Manuale Msd

Please confirm that you are not located inside the Russian Federation

honeypot link

Glaucoma

Di

Douglas J. Rhee

, MD, University Hospitals/Case Western Reserve University

Ultima revisione/verifica completa mar 2021| Ultima modifica dei contenuti mar 2021
per accedere alla Versione per i professionisti
I fatti in Breve
Risorse sull’argomento

I glaucomi sono un gruppo di disturbi oculari caratterizzati dal danno progressivo del nervo ottico (spesso, ma non sempre, associato a un’elevata pressione oculare), che porta alla perdita irreversibile della vista.

  • Il nervo ottico può danneggiarsi a causa di un aumento della pressione intraoculare.

  • Di solito, la perdita della vista è così lenta da passare inosservata per tanto tempo.

  • I soggetti a rischio devono essere sottoposti a una visita oculistica completa, con misurazione delle pressioni oculari ed esame della visione laterale (periferica).

  • La pressione oculare deve essere controllata nel corso dell’intera vita, di solito con colliri ma talvolta con un intervento chirurgico.

Quasi 3 milioni di soggetti negli Stati Uniti e 64 milioni nel mondo sono affetti da glaucoma. Il glaucoma è la seconda causa più comune di cecità al mondo e negli Stati Uniti, dove è la causa principale di cecità tra la popolazione di etnia africana e ispanica. Solo metà dei soggetti con glaucoma sa di averlo. Il glaucoma può comparire in qualsiasi età ma è 6 volte più comune superati i 60 anni.

I soggetti a rischio:

Il glaucoma si manifesta in presenza di squilibri tra la produzione e il drenaggio del liquido oculare (umor acqueo) che aumentano la pressione oculare fino a valori pericolosi. Normalmente l’umor acqueo, che irrora l’occhio, viene prodotto dal corpo ciliare posto dietro l’iride (nella camera posteriore) e passa attraverso la pupilla nella porzione anteriore dell’occhio (camera anteriore) dove esce nei canali di drenaggio tra iride e cornea (angolo irido-corneale). Se funziona correttamente, tale sistema è paragonabile a un rubinetto (corpo ciliare) che scorre in un lavandino (canali di drenaggio). L’equilibrio tra l’umor acqueo prodotto e quello drenato attraverso un rubinetto aperto e un lavandino non otturato, permette al liquido di fluire liberamente in modo da prevenire un aumento della pressione oculare.

Normale drenaggio del liquido

Il liquido prodotto dal corpo ciliare dietro l’iride (nella camera posteriore) passa nella porzione anteriore dell’occhio (camera anteriore), quindi esce attraverso i canali di drenaggio o la via uveosclerale (frecce nere).

Normale drenaggio del liquido

Nel glaucoma, i canali di drenaggio si ostruiscono, si bloccano o vengono coperti. Il liquido non può più lasciare l’occhio, anche se nuovo liquido viene prodotto nella camera posteriore. In altre parole, il lavandino si “ingorga” mentre il rubinetto è ancora aperto. Poiché il liquido non può essere eliminato, la pressione intraoculare aumenta. Quando la pressione diventa così alta che il nervo ottico non è più in grado di tollerarla, si verifica un danno del nervo ottico. Questo danno è detto glaucoma.

Talvolta la pressione oculare aumenta entro i limiti della normalità ma, ciononostante, è troppo elevata perché sia tollerata dal nervo ottico (detto glaucoma a bassa pressione o glaucoma a pressione normale). Negli Stati Uniti, circa un terzo dei soggetti con glaucoma è affetto da glaucoma a bassa pressione. Il glaucoma a bassa pressione è più comune tra la popolazione asiatica.

Nella maggior parte dei soggetti, la causa del glaucoma non è nota. Quando la causa del glaucoma non è nota, viene detto glaucoma primitivo. Quando la causa del glaucoma è nota, viene detto glaucoma secondario. Le cause del glaucoma secondario includono infezione, infiammazione, tumori, cataratte grandi, intervento chirurgico per la cataratta, farmaci o altri disturbi. Queste cause impediscono al liquido di drenare liberamente causando un aumento della pressione oculare e un danno del nervo ottico.

Tipi di glaucoma

Vi sono molte forme di glaucoma dell’infanzia e dell’età adulta. La maggior parte dei glaucomi rientra in due categorie:

  • Glaucoma ad angolo aperto

  • Glaucoma ad angolo chiuso

Il glaucoma ad angolo aperto è più comune del glaucoma ad angolo chiuso. Nel glaucoma ad angolo aperto i canali di drenaggio degli occhi si ostruiscono gradualmente con depositi microscopici nel corso di diversi mesi o qualche anno. Questo tipo di glaucoma è “aperto” perché i canali non sono visibilmente ostruiti (se esaminati con ingrandimento, come con l’uso di una lampada a fessura), ma il drenaggio attraverso di essi è comunque inadeguato. La pressione intraoculare sale lentamente, poiché il liquido viene prodotto a velocità normale, ma drenato più lentamente.

