV. Questi farmaci inibiscono i tre enzimi (transcriptasi inversa, integrasi e proteasi) che il virus utilizza per replicarsi o per legarsi alle cellule e penetrarle.

Simplified Life Cycle of the Human Immunodeficiency Virus

Quando l’infezione da HIV distrugge i linfociti CD4+, indebolisce il sistema immunitario dell’organismo, che protegge da molte infezioni e tumori. Questa compromissione del sistema immunitario è in parte il motivo per cui l’organismo non riesce a eliminare l’infezione da HIV una volta iniziata. Tuttavia, il sistema immunitario è in qualche modo in grado di reagire; entro il primo o il secondo mese, l’organismo produce linfociti e anticorpi che aiutano a ridurre la quantità di HIV nel sangue e a controllare l’infezione. Per questo motivo, l’infezione da HIV non trattata può essere asintomatica o causare solo alcuni sintomi lievi mediamente per circa 10 anni (il periodo varia da 2 a più di 15 anni).

L’HIV infetta anche altre cellule, come quelle della pelle, del cervello, dell’apparato genitale, del cuore e dei reni, causando malattie in questi organi.

Conta dei CD4

Il numero dei linfociti CD4+ nel sangue (conta dei CD4) aiuta a determinare quanto segue:

  • L’efficacia con cui il sistema immunitario può proteggere il corpo dalle infezioni

  • La gravità dei danni prodotti dall’HIV

La maggior parte delle persone sane presenta una conta dei CD4 pari a circa 500-1.000 cellule per microlitro di sangue. In genere, durante i primi mesi di infezione il numero di linfociti CD4+ si riduce. Dopo circa 3-6 mesi, la conta dei CD4 si stabilizza, ma in assenza di trattamento il declino, che può avvenire lentamente o rapidamente, di solito continua.

Se la conta dei CD4 scende sotto il valore di 200 cellule per microlitro di sangue, la capacità del sistema immunitario di contrastare alcune infezioni (come la polmonite da Pneumocystis jirovecii) diminuisce. La maggior parte di queste infezioni è rara nelle persone sane. Tuttavia, esse sono comuni tra le persone che presentano una compromissione del sistema immunitario e vengono definite opportunistiche perché sfruttano un sistema immunitario indebolito.

Una conta inferiore a 50 cellule per microlitro di sangue è particolarmente pericolosa perché compaiono spesso nuove infezioni opportunistiche che possono rapidamente causare grave perdita di peso, cecità o morte. Tra tali infezioni si annoverano:

Carica virale

La quantità di HIV presente nel sangue (nello specifico il numero di copie di RNA dell’HIV) viene definita carica virale.

La carica virale indica la rapidità con cui l’HIV si sta replicando. Appena i soggetti sono colpiti dall’infezione, la carica virale aumenta rapidamente. Successivamente, dopo circa 3-6 mesi, persino in assenza di trattamento scende a un livello più basso, che rimane relativamente costante, denominato set point virologico. Questo livello varia ampiamente da persona a persona, da appena poche centinaia a oltre un milione di copie per microlitro di sangue.

Inoltre, la carica virale indica:

  • Quanto è contagiosa l’infezione

  • La rapidità con cui verosimilmente diminuirà la conta dei CD4

  • La rapidità con cui probabilmente appariranno i sintomi

Più alto è il valore del set point virologico della carica virale, più rapidamente la conta dei CD4 raggiunge livelli bassi (inferiori a 200) che aumentano il rischio di infezioni opportunistiche, persino nelle persone asintomatiche.

Nel corso di un trattamento efficace, la carica virale diminuisce a livelli molto bassi o non rilevabili (meno di circa 20-40 copie per microlitro di sangue). Tuttavia, l’HIV inattivo (latente) rimane comunque presente nelle cellule e, se il trattamento viene interrotto, inizia a replicarsi e la carica virale aumenta.

