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Morbo di Parkinson

(Morbo di Parkinson)

Di

Hector A. Gonzalez-Usigli

, MD, HE UMAE Centro Médico Nacional de Occidente

Ultima revisione/verifica completa feb 2019| Ultima modifica dei contenuti feb 2019
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I fatti in Breve
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Risorse sull’argomento

Il morbo di Parkinson è una malattia degenerativa lentamente progressiva di aree specifiche del cervello. È caratterizzata da tremore quando i muscoli sono a riposo (tremore a riposo), aumento del tono muscolare (rigidità), rallentamento dei movimenti volontari e difficoltà a mantenere l’equilibrio (instabilità posturale). In molte persone viene compromesso il pensiero, oppure si sviluppa demenza.

  • Il morbo di Parkinson deriva dalla degenerazione nella parte del cervello che aiuta a coordinare i movimenti.

  • Spesso il sintomo più ovvio è un tremore che si manifesta quando i muscoli sono rilassati.

  • I muscoli si irrigidiscono, i movimenti rallentano e sono scoordinati e si perde facilmente l’equilibrio.

  • Il medico formula la diagnosi in base ai sintomi.

  • Misure generali (come semplificare le attività quotidiane), farmaci (come levodopa più carbidopa) e a volte un intervento chirurgico possono aiutare, ma la malattia è progressiva e alla fine causa disabilità grave e immobilità.

Il morbo di Parkinson è la seconda malattia degenerativa più comune del sistema nervoso dopo quella di Alzheimer. Interessa

  • circa 1 persona su 250 di età superiore a 40 anni

  • circa 1 persona su 100 di età superiore a 65 anni

  • circa 1 persona su 10 di età superiore a 80 anni

Solitamente, il morbo di Parkinson compare tra i 50 e i 79 anni. Raramente, si manifesta nei bambini o negli adolescenti.

Il parkinsonismo causa gli stessi sintomi del morbo di Parkinson, ma è originato da varie altre condizioni, come atrofia sistemica multipla, paralisi sopranucleare progressiva, ictus, trauma cerebrale o alcuni farmaci.

Cambiamenti all’interno del cervello

Nel morbo di Parkinson, si osserva una degenerazione delle cellule nervose in parte dei gangli basali (chiamate substantia nigra).

I gangli basali sono aggregati di cellule nervose situati in profondità nel cervello che aiutano a:

  • avviare e regolare i movimenti muscolari volontari

  • sopprimere i movimenti involontari

  • Coordinare le variazioni posturali

Quando il cervello invia un impulso per muovere un muscolo (ad esempio per sollevare un braccio), l’impulso passa attraverso i gangli basali. Come tutte le cellule nervose, quelle nei gangli basali rilasciano messaggeri chimici (neurotrasmettitori) che attivano la cellula nervosa successiva nel percorso per inviare un impulso. Un neurotrasmettitore chiave nei gangli basali è la dopamina. Il suo effetto generale è quello di aumentare gli impulsi nervosi ai muscoli.

Quando le cellule nervose dei gangli basali subiscono una degenerazione, producono meno dopamina e il numero di connessioni tra le cellule nervose nei gangli basali diminuisce. Di conseguenza, i gangli basali non riescono a controllare i movimenti muscolari come farebbero normalmente, con conseguente tremore, movimenti lenti (bradicinesia), tendenza a muoversi meno (ipocinesia), problemi di postura e deambulazione e una parziale perdita di coordinazione.

Localizzazione dei gangli basali

I gangli basali sono aggregati di cellule nervose situati in profondità nel cervello. Tra questi:

  • Nucleo caudato (una struttura a forma di C che si assottiglia a una coda sottile)

  • Putamen

  • Globo pallido (situato nel putamen)

  • Nucleo subtalamico

  • Substantia nigra

I gangli basali aiutano ad effettuare movimenti fluidi, a sopprimere i movimenti involontari e a coordinare i cambiamenti di postura.

Localizzazione dei gangli basali

Cause

Nel morbo di Parkinson, la sinucleina (una proteina cerebrale che aiuta le cellule nervose a comunicare) forma degli ammassi detti corpi di Lewy. I corpi di Lewy sono costituiti da sinucleina ripiegata erroneamente. La sinucleina può accumularsi in diverse regioni dell’encefalo, in particolare nella substantia nigra (in profondità all’interno del cervello) e interferire con la funzione cerebrale. I corpi di Lewy si accumulano spesso in altre parti del cervello e del sistema nervoso, suggerendo che possano essere implicati in altri disturbi. Nella demenza da corpi di Lewy, questi corpi si formano nello strato esterno del cervello (corteccia cerebrale). Possono anche essere implicati nella malattia di Alzheimer e ciò spiegherebbe perché circa un terzo delle persone con morbo di Parkinson presenta sintomi della malattia di Alzheimer.

