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Dolore addominale acuto

Di

Norton J. Greenberger

, MD, Brigham and Women's Hospital

Ultima revisione/verifica completa mag 2018| Ultima modifica dei contenuti mag 2018
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Risorse sull’argomento

Il dolore addominale è comune e spesso minore. L’insorgenza rapida di dolore addominale grave, tuttavia, è sempre indicativa di un problema importante. Il dolore può essere l’unico segno che suggerisce la necessità di intervento chirurgico e deve essere trattato in modo tempestivo. Il dolore addominale è particolarmente allarmante in pazienti molto giovani o molto anziani e in soggetti con infezione da virus dell’immunodeficienza umana (Human Immunodeficiency Virus, HIV) o in trattamento con farmaci che sopprimono il sistema immunitario. Nella popolazione anziana il dolore addominale può essere inferiore a quello riferito da soggetti più giovani affetti da un disturbo simile, e, anche se la condizione è seria, il dolore potrebbe svilupparsi più gradualmente. Il dolore addominale colpisce anche i bambini, inclusi neonati e lattanti, che non riescono a comunicare il motivo del disturbo.

Tipi di dolore addominale

Esistono diversi tipi di dolore addominale in base alle strutture coinvolte.

Il dolore viscerale origina dagli organi posti all’interno della cavità addominale (detti viscere). I nervi delle viscere non rispondono a taglio, lacerazione o infiammazione. Reagiscono invece all’organo dilatato (come nel caso in cui l’intestino viene dilatato dalla presenza di gas) o alla contrazione dei muscoli circostanti. Il dolore viscerale è tipicamente vago, sordo e nauseabondo. È difficile da localizzare. Il dolore addominale superiore origina da disturbi a carico di organi come stomaco, duodeno, fegato e pancreas. Il dolore del segmento addominale medio (posto in prossimità dell’ombelico) è provocato da disturbi di strutture come intestino tenue, parte superiore del colon e appendice. Il dolore addominale inferiore nasce da disturbi della parte inferiore del colon e degli organi posti nel tratto genitourinario.

Il dolore somatico origina dalla membrana (peritoneo) che riveste la cavità addominale (cavità peritoneale). Diversamente dai nervi posti negli organi viscerali, i nervi posti nel peritoneo rispondono a lesioni da taglio e irritazione (come da sangue, infezione, sostanze chimiche o infiammazione). Il dolore somatico è acuto e piuttosto semplice da localizzare.

Il dolore riferito è percepito lontano dal relativo punto di origine ( Cos’è il dolore riferito?). Esempi di dolore riferito sono dolore inguinale causato da calcoli renali e dolore alla spalla causato da sangue o infezione che irrita il diaframma.

Cos’è il dolore riferito?

Il dolore percepito in una determinata regione del corpo non sempre corrisponde alla sede del problema, poiché il dolore può essere riferito in quel punto, ma provenire da un’altra zona. Per esempio, il dolore provocato da un infarto può essere percepito come se provenisse dal braccio, poiché le informazioni sensoriali provenienti dal cuore e dall’arto convergono sugli stessi neuroni nel midollo spinale.

Cos’è il dolore riferito?

Peritonite

La peritonite è l’infiammazione della cavità peritoneale. È molto dolorosa e quasi sempre segnala una malattia molto seria o potenzialmente letale. Può originare da un disturbo addominale che implica l’infiammazione o l’infezione degli organi. Esempi comuni sono l’appendicite, la diverticolite e la pancreatite. Inoltre, il sangue e i fluidi corporei (come contenuto intestinale o urina) svolgono un’azione molto irritante quando si riversano nella cavità peritoneale e possono dare luogo a peritonite. I disturbi che provocano il versamento di sangue e fluidi corporei comprendono rottura spontanea dell’organo (come perforazione intestinale o rottura di gravidanza ectopica) e grave lesione addominale. I soggetti con liquido nella cavità peritoneale (il liquido è chiamato ascite) sono a rischio di sviluppare un’infezione. Tale infezione è chiamata peritonite batterica spontanea.

Se la peritonite è presente da più ore, l’infiammazione causa il versamento del fluido nella cavità addominale. Il paziente può sviluppare disidratazione ed entrare in shock. Le sostanze infiammatorie rilasciate nel torrente ematico possono interessare vari organi, causando una grave infiammazione polmonare, insufficienza renale, insufficienza epatica e altri disturbi. In assenza di trattamento, il paziente può morire.

Cause

Il dolore può derivare da molte cause differenti, come infezioni, infiammazioni, ulcere, perforazione o rottura di organi, contrazioni muscolari non coordinate o bloccate da un’occlusione oppure ostruzione del flusso sanguigno agli organi.