Un aumento della carica virale durante il trattamento può indicare quanto segue:

  • L’HIV ha sviluppato una resistenza al trattamento farmacologico.

  • La persona non sta assumendo i farmaci prescritti.

  • Entrambe queste cause

Did You Know...

  • Alcuni soggetti infettati dall’HIV rimangono asintomatici per diversi anni.

Sintomi

Infezione iniziale

Quando contraggono l’infezione, molte persone non presentano alcun sintomo evidente, ma entro 1-4 settimane in alcune di esse si possono sviluppare febbre, eruzioni cutanee, mal di gola, gonfiore dei linfonodi (edema linfonodale), affaticamento e altri sintomi meno comuni. I sintomi dell’infezione da HIV iniziale (primaria) solitamente durano da 3 a 14 giorni.

Intervallo con sintomi lievi o assenti

Successivamente alla scomparsa dei primi sintomi, persino in assenza di trattamento, la maggior parte delle persone è asintomatica o presenta qualche sintomo di lieve entità soltanto occasionalmente. Questo intervallo con scarsità o assenza di sintomi può durare da 2 a 15 anni. I sintomi che si manifestano con maggiore frequenza durante questo intervallo sono i seguenti:

  • Gonfiore dei linfonodi, che vengono avvertiti come piccoli rigonfiamenti indolori nel collo, sotto le braccia o nell’inguine

  • Chiazze di colore bianco nella bocca (mughetto) dovute alla candidosi (infezione da candida)

  • Diarrea

  • Affaticamento

  • Febbre, talvolta con sudorazione

  • Perdita di peso progressiva

  • Anemia

In alcuni casi si verifica una progressiva perdita di peso, con una leggera febbre o diarrea.

Questi sintomi possono essere dovuti all’infezione da HIV oppure a infezioni opportunistiche che si sviluppano perché l’HIV ha indebolito il sistema immunitario.

Sintomi più gravi

In alcune persone, i primi sintomi sono quelli dell’AIDS.

L’AIDS è definito come lo sviluppo di infezioni opportunistiche molto gravi o di tumori che solitamente si presentano soltanto nei soggetti con una conta dei CD4 inferiore a 200 cellule per microlitro di sangue.

Molti dei sintomi sono causati dalle infezioni opportunistiche e dalle neoplasie specifiche che si sviluppano. Queste infezioni sono più frequenti o più gravi in presenza di infezione da HIV di quanto non lo siano in sua assenza. Ad esempio, una micosi da Candida può causare chiazze bianche nella bocca e talvolta dolore durante la deglutizione (mughetto) oppure una secrezione vaginale densa, di colore bianco, simile alla ricotta (infezione vaginale da lievito). Il fuoco di Sant’Antonio (herpes zoster) può causare dolore ed eruzione cutanea.

Infezioni opportunistiche più gravi possono produrre diversi sintomi, in rapporto all’organo interessato:

  • Polmoni: febbre, tosse o respiro affannoso

  • Cervello: cefalea, debolezza, perdita di coordinazione o deterioramento delle funzioni mentali

  • Tratto digerente: dolore, diarrea o sanguinamento

Inoltre, l’HIV può causare sintomi quando infetta e danneggia direttamente organi come:

  • Cervello: danno cerebrale con amnesia e/o difficoltà di pensiero e concentrazione, che in assenza di trattamento dell’infezione da HIV col tempo esitano in demenza, nonché debolezza, tremore o difficoltà di deambulazione

  • Reni: insufficienza renale con edema delle gambe e del viso, affaticamento e alterazioni della minzione (più comuni nelle persone di colore che in quelle di razza bianca), anche se spesso ciò avviene solo quando l’infezione è grave

  • Cuore: insufficienza cardiaca con respiro affannoso, tosse, respiro sibilante e affaticamento (non comune)

  • Organi genitali: diminuzione dei livelli degli ormoni sessuali, che negli uomini può causare affaticamento e disfunzione sessuale

In alcune persone, l’HIV è probabilmente direttamente responsabile della considerevole perdita di peso (deperimento da AIDS). Il deperimento nei soggetti con AIDS può essere provocato anche da una serie di infezioni o da una persistente infezione non trattata dell’apparato digerente.

