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Apnea del sonno

Di

Kingman P. Strohl

, MD, Case School of Medicine, Case Western Reserve University

Ultima revisione/verifica completa mar 2019| Ultima modifica dei contenuti mar 2019
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I fatti in Breve
Risorse sull’argomento

Le sindromi da apnea del sonno sono un gruppo di gravi disturbi del sonno in cui il respiro si arresta per un lasso di tempo abbastanza lungo da ridurre la quantità di ossigeno e aumentare il livello di anidride carbonica nel sangue e nel cervello.

  • Le persone affette da apnea notturna mostrano intensa sonnolenza diurna, grave russamento, episodi di respiro affannoso o soffocamento, pause respiratorie e risvegli improvvisi.

  • Anche se la diagnosi di apnea del sonno è parzialmente basata sulla valutazione della sintomatologia, in genere, per confermarla e determinare la sua gravità viene eseguita una polisonnografia.

  • Il trattamento prevede l’applicazione di pressione aerea positiva continua, dispositivi orali odontoiatrici e, in alcuni casi, l’intervento chirurgico.

Vi sono tre tipi di apnea notturna:

  • Apnea ostruttiva del sonno

  • Apnea centrale del sonno

  • Apnea mista, ostruttiva e centrale, del sonno

Did You Know...

  • In presenza di eccessiva sonnolenza diurna e russamento, i sintomi devono essere esposti al medico curante.

soffrono di apnea ostruttiva nel sonno

L’apnea ostruttiva del sonno, il tipo più frequente di apnea notturna, è causata da una ripetuta chiusura della gola o delle vie aeree superiori durante il sonno. Le vie aeree superiori includono il tratto che porta dalla bocca e dalle narici alla gola e fino alle corde vocali, e con i movimenti respiratori queste strutture possono cambiare posizione.

Questo tipo di apnea colpisce dal 2 al 9% della popolazione statunitense. L’apnea ostruttiva del sonno è più comune nei soggetti obesi.

L’apnea ostruttiva del sonno insorge quando la respirazione subisce ripetute interruzioni durante il sonno, per periodi di oltre 10 secondi. Il paziente manifesta da 5 a 30 o più episodi di pause respiratorie all’ora.

L’obesità, probabilmente in associazione all’invecchiamento dei tessuti e ad altri fattori, provoca il restringimento delle vie aeree superiori. Il fumo e l’abuso di alcol e l’uso di sedativi contribuiscono a peggiorare questa forma di apnea. I pazienti che presentano gola stretta, collo spesso e testa tonda, tratti che tendono a essere familiari, sono ad aumentato rischio di apnea notturna. Bassi livelli di ormoni tiroidei (ipotiroidismo) o una crescita eccessiva o anomala dovuta a un eccesso di produzione dell’ormone della crescita (acromegalia) possono contribuire allo sviluppo dell’apnea ostruttiva del sonno. In alcuni casi, questa patologia può essere causata da un ictus.

Did You Know...

  • I pazienti affetti da apnea ostruttiva del sonno devono evitare l’abuso di alcol e l’uso di farmaci sedativi, in particolare prima di coricarsi.

Apnea ostruttiva del sonno nei bambini

Nei bambini, l’apnea ostruttiva del sonno può essere provocata da un ingrossamento delle tonsille o delle adenoidi, da alcune condizioni odontoiatriche (come il morso profondo) e da alcuni difetti congeniti (per esempio, mandibola di dimensioni eccessivamente ridotte).

Quasi tutti i bambini affetti russano. Altri sintomi del sonno possono comprendere il sonno senza riposo e la sudorazione notturna. Alcuni bambini possono bagnare il letto. I sintomi diurni possono comprendere respirazione dalla bocca, cefalea mattutina e disturbi della concentrazione. I disturbi dell’apprendimento e alcuni problemi comportamentali (quali iperattività, impulsività e aggressività) sono spesso sintomi comuni delle forme gravi di apnea ostruttiva del sonno nei bambini. I bambini possono inoltre presentare ritardi della crescita. L’eccessiva sonnolenza diurna è meno comune nei bambini, rispetto agli adulti affetti da apnea ostruttiva del sonno.

Apnea centrale del sonno

L’apnea centrale del sonno, un tipo molto più raro di apnea notturna, è causata da problemi del controllo respiratorio nel tronco encefalico, una parte del cervello. Normalmente, il tronco encefalico è molto sensibile alle variazioni dei livelli ematici di anidride carbonica (derivata dal metabolismo dell’ossigeno). Quando il livello di anidride carbonica è elevato, il tronco encefalico segnala ai muscoli respiratori di contrarsi maggiormente per produrre un respiro più profondo e rapido, al fine di rimuovere il gas attraverso l’espirazione e viceversa. Nell’apnea del sonno centrale, il tronco encefalico è meno sensibile alle variazioni dei livelli di anidride carbonica. Di conseguenza, i pazienti che soffrono di apnea del sonno centrale respirano meno profondamente e più lentamente della norma.