Tra i disturbi che possono avere esiti immediati potenzialmente letali e che richiedono una diagnosi e un intervento tempestivi ricordiamo:

  • Rottura dell’aneurisma dell’aorta addominale

  • Perforazione dello stomaco o dell’intestino

  • Ostruzione del flusso sanguigno verso l’intestino (ischemia mesenterica)

  • Rottura di gravidanza ectopica

Tra i disturbi gravi che hanno pressoché la medesima urgenza:

A volte, il dolore addominale è causato da disturbi in sedi extra-addominali. Esempi comprendono attacco cardiaco, polmonite e torsione testicolare. Disturbi meno comuni a carico di sedi extra-addominali che causano dolore addominale comprendono chetoacidosi diabetica, porfiria, anemia falciforme e certi morsi e veleni (come morso della vedova nera, avvelenamento da metalli pesanti o metanolo e alcune punture di scorpione).

Il dolore addominale nei neonati, nei lattanti e nei bambini piccoli ha numerose cause non riscontrabili negli adulti ( Dolore addominale nei neonati, nei lattanti e nei bambini piccoli).

Tabella
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Dolore addominale nei neonati, nei lattanti e nei bambini piccoli

Causa di dolore

Descrizione

Commenti

Peritonite da meconio

Infiammazione e, talora, infezione della cavità addominale e della relativa mucosa (peritonite) causata da una perforazione intestinale e versamento di meconio (il materiale fecale verde scuro prodotto dall’intestino prima della nascita)

Si verifica quando il bambino è ancora nell’utero o subito dopo la nascita

Ostruzione della parte terminale dello stomaco (duodeno)

Vomito a proiettile dopo la poppata

Ha generalmente inizio tra la nascita e il 4° mese di vita

Membrane sottili che crescono all’interno del terzo superiore dell’esofago dalla mucosa

Solidi difficili da ingerire

Volvolo

Torsione di un’ansa intestinale

Causa ostruzione intestinale e arresta l’irrorazione sanguigna all’intestino

Comunemente, vomito, diarrea, gonfiore addominale e pianto episodico e ostinato (colica)

Ano imperforato (atresia anale)

Restringimento o ostruzione dell’orifizio anale

Normalmente rilevato dal medico in sede di esame obiettivo alla nascita e solitamente richiede l’intervento chirurgico immediato

Condensazione e sovrapposizione (meccanismo del telescopio) di una parte dell’intestino nell’altra

Causa occlusione intestinale e arresta l’irrorazione sanguigna all’intestino

Provoca dolore improvviso, vomito, feci emorragiche e febbre

Colpisce generalmente i bambini tra il 6° mese e il 2° anno di vita

Occlusione che arresta completamente o compromette gravemente il passaggio del contenuto intestinale

Comunemente causata da un difetto di nascita, meconio o volvolo nei neonati e nei lattanti

Vari sintomi in base al tipo di ostruzione ma possono comprendere dolore crampiforme nell’addome, meteorismo, disinteresse nel mangiare, vomito, grave stipsi, diarrea e febbre

Valutazione

Le seguenti informazioni possono aiutare le persone a decidere se richiedere una valutazione del medico e a capire cosa aspettarsi durante la valutazione.

Segnali d’allarme

Nei soggetti con dolore addominale acuto, determinati sintomi e caratteristiche possono essere fonte di preoccupazione. Tra questi troviamo:

  • Dolore grave

  • Segni di shock (ad esempio, frequenza cardiaca accelerata, ipotensione arteriosa, sudorazione e stato confusionale)

  • Segni di peritonite (ad esempio, dolore costante lancinante e/o dolore che peggiora al solo tatto o all’urto del letto)

  • Gonfiore dell’addome

Quando rivolgersi a un medico

Le persone che presentano segnali d’allarme devono recarsi immediatamente in ospedale. I soggetti nei quali non sono presenti altri segnali d’allarme devono consultare un medico entro la fine della giornata.

Come si comporta il medico

Il medico pone domande relative ai sintomi del soggetto e all’anamnesi medica, quindi conduce un esame obiettivo. I risultati dell’anamnesi e dell’esame obiettivo aiutano a decidere se sono necessari ulteriori test. Il medico segue lo stesso processo di valutazione indipendentemente dalla gravità del dolore, anche se è possibile che sia coinvolto il chirurgo fin da subito ai fini della diagnosi di eventuale dolore addominale acuto.

Durante la raccolta dell’anamnesi ( Anamnesi in pazienti con dolore addominale acuto), il medico pone domande in merito alla sede del dolore ( Cause di dolore addominale in base alla sede) e alle caratteristiche, se il paziente ha avuto sintomi analoghi in passato e se, oltre al dolore addominale, presenta altri sintomi. Sintomi come bruciore retrosternale, nausea, vomito, diarrea, stipsi, ittero, sangue nelle feci o nelle urine, tosse con sangue e calo ponderale sono indizi utili alla valutazione del medico. Il medico pone domande in merito ai farmaci in uso, inclusi quelli soggetti a obbligo di prescrizione medica e sostanze illecite nonché alcol.

Inoltre interroga su condizioni mediche note e pregressi interventi chirurgici addominali. Alle donne viene chiesto se siano o se vi è la possibilità che siano in gravidanza.