Il glaucoma ad angolo chiuso è meno comune del glaucoma ad angolo aperto. Nel glaucoma ad angolo chiuso, i canali di drenaggio negli occhi si ostruiscono o si coprono perché l’angolo tra iride e cornea è troppo acuto. Questo tipo di glaucoma è “chiuso” perché i canali sono visibilmente bloccati. Il blocco può essere improvviso (detto glaucoma ad angolo chiuso acuto) o graduale (detto glaucoma ad angolo chiuso cronico). Se il blocco è improvviso, la pressione intraoculare aumenta rapidamente. Se il blocco è graduale, la pressione intraoculare aumenta lentamente come nel glaucoma ad angolo aperto.

Sintomi del glaucoma

Glaucoma ad angolo aperto

Il glaucoma ad angolo aperto è indolore e non provoca sintomi iniziali. Interessa entrambi gli occhi anche, se in genere non in modo eguale. Il sintomo più importante del glaucoma ad angolo aperto è lo sviluppo di zone di cecità o macchie di perdita della vista, nel giro di mesi o anni. Le zone di cecità lentamente diventano sempre più grandi e si uniscono. Di solito, per prima si perde la visione periferica. Il soggetto può mancare gli scalini, accorgersi di perdere parte delle parole durante la lettura o avere difficoltà a guidare. La perdita della vista avviene così gradualmente che spesso non viene notata finché non diventa molto rilevante. Poiché la visione centrale si perde negli stadi terminali della malattia, molti soggetti sviluppano una visione a tunnel: vedono perfettamente davanti ma diventano ciechi in tutte le altre direzioni. Se il glaucoma non viene trattato, alla fine viene persa anche la visione a tunnel e il paziente diventa completamente cieco.

Glaucoma ad angolo chiuso

Nel glaucoma ad angolo chiuso acuto, la pressione oculare aumenta rapidamente e i pazienti riferiscono dolore intenso e cefalea, arrossamento dell’occhio, offuscamento della vista Vista, offuscata La vista offuscata è il sintomo visivo più comune. Quando i medici parlano di vista offuscata, in genere si riferiscono a una riduzione dell’acuità o della chiarezza sviluppatasi in modo graduale... maggiori informazioni Vista, offuscata , visione di aloni Bagliore e aloni Gli occhi possono essere interessati da diversi altri sintomi e problemi, tra cui alterazioni dell'aspetto degli occhi, daltonismo, secchezza, riverberi e aloni, compromissione della percezione... maggiori informazioni colorati intorno alle luci e perdita improvvisa della vista Perdita della vista, improvvisa La perdita della vista è considerata improvvisa se si sviluppa in pochi minuti o un paio di giorni. Può interessare uno o entrambi gli occhi e tutto o parte del campo visivo. La perdita di una... maggiori informazioni . Tali forme possono essere accompagnate anche da nausea e vomito come risposta all’aumento della pressione oculare. Il glaucoma ad angolo chiuso acuto viene considerato un’urgenza medica perché, senza un trattamento adeguato, i pazienti possono perdere la vista molto velocemente, nell’arco di 2-3 ore dopo la comparsa dei sintomi.

Nel glaucoma ad angolo chiuso cronico, la pressione oculare aumenta lentamente e i sintomi in genere iniziano come nel glaucoma ad angolo aperto. Alcuni soggetti possono presentare arrossamento oculare, fastidio, vista offuscata o cefalea che migliora con il sonno. La pressione oculare può essere normale ma di solito è superiore nell’occhio interessato.

I pazienti con glaucoma ad angolo aperto o chiuso in un solo occhio hanno probabilità di svilupparlo anche nell’altro.

Diagnosi di glaucoma

  • Visita oculistica

Se sospetta un glaucoma (ad esempio, in base ai riscontri dell’esame oculare di routine), il medico eseguirà una visita oculistica completa per il glaucoma. La visita oculistica completa per il glaucoma consta di cinque fasi:

  • Misurazione della pressione oculare

  • Valutazione del nervo ottico

  • Esame del campo visivo

  • Gonioscopia

  • Misurazione delle cornee

Il medico misura la pressione oculare. Tale misurazione è indolore e si effettua con uno strumento chiamato tonometro Tonometria In presenza di sintomi oculari è opportuno rivolgersi a un medico. Tuttavia, alcuni disturbi oculari sono poco o per nulla sintomatici nelle fasi iniziali; pertanto è necessario sottoporsi a... maggiori informazioni . I valori normali della pressione oculare rientrano nell’intervallo di 11-21 millimetri di mercurio (mmHg). Solitamente, valori della pressione oculare superiori a 21 mmHg sono considerati superiori alla norma.