Circa il 10% delle persone con il morbo di Parkinson ha parenti che ne sono o ne sono stati affetti. La genetica potrebbe quindi svolgere un ruolo importante. Vi sono sempre più prove del fatto che il morbo di Parkinson fa parte di un disturbo più diffuso caratterizzato da un accumulo della sinucleina non solo nel cervello, ma anche nelle cellule nervose situate nel cuore, esofago, intestino e altrove. Di conseguenza, questo disturbo provoca altri sintomi, come stordimento quando una persona si alza in piedi, stipsi e difficoltà di deglutizione, a seconda dei siti di accumulo della sinucleina.

Sapevate che…

  • Molti altri disturbi e farmaci possono causare sintomi simili a quelli del morbo di Parkinson.

  • Il morbo di Parkinson è a volte difficile da diagnosticare nelle persone anziane, perché l’invecchiamento causa alcuni sintomi simili.

Sintomi

Solitamente, il morbo di Parkinson inizia in modo impercettibile e progredisce gradatamente.

Il primo sintomo è

  • Tremori in circa due terzi delle persone

  • Problemi di movimento o una riduzione del senso dell’odorato nella maggior parte degli altri

I tremori presentano di solito le seguenti caratteristiche:

  • Sono grossolani e ritmici

  • Solitamente si manifestano in una mano quando è a riposo (tremore da riposo)

  • Spesso coinvolgono la mano che si muove come se stesse facendo rotolare piccoli oggetti (chiamato contar monete)

  • Diminuiscono quando si muove volontariamente la mano e scompaiono completamente durante il sonno

  • Possono peggiorare in caso di stress emotivo o astenia

  • Possono infine avanzare all’altra mano, alle braccia e alle gambe

  • Possono colpire anche le mascelle, la lingua, la fronte e le palpebre, ma non la voce

In alcune persone, questo sintomo non si sviluppa mai.

Il morbo di Parkinson causa in genere anche i seguenti sintomi:

  • Rigidità: i muscoli diventano rigidi, rendendo difficile il movimento. Quando il medico cerca di piegare l’avambraccio del paziente o di allungarlo, questo resiste al movimento e, quando si muove, il movimento inizia e si interrompe, come a scatti (rigidità a ruota dentata).

  • Rallentamento dei movimenti: i movimenti diventano lenti e difficili da iniziare e le persone hanno tendenza a muoversi meno. Quando si muovono meno, il movimento diventa più difficile perché le articolazioni si irrigidiscono e i muscoli si indeboliscono.

  • Difficoltà a mantenere l’equilibrio e la postura: la postura diventa curva ed è difficile mantenere l’equilibrio. Le persone quindi tendono a cadere in avanti o indietro. Poiché i movimenti sono rallentati, spesso non riescono a muovere le mani abbastanza rapidamente da frenare la caduta.

Diventa difficile camminare, in particolare fare il primo passo. Una volta iniziato a camminare, l’andatura è strascicata con passi brevi e braccia piegate all’altezza della vita che oscillano leggermente o per niente. Mentre camminano, alcune persone hanno difficoltà e fermarsi o a girare. Quando la malattia avanza, certe si fermano improvvisamente perché si sentono come se i piedi fossero incollati al suolo (congelamento). Altre accelerano involontariamente e gradatamente il passo, arrivando a una corsa instabile per evitare di cadere. Questo sintomo è chiamato festinazione.

La rigidità e la diminuzione della mobilità possono contribuire al dolore muscolare e all’affaticamento. La rigidità dei muscoli interferisce con molti movimenti: girarsi nel letto, entrare e uscire da un’auto e alzarsi da una poltrona. Solitamente le attività quotidiane (come vestirsi, pettinarsi, mangiare e lavarsi i denti) richiedono maggior tempo.

Dal momento che le persone hanno spesso difficoltà a controllare i piccoli muscoli delle mani, le attività quotidiane, come abbottonarsi una camicia o allacciarsi le scarpe, diventano sempre più difficili. La maggior parte di coloro che sono affetti dal morbo di Parkinson ha una calligrafia tremolante e piccola (micrografia) perché è difficile iniziare e mantenere ogni tratto della penna. Questi sintomi possono essere presi a torto per debolezza. Tuttavia, la forza e la sensibilità sono solitamente normali.

Il viso diventa meno espressivo (come una maschera) perché i muscoli facciali che controllano l’espressione non si muovono come farebbero normalmente. Questa mancanza di espressione può essere confusa con la depressione, oppure si rischia di non accorgersi della depressione (essa è comune in chi soffre di morbo di Parkinson). Alla fine, il viso può cristallizzarsi in uno sguardo fisso nel vuoto con la bocca aperta e gli occhi che ammiccano raramente. Spesso le persone sbavano o si soffocano perché i muscoli del viso e della gola sono rigidi, rendendo difficile la deglutizione. Parlano spesso piano con tono uniforme e a volte a scatti, perché hanno difficoltà ad articolare le parole.

