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Sanguinamento gastrointestinale

(Emorragia GI)

Di

Parswa Ansari

, MD, Hofstra Northwell-Lenox Hill Hospital, New York

Ultima revisione/verifica completa apr 2021| Ultima modifica dei contenuti apr 2021
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Risorse sull’argomento

Il sanguinamento può originare da qualsiasi parte del tratto digerente (gastrointestinale [GI]), dalla bocca all’ano. Il sangue è facilmente visibile a occhio nudo (manifesto) oppure può essere presente in quantità troppo esigue per essere visibile (occulto). Il sanguinamento occulto viene rilevato solo analizzando un campione di feci con sostanze chimiche speciali Esame del sangue occulto nelle feci Un sanguinamento nell’apparato digerente può avere una causa poco grave come una lieve irritazione oppure molto grave come un cancro. Quantità di sangue nelle feci eccessivamente piccole per... maggiori informazioni .

L’ematemesi è il sangue visibile nel vomito e indica che il sanguinamento ha origine nel tratto GI superiore, generalmente l’esofago, lo stomaco o la parte iniziale dell’intestino tenue. Quando il sangue viene vomitato, può presentarsi di colore rosso vivo se il sanguinamento è vivace e continuo. In alternativa, il sangue vomitato può avere l'aspetto di chicchi di caffè ed è dovuto a un’emorragia che ha rallentato o si è interrotta; il sangue ha l'aspetto di chicchi di caffè perché è stato parzialmente digerito dall’acido presente nello stomaco.

Il sangue può fuoriuscire anche dal retto:

  • Sotto forma di feci nere, catramose (melena)

  • Sotto forma di sangue rosso brillante (ematochezia)

  • Nelle feci apparentemente normali se la quantità di sangue è inferiore a qualche cucchiaino al giorno

La melena è più probabile quando il sanguinamento proviene dall’esofago, dallo stomaco o dall’intestino tenue. Il colore nero della melena deriva dall’esposizione del sangue per diverse ore all’acido gastrico, a enzimi e a batteri normalmente presenti nell’intestino crasso. La melena può persistere per diversi giorni dall’arresto del sanguinamento.

L’ematochezia si verifica più frequentemente quando il sanguinamento origina dall’intestino crasso, nonostante possa derivare anche da un sanguinamento molto veloce, proveniente dalla parte superiore del tratto digerente.

Se la quantità di sangue persa è minima, le condizioni generali del paziente possono essere per il resto buone. Tuttavia, una perdita di sangue importante e improvvisa può essere accompagnata da frequenza cardiaca accelerata, ipotensione e contrazione della diuresi. Il soggetto può presentare anche mani e piedi freddi e umidicci. Un grave sanguinamento può ridurre il flusso di sangue al cervello, determinando stato confusionale, disorientamento, sonnolenza e anche calo estremo della pressione sanguigna (shock Shock Lo shock è una condizione potenzialmente letale in cui l’apporto di ossigeno agli organi è scarso, con conseguenti danni d’organo e a volte il decesso. In genere la pressione arteriosa è bassa... maggiori informazioni ). Una perdita di sangue lenta, cronica può dare luogo a sintomi e segni di emocromo basso (anemia Panoramica sull’anemia L’anemia è una condizione nella quale il numero dei globuli rossi è basso. I globuli rossi contengono emoglobina, una proteina che permette loro di trasportare ossigeno dai polmoni ai diversi... maggiori informazioni ), come debolezza, propensione all’affaticamento, pallore, dolore toracico e capogiri. In presenza di sottostante cardiopatia ischemica è possibile lo sviluppo di dolore toracico (angina) o attacco cardiaco (infarto miocardico), a causa del ridotto flusso sanguigno al cuore.

Cause del sanguinamento gastrointestinale

Le cause del sanguinamento GI sono suddivise in tre zone:

  • tratto GI superiore

  • tratto GI inferiore

  • intestino tenue

Le cause più comuni sono difficili da specificare poiché variano in base all’area interessata dall’emorragia e dall’età del soggetto.