Tuttavia la misurazione della pressione oculare non è sufficiente, poiché un terzo o più dei pazienti affetti da glaucoma presenta una pressione oculare normale e alcune persone hanno una pressione oculare elevata che non è causata dal glaucoma. Quindi, il medico si serve anche di un oftalmoscopio Cos’è un oftalmoscopio? Cos’è un oftalmoscopio? e talvolta di altri strumenti (come la tomografia a coerenza ottica Tomografia a coerenza ottica Per confermare una diagnosi o per determinare l’estensione e la gravità del disturbo oculare si possono effettuare svariati esami. Ciascun occhio deve essere valutato separatamente. In generale... maggiori informazioni ) per ricercare alterazioni del nervo ottico che indicano un danno causato dal glaucoma.

Inoltre, l’ esame del campo visivo Esame del campo visivo In presenza di sintomi oculari è opportuno rivolgersi a un medico. Tuttavia, alcuni disturbi oculari sono poco o per nulla sintomatici nelle fasi iniziali; pertanto è necessario sottoporsi a... maggiori informazioni (visione periferica) permette al medico di rilevare zone di cecità. Più spesso, l’esame del campo visivo è effettuato con un dispositivo che determina la capacità del soggetto di vedere piccoli stimoli luminosi in tutte le proiezioni del campo visivo.

Il medico può anche utilizzare una speciale lente per visualizzare i canali di drenaggio oculare, una procedura nota come gonioscopia. Tale procedura permette al medico di differenziare il glaucoma ad angolo aperto da quello ad angolo chiuso.

Inoltre, il medico misura lo spessore delle cornee. Se le cornee sono sottili, è più probabile l’insorgenza del glaucoma. Tuttavia, una cornea sottile non implica di per sé la presenza del glaucoma.

Sapevate che...

  • I farmaci che causano effetti anticolinergici (per esempio farmaci per allergie, raffreddore o sonniferi contenenti un antistaminico) possono dilatare la pupilla, quindi prima di assumerli i pazienti anziani devono essere sottoposti a visita oculistica per evidenziare la probabilità di sviluppo del glaucoma ad angolo chiuso.

Screening

Poiché i tipi più comuni di glaucoma possono causare una lenta e asintomatica perdita della vista negli anni, è estremamente importante fare una diagnosi precoce della malattia. Tutti i soggetti ad alto rischio di glaucoma (vedere l’ elenco dei fattori di rischio Glaucoma ) devono sottoporsi a una visita oculistica completa ogni 1-2 anni.

Trattamento del glaucoma

  • Farmaci

  • Talvolta intervento chirurgico

La perdita della vista causata dal glaucoma è permanente. Tuttavia, una volta posta la diagnosi di glaucoma, un appropriato trattamento può prevenire l’ulteriore perdita della vista. Quindi, l’obiettivo del trattamento del glaucoma è impedire un ulteriore danno del nervo ottico e perdita della vista riducendo la pressione oculare.

Il trattamento del glaucoma deve essere effettuato per tutta la vita. Implica la riduzione della pressione oculare diminuendo la quantità di liquido prodotto all’interno del bulbo oculare o aumentando la quantità di liquido drenato. Alcuni soggetti con pressione oculare elevata, ma senza segni di danno del nervo ottico (noto come sospetto glaucoma), possono essere monitorati scrupolosamente senza eseguire alcun trattamento.

I farmaci, solitamente sotto forma di collirio, e l’intervento chirurgico sono i trattamenti principali per il glaucoma. Il tipo e la gravità del glaucoma determinano il trattamento appropriato:

  • La maggior parte dei soggetti con glaucoma ad angolo aperto risponde bene ai farmaci.

  • Questi farmaci sono utilizzati anche nei soggetti con glaucoma ad angolo chiuso, ma in questi casi il trattamento principale è l’intervento chirurgico e non i colliri.

Farmaci

Sono comunemente usati colliri con beta-bloccanti (come timololo), composti prostaglandinici, agonisti alfa-adrenergici o inibitori dell’anidrasi carbonica per trattare il glaucoma. I farmaci colinergici (come la pilocarpina) sono stati usati in passato, ad oggi però non è più così.

I colliri antiglaucomatosi sono generalmente sicuri, ma possono causare una varietà di effetti collaterali. I pazienti che li usano a vita devono eseguire controlli regolari per monitorare la pressione oculare, i nervi ottici e il campo visivo. In genere, all’inizio i farmaci sono usati solo in un occhio (cosiddetto “one-eye trial”) o in entrambi gli occhi. Se vi è un miglioramento nell’occhio trattato dopo 1-4 settimane, il trattamento è esteso all’altro occhio.