Il morbo di Parkinson causa anche altri sintomi:

  • I problemi di sonno, compresa l’insonnia, sono comuni, spesso perché le persone hanno bisogno di urinare frequentemente, oppure perché i sintomi si aggravano durante la notte, rendendo difficile girarsi nel letto. Si sviluppano spesso disturbi di comportamento del sonno paradosso (fase REM). In questi disturbi, gli arti, che solitamente non si muovono nel sonno REM, possono muoversi improvvisamente e in modo violento perché le persone mettono in pratica i propri sogni, a volte ferendo la persona che dorme accanto. La mancanza di sonno può contribuire alla depressione e alla sonnolenza durante il giorno.

  • Possono svilupparsi problemi di minzione. Può essere difficile iniziare la minzione e mantenerla (esitazione urinaria). Le persone possono avvertire una necessità impellente a urinare (urgenza). L’incontinenza è comune.

  • Possono comparire difficoltà di deglutizione perché il contenuto dell’esofago può avanzare più lentamente. Di conseguenza, può succedere che i soggetti inalino (aspirino) le secrezioni orali e/o cibo ingerito o i liquidi bevuti. L’aspirazione può dare luogo a polmonite.

  • Può svilupparsi stipsi, perché l’intestino muove il suo contenuto più lentamente. Inattività e levodopa, il farmaco principale utilizzato per trattare il morbo di Parkinson, possono aggravare la stipsi.

  • Può verificarsi una diminuzione improvvisa ed eccessiva della pressione arteriosa quando una persona si alza (ipotensione ortostatica).

  • Si sviluppano spesso delle scaglie (dermatite seborroica) sul cuoio capelluto e sul viso e a volte in altre aree.

  • La perdita dell’olfatto (anosmia) è comune, ma può non essere notata.

  • La demenza si sviluppa in circa un terzo delle persone con morbo di Parkinson. In molte altre, viene compromesso il pensiero, ma queste possono non rendersene conto.

  • Si può sviluppare depressione, talvolta anni prima che le persone abbiano problemi di movimento. La depressione tende a peggiorare man mano che il morbo di Parkinson si aggrava. La depressione può anche peggiorare i problemi di movimento.

  • Possono osservarsi allucinazioni, manie e paranoia, in particolare se si sviluppa demenza. Le persone possono vedere o udire cose inesistenti (allucinazioni) o avere convinzioni ferme nonostante chiare evidenze del contrario (manie). Possono diventare diffidenti ed essere convinte che le altre persone intendono arrecare loro danno (paranoia). Questi sintomi sono ritenuti psicotici, perché rappresentano una perdita di contatto con la realtà. I sintomi psicotici sono il motivo più comune per il quale chi soffre di morbo di Parkinson viene ricoverato in un istituto. Avere questi sintomi aumenta il rischio di decesso.

I sintomi mentali, compresi quelli psicotici, possono essere provocati dal morbo di Parkinson o da un farmaco usato per trattarla.

I farmaci usati per trattare il morbo di Parkinson (vedere la tabella Farmaci usati per trattare il morbo di Parkinson) possono anch’essi provocare problemi, come comportamento compulsivo-ossessivo o difficoltà a controllare gli impulsi, portando per esempio a gioco o collezionismo compulsivo.

Diagnosi

  • Valutazione medica

  • Talvolta, una TC o una RMI

  • A volte si usa levodopa per vedere se funzioni

Il morbo di Parkinson è probabile se la persona presenta:

  • Meno movimenti, lenti

  • Caratteristico tremore

  • Rigidità muscolare

  • Chiari e duraturi (sostenuti) miglioramenti nella risposta alla levodopa

Può essere difficile per il medico diagnosticare la malattia allo stadio precoce, perché solitamente inizia in modo impercettibile. La diagnosi è particolarmente difficile nelle persone anziane perché l’invecchiamento causa alcuni dei problemi simili al morbo di Parkinson, come perdita di equilibrio, rallentamento dei movimenti, rigidità muscolare e blocco della postura. A volte il tremore essenziale viene confuso con il morbo di Parkinson.

Per escludere altre cause dei sintomi, il medico chiede informazioni su disturbi pregressi, esposizione alle tossine e uso di farmaci che potrebbero causare il parkinsonismo.

Esame obiettivo

Durante l’esame obiettivo, chiede al paziente di eseguire alcuni movimenti, che possono aiutare a confermare la diagnosi. Ad esempio, nelle persone con morbo di Parkinson, il tremore scompare o diminuisce quando il medico chiede loro di toccarsi il naso con un dito. Inoltre, queste persone hanno difficoltà a eseguire rapidi movimenti alternati, come mettere le mani sulle cosce, poi ruotarle rapidamente davanti e dietro diverse volte.