Tuttavia, in linea generale, le cause più comuni di sanguinamento del tratto GI superiore sono:

Le cause più comuni di sanguinamento del tratto GI inferiore sono:

Il sanguinamento per qualsiasi causa è più probabile, e potenzialmente più grave, in pazienti affetti da epatopatia Panoramica sulle malattie epatiche Una malattia epatica può manifestarsi in diversi modi. Le manifestazioni caratteristiche includono Ittero (pigmentazione giallastra della cute e delle sclere) Colestasi (riduzione o arresto... maggiori informazioni cronica (causata da abuso di alcol o epatite cronica) associata a malattie della coagulazione ereditarie Disturbi della coagulazione ereditari rari L’emofilia è il disturbo della coagulazione ereditario più comune (vedere anche Panoramica sui disturbi della coagulazione). Si tratta di una carenza ereditaria di determinati fattori della... maggiori informazioni o che assumono certi farmaci. La malattia epatica aumenta la probabilità di emorragie perché un fegato con ridotta funzionalità produce una quantità inferiore delle proteine che aiutano il sangue a coagulare (fattori della coagulazione del sangue Fattori della coagulazione del sangue L’emostasi è il meccanismo che consente all’organismo di interrompere la fuoriuscita di sangue da un vaso lesionato. Questo processo prevede la coagulazione del sangue. Una coagulazione insufficiente... maggiori informazioni ). Tra i farmaci che causano o peggiorano il sanguinamento vi sono gli anticoagulanti (come eparina, warfarin, dabigatran, apixaban, rivaroxaban e edoxaban), gli agenti che interferiscono con la funzione piastrinica (come aspirina, alcuni altri farmaci antinfiammatori non steroidei [FANS] e clopidogrel) e i farmaci che hanno effetti sulla barriera protettiva dello stomaco (come i FANS).

Valutazione del sanguinamento gastrointestinale

Il sanguinamento GI richiede generalmente una valutazione medica. Le seguenti informazioni possono aiutare le persone a decidere se è richiesta una valutazione del medico e cosa può comportare.

Segnali d’allarme

Nei soggetti con sanguinamento del GI, determinati sintomi e caratteristiche possono essere fonte di preoccupazione. Tra questi troviamo:

Quando rivolgersi a un medico

In presenza di sanguinamento GI, è necessario rivolgersi immediatamente al medico, salvo laddove l’unico segno di sanguinamento siano feci nere o sangue sulla carta igienica dopo l’evacuazione. Nei soggetti con tali sintomi che non presentano segnali d’allarme e, diversamente, sono in buone condizioni di salute, la valutazione medica può ritardare anche di un giorno o due, senza che insorgano ripercussioni negative.

Come si comporta il medico

Il medico inizia ponendo al paziente domande sui sintomi e sull’anamnesi. Esegue quindi un esame obiettivo. Spesso i risultati dell’anamnesi e dell’esame obiettivo indicano una causa del sanguinamento del GI e gli esami eventualmente necessari ( Alcune cause e manifestazioni di sanguinamento gastrointestinale Alcune cause e manifestazioni di sanguinamento gastrointestinale Il sanguinamento può originare da qualsiasi parte del tratto digerente (gastrointestinale [GI]), dalla bocca all’ano. Il sangue è facilmente visibile a occhio nudo (manifesto) oppure può essere... maggiori informazioni Alcune cause e manifestazioni di sanguinamento gastrointestinale ).

L’anamnesi mira a identificare la sede esatta del sanguinamento, la rapidità dell’emorragia e la causa. Il medico deve sapere la quantità di sangue (ad esempio, qualche cucchiaino o diversi coaguli) persa e la frequenza delle emorragie. In presenza di ematemesi, chiede se il sangue è comparso subito al primo episodio di vomito o solo dopo alcuni episodi di vomito senza sangue.