Il glaucoma ad angolo chiuso acuto è un’urgenza medica per la quale i medici possono usare una combinazione di farmaci molto forti e ad azione rapida per ridurre rapidamente la pressione oculare. Si somministrano vari farmaci contemporaneamente, a partire dal collirio (come timololo, brimonidina e pilocarpina). Il medico quindi somministra pillole di acetazolamide e farmaci diuretici come glicerina o isosorbide (per via orale) o mannitolo (per via endovenosa) se ritengono che l’occhio sia vulnerabile alla pressione elevata. Entrambi gli occhi sono sottoposti alla chirurgia laser d’urgenza il prima possibile. Il trattamento è volto a entrambi gli occhi, poiché è probabile che l’occhio non interessato si ammali se non viene trattato.

Tabella

Intervento chirurgico

Può essere necessario un intervento chirurgico per i soggetti con pressione oculare estremamente alta, non efficacemente controllata con un collirio, che non riescono ad applicare il collirio, che sviluppano effetti collaterali intollerabili al collirio o che avevano già un grave danno del campo visivo quando si sono recati la prima volta dal medico.

Nei soggetti con glaucoma ad angolo aperto può essere utilizzata la chirurgia laser per aumentare il drenaggio (trabeculoplastica con laser), oppure nei soggetti con glaucoma ad angolo chiuso acuto o cronico per creare un’apertura nell’iride (iridotomia periferica con laser). La chirurgia laser deve essere effettuata in un ambulatorio medico, un ospedale o una clinica. Per evitare il dolore, viene usato un collirio anestetico. In genere i pazienti possono andare a casa lo stesso giorno. Recenti studi suggeriscono che, per il glaucoma ad angolo aperto, il trattamento con la chirurgia laser è almeno altrettanto efficace quanto la terapia farmacologica.

La complicanza più comune della chirurgia laser è un temporaneo aumento della pressione oculare, che viene trattato con colliri per il glaucoma. Raramente, il laser usato per la chirurgia può ustionare la cornea, ma tali ustioni di solito guariscono rapidamente.

L’intervento di filtrazione del glaucoma è un altro intervento chirurgico di cui i medici si avvalgono per trattare il glaucoma. L’intervento consiste nel creare una nuova via di drenaggio (trabeculectomia o l’impianto di uno shunt) attraverso cui il liquido supera i canali di deflusso ostruiti e scorre fuori dall’occhio. L’intervento tradizionale di filtrazione del glaucoma di solito viene effettuato in ospedale. Di solito, il paziente può tornare a casa il giorno stesso.

Le procedure a spessore parziale (viscocanalostomia, sclerectomia profonda e canaloplastica) sono procedure di filtrazione più recenti che rimuovono solo una parte del drenaggio per migliorare il deflusso del liquido. Queste procedure possono essere eseguite in ospedale o in un centro di chirurgia ambulatoriale. Di solito, il paziente può tornare a casa il giorno stesso.

Glaucoma secondario

Il trattamento del glaucoma dovuto ad altre patologie dipende dalla causa.

Nel caso di infezione o infiammazione, si utilizzano colliri antibiotici, antivirali o cortisonici.

Un tumore che ostruisce il drenaggio del liquido deve essere trattato, così come una cataratta che, se molto evoluta, causa un aumento della pressione oculare. Rimuovere la cataratta può aiutare a prevenire il glaucoma secondario, ma talvolta aumenta la pressione oculare. Un’elevata pressione oculare, determinata da un intervento chirurgico di cataratta, viene trattata con colliri antiglaucomatosi che riducono la pressione oculare. Se i colliri non funzionano, può essere effettuato un intervento di filtrazione del glaucoma.

Per ulteriori informazioni sul glaucoma

Le seguenti sono alcune risorse in lingua inglese che possono essere utili. Si tenga presente che IL MANUALE non è responsabile dei contenuti di tali risorse.

  • The Glaucoma Research Foundation: Access to information on innovative research to find a cure for glaucoma as well as basic information on care and treatment of people with the condition [Accesso alle informazioni su ricerche innovative per trovare una cura per il glaucoma, nonché alle informazioni di base sulla cura e il trattamento delle persone che ne sono affette].

  • American Council of the Blind (ACB): Programs and services to enhance the quality of life for blind and visually impaired people, including Braille forums and publications, ACB Radio programs, and other relevant media [Programmi e servizi per migliorare la qualità della vita delle persone non vedenti e ipovedenti, compresi forum e pubblicazioni in Braille, programmi radiofonici ACB e altri media pertinenti].

  • American Foundation for the Blind: Access to research, educational, and employment initiatives to expand opportunities for people with blindness or visual impairment [Accesso alle iniziative su ricerca, formazione e occupazione per ampliare le opportunità per le persone non vedenti o ipovedenti].

NOTA: Questa è la Versione per i pazienti. CLICCA QUI per accedere alla Versione per i professionisti
per accedere alla Versione per i professionisti
PARTE SUPERIORE