Esami

Nessun esame o procedura di diagnostica per immagini può confermare direttamente la diagnosi. Tuttavia possono essere effettuate una tomografia computerizzata (TC) e una Risonanza magnetica per immagini (RMI) (RMI) per cercare un disturbo strutturale che potrebbe causare i sintomi. Una tomografia computerizzata a emissione di singolo fotone (single-photon emission computed tomography, SPECT) e una tomografia ad emissione di positroni (positron emission tomography, PET) possono rilevare anomalie cerebrali tipiche della malattia. Tuttavia, la SPECT e la PET sono attualmente utilizzate solo in strutture di ricerca e non distinguono il morbo di Parkinson da altri disturbi che causano gli stessi sintomi (parkinsonismo).

Se la diagnosi non è chiara, il medico può somministrare alla persona la levodopa, un farmaco utilizzato per trattare il morbo di Parkinson. Se la levodopa induce un miglioramento chiaro, è probabile che si sia in presenza di morbo di Parkinson.

Trattamento

  • Misure generali per gestire i sintomi

  • Fisioterapia e terapia occupazionale

  • Levodopa/carbidopa e altri farmaci

  • Talvolta stimolazione cerebrale profonda

Gli accorgimenti generali usati per trattare il morbo di Parkinson possono aiutare le funzionalità della persona.

Molti farmaci possono facilitare il movimento e consentire funzionalità efficace per molti anni. La base del trattamento del morbo di Parkinson è

  • Levodopa più carbidopa

Altri farmaci sono generalmente meno efficaci della levodopa, ma alcune persone possono trarne vantaggio, in particolare se la levodopa non è tollerata o non è adeguata. Ma nessun farmaco può curare la malattia.

Possono essere necessari due o più farmaci. Per le persone più anziane, le dosi sono spesso ridotte. Vengono evitati i farmaci che causano o aggravano i sintomi, in particolare gli antipsicotici.

I farmaci usati per trattare il morbo di Parkinson possono avere effetti collaterali problematici. Se le persone notano effetti insoliti (come difficoltà a controllare urgenze e stato confusionale), devono riferirli al proprio medico. Non devono interrompere l’assunzione del farmaco a mano che non sia il medico a prescriverlo.

Viene presa in considerazione la stimolazione cerebrale profonda, un intervento chirurgico, se le persone sono nella fase avanzata della malattia, ma senza demenza né sintomi psichiatrici e se i farmaci sono inefficaci o hanno effetti collaterali gravi.

Misure generali

Vari accorgimenti semplici possono aiutare chi è affetto da morbo di Parkinson a mantenere mobilità e indipendenza:

  • Continuare a svolgere il maggior numero di attività quotidiane possibile

  • Seguire un programma di attività fisica regolare

  • Semplificare i compiti quotidiani, ad esempio sostituire i bottoni sugli abiti con del velcro, oppure acquistare scarpe con chiusure in velcro.

  • Usare altri dispositivi di ausilio, come laccetti tira cerniere e uncini per bottoni

I fisioterapisti e i terapisti occupazionali possono insegnare alle persone come integrare questi accorgimenti nelle attività quotidiane e consigliare degli esercizi che migliorino la tonicità muscolare e mantengano la mobilità articolare. Possono anche consigliare aiuti meccanici, come girelli, per aiutarle a mantenere una certa indipendenza.

Delle piccole modifiche possono rendere la casa più sicura per le persone con morbo di Parkinson:

  • Togliere i tappetini per evitare di inciampare

  • Installare delle sbarre in bagno e dei corrimano nei corridoi e in altre zone per ridurre il rischio di caduta

Per la stipsi, può essere d’aiuto:

  • Consumare una dieta ricca di fibre, inclusi alimenti come prugne e succhi di frutta

  • Fare attività fisica

  • Bere molti liquidi

  • Usare emollienti fecali (come il concentrato di senna), integratori (come lo psillio) oppure lassativi stimolanti (come il bisacodile per via orale) per conservare la regolarità intestinale

La difficoltà di deglutizione può limitare l’assunzione di alimenti, quindi la dieta deve essere nutritiva. Facendo lo sforzo di inalare più profondamente dal naso, si può migliorare l’olfatto, stimolando l’appetito.

Levodopa/carbidopa

Tradizionalmente, la levodopa, che è somministrata con la carbidopa, è il primo farmaco utilizzato. Questi farmaci assunti per via orale sono la base del trattamento per il morbo di Parkinson.

Ma se viene assunta per lungo tempo, la levodopa può avere effetti collaterali e diventare meno efficace. Alcuni esperti hanno quindi suggerito che l’uso di altri farmaci, ritardando la somministrazione di levodopa, possa essere utile. Tuttavia, le prove ora indicano che gli effetti collaterali e la diminuzione dell’efficacia dopo l’uso a lungo termine si manifestano probabilmente perché il morbo di Parkinson si aggrava e non sono necessariamente correlate con il momento in cui si inizia a somministrare il farmaco. Ciononostante, dal momento che la levodopa può diventare meno efficace dopo diversi anni di utilizzo, il medico può prescrivere un altro farmaco per le persone di età inferiore ai 60 anni che dovranno assumere farmaci per trattare la malattia per lungo tempo. Altri farmaci che possono essere utilizzati includono l’amantadina e gli agonisti della dopamina (farmaci che agiscono come la dopamina, stimolando gli stessi ricettori sulle cellule cerebrali). Questi farmaci sono usati perché nel morbo di Parkinson la produzione di dopamina diminuisce.