In presenza di sanguinamento rettale, occorre sapere se il sangue perso era puro sangue oppure misto a feci, materiale purulento o mucoso oppure se ha semplicemente macchiato le feci. In presenza di diarrea sanguinolenta, si interroga il paziente su recenti viaggi o altre possibili forme di esposizione ad altri agenti possibilmente causali di malattia del tratto digerente (ad esempio, intossicazione alimentare).

Pongono quindi domande in merito a eventuali sintomi di disturbo addominale, calo ponderale e facile sanguinamento o comparsa di ematomi e sintomi di anemia (come debolezza, affaticamento e capogiri).

Il medico deve essere portato a conoscenza di eventuale sanguinamento corrente o passato a carico del tratto digerente e degli esiti di eventuali colonscopie pregresse (esame dell’intero tratto dell’intestino crasso, del retto e dell’ano mediante l’impiego di una sonda di esplorazione flessibile). Il paziente è tenuto a informare il medico riguardo alla presenza di malattia infiammatoria intestinale Panoramica sulle malattie infiammatorie intestinali (IBD) Le malattie infiammatorie intestinali sono caratterizzate dall’infiammazione dell’intestino, che spesso provoca dolori addominali ricorrenti e diarrea. I due tipi principali di malattia infiammatoria... maggiori informazioni , tendenza al sanguinamento o epatopatie e all’eventuale uso di farmaci che aumentano la probabilità di emorragie (come aspirina, FANS o anticoagulanti) o di sostanze che possono causare epatopatia cronica (come l’alcol).

L’esame obiettivo è mirato alla misurazione dei parametri vitali del paziente (come frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, pressione arteriosa e temperatura) e altri indicatori di shock o calo del volume del sangue circolante (ipovolemia; frequenza cardiaca accelerata, respiro accelerato, pallore, sudorazione eccessiva, scarsa produzione di urina e stato confusionale) e anemia.

Il medico verifica inoltre l’eventuale presenza di piccole macchie rosso-porpora (petecchie) e simili a ematomi (ecchimosi) sulla cute, che sono segni di disturbi emorragici. Inoltre ricercano eventuali segni di epatopatia cronica (come angiomi stellati, liquido nella cavità addominale [ascite Ascite L’ascite è l’accumulo di liquido contenente proteine (ascitico) nella cavità addominale. Molti disturbi possono essere causa di ascite, ma il più comune è l’ipertensione nelle vene che trasportano... maggiori informazioni ] e palmi rossi) e ipertensione portale Ipertensione portale Si definisce ipertensione portale una pressione sanguigna eccessivamente elevata nella vena porta (la vena di grosso calibro che porta il sangue dall’intestino al fegato) e nelle sue diramazioni... maggiori informazioni (come splenomegalia e dilatazione delle vene della parete addominale).

Tabella
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Esami

La necessità di effettuare esami dipende da cosa rileva il medico dall’anamnesi e nel corso dell’esame obiettivo, in particolare in presenza di segnali d’allarme.

Il trattamento del sanguinamento del GI si basa su quattro approcci principali:

  • Esami del sangue e altri test di laboratorio

  • Endoscopia superiore per sospetto sanguinamento del tratto GI superiore

  • Colonscopia per sanguinamento del tratto GI inferiore (salvo laddove chiaramente causato da emorroidi)

  • Angiografia se il sanguinamento è rapido o grave

La conta ematica del paziente favorisce la determinazione della quantità di sangue persa. Una bassa conta piastrinica è un fattore di rischio per sanguinamento. Altri esami del sangue comprendono tempo di protrombina (Prothrombin Time, PT), tempo di tromboplastina parziale (Partial Thromboplastin Time, PTT) e test di funzionalità epatica, tutti utili a rilevare eventuali disturbi della coagulazione. Il medico spesso evita gli esami del sangue su pazienti con sanguinamento minore causato da emorroidi.