L’apnea centrale del sonno può essere causata dai farmaci oppiacei, usati per alleviare il dolore, e da numerosi altri farmaci, nonché dalla permanenza ad altitudini elevate. Questa patologia può manifestarsi nelle persone affette da insufficienza cardiaca. Molto raramente, l’apnea centrale del sonno è dovuta a un tumore cerebrale. Diversamente dall’apnea ostruttiva del sonno, l’apnea centrale del sonno non è determinata dall’obesità.

In una forma di apnea notturna centrale, definita maledizione di Ondina, che generalmente si manifesta nei neonati, durante il sonno è possibile respirare in modo inadeguato o non respirare affatto. La maledizione di Ondina può essere fatale.

Apnea mista del sonno

L’apnea mista del sonno, il terzo tipo, è una combinazione di fattori centrali e ostruttivi che si produce nell’ambito dello stesso episodio di apnea. Gli episodi di apnea mista del sonno molto spesso hanno inizio come apnee ostruttive e vengono trattati come tali.

Sintomi

I sintomi durante il sonno sono in genere rilevati anzitutto dalla persona che dorme o convive con il paziente. In tutti i vari tipi di apnea notturna, la respirazione può divenire particolarmente lenta e superficiale o può interrompersi improvvisamente (talvolta fino a un minuto), tornando normale in seguito.

In tutti i tipi di apnea del sonno, le alterazioni del sonno possono causare sonnolenza diurna, affaticamento, irritabilità, cefalea mattutina, ideazione rallentata e difficoltà di concentrazione. Poiché i livelli di ossigeno nel sangue possono ridursi significativamente, può svilupparsi la fibrillazione atriale e la pressione arteriosa può aumentare.

soffrono di apnea ostruttiva nel sonno

Nell’apnea ostruttiva del sonno, il sintomo più comune è il russamento, tuttavia, nella maggioranza dei casi chi russa non è affetto da apnea notturna. Nell’apnea ostruttiva del sonno, il russamento è dirompente, con episodi di respiro affannoso, soffocamento, pause durante la respirazione e risvegli improvvisi. Il paziente può risvegliarsi con sintomi di soffocamento e spavento.

Di mattina, spesso non è consapevole di essersi svegliato più volte nel corso della notte. Alcune persone si svegliano con dolore alla gola o con la bocca secca. In caso di apnea ostruttiva del sonno grave, si verificano ripetuti episodi di sonno legati a soffocamento ostruttivo, russamento durante la notte ed episodi di sonno involontario durante il giorno.

Può essere difficoltoso mantenere un sonno continuo.

Per chi vive da solo, la sonnolenza diurna potrebbe essere il primo sintomo riconoscibile. Alla fine, questo interferisce con le attività lavorative diurne e influisce negativamente sulla qualità di vita. Per esempio, il paziente può addormentarsi mentre guarda la televisione, durante una riunione o, in casi di estrema sonnolenza, perfino in auto durante le soste al semaforo rosso. Può subire alterazioni la funzione mnemonica, può ridursi il desiderio sessuale e possono soffrirne i rapporti interpersonali, infatti il soggetto non è in grado di prendere attivamente parte alla vita sociale a causa della sonnolenza e dell’irritabilità.

L’apnea ostruttiva del sonno comporta un rischio maggiore di ictus, attacco cardiaco, fibrillazione atriale (ritmo cardiaco anomalo e irregolare) e ipertensione. Il rischio di morte prematura aumenta in soggetti di sesso maschile di mezza età che manifestino oltre 30 episodi di apnea ostruttiva del sonno all’ora.

Did You Know...

  • Solo poche persone che russano soffrono di apnea ostruttiva del sonno, ma la maggior parte delle persone affette da apnea ostruttiva del sonno russa.

Apnea centrale del sonno

Nell’apnea del sonno centrale, il russamento non è un sintomo prevalente. Tuttavia, il ritmo della respirazione è irregolare e interrotto da pause. Il respiro di Cheyne-Stokes (respiro periodico) è un tipo di apnea centrale. Nel respiro di Cheyne-Stokes, la frequenza respiratoria accelera gradualmente per poi rallentare, interrompersi per un breve periodo e riprendere nuovamente in modo normale. Successivamente, il ciclo si ripete. Ogni ciclo dura da 30 secondi a 2 minuti.