La levodopa riduce la rigidità muscolare, migliora il movimento e diminuisce sostanzialmente il tremore. L’assunzione di levodopa produce miglioramenti drastici nelle persone con morbo di Parkinson. Il farmaco consente a molti individui con patologia lieve di tornare a un livello di attività quasi normale e consente ad altri bloccati a letto di camminare di nuovo.

La levodopa aiuta raramente le persone che hanno altri disturbi con sintomi simili al morbo di Parkinson (parkinsonismo), come atrofia sistemica multipla e paralisi sopranucleare progressiva.

La levodopa è un precursore della dopamina, ossia viene convertita in dopamina all’interno dell’organismo. La conversione avviene nei gangli basali, dove la levodopa aiuta a compensare la diminuzione di dopamina dovuta alla malattia. Tuttavia, una parte della levodopa è convertita in dopamina nell’intestino e nel sangue prima che raggiunga il cervello. La presenza di dopamina nel sangue aumenta il rischio di effetti collaterali, come vomito, ipotensione ortostatica e vampate. La carbidopa viene somministrata con la levodopa per prevenire che quest’ultima sia convertita in dopamina nel sangue. Di conseguenza, gli effetti collaterali sono minori e nel cervello è disponibile più dopamina.

Per determinare la dose migliore di levodopa per una persona particolare, il medico deve equilibrare il controllo della malattia con lo sviluppo di effetti collaterali, che possono limitare la quantità di levodopa tollerata. Gli effetti collaterali includono

  • Nausea

  • vomita

  • Stordimento

  • Movimenti involontari (della bocca, del viso e degli arti) chiamati discinesia

  • Incubi

  • Allucinazioni e paranoia

  • Cambiamenti della pressione arteriosa

  • Stato confusionale

Dopo aver assunto levodopa per 5 anni o più, oltre la metà delle persone inizia ad alternare rapidamente fra una buona risposta al farmaco e nessuna risposta, fenomeno definito effetti on-off. In pochi secondi, possono passare da una mobilità accettabile a una disabilità grave e all’immobilità. I periodi di mobilità dopo ogni dose diventano più brevi e i sintomi possono manifestarsi prima della dose successiva programmata, gli effetti off. Inoltre, i sintomi possono essere accompagnati da movimenti involontari dovuti all’uso di levodopa, incluso contorcimento o iperattività. Per controllare gli effetti off per un po’ può essere usato uno dei metodi seguenti:

  • Assunzione di dosi inferiori più spesso

  • Passaggio a una forma di levodopa che viene rilasciata più gradatamente nel sangue (una formulazione a rilascio controllato).

  • Aggiunta di un agonista della dopamina o di amantadina

Tuttavia, dopo 15-20 anni questi effetti diventano difficili da eliminare. A questo punto viene presa in considerazione la chirurgia.

Può essere somministrata una formulazione di levodopa/carbodopa (disponibile in Europa) usando una pompa collegata a una sonda per alimentazione inserita nell’intestino tenue. Questa formulazione è studiata come trattamento per le persone con sintomi gravi che non vengono alleviati da farmaci o che non possono essere trattati chirurgicamente. Questa formulazione sembra ridurre notevolmente i tempi off e aumentare la qualità della vita.

Altri farmaci

Altri farmaci sono solitamente meno efficaci della levodopa, ma alcune persone possono trarne vantaggio, in particolare se la levodopa non è tollerata o è insufficiente.

Gli agonisti della dopamina, che agiscono come la dopamina, possono essere utilizzati in ogni fase della malattia. Tra questi troviamo:

  • Pramipezolo e ropinirolo (assunti per via orale)

  • Rotigotina (assunta attraverso un cerotto cutaneo)

  • Apomorfina (iniettata sotto pelle)

Gli effetti collaterali possono limitare l’uso di agonisti della dopamina assunti per via orale. Nell’1-2% dei soggetti che li assumono, questi farmaci possono causare il comportamento compulsivo, come gioco d’azzardo compulsivo, spese eccessive e iperalimentazione. In tali casi, la dose viene ridotta o il farmaco viene sospeso e sostituito con un altro farmaco.

Pramipezolo e ropinirolo vengono assunti per via orale. Possono essere utilizzati per primi al posto della levodopa nelle persone di età inferiore a 60 anni e manifestano precocemente il morbo di Parkinson. Oppure i farmaci possono essere utilizzati con levodopa nei soggetti con il morbo di Parkinson in stadio avanzato. Questi farmaci vanno generalmente assunti 3 volte al giorno. La sonnolenza diurna è un effetto collaterale comune.