Se il soggetto ha vomitato sangue o materiale scuro (che può rappresentare cibo parzialmente digerito), si introduce una sonda di plastica di piccolo diametro, cava, attraverso il naso fino a raggiungere lo stomaco (sonda nasogastrica, Intubazione del tratto digerente Intubazione del tratto digerente L’intubazione del tratto digerente è il procedimento con cui un piccolo tubo di plastica flessibile (tubo nasogastrico) viene fatto passare attraverso il naso o la bocca fino allo stomaco o... maggiori informazioni Intubazione del tratto digerente ) per aspirare il contenuto gastrico. Se il contenuto è sanguinolento o di colore rosa, è indicativo di sanguinamento attivo del GI superiore, mentre la presenza di materiale scuro o a chicchi di caffè è suggestiva di sanguinamento lento o arresto dell’emorragia. In alcuni casi, non vi è segno di sangue, anche se il paziente ha riferito episodi emorragici molto recenti. L’uso della sonda nasogastrica è indicata in qualsiasi soggetto che non abbia vomitato ma abbia perso una considerevole quantità di sangue dal retto (se non per ovvia emorroide), poiché questo sangue potrebbe provenire dal tratto digerente superiore.

Se l’esame rivela segni di sanguinamento attivo, o i sintomi del paziente sono fortemente suggestivi di sanguinamento originante nel tratto digerente superiore, il medico esegue generalmente un’endoscopia superiore. L’endoscopia Endoscopia L’endoscopia è l’esame delle strutture interne mediante una sonda di esplorazione flessibile (endoscopio). L’endoscopia può inoltre essere utilizzata per il trattamento di numerosi disturbi... maggiori informazioni superiore è un esame dell’esofago, dello stomaco e del primo segmento dell’intestino tenue (duodeno) realizzato mediante l’impiego di una sonda di esplorazione flessibile detta endoscopio. L’endoscopia superiore consente al medico di rilevare l’origine del sanguinamento e, spesso, di trattarlo mediante l’inserimento di una sonda nasogastrica.

In presenza di sintomi tipici di emorroidi, potrebbe bastare la sola sigmoidoscopia (esame della parte inferiore dell’intestino crasso, del retto e dell’ano con endoscopio). Tutti gli altri soggetti con ematochezia devono essere sottoposti a colonscopia (esame dell’intero tratto del colon, del retto e dell’ano con l’endoscopio).

Occasionalmente, l’endoscopia (sia superiore sia inferiore) e la colonscopia non evidenziano la causa del sanguinamento. Ai fini dell’identificazione dell’origine dell’emorragia, esistono anche altre opzioni. Si può optare per un’endoscopia dell’intestino tenue (enteroscopia). Se il sanguinamento è rapido o grave, a volte si può scegliere l’angiografia Angiografia Nell’angiografia, le radiografie vengono utilizzate per produrre immagini dettagliate dei vasi sanguigni. A volte viene chiamata angiografia tradizionale per distinguerla dall’angiografia mediante... maggiori informazioni . In corso di angiografia, trova impiego un catetere per iniettare in un’arteria un mezzo di contrasto visibile ai raggi X. L’angiografia è utile ai fini della diagnosi di sanguinamento del tratto digerente superiore e consente di selezionare certi trattamenti (come embolia e infusione di vasocostrittore, Arresto dell’emorragia Arresto dell’emorragia Il sanguinamento può originare da qualsiasi parte del tratto digerente (gastrointestinale [GI]), dalla bocca all’ano. Il sangue è facilmente visibile a occhio nudo (manifesto) oppure può essere... maggiori informazioni Arresto dell’emorragia ). Inoltre, è possibile l’iniezione di eritrociti marcati con marcatore radioattivo (scintigrafia Scintigrafia Nella scintigrafia, si utilizzano radionuclidi per produrre immagini. Un radionuclide è la forma radioattiva di un elemento, il che significa che è un atomo instabile che diventa più stabile... maggiori informazioni ). Mediante l’impiego di una telecamera speciale, il marcatore radioattivo è talora in grado di evidenziare la sede indicativa del sanguinamento. Prima dell’angiografia o del trattamento chirurgico, i medici possono inoltre eseguire un esame detto angio-TC angio TAC Nella tomografia computerizzata (TC), un tempo nota come tomografia assiale computerizzata (TAC), una sorgente radiogena e il rivelatore di radiazioni ruotano intorno al soggetto. Negli scanner... maggiori informazioni angio TAC . Durante questa procedura si utilizza un tipo di diagnostica per immagini detto tomografia computerizzata (TC) insieme a un agente di contrasto radiopaco per produrre immagini dei vasi sanguigni, che talvolta consentono di individuare la sede dell’emorragia.