Sindrome obesità-ipoventilazione

Le persone affette da obesità grave possono presentare la sindrome da obesità-ipoventilazione (sindrome di Pickwick), da sola o in combinazione con apnea ostruttiva del sonno. Un eccesso di grasso corporeo interferisce con il movimento del torace, mentre un eccesso di grasso corporeo sotto il diaframma produce una compressione dei polmoni, che a sua volta, dà luogo a una respirazione superficiale, meno efficace. Quello localizzato intorno alla gola comprime invece le vie aeree superiori, riducendo il passaggio dell’aria. Può esservi un’alterazione del controllo respiratorio, che provoca apnea del sonno centrale.

Diagnosi

  • Valutazione medica della sintomatologia del paziente

  • Polisonnografia

Il sospetto di apnea notturna è basato sulla sintomatologia del paziente. A volte i medici utilizzano questionari per agevolare lo screening dei sintomi, come l’eccessiva sonnolenza diurna, che possono essere dovuti all’apnea ostruttiva del sonno. La diagnosi trova, generalmente, conferma con un test di laboratorio, la polisonnografia, che inoltre consente di stabilirne la gravità. Questa valutazione può aiutare il medico a distinguere l’apnea ostruttiva dall’apnea centrale.

Nella polisonnografia:

  • Per il monitoraggio delle variazioni nelle fasi del sonno e dei movimenti oculari viene utilizzata l’elettroencefalografia (EEG).

  • Per misurare il livello di ossigeno nel sangue viene utilizzata l’ossimetria, con il posizionamento di un elettrodo sulla punta di un dito o un lobo dell’orecchio.

  • Il flusso d’aria viene misurato con dispositivi posizionati davanti alle narici e alla bocca.

  • I movimenti e le modalità respiratori vengono rilevati mediante un monitor collocato sul torace.

Oggi trovano sempre più impiego i monitor portatili da usare a domicilio, che spesso agevolano la diagnosi di apnea notturna. Essi monitorano la frequenza cardiaca, i livelli di ossigeno nel sangue, lo sforzo respiratorio, la posizione e il flusso aereo nasale.

A volte, per determinare la causa sono necessari ulteriori esami. I pazienti affetti da apnea notturna possono essere valutati per eventuali complicanze, quali l’ipertensione arteriosa e la fibrillazione atriale. In caso di sospetta apnea del sonno centrale, la causa raramente necessita di ulteriori accertamenti.

Trattamento

  • Controllo dei fattori di rischio

  • Ventilazione a pressione positiva continua oppure apparecchi odontoiatrici o altri dispositivi odontoiatrici

  • Eventualmente, intervento chirurgico alle vie respiratorie o stimolazione elettrica delle vie aeree superiori

I pazienti devono essere informati del rischio legato alla guida, all’uso di macchinari pesanti o allo svolgimento di altre attività durante le quali addormentarsi sarebbe pericoloso. I soggetti in procinto di sottoporsi a un intervento chirurgico devono informare l’anestesista di essere affetti da apnea del sonno, perché l’anestesia può, in certi casi, provocare un ulteriore restringimento delle vie aeree.

I gruppi di supporto dedicati possono fornire informazioni in merito e aiutare chi è colpito da questa sindrome e i relativi familiari a gestire al meglio la situazione.

soffrono di apnea ostruttiva nel sonno

Il trattamento consente una prognosi eccellente. L’aspettativa di vita rimane inalterata e si possono prevenire le complicanze più serie. I fattori che possono contribuire al trattamento di questo tipo di apnea sono la perdita di peso, la sospensione del fumo e dell’uso eccessivo di alcol. Devono essere trattate le infezioni nasali e le allergie. Vanno trattati anche l’ipotiroidismo e l’acromegalia. Frequentemente, nei pazienti in grave sovrappeso (patologicamente obesi) l’intervento chirurgico per l’obesità (chirurgia bariatrica) riduce l’apnea notturna e risolve i sintomi, tuttavia, persino un drastico calo di peso a seguito dell’intervento potrebbe non comportare una riduzione significativa dell’apnea notturna e dei sintomi associati.

