L’osteonecrosi è la morte di un segmento osseo causata da una compromissione dell’apporto di sangue.
Di solito è causata da una lesione, ma può anche verificarsi in assenza di lesioni.
I sintomi tipici includono dolore, ampiezza di movimento limitata dell’articolazione colpita e, quando viene colpita la gamba, zoppicamento.
La diagnosi si basa sui sintomi, sul rischio di osteonecrosi della persona e sui risultati della radiografia e della risonanza magnetica.
Se le misure non chirurgiche (come riposo, fisioterapia e antidolorifici) non calmano i sintomi, si può procedere a varie procedure chirurgiche.
Per ridurre il rischio di sviluppare osteonecrosi è necessario smettere di fumare, evitare il consumo eccessivo di alcol e ridurre l’uso di corticosteroidi o diminuirne la dose.
Ogni anno, negli Stati Uniti circa 20.000 persone sviluppano osteonecrosi. L’anca è solitamente la più colpita, seguita dal ginocchio e dalla spalla. Il polso e la caviglia sono colpiti più di rado. L’osteonecrosi solitamente non colpisce la spalla o altri punti meno comunemente interessati, a meno che non venga colpita anche l’anca. Tuttavia, l’osteonecrosi mandibolare indotta da farmaci (medication-related osteonecrosis of the jaw, MRONJ) è un disturbo che coinvolge solo l’osso della mandibola.
Cause dell’osteonecrosi
L’osteonecrosi non è una patologia specifica, ma una condizione in cui la morte dell’osso è limitata a una o più aree più specifiche (localizzate). Esistono due categorie generali di osteonecrosi:
Traumatica (in seguito a una ferita)
Non traumatica
L’osteonecrosi traumatica è la forma più comune. La causa più frequente di osteonecrosi traumatica è una frattura scomposta. In una frattura scomposta, un osso si spezza in due o più parti e si sposta in modo tale che le estremità fratturate non sono allineate. Il tipo di frattura scomposta che provoca più frequentemente osteonecrosi è quella dell’anca (vedere Fratture dell’anca) e si verifica più frequentemente nei soggetti anziani.
Un’altra causa di osteonecrosi traumatica è la lussazione. Una lussazione si verifica quando le estremità delle ossa delle articolazioni si separano completamente, come nella lussazione dell’anca.
Una frattura scomposta o una lussazione può danneggiare i vasi sanguigni che alimentano l’estremità superiore del femore (la testa del femore che interviene nell’articolazione dell’anca), causando così la necrosi di questa parte dell’osso. Questa necrosi dell’osso si verifica con minor frequenza in altre aree del corpo.
L’osteonecrosi non traumatica si manifesta senza trauma o lesione diretta. Questo tipo può essere causato da una patologia o da una condizione derivante dal blocco di piccoli vasi sanguigni che alimentano alcune aree dell’osso. Le aree più comunemente colpite sono la testa del femore (che fa parte dell’articolazione dell’anca), il ginocchio e la parte superiore del braccio a livello della spalla. Questo disturbo colpisce gli uomini più spesso che le donne, si osserva principalmente in soggetti di età compresa tra i 30 e i 50 anni e spesso colpisce entrambe le anche o entrambe le spalle. Le cause più comuni sono rappresentate da:
L’uso di corticosteroidi (principalmente se somministrati ad alte dosi, per lunghi periodi di tempo o entrambi)
Un consumo eccessivo cronico di alcol (più di 3 bevande al giorno per diversi anni)
È stata identificata una serie di altre cause, che comunque si verificano con minor frequenza. Queste altre cause includono alcuni disturbi della coagulazione del sangue, anemia falciforme, malattie del fegato, tumori, malattia di Gaucher, radioterapia e malattia da decompressione (che colpisce i sommozzatori che risalgono in superficie troppo rapidamente). Anche vari disturbi trattati con alte dosi di corticosteroidi (come il lupus eritematoso sistemico [LES]) o l’uso stesso di corticosteroidi può causare osteonecrosi. In questi casi, può non essere chiaro se la causa sia il disturbo o il corticosteroide.
Nel 20% circa dei casi di osteonecrosi la causa è sconosciuta.
Se un osso presenta un’osteonecrosi non traumatica, questa è presente anche sullo stesso osso dal lato opposto del corpo, anche se non ci sono sintomi. Ad esempio, se è colpita un’anca, nel 60% dei casi è interessata anche l’altra anca.
L’osteonecrosi spontanea del ginocchio (spontaneous osteonecrosis of the knee, SONK) può interessare anziani che non presentano fattori di rischio specifici per il disturbo. La SONK è diversa da altre forme di osteonecrosi. Si ritiene che la SONK sia causata da una frattura da insufficienza. Una frattura da insufficienza si verifica senza un trauma diretto ed è causata dalla normale usura dell’osso colpito dall’osteoporosi. Tuttavia, l’osteonecrosi del ginocchio può dipendere anche da traumi o qualsiasi fattore di rischio di osteonecrosi non traumatica.