Tabella
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Common Opportunistic Infections Associated with AIDS

Infezioni

Descrizione

Sintomi

Un’infezione da lievito dell’esofago

Deglutizione dolorosa e bruciore al torace

Infezione polmonare dovuta al micete Pneumocystis jirovecii

Respirazione faticosa, tosse e febbre

Infezione causata dal parassita Toxoplasma gondii, solitamente nel cervello

Cefalea, confusione, letargia, debolezza muscolare (muscoli delle braccia, delle gambe o della faccia) e crisi convulsive

Infezione dei polmoni e a volte di altri organi causata dai batteri della tubercolosi

Tosse, febbre, sudori notturni, perdita di peso e dolore toracico

Infezione dell’intestino o dei polmoni causata dai batteri simili ai batteri della tubercolosi

Febbre, perdita di peso, diarrea e tosse

Infezione dell’intestino causata da parassiti del genere Cryptosporidium

Diarrea, dolore addominale e perdita di peso

Infezione dei tessuti che rivestono il cervello dovuta a lieviti del genere Cryptococcus

Cefalea, febbre e stato confusionale

Infezione degli occhi o dell’apparato intestinale causata da citomegalovirus

Occhio: annebbiamento della vista o cecità

Tratto intestinale: diarrea e perdita di peso

Tumori comuni nelle persone con infezione da HIV

Il sarcoma di Kaposi, un tumore causato da un herpesvirus trasmesso per via sessuale, si manifesta sotto forma di chiazze cutanee rilevate e indolori, di colore da rosso a viola. Questo tumore si presenta soprattutto negli uomini omosessuali.

Possono svilupparsi tumori del sistema immunitario (linfomi, in genere il linfoma non Hodgkin) che a volte compaiono inizialmente nel cervello. Quando il cervello è colpito, questi tumori possono causare debolezza in un braccio o in una gamba, cefalea, stato confusionale o cambiamenti di personalità.

Aver contratto l’AIDS aumenta il rischio di sviluppare altri tumori. Tra essi vi sono il tumore della cervice, dell’ano, dei testicoli e dei polmoni, nonché il melanoma e altri tumori cutanei. Gli uomini omosessuali sono soggetti a sviluppare il cancro del retto a causa degli stessi virus del papilloma umano (HPV) responsabili del cancro della cervice nelle donne.

Causa della morte

In genere, il decesso è determinato dagli effetti cumulativi delle infezioni opportunistiche o dei tumori, del deperimento e/o della demenza.

Diagnosi

  • Esami per rilevare gli anticorpi anti-HIV in un campione di sangue o saliva

  • Esami per rilevare l’RNA dell’HIV in un campione di sangue

La diagnosi precoce è importante, perché rende possibile un trattamento tempestivo. Il trattamento precoce consente alle persone infette di vivere più a lungo, di essere più sane e di trasmettere meno facilmente l’HIV ad altri.

I medici solitamente chiedono informazioni in merito ai fattori di rischio per l’infezione da HIV (come esposizione professionale, attività sessuali ad alto rischio e uso di sostanze stupefacenti iniettabili) e ai sintomi (come affaticamento, eruzioni cutanee e perdita di peso).

Eseguono un esame obiettivo completo per verificare la presenza di segni di infezioni opportunistiche, come edema linfonodale e chiazze bianche all’interno della bocca (indicazione di candidosi), nonché di segni del sarcoma di Kaposi a livello orale o cutaneo.