Dal momento che l’apomorfina agisce rapidamente, viene utilizzata per invertire gli effetti off della levodopa, quando è difficile iniziare il movimento. Per questo motivo, questo farmaco è chiamato terapia di salvataggio. Viene solitamente utilizzato quando le persone restano immobilizzate sul posto, il che impedisce loro, ad esempio, di camminare. La persona colpita o un’altra persona (come un familiare) può iniettare il farmaco fino a 5 volte al giorno in base alle necessità. In alcuni Paesi l’apomorfina è disponibile in una formulazione che può essere somministrata usando una pompa per chi soffre di sintomi molto gravi quando il trattamento chirurgico non è un’opzione.

La rasagilina e la selegilina appartengono a una classe di farmaci chiamati inibitori della monoamminossidasi (inibitori MAO). Impediscono la scomposizione della dopamina, prolungandone quindi l’azione nell’organismo. In teoria, se assunti con determinati alimenti (come alcuni formaggi), bevande (come vino rosso) o farmaci, gli inibitori delle MAO possono avere un effetto collaterale grave chiamato crisi ipertensiva. Tuttavia questo effetto è poco probabile durante il trattamento del morbo di Parkinson, perché le dosi sono basse e il tipo di inibitori delle MAO utilizzati (inibitori delle MAO di tipo B) hanno poche probabilità di avere questo effetto.

Gli inibitori della catecolO-metiltransferasi (COMT), entacapone e tolcapone, rallentano l’assorbimento della levodopa e della dopamina, prolungandone gli effetti e quindi sembrano essere un utile integratore della levodopa. Questi farmaci sono utilizzati solo con la levodopa. Il tolcapone non viene impiegato spesso perché in rari casi danneggia il fegato. Tuttavia, è più forte dell’entacapone e può essere più utile se gli effetti off sono gravi o di lunga durata.

Alcuni farmaci anticolinergici (somministrati per i loro effetti anticolinergici) sono efficaci nella riduzione della gravità del tremore e possono essere utilizzati nelle fasi iniziali del morbo di Parkinson. Gli anticolinergici usati comunemente includono la benztropina e il triesifenidile. Gli anticolinergici sono particolarmente utili per le persone molto giovani, il cui sintomo più fastidioso è il tremore. I medici cercano di evitare l’uso di questi farmaci negli anziani perché possiedono effetti collaterali (come stato confusionale, sonnolenza, secchezza delle fauci, visione offuscata, capogiri, stipsi, difficoltà di minzione e perdita di controllo della vescica) e perché questi farmaci, se assunti per lungo tempo, aumentano il rischio di declino mentale. Possono ridurre il tremore perché bloccano l’azione dell’acetilcolina, e si pensa che il tremore sia causato da uno squilibrio di acetilcolina (troppa) e dopamina (troppo poca).

Occasionalmente, altri farmaci con effetti anticolinergici, inclusi alcuni antistaminici e antidepressivi triciclici, sono moderatamente efficaci e possono essere usati come integratori di levodopa. Tuttavia, dal momento che questi farmaci sono solo moderatamente efficaci e che molti effetti anticolinergici sono fastidiosi sono raramente utilizzati per trattare il morbo di Parkinson. Ciononostante, gli antidepressivi triciclici con effetti anticolinergici possono essere utili nei soggetti che soffrono di depressione e di morbo di Parkinson.

L’amantadina, un farmaco a volte usato per trattare l’influenza, può essere impiegato da solo per trattare il morbo di Parkinson in forma lieve o come integratore di levodopa. L’amantadina ha probabilmente molti effetti che lo rendono efficace. Ad esempio stimola il rilascio di dopamina da parte delle cellule nervose. Viene usata il più delle volte per aiutare a controllare i movimenti involontari che sono effetti collaterali della levodopa. Se utilizzata da sola, l’amantadina spesso perde la sua efficacia dopo diversi mesi.

Il propranololo, un betabloccante, può essere utilizzato per ridurre la gravità di un tremore, se questo è aggravato dal fatto di tenere l’arto in una posizione che richiede di resistere alla spinta della gravità (ad esempio tenere le braccia tese). Questi tremori sono chiamati tremori posturali.

Tabella
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Farmaci utilizzati per trattare il morbo di Parkinson

Farmaco

Alcuni effetti collaterali

Commenti

Precursore della dopamina

Levodopa (somministrata con carbidopa)

Per la levodopa: Movimenti involontari (di bocca, viso e arti), incubi, bassa pressione arteriosa quando ci si alza (ipotensione ortostatica), stipsi, nausea, sonnolenza, stato confusionale, allucinazioni, paranoia, palpitazioni e vampate

Se questi farmaci vengono interrotti improvvisamente, sindrome neurolettica maligna (con febbre alta, pressione arteriosa alta, rigidità muscolare, lesione muscolare e coma), che può essere potenzialmente letale

Questa combinazione costituisce la base del trattamento. La carbidopa aiuta ad aumentare l’efficacia della levodopa e ne riduce gli effetti collaterali. Dopo diversi anni, l’efficacia della combinazione può diminuire.