Si può eseguire una serie di radiografie dettagliate dell’intestino tenue. Un’altra opzione è l’endoscopia con videocapsula Endoscopia con videocapsula L’endoscopia con videocapsula (videoendoscopia wireless) è una procedura che prevede l’ingestione da parte del paziente di una capsula a batteria. La capsula contiene una o due piccole telecamere... maggiori informazioni , che prevede l’introduzione nell’organismo del paziente di una minuscola telecamera che scatta fotografie mentre attraversa l’intestino. Questo esame è particolarmente utile per l’intestino tenue, ma non molto per colon o stomaco, poiché questi organi sono più facilmente visualizzabili mediante endoscopia.

Trattamento del sanguinamento gastrointestinale

Nell’ambito del trattamento di pazienti con sanguinamento del GI, gli obiettivi sono due:

  • Sostituzione del sangue perso con liquido somministrato per via endovenosa e, a volte, con trasfusione di sangue

  • Arresto di eventuale emorragia

L’ematemesi, l’ematochezia o la melena deve essere considerata una condizione necessitante di trattamento urgente. I soggetti con grave sanguinamento GI devono essere ricoverati in un’unità di terapia intensiva Tipi di unità I pazienti che necessitano di specifici tipi di assistenza possono essere ricoverati in unità di assistenza specialistica. Le unità di terapia intensiva (UTI) sono destinate a pazienti gravemente... maggiori informazioni (UTI), o un altro reparto dove vengono monitorati attentamente, ed essere visitati da un gastroenterologo e da un chirurgo.

Integrazione di liquidi e sangue

Arresto dell’emorragia

La maggior parte delle emorragie del GI si risolve senza trattamento. In alcuni casi, però, non si arresta. Il tipo e la sede dell’emorragia orientano il medico verso il trattamento più indicato. Ad esempio, spesso il sanguinamento di un’ulcera peptica viene arrestato durante un’endoscopia mediante l’impiego di uno strumento che utilizza una corrente elettrica per produrre calore (elettrocauterizzazione), sonde termiche o l’iniezione di certi farmaci. Se l’endoscopia non arresta il sanguinamento, è necessario ricorrere all’intervento chirurgico.

Per le varici esofagee Varici esofagee Le varici esofagee sono vene dilatate nell'esofago che possono causare gravi emorragie. Sono causate da alta pressione nei vasi sanguigni all'interno e intorno al fegato (ipertensione portale)... maggiori informazioni Varici esofagee (vene dilatate nell’esofago) si tenta l’interruzione del sanguinamento con bendaggio endoscopico, scleroterapia mediante iniezione, collocazione di una sonda con palloncini per comprimere le varici o una procedura di shunt portosistemico intraepatico transgiugulare Trattamento Si definisce ipertensione portale una pressione sanguigna eccessivamente elevata nella vena porta (la vena di grosso calibro che porta il sangue dall’intestino al fegato) e nelle sue diramazioni... maggiori informazioni . I soggetti con varici esofagee possono ricevere iniezioni di ocreotide, un farmaco che favorisce l’arresto dell’emorragia, Possono essere somministrati anche antibiotici.