Esami di screening e diagnostici

In caso di sospetta esposizione all’HIV, i medici eseguono test di screening alla ricerca del virus. Inoltre, i medici consigliano a tutti gli adulti e gli adolescenti, in particolare le donne in gravidanza, di sottoporsi a esami di screening indipendentemente dal loro potenziale rischio. Chiunque tema di essere stato infettato dall’HIV può chiedere di essere sottoposto al test. Tale analisi è confidenziale e frequentemente gratuita.

Gli attuali test di screening di 4ª generazione (test di combinazione) valutano due elementi che suggeriscono l’infezione da HIV:

  • La presenza di anticorpi contro l’HIV

  • La presenza di antigeni dell’HIV (antigene p24)

Gli anticorpi sono proteine prodotte dal sistema immunitario per contribuire a difendere l’organismo dall’attacco di particolari agenti, come l’HIV. Gli antigeni sono sostanze estranee che stimolano una risposta immunitaria.

Il corpo umano richiede diverse settimane per produrre una quantità di anticorpi tale da essere rilevata con il test; pertanto, nel corso delle prime settimane successive all’ingresso del virus nell’organismo i risultati del test anticorpale sono negativi. Tuttavia, i risultati del test dell’antigene p24 possono essere positivi già 2 settimane dopo l’infezione iniziale. I test di combinazione possono essere eseguiti rapidamente da un laboratorio. Inoltre, una versione di questi test consente di effettuarli in un ambulatorio medico o in ospedale (chiamata analisi al letto del paziente). Se i risultati sono positivi, i medici conducono analisi per distinguere l’HIV-1 dall’HIV-2 e un esame per rilevare la quantità di RNA dell’HIV nel sangue (la carica virale).

I test di combinazione di screening più recenti sono più rapidi e meno complessi dei precedenti, che utilizzano un saggio immunoenzimatico (ELISA) per rilevare gli anticorpi anti-HIV e quindi confermano i risultati positivi mediante un’analisi specifica separata più accurata, come il test Western blot.

Sono disponibili anche analisi al letto del paziente rapide meno recenti, che si possono eseguire utilizzando un campione di sangue o saliva. Se i risultati di questi test rapidi di screening sono positivi, vengono confermati mediante un saggio ELISA (con o senza Western blot) o con la ripetizione di uno o più test rapidi.

Se i risultati del test di persone a basso rischio sono negativi, gli esami di screening non vengono ripetuti a meno che non cambi lo status del rischio. Nel caso i test di persone ad altissimo rischio risultino negativi (soprattutto se sono sessualmente attive, hanno diversi partner sessuali o non praticano sesso sicuro), le analisi devono essere ripetute ogni 6-12 mesi.

Le analisi per RNA dell’HIV possono confermare i risultati positivi di un test anticorpale o rilevare evidenze di infezione da HIV quando i test anticorpali risultano negativi. Le analisi per RNA dell’HIV spesso utilizzano tecniche per produrre molte copie del materiale genetico del virus (amplificazione degli acidi nucleici). Questi esami sono in grado di rilevare piccolissime quantità di RNA dell’HIV nel sangue e sono molto precisi.

Monitoraggio

Se viene diagnosticata l’infezione da HIV, gli esami del sangue devono essere effettuati regolarmente per quantificare i seguenti valori:

  • Conta dei CD4

  • Carica virale

Se la conta dei linfociti CD4 è bassa, le persone hanno maggiori probabilità di sviluppare gravi infezioni e altre complicanze dell’HIV, come certi tumori. La carica virale contribuisce a prevedere quanto rapidamente la conta dei CD4 può diminuire nell’arco di pochi anni.

Queste due misure aiutano i medici a determinare:

  • Quando iniziare il trattamento con farmaci antiretrovirali

  • I probabili effetti del trattamento

  • L’eventuale necessità di altri farmaci per prevenire complicanze infettive

Con un trattamento efficace, la carica virale scende a livelli molto bassi in poche settimane e la conta dei CD4 inizia un lento recupero verso livelli normali.