Agonisti della dopamina

Pramipexolo

Ropinirolo

Sonnolenza, nausea, ipotensione ortostatica, movimenti involontari, stato confusionale, comportamento ossessivo-compulsivo, insorgenza o intensificazione delle pulsioni (come il gioco d’azzardo) e allucinazioni

Quando questi farmaci vengono interrotti improvvisamente, sindrome neurolettica maligna

Nelle prime fasi della malattia, questi farmaci possono essere usati da soli o con piccole dosi di levodopa per ritardare eventualmente gli effetti collaterali della levodopa. Nella fase più avanzata della malattia, gli agonisti della dopamina sono utili quando gli effetti on-off della levodopa rendono questo farmaco meno efficace. Questi farmaci sono particolarmente utili nei soggetti di età inferiore ai 60 anni.

Apomorfina

Nausea intensa, vomito e noduli sotto alla pelle nel punto dell’iniezione.

Questo farmaco ad azione rapida viene iniettato sotto la pelle. Viene utilizzato come terapia di salvataggio per invertire gli effetti off della levodopa.

Rotigotina

Sonnolenza, nausea, ipotensione ortostatica, stato confusionale, comportamento ossessivo-compulsivo, insorgenza o intensificazione delle pulsioni (ad es. il gioco d’azzardo), allucinazioni, aumento di peso (probabilmente dovuto alla ritenzione di liquidi) e a volte irritazione della pelle nel punto in cui è stato applicato il cerotto.

La rotigotina è disponibile come cerotto cutaneo. Viene usato da solo, nelle fasi iniziali della malattia. Il cerotto deve essere portato continuamente per 24 ore, poi deve essere rimosso e sostituito. Va posizionato ogni giorno in punti diversi, per ridurre il rischio di irritazione cutanea.

Inibitori MAO-B

Rasagilina

Nausea, insonnia, sonnolenza e gonfiore dovuto a un accumulo di liquidi (edema)

La rasagilina può essere usata da sola per ritardare l’uso della levodopa, ma viene spesso somministrata come integratore di levodopa. Al meglio, la rasagilina è mediamente efficace.

Selegilina

Quando è somministrata con levodopa, ne intensifica gli effetti collaterali, tra cui nausea, stato confusionale, insonnia e movimenti involontari

La selegilina può essere usata da sola per ritardare l’uso della levodopa, ma viene spesso somministrata come integratore di levodopa. Al meglio, la selegilina è mediamente efficace.

Inibitori COMT

Entacapone

Tolcapone

Quando sono somministrati con levodopa, ne possono intensificare gli effetti collaterali, tra cui nausea, stato confusionale e movimenti involontari

Diarrea, lombalgia e urina arancione

Raramente con il tolcapone, rischio di danno epatico

Questi farmaci possono essere usati come integratori di levodopa nella fase più avanzata della malattia e per allungare l’intervallo fra le dosi di levodopa. Sono utilizzati solo con la levodopa.

Quando viene usato il tolcapone, il medico esegue regolarmente degli esami del sangue per valutare il grado di funzionalità epatica e se vi sono danni al fegato (test di funzionalità epatica)

Farmaci con effetti anticolinergici*

Benztropina

Triesifenidile

Antidepressivi triciclici (come l’amitriptilina), usati se si deve trattare anche la depressione

Alcuni antistaminici (come la difenidramina)

Sonnolenza, stato confusionale, secchezza delle fauci, visione offuscata, capogiri, stipsi, difficoltà di minzione, perdita di controllo della vescica e difficoltà a regolare la temperatura corporea.

Questi farmaci possono essere somministrati in monoterapia negli stadi iniziali a pazienti giovani il cui sintomo più fastidioso è il tremore. Possono ridurre il tremore, ma non agiscono sul rallentamento dei movimenti né sulla rigidità muscolare.

Farmaci antivirali

Amantadina

Nausea, capogiri, insonnia, ansia, stato confusionale, edema, difficoltà di minzione, aggravamento del glaucoma e decolorazione a chiazze della pelle dovuta a vasi sanguigni dilatati (livedo reticularis)

In rari casi, quando si interrompe il farmaco o si riduce la dose, sindrome neurolettica maligna

L’amantadina è utilizzata da sola nelle prime fasi della malattia per la forma lieve, ma può diventare inefficace dopo diversi mesi. In seguito viene impiegata come integratore di levodopa e per ridurre i movimenti involontari dovuti alla levodopa.