Nell’ambito dell’esame obiettivo, il medico valuta inizialmente l’aspetto generale del paziente. Un soggetto che appare a proprio agio raramente presenta un disturbo serio, diversamente da un paziente ansioso, pallido, sudato o in stato di evidente dolore. La visita è incentrata sulla valutazione dell’addome, con attenta ispezione e palpazione dell’area addominale. Si esamina il retto e la pelvi (nelle donne) per localizzare eventuali punti di indolenzimento, masse e sangue.

La palpazione interessa tutto l’addome per rilevare eventuali aree di particolare dolorabilità e reazioni difensive, rigidità, rimbalzo e masse. Con reazione difensiva si intende la contrazione involontaria dei muscoli addominali quando il medico tocca l’addome. Con rigidità si denota una contrazione permanente dei muscoli addominali anche quando il medico non li sta toccando. Il rimbalzo indica una reazione di retrazione del paziente nel momento in cui il medico toglie bruscamente la mano dal punto in questione. Reazioni difensive, rigidità e rimbalzo sono segni di peritonite.

Tabella
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Anamnesi in pazienti con dolore addominale acuto

Domande poste dal medico

Possibili risposte

Possibili cause o origine

Dov’è situato il dolore?

Com’è il dolore?

Ondate di dolore acuto da “togliere il respiro”

Colica renale o biliare (episodi di dolore intenso ai reni o alla cistifellea)

Ondate di dolore sordo con vomito

Dolore colico che diventa costante

Occlusione intestinale con strangolamento (ostruzione che interrompe l’irrorazione sanguigna all’intestino)

Ischemia mesenterica (ostruzione del flusso sanguigno a una parte dell’intestino dovuta a coagulo di sangue o deposito di materiale lipidico in un’arteria)

Dolore acuto, costante, esacerbato al movimento

Dolore lacerante

Dissezione aortica (lacerazione dello strato interno dell’aorta)

Dolore sordo

Infezione renale

È mai successo prima?

Disturbi ricorrenti come malattia ulcerosa, calcoli biliari, diverticolite o mittelschmerz (dolore ovulatorio, generalmente a metà del ciclo mestruale)

Il dolore è comparso all’improvviso?

Improvviso (“come una luce che si accende”)

Rottura di alcuni aneurismi

Meno improvviso

La maggior parte delle altre cause

Quanto è grave il dolore?

Dolore grave

Lacerazione (perforazione) in un organo

Dolore grave ma esame obiettivo relativamente normale

Il dolore si è irradiato a un’altra sede del corpo?

Scapola destra

Dolore alla cistifellea

Regione della spalla sinistra

Osso pubico o vagina

Dolore renale

Schiena

Rottura di aneurisma aortico

Talvolta, ulcera perforata

Cosa allevia il dolore?

Antiacidi

Passaggio il più possibile graduale alla posizione orizzontale

Quali altri sintomi insorgono con il dolore?

Vomito precedente il dolore e seguito da diarrea

Vomito ritardato, assenza di movimenti intestinali e passaggio di gas (flatulenza)

Occlusione intestinale improvvisa (acuta)

Vomito grave che precede il dolore intenso nel medio superiore dell’addome, parte sinistra del torace o della spalla

Cause di dolore addominale in base alla sede

Cause di dolore addominale in base alla sede

Esami

A volte, sono presenti riscontri significativi a tal punto che il medico capisce immediatamente la necessità dell’intervento chirurgico. In questi pazienti, si cerca di evitare ulteriori accertamenti che ritarderebbero l’operazione. Tuttavia, più di frequente, è necessario approfondire la valutazione con altri esami per favorire la diagnosi tra diverse cause suggerite dai sintomi del paziente e dagli esiti dell’esame obiettivo. I tipi di test vengono scelti in base alla diagnosi sospetta.

  • Test di gravidanza sulle urine per tutte le ragazze e donne in età fertile

  • Diagnostica per immagini in base alla diagnosi sospetta

La tomografia computerizzata (TC) dell’addome contribuisce a identificare molte cause di dolore addominale, ma non tutte. Le analisi delle urine (ad esempio l’urinocoltura) spesso hanno lo scopo di verificare la presenza di un’infezione del tratto urinario o di un calcolo renale. Gli esami del sangue si prescrivono spesso ma raramente consentono di individuare la causa (anche se possono trovare impiego per diagnosticare una pancreatite). L’ecografia è utile in caso di sospetto disturbo ginecologico.

Trattamento

Si tratta la causa specifica del dolore. Fino a poco tempo fa, i medici ritenevano che non fosse opportuno somministrare analgesici a pazienti con dolore addominale grave fino alla formulazione della diagnosi, poiché il farmaco avrebbe potuto mascherare sintomi importanti. Oggi, tuttavia, gli analgesici si somministrano nel corso del graduale svolgimento degli accertamenti.

Punti principali

  • Si ricerca inizialmente una causa potenzialmente letale del dolore.

  • Si escludono possibili gravidanze nelle ragazze e donne in età fertile.

  • Gli esami del sangue raramente sono indicativi di una causa specifica di dolore addominale acuto.

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