Diagnosi di AIDS

L’AIDS viene diagnosticato quando la conta dei CD4 si riduce a livelli inferiori a 200 cellule per microlitro di sangue, quando c’è un estremo deperimento o si manifestano infezioni opportunistiche o tumori.

Diagnosi di patologie correlate all’HIV

Per verificare la presenza di patologie che possono accompagnare l’infezione da HIV si possono eseguire diversi esami. Gli esami prevedono quanto segue:

  • Aspirazione e biopsia del midollo osseo: per verificare eventuali riduzioni del numero di cellule nel sangue (tra cui l’anemia), che possono essere dovute a linfomi, tumori e infezioni opportunistiche

  • Tomografia computerizzata (TC) con mezzo di contrasto o risonanza magnetica per immagini (RMI): per verificare la presenza di danni a carico del cervello o del midollo spinale

Prevenzione

Allo stato attuale, non esiste alcun vaccino contro l’HIV efficace per prevenire l’infezione da HIV o rallentare la progressione dell’AIDS nelle persone che sono già infette. Tuttavia, trattare coloro che presentano l’infezione da HIV riduce il rischio di trasmissione dell’infezione ad altre persone.

La trasmissione dell’HIV attraverso le vie più comuni (contatto sessuale o condivisione di aghi) è quasi completamente evitabile. Purtroppo, le misure richieste per la prevenzione, l’astinenza sessuale o l’uso costante del preservativo e l’accesso ad aghi puliti, sono talvolta poco diffuse per motivi personali o sociali. Molti soggetti hanno difficoltà a modificare le proprie abitudini sessuali o di tossicodipendenza, per cui continuano a esporsi al rischio di infezione da HIV. Inoltre, le pratiche sessuali sicure non sono infallibili. Per esempio, i preservativi possono avere perdite o lacerarsi.

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Strategies for Preventing the Transmission of HIV

  • Astenersi dall’attività sessuale.

  • Utilizzare un preservativo in lattice per ciascun rapporto con partner infetto o con condizione di HIV non nota (gli spermicidi e le spugne vaginali non proteggono dall’infezione da HIV).

  • Per gli uomini che praticano rapporti sessuali orali, estrarre il pene prima dell’eiaculazione.

  • Per gli uomini, sottoporsi a circoncisione (questa riduce il rischio di contrarre l’infezione da l’HIV nell’uomo durante un rapporto sessuale vaginale con una donna infetta).

  • Le coppie monogame formatesi di recente devono sottoporsi ai test per l’infezione da HIV e per altre malattie a trasmissione sessuale (MTS) prima di avere rapporti sessuali non protetti.

  • Non condividere mai aghi o siringhe.

  • Indossare guanti di gomma (preferibilmente di lattice) quando si toccano i liquidi corporei di un individuo che può essere affetto da HIV.

  • Se si viene esposti accidentalmente a liquidi contenenti HIV (per esempio, a seguito di puntura d’ago), effettuare il trattamento con farmaci antiretrovirali per prevenire l’infezione.

I preservativi in lattice offrono una buona protezione contro l’HIV (nonché contro altre comuni malattie a trasmissione sessuale), ma non sono infallibili. I lubrificanti oleosi (come la vaselina) non devono essere utilizzati in quanto possono dissolvere il lattice, riducendo l’efficacia del preservativo.

Si possono adottare altre misure. Negli uomini la circoncisione, una procedura economica e sicura, dimezza più o meno il rischio di contrarre l’infezione durante un rapporto sessuale vaginale con una donna infetta. Non è chiaro se la circoncisione riduca il rischio di infezione da HIV in altre circostanze. Dato che la circoncisione offre solo una protezione parziale contro l’infezione da HIV, si devono utilizzare anche altre misure per prevenirla. Ad esempio, se uno dei due partner è affetto da una malattia a trasmissione sessuale o da infezione da HIV, deve essere trattato e si deve utilizzare correttamente e costantemente il preservativo.