In alcuni casi è possibile controllare un’emorragia grave, persistente del tratto GI inferiore causata da diverticoli o angiodisplasie in corso di colonscopia mediante l’impiego di clip, un dispositivo per elettrocauterizzazione, coagulazione con sonda termica o iniezione di epinefrina. I polipi possono essere asportati con filo metallico o elettrocauterizzazione. Se questi metodi non funzionano o è impossibile praticarli, si opta per l’angiografia Il sanguinamento può originare da qualsiasi parte del tratto digerente (gastrointestinale [GI]), dalla bocca all’ano. Il sangue è facilmente visibile a occhio nudo (manifesto) oppure può essere... maggiori informazioni , nel corso della quale è possibile introdurre un catetere nel vaso sanguinante e quindi iniettare una sostanza chimica, frammenti di una spugna gelatinosa o una bobina metallica per bloccare il vaso e arrestare così l’emorragia (embolizzazione) o iniettare vasopressina per ridurre l’afflusso di sangue al vaso sanguinante. In pazienti con emorragia continua, potrebbe essere necessario il ricorso all’intervento chirurgico, pertanto è importante che i medici conoscano la sede del sito emorragico.

Ai soggetti con sanguinamento GI superiore si può somministrare un inibitore della pompa protonica (proton pump inhibitor, PPI) per via endovenosa per cercare di controllare l’emorragia.

L’emorragia originante da emorroidi interne si arresta spontaneamente nella maggior parte dei casi. Nei casi in cui l’emorragia non si arresta senza trattamento, si procede con l’anoscopia e l’eventuale posizionamento di bande elastiche attorno alle emorroidi oppure si iniettano nelle emorroidi sostanze che arrestano l’emorragia o si effettua un’elettrocauterizzazione o un trattamento chirurgico (vedere Trattamento delle emorroidi Trattamento Le emorroidi sono vene dilatate e tortuose che si trovano nella parete inferiore del retto e dell’ano. Il gonfiore delle vene è causato da un aumento della pressione. Si formano dei noduli all’interno... maggiori informazioni Trattamento ).

Indicazioni di base per gli anziani

Negli anziani, le emorroidi Emorroidi Le emorroidi sono vene dilatate e tortuose che si trovano nella parete inferiore del retto e dell’ano. Il gonfiore delle vene è causato da un aumento della pressione. Si formano dei noduli all’interno... maggiori informazioni Emorroidi e il tumore del colon-retto Cancro del colon-retto L’anamnesi familiare e alcuni fattori alimentari (dieta a basso contenuto di fibre e/o alto contenuto di grassi) aumentano il rischio di tumore del colon-retto. I sintomi tipici comprendono... maggiori informazioni Cancro del colon-retto sono le cause più comuni di sanguinamento minore. Le ulcere peptiche Malattia ulcerosa peptica Un’ulcera peptica è una lesione rotonda o ovale della mucosa dello stomaco o del duodeno che è stata corrosa dall’acido gastrico e dai succhi digestivi. Le ulcere peptiche possono originare... maggiori informazioni Malattia ulcerosa peptica , le malattie diverticolari Definizione di malattia diverticolare La malattia diverticolare è caratterizzata da piccole estroflessioni, simili a palloncini (diverticoli) che sporgono attraverso gli strati di particolari strutture del tratto gastrointestinale... maggiori informazioni (come la diverticolite) e le alterazioni vascolari (angiodisplasia) sono le cause più comuni di sanguinamento maggiore. L’emorragia originante da vene dilatate dell’esofago (varici esofagee Varici esofagee Le varici esofagee sono vene dilatate nell'esofago che possono causare gravi emorragie. Sono causate da alta pressione nei vasi sanguigni all'interno e intorno al fegato (ipertensione portale)... maggiori informazioni Varici esofagee ) è meno comune rispetto alla popolazione giovane.

Gli anziani mostrano una scarsa tolleranza a sanguinamento massivo del tratto GI. La diagnosi nell’anziano deve essere formulata tempestivamente e il trattamento avviato in tempi più brevi rispetto al paziente giovane, che riesce a tollerare meglio ripetuti episodi di sanguinamento.

Punti principali sul sanguinamento gastrointestinale

  • Il sanguinamento rettale può essere dovuto a emorragia del tratto GI superiore o inferiore.

  • La maggior parte dei soggetti mostra un arresto spontaneo dell’emorragia.

  • L’endoscopia è generalmente il trattamento di prima scelta nei pazienti in cui l’emorragia non si risolve senza trattamento.

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