Sintomi dell’osteonecrosi
Con il progredire dell’osteonecrosi, si verificano sempre più microfratture, in particolare nelle ossa che sostengono il peso, come l’anca. Di conseguenza, l’osso collassa settimane o mesi dopo l’interruzione dell’afflusso sanguigno. Il più delle volte il dolore si sviluppa gradualmente quando l’osso inizia a collassare. A volte tuttavia il dolore può iniziare improvvisamente e può essere correlato a un aumento della pressione, che si sviluppa all’interno e intorno l’area dell’osso colpita. Indipendentemente da quanto sia improvviso, il dolore aumenta muovendo l’osso colpito e si calma con il riposo. La persona evita di muovere l’articolazione per ridurre al minimo il dolore.
Se l’osso colpito si trova nella gamba, il fatto di stare in piedi o di camminare peggiora il dolore e si inizia a zoppicare.
Nell’osteonecrosi dell’anca il dolore è solitamente presente nella regione inguinale e può estendersi lungo la coscia o nelle natiche.
L’osteonecrosi spontanea del ginocchio provoca dolore improvviso lungo la parte interna del ginocchio stesso. Può manifestarsi della dolorabilità in quest’area e l’articolazione spesso si gonfia con un eccesso di liquido. Piegare il ginocchio può essere doloroso e i soggetti possono zoppicare.
L’osteonecrosi della spalla causa spesso pochi sintomi rispetto all’osteonecrosi che si verifica nell’anca o nel ginocchio. Tuttavia, può essere un problema importante per i soggetti che per camminare usano le stampelle.
L’osteoartrite (danno alla cartilagine che riveste le superfici articolari) si sviluppa nel tempo, spesso dopo il collasso di una parte notevole di osso.
Poiché molti dei fattori di rischio per lo sviluppo di osteonecrosi interessano tutto il corpo (per esempio, l’uso cronico di corticosteroidi, un eccessivo consumo di alcol, anemia falciforme), l’osteonecrosi può manifestarsi in varie ossa. Nell’anemia falciforme, l’osteonecrosi può interessare ossa lunghe diverse e può causare dolore improvviso.
Diagnosi dell’osteonecrosi
Radiografie
Risonanza magnetica per immagini
Dal momento che l’osteonecrosi non è dolorosa all’inizio, è possibile che non venga diagnosticata allo stadio iniziale. I medici sospettano un’osteonecrosi nelle persone che non migliorano in modo soddisfacente dopo alcune fratture. Sospettano il disturbo anche nelle persone che sviluppano un dolore inspiegato all’anca, al ginocchio o alla spalla, in particolare se queste persone presentano fattori di rischio per l’osteonecrosi.
L’osteonecrosi è visibile sulla radiografia dell’area colpita, a meno che il disturbo non sia ancora alla fase iniziale. Se la radiografia appare normale, tuttavia, viene effettuata una risonanza magnetica per immagini (RMI), poiché è l’esame migliore per individuare l’osteonecrosi in uno stadio precoce, prima che i cambiamenti siano visibili su una radiografia normale. La radiografia e la RMI indicano anche se l’osso è collassato, lo stato di avanzamento del disturbo e se l’articolazione è colpita da osteoartrite. Se i medici scoprono un’osteonecrosi non traumatica in un’anca, esaminano anche l’altra anca con una radiografia o una RMI.
Possono essere effettuati degli esami del sangue per individuare un problema di base (come una malattia di coagulazione).
Trattamento dell’osteonecrosi
Misure non chirurgiche per alleviare i sintomi
Interventi chirurgici
Sostituzione dell’anca
Alcune aree colpite dall’osteonecrosi richiedono solo misure non chirurgiche per alleviare i sintomi. Altre aree hanno bisogno di essere trattate con una procedura chirurgica.
Misure non chirurgiche
Sono disponibili diverse misure non chirurgiche per trattare i sintomi causati dall’osteonecrosi. L’assunzione di farmaci antinfiammatori o di altri antidolorifici, ridurre al minimo l’attività e lo stress (come il carico di peso nel caso dell’osteonecrosi dell’anca e del ginocchio) e la fisioterapia sono modi per alleviare i sintomi, ma non curano la malattia e non ne modificano il decorso. Queste misure possono tuttavia essere adeguate per il trattamento della spalla, del ginocchio, dell’osteonecrosi spontanea del ginocchio e di piccole zone di osteonecrosi dell’anca, che possono guarire senza trattamento. L’osteonecrosi guarisce senza trattamento in alcuni soggetti se la zona colpita è piccola (ad esempio, quando l’osteonecrosi viene individuata subito e prima che progredisca) e non si trova nella zona di carico del peso principale.
L’osteonecrosi spontanea del ginocchio generalmente viene trattata senza intervento chirurgico, e solitamente il dolore si risolve.