Precauzioni universali

I soggetti che rischiano un contatto con sangue o altri liquidi corporei sul posto di lavoro devono indossare guanti protettivi di lattice, maschere e protezioni per gli occhi. Queste precauzioni si applicano ai liquidi corporei di qualsiasi soggetto e non solo a quelli delle persone affette da HIV, pertanto sono definite precauzioni universali. Le precauzioni universali vengono adottate per due motivi:

  • Le persone con infezione da HIV potrebbero non sapere di essere state infettate.

  • I liquidi corporei possono trasmettere virus che causano altre malattie gravi (come l’epatite B e l’epatite C).

Le superfici contaminate da HIV possono facilmente essere pulite e disinfettate perché l’HIV viene inattivato dal calore e dai comuni disinfettanti, come il perossido di idrogeno e l’alcol.

Poiché l’HIV non è trasmesso per via aerea o con contatto casuale (come carezze, abbracci o baci senza scambio di saliva), gli ospedali e i medici non isolano i soggetti infettati da HIV a meno che essi non abbiano contratto un’altra infezione contagiosa.

Prevenzione della trasmissione tramite trasfusioni di sangue e trapianti d’organo

Negli Stati Uniti, la trasmissione dell’infezione da HIV per mezzo dei trapianti d’organo o delle trasfusioni di sangue è stata quasi eliminata grazie alle seguenti misure:

  • Individuazione dei fattori di rischio per l’infezione da HIV nei donatori di organi o di sangue

  • Test di screening per HIV sul sangue donato

Il rischio viene ulteriormente ridotto richiedendo alle persone che presentano fattori di rischio per l’infezione da HIV di non donare sangue o organi per il trapianto, a prescindere dai risultati dei loro test per HIV.

Tuttavia, nei Paesi in via di sviluppo non si usano costantemente test di screening per HIV sensibili e si applicano limitazioni ai donatori. Di conseguenza, in tali Paesi la trasmissione attraverso questi mezzi continua a essere un problema.

Prevenzione della trasmissione dalla madre al neonato

Le donne incinte sieropositive possono trasmettere il virus al loro bambino.

Le seguenti misure possono contribuire a prevenire la trasmissione dell’HIV dalla madre al neonato:

  • Sottoporre a esami le donne incinte per determinare se hanno contratto l’infezione da HIV

  • Se sono infette, trattarle con farmaci antiretrovirali durante la gravidanza e il travaglio (il trattamento durante il travaglio è particolarmente importante)

  • Preferire il parto con taglio cesareo al parto vaginale

  • Dopo la nascita, trattare il neonato con zidovudina, somministrata per via endovenosa, per 6 settimane

  • Se possibile, allattare con latte artificiale piuttosto che al seno (l’HIV può essere trasmesso con il latte materno)

Trattamento preventivo prima dell’esposizione

L’assunzione di un farmaco antiretrovirale prima di essere esposti all’HIV può ridurre il rischio di infezione da HIV. Tale trattamento preventivo è denominato profilassi pre-esposizione (PrEP). Tuttavia, la PrEP è costosa ed è efficace solo se le persone assumono il farmaco ogni giorno. Pertanto, la PrEP è consigliata solo per persone che sono a rischio molto elevato di contrarre l’infezione, come coloro il cui partner ha contratto l’infezione da HIV.

La PrEP può essere inoltre consigliata per persone che si impegnano in attività sessuali ad alto rischio, come le seguenti:

  • Uomini che hanno rapporti sessuali anali con uomini senza utilizzare il preservativo

  • Uomini e donne eterosessuali che non usano regolarmente il preservativo durante i rapporti sessuali con partner il cui stato di HIV è sconosciuto e che sono a maggior rischio di infezione da HIV

Le persone che fanno uso della PrEP hanno comunque bisogno di utilizzare altri metodi per prevenire l’infezione da HIV, tra cui usare costantemente il preservativo e non condividere aghi per l’iniezione di sostanze stupefacenti.