Coloro che russano pesantemente e che spesso si sentono soffocare nel sonno devono abolire il consumo di alcol o l’assunzione di sonniferi, antistaminici o altri farmaci che inducono sonnolenza. Dormire su un lato o sollevare la testata del letto può contribuire a ridurre il russare. Particolari cuscini antirussamento vengono posti sulla schiena per evitare che il soggetto dorma supino. Il russamento semplice può essere ridotto grazie all’uso di vari altri dispositivi e spray disponibili sul mercato per l’attenuazione dei sintomi da russamento, ma non hanno dimostrato di attenuare l’apnea ostruttiva del sonno. Nell’ambito degli approcci terapeutici per il russamento, esistono anche diverse procedure chirurgiche, che tuttavia mostrano una carente evidenza di efficacia e durata.

I pazienti affetti da apnea ostruttiva del sonno, in particolare chi manifesta una sonnolenza diurna eccessiva, traggono beneficio più prevedibilmente dall’applicazione di pressione aerea positiva continua (Continuous Positive Airway Pressure, CPAP). La CPAP prevede che il paziente respiri attraverso una maschera facciale o nasale che eroga una pressione lievemente superiore alle vie aeree. L’aumentata pressione induce l’apertura della faringe durante la fase inspiratoria. La CPAP può essere usata con o senza umidificazione dell’aria erogata. Nel corso delle prime 2 settimane, è necessario che il paziente sia sottoposto a stretto monitoraggio a cura di un operatore sanitario, al fine di garantire che la maschera sia indossata correttamente e il paziente impari a dormire con il nuovo strumento.

In alcuni casi, l’uso della CPAP non elimina la sonnolenza diurna. Queste persone possono trarre giovamento dall’assunzione del modafinil, un leggero stimolante usato per trattare la sonnolenza diurna dovuta all’apnea ostruttiva del sonno. Sono in studio altri farmaci per il trattamento dell’apnea notturna di tipo ostruttivo.

Apparecchi orali mobili, applicati dai dentisti, possono alleviare l’apnea ostruttiva del sonno (e quindi il russamento) in molti pazienti con apnea del sonno di grado da lieve a moderato. Questi apparecchi, che si devono portare solo durante la notte, sono utili a mantenere libere le vie aeree. La maggior parte di essi separa la mandibola e il mascellare e respinge la mandibola anteriormente in modo che la lingua non si rovesci all’indietro, ostruendo la gola. Altri mantengono la lingua in sede anteriore.

La terapia di stimolazione delle vie aeree superiori è una procedura in cui viene utilizzato un dispositivo impiantato per attivare uno dei nervi del XII paio di nervi cranici (nervo ipoglosso). Questa terapia può essere efficace nei pazienti con apnea ostruttiva del sonno di grado da moderato a grave che non riescono a tollerare la terapia con CPAP.

L’intervento chirurgico a testa o collo come trattamento dell’apnea notturna è utile in presenza di ingrossamento tonsillare o evidente ostruzione delle vie aeree superiori dovuta alla presenza di un’altra struttura. Nei bambini, il trattamento più comune è costituito dall’intervento chirurgico di asportazione delle tonsille e delle adenoidi. Questo tipo di intervento generalmente allevia l’apnea notturna, soprattutto se le tonsille o le adenoidi sono ingrossate. Talvolta si ricorre all’intervento chirurgico nei pazienti con evidente ostruzione, in caso di mancata risposta ad altri trattamenti. Un’altra procedura comune è l’uvulopalatofaringoplastica, che prevede l’asportazione del tessuto circostante le vie aeree superiori (per esempio, le tonsille e le adenoidi). Spesso è utile in pazienti che presentano apnea notturna in forma lieve. A volte trovano impiego altre procedure chirurgiche, che tuttavia non sono ancora state studiate in maniera esaustiva.

Apnea centrale del sonno

Quando possibile, si tenta di trattare la patologia di base. Per esempio, possono essere somministrati farmaci per ridurre la gravità dell’insufficienza cardiaca. Per altre patologie, sono stati condotti pochi studi clinici validi. La somministrazione di ossigeno attraverso le narici (non sotto pressione) può ridurre gli episodi di apnea in coloro i cui livelli di ossigeno si riducono durante il sonno. In alcuni casi, la CPAP può recare beneficio in presenza di apnea del sonno centrale. I pazienti affetti dal tipo di Cheyne-Stokes presentano una percentuale inferiore di episodi di apnea e una minore gravità di insufficienza cardiaca, in associazione a questo trattamento, ma non mostrano una superiore aspettativa di vita. Nei pazienti con apnea del sonno centrale la somministrazione di acetazolamide può essere utile, se la sindrome è causata dalla permanenza ad alte altitudini e possibilmente anche a livello del mare. In alcuni casi si rivela efficace, per agevolare il respiro, l’impianto chirurgico di un dispositivo stimolante il diaframma (stimolatore nervoso diaframmatico/frenico).

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