Interventi chirurgici
Esistono diverse procedure chirurgiche che rallentano o eventualmente prevengono la progressione della malattia. Queste procedure vengono eseguite per preservare l’articolazione e sono molto efficaci per trattare l’osteonecrosi precoce, in particolare nell’anca, che non è ancora allo stadio di collasso dell’osso. Se si verifica un collasso dell’osso, può essere effettuata una procedura di sostituzione dell’articolazione per diminuire il dolore e migliorare la funzione.
La più semplice e la più comune di queste procedure è chiamata decompressione centrale, che comporta l’esecuzione di uno o più forellini (perforazioni) nell’area per tentare di diminuire la pressione all’interno dell’osso. La decompressione centrale spesso allevia il dolore e stimola la guarigione. Nel 65% circa dei soggetti, la procedura può ritardare o evitare la necessità di una sostituzione totale dell’anca. Nelle persone più giovani, la decompressione centrale può essere utilizzata anche se si è già verificato un collasso molto piccolo. La procedura è relativamente semplice, ha una bassa percentuale di complicanze e richiede l’uso di stampelle, di un deambulatore o di un bastone per circa 4-6 settimane. La maggior parte delle persone ha risultati nel complesso soddisfacenti o buoni. Tuttavia, può essere difficile prevedere i risultati di un soggetto specifico. Circa il 20%-35% dei soggetti necessita di una sostituzione totale dell’anca.
Nella decompressione centrale, è possibile iniettare le cellule ossee del soggetto stesso nel o nei fori. Questa integrazione alla procedura di decompressione centrale può facilitare la guarigione della testa femorale (che interviene nell’articolazione dell’anca).
Un’altra procedura è l’innesto osseo (il trapianto di un osso da una sede a un’altra). Per l’osteonecrosi dell’anca, ciò può implicare la rimozione dell’area necrotica dell’osso e la sua sostituzione con un osso più normale prelevato altrove nel corpo. Questo innesto sostiene l’area indebolita dell’osso e stimola il corpo a formare un nuovo osso vivo nell’area colpita.
Un’altra procedura è l’osteotomia, studiata per salvare l’articolazione colpita. Questa procedura viene effettuata in particolare nella regione dell’anca e può essere adatta per le persone più giovani, nelle quali si sia già verificato un certo collasso, evento che le rende quindi candidati poco idonei alla decompressione centrale o ad altre procedure. Solitamente, l’osteonecrosi si manifesta nell’area che sostiene il peso nella testa femorale. Un’osteotomia cambia la posizione dell’osso, in modo che il peso del corpo venga sostenuto da una parte normale della testa femorale e non dall’area collassata.
L’innesto osseo e l’osteotomia sono tuttavia procedure difficili e non vengono effettuate spesso negli Stati Uniti. Quando eseguiti per l’osteonecrosi dell’anca o del ginocchio, richiedono l’uso delle stampelle fino a 6 mesi. Queste procedure vengono effettuate solo in centri speciali, con l’esperienza chirurgica e le attrezzature necessarie per ottenere i migliori risultati.
L’artroplastica totale è una procedura efficace per alleviare il dolore e ripristinare il movimento se l’osteonecrosi ha causato un collasso importante dell’articolazione e osteoartrite. Il 95% circa dei pazienti ottiene benefici dall’artroplastica totale dell’anca o del ginocchio. Con le tecniche e i dispositivi moderni, è possibile riprendere la maggior parte delle attività quotidiane entro 3 mesi e la maggior parte delle articolazioni dura più di 15-20 anni.
Nelle persone più giovani che soffrono di osteonecrosi, è possibile che successivamente l’artroplastica totale debba essere controllata (intervento chirurgico di revisione) o sostituita. Tuttavia, grazie ai dispositivi moderni, l’intervento chirurgico di revisione è molto meno comune. Poiché attualmente l’artroplastica totale è così efficace, c’è molto meno bisogno di eseguire altre procedure per sostituire una parte dell’articolazione o rimuovere la cartilagine superficiale e collocare un cappuccio su ogni estremità ossea.
Occasionalmente, può essere necessaria una sostituzione parziale o totale di un ginocchio o di una spalla estremamente dolorosa a causa dell’osteonecrosi avanzata, che non viene alleviata da un trattamento non chirurgico.
Prevenzione dell’osteonecrosi
Per ridurre al minimo il rischio di osteonecrosi causata da corticosteroidi, i medici utilizzano questi farmaci solo se assolutamente necessario, li prescrivono alla dose minima necessaria e per il più breve tempo possibile.
Per prevenire l’osteonecrosi causata dalla malattia da decompressione, è necessario attenersi alle regole riconosciute per la decompressione durante le immersioni e in caso di lavoro in ambienti sotto pressione (vedere prevenzione della malattia da decompressione e Precauzioni di sicurezza per le immersioni e prevenzione delle lesioni da immersione).
È necessario evitare l’uso eccessivo di alcol e il fumo.
Vari farmaci (come quelli per prevenire i coaguli di sangue, dilatare i vasi sanguigni o diminuire i livelli di lipidi) sono attualmente valutati per la prevenzione dell’osteonecrosi nei soggetti ad alto rischio.