Trattamento preventivo dopo l’esposizione

I soggetti che sono stati esposti all’HIV attraverso uno schizzo di sangue, un ago o un contatto sessuale possono ridurre la probabilità di infezione assumendo farmaci antiretrovirali per 4 settimane. Questi farmaci sono più efficaci quando vengono iniziati il prima possibile dopo l’esposizione. Attualmente si consiglia l’assunzione di due o più farmaci.

In genere, il medico e la persona che è stata esposta decidono insieme se usare questi farmaci preventivi. La decisione viene presa sulla base del rischio stimato di infezione e dei possibili effetti collaterali dei farmaci. Qualora non si sappia se la fonte presenti o meno un’infezione da HIV, vengono considerate le probabilità di infezione della fonte. Tuttavia, anche quando è noto che la fonte dell’esposizione ha un’infezione da HIV, il rischio di infezione dopo l’esposizione varia in rapporto al tipo di esposizione. Per esempio, il rischio derivante da uno spruzzo di sangue è inferiore a quello derivante da una puntura di ago.

Le azioni intraprese immediatamente dopo l’esposizione all’infezione da HIV dipendono dal tipo di esposizione:

  • Se è stata esposta la pelle, viene detersa con acqua e sapone.

  • Le ferite da puntura si detergono con antisettici.

  • Se sono state esposte le mucose, vengono sciacquate abbondantemente con acqua.

Immunizzazione

Le persone con infezione da HIV dovrebbero ricevere le seguenti vaccinazioni (per ulteriori informazioni, vedere CDC immunization recommendations [Consigli per l’immunizzazione dei CDC]):

Il vaccino contro l’herpes zoster può essere utile, ma quello originale contenente il virus vivo attenuato non viene somministrato a persone con un sistema immunitario indebolito e una conta dei CD4 inferiore a 200 cellule per microlitro di sangue. Peraltro, non sono ancora disponibili raccomandazioni riguardo all’uso del più recente vaccino ricombinante contro l’herpes zoster nelle persone con infezione da HIV.

Trattamento

  • Farmaci antiretrovirali 

  • Farmaci per prevenire le infezioni opportunistiche

  • Farmaci per alleviare i sintomi 

Il trattamento con farmaci antiretrovirali è consigliato per quasi tutte le persone con infezione da HIV, dato che in assenza di trattamento questa infezione può portare a gravi complicanze e che sono stati sviluppati farmaci nuovi, meno tossici. Nella maggior parte delle persone, un trattamento precoce determina esiti migliori. La ricerca ha dimostrato che la probabilità che si sviluppino complicanze correlate all’AIDS e si verifichi il decesso per queste cause è minore nelle persone trattate tempestivamente con farmaci antiretrovirali.

Il trattamento non è in grado di eliminare il virus dall’organismo, sebbene il livello di HIV nel sangue o in altri liquidi e tessuti corporei spesso diminuisca tanto da non essere più rilevabile. Gli obiettivi del trattamento sono:

  • Ridurre il livello del virus HIV a valori non rilevabili

  • Riportare la conta dei CD4 a valori normali

Se il trattamento viene interrotto, il livello di HIV aumenta e la conta dei CD4 inizia a precipitare. Pertanto, i farmaci antiretrovirali si devono assumere per tutta la vita.

Prima di avviare un regime di trattamento, le persone vengono istruite riguardo alla necessità di attenersi a ciò che segue:

  • Assumere i farmaci come indicato

  • Evitare di saltare le dosi

  • Assumere i farmaci per il resto della vita

Assumere i farmaci come indicato per tutta la vita è impegnativo. Alcune persone saltano le dosi o interrompono l’assunzione dei farmaci per un certo periodo (la cosiddetta “vacanza dai farmaci”). Queste pratiche sono pericolose in quanto consentono all’HIV di sviluppare farmacoresistenza.