Betabloccante

Propranololo

Spasmo delle vie aeree (broncospasmo), frequenza cardiaca eccessivamente lenta (bradicardia), insufficienza cardiaca, pressione arteriosa bassa, aumento dei livelli di zucchero nel sangue, circolazione periferica compromessa, insonnia, affaticamento, respiro affannoso, depressione, sogni vividi, allucinazioni e disfunzione sessuale

Il propranololo può essere utilizzato per ridurre la gravità dei tremori aggravati dal fatto di tenere un arto in una posizione che richiede resistenza alla gravità (tremori posturali).

Nei diabetici, il propanololo può aumentare la glicemia. Può anche rendere meno ovvi i segnali di basso zucchero nel sangue (ipoglicemia) (l’assunzione di un farmaco per il diabete può abbassare troppo i livelli di glicemia). Questo effetto è pericoloso in chi soffre di diabete.

*I farmaci con effetti anticolinergici sono usati raramente per trattare il morbo di Parkinson perché sono spesso poco efficaci e hanno effetti collaterali fastidiosi.

MAO-B = monoamminossidasi di tipo B; COMT = catecol O-metiltransferasi.

Stimolazione cerebrale profonda

Le persone con movimenti involontari dovuti a un uso prolungato di levodopa, possono trarre beneficio da una stimolazione cerebrale profonda. Vengono impiantati chirurgicamente dei piccoli elettrodi in una parte dei gangli basali. Gli elettrodi inviano piccole quantità di elettricità ad aree specifiche dei gangli basali responsabili dei tremori. Viene utilizzata la RMI o la TC per localizzare l’area specifica da stimolare. Stimolando questa parte, la stimolazione cerebrale profonda spesso riduce ampiamente i movimenti involontari e i tremori e diminuisce la parte off degli effetti on-off. La stimolazione cerebrale profonda è disponibile solo presso centri specializzati.

Altre procedure

Nell’intervento chirurgico ecoguidato si utilizza la RMI per identificare le aree del cervello colpite da morbo di Parkinson. Poi, delle onde ultrasoniche concentrate vengono applicate alle aree target per distruggerle. Questa procedura non prevede un intervento chirurgico invasivo.

In alcuni Paesi, i medici rimuovo chirurgicamente una piccola porzione di cervello gravemente colpita o usano una minuscola sonda elettrica per distruggere tale porzione del cervello.

Queste procedure possono entrambe alleviare i sintomi.

Se queste procedure non sono efficaci, si può ricorrere alla stimolazione cerebrale profonda di una parte diversa del cervello.

Cellule staminali

Il trapianto di cellule staminali nel cervello, che si pensava un tempo fosse un trattamento possibile per il morbo di Parkinson, si è rilevato inefficace e presenta effetti collaterali problematici.

Trattamento dei sintomi mentali.

I sintomi psicotici e mentali di altro tipo, causati dalla malattia di Parkison stessa, un farmaco o qualcos’altro, sono trattati.

L’uso di alcuni farmaci antipsicotici, quetiapina, clozapina o pimavanserina, per trattare i sintomi psicotici negli anziani affetti da morbo di Parkinson e demenza è sconsigliato. Tuttavia, questi farmaci sono comunque utilizzati talvolta perché a differenza di altri antipsicotici, non peggiorano i sintomi del morbo di Parkinson.

Gli antidepressivi sono utilizzati per trattare la depressione. Talvolta sono usati antidepressivi con effetti anticolinergici (come l’amitriptilina). Possono anche ridurre il tremore Tuttavia, molti altri antidepressivi sono molto efficaci e hanno meno effetti collaterali. Includono inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI) come fluoxetina, paroxetina, citalopram ed escitalopram, e altri antidepressivi come venlafaxina, mirtazapina e bupropione.

Il trattamento dei sintomi mentali può aiutare a ridurre i problemi di movimento, migliorare la qualità della vita e talvolta ritardare la necessità di essere ricoverati in istituto.

Questioni riguardanti i caregiver e la fase terminale

Dal momento che il morbo di Parkinson è una patologia progressiva, le persone alla fine hanno bisogno d’aiuto per le attività quotidiane normali, come mangiare, lavarsi, vestirsi e andare in bagno. Gli assistenti dovrebbero informarsi sugli effetti fisici e psicologici del morbo di Parkinson e sul modo di aiutare chi ne è affetto a svolgere al meglio le attività. Dal momento che questo tipo di assistenza è stancante e stressante, gli assistenti possono trarre beneficio dai gruppi di sostegno.

Alla fine, la maggior parte delle persone con morbo di Parkinson diventa gravemente disabile e immobile. Può non essere più in grado di mangiare, anche con assistenza. La demenza si sviluppa in circa un terzo dei casi. Dal momento che la deglutizione diventa sempre più difficile, c’è il rischio che subentri un decesso dovuto a polmonite da aspirazione (un’infezione polmonare dovuta all’inalazione di liquidi dalla bocca o dallo stomaco). Per alcune persone, la soluzione migliore potrebbe essere una casa di riposo.

Prima che le persone con questa malattia diventino incapaci, devono redigere delle direttive anticipate, che indichino il tipo di cura medica che desiderano in fase terminale.

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