Poiché l’assunzione dei farmaci contro l’HIV spesso produce farmacoresistenza, gli operatori sanitari cercano di accertarsi che i pazienti siano in grado e disposti ad aderire al regime di trattamento. Per semplificare lo schema posologico e facilitare l’assunzione dei farmaci come indicato, i medici spesso prescrivono un trattamento che combina tre o più farmaci in una compressa che può essere assunta solo una volta al giorno.

Prognosi

L’esposizione all’HIV non determina necessariamente l’infezione e alcuni soggetti esposti ripetutamente al virus non vengono infettati. Inoltre, molti soggetti con infezione da HIV godono di buona salute per oltre un decennio. Pochissime persone con infezione da HIV e non trattate hanno continuato a sentirsi bene per oltre 20 anni. Non sono ancora chiari i motivi per cui un soggetto si ammali prima di un altro, ma numerosi fattori genetici sembrano influenzare sia la predisposizione all’infezione sia la progressione verso l’AIDS conseguente all’infezione.

Se le persone infette non vengono trattate, nella maggior parte dei casi si sviluppa l’AIDS. La velocità con cui il numero di cellule CD4 diminuisce e l’infezione da HIV progredisce ad AIDS varia notevolmente da persona a persona. In generale, gli esperti stimano che in assenza di trattamento i tassi di sviluppo dell’AIDS siano i seguenti:

  • Per i primi anni dopo l’infezione: 1-2% all’anno

  • Successivamente ogni anno: 5-6%

  • Entro 10-11 anni: 50%

  • Infine: oltre il 95%, possibilmente tutti se vivono abbastanza a lungo

Tuttavia, con un trattamento efficace, il livello di RNA dell’HIV diminuisce fino a livelli non rilevabili, la conta dei CD4 aumenta notevolmente e le persone possono continuare a condurre una vita produttiva e attiva. Il rischio di malattie e di decesso diminuisce, ma resta superiore a quello dei soggetti appartenenti alla stessa fascia di età e che non sono affetti dall’infezione da HIV. Tuttavia, se non si è in grado di tollerare o assumere costantemente i farmaci, l’infezione da HIV e il deficit immunitario progrediscono, causando sintomi e complicanze gravi.

Solitamente, l’infezione da HIV non causa direttamente il decesso. Piuttosto, l’infezione da HIV determina una sostanziale perdita di peso (deperimento), infezioni opportunistiche, tumori e altre malattie che causano la morte del paziente.

La guarigione è stata ritenuta impossibile, sebbene continui un’intensa attività di ricerca sul modo per eliminare tutto l’HIV latente dalle persone infette.

Problematiche della fase terminale

Dato che nelle persone affette da AIDS è raro che il decesso si verifichi all’improvviso, solitamente vi è tempo sufficiente per pianificare il tipo di assistenza sanitaria desiderato nel caso la patologia peggiori. Ciononostante, si dovrebbe dichiarare per tempo tale pianificazione in un documento legale, che dovrebbe includere chiare istruzioni sul tipo di assistenza desiderato (procedura chiamata direttive anticipate). Dovrebbero essere preparati anche altri documenti legali, tra cui procure e testamenti. Questi documenti sono particolarmente importanti per gli uomini omosessuali, in quanto essi potrebbero desiderare di proteggere i beni e i diritti (tra cui il diritto di visita e il diritto decisionale) dei propri partner.

Verso la fine della vita, molte persone presentano dolore e altri sintomi angoscianti (come l’agitazione) e di solito perdono l’appetito. Gli istituti con programmi per cure palliative sono particolarmente attrezzati per affrontare tali problemi. Questi possono fornire supporto e assistenza completi, che si concentrano sulla gestione dei sintomi, aiutando le persone a esalare l’ultimo respiro mantenendo la loro indipendenza e supportando coloro che se ne prendono cura.

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