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Leucemia linfatica acuta (LLA)

(leucemia linfoblastica acuta)

Di

Ashkan Emadi

, MD, PhD, University of Maryland;


Jennie York Law

, MD, University of Maryland

Ultima revisione/verifica completa nov 2018| Ultima modifica dei contenuti nov 2018
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I fatti in Breve
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Risorse sull’argomento

La leucemia linfatica acuta è una malattia potenzialmente letale nella quale le cellule che normalmente si sviluppano in linfociti diventano maligne, sostituendo rapidamente le cellule normali nel midollo osseo.

  • Possono comparire sintomi come febbre, debolezza e pallore a causa dello scarso numero di cellule del sangue sane.

  • Generalmente si eseguono esami del sangue e una biopsia midollare.

  • Spesso la chemioterapia si rivela efficace.

La leucemia linfatica acuta (LLA) colpisce soggetti di tutte le età, ma è il tumore più frequente nei bambini e costituisce il 75% di tutte le leucemie che colpiscono i bambini di età inferiore a 15 anni. La LLA colpisce generalmente i bambini di età compresa tra i 2 e i 5 anni. Tra gli adulti è più frequente nei soggetti di età superiore a 45 anni.

Nella LLA, cellule leucemiche molto immature si accumulano nel midollo osseo, distruggendo e sostituendo le cellule normali. Le cellule leucemiche raggiungono, attraverso il torrente ematico, fegato, milza, linfonodi, cervello e testicoli, dove possono continuare a proliferare. Le cellule LLA, tuttavia, possono accumularsi ovunque nel corpo. Possono diffondersi agli strati di tessuto che ricoprono il cervello e il midollo spinale (meningiti leucemiche) e possono causare anemia, insufficienza epatica e renale, nonché danni ad altri organi.

Sintomi

I sintomi iniziali della LLA derivano dall’incapacità del midollo osseo di produrre cellule ematiche normalmente funzionanti.

  • Febbre e un’eccessiva sudorazione possono indicare la presenza di un’infezione. Un’eccessiva scarsità di globuli bianchi normali può causare un elevato rischio di infezione.

  • La diminuzione dei globuli rossi causa debolezza, affaticamento e pallore, che indicano anemia. Alcuni soggetti possono lamentare difficoltà di respirazione, aumento della frequenza cardiaca o dolore toracico.

  • Facilità alle ecchimosi e sanguinamento, talvolta sotto forma di sanguinamento dal naso o dalle gengive, sono il risultato del ridotto numero di piastrine. In alcuni casi, possono verificarsi emorragie cerebrali o addominali.

Altri sintomi compaiono quando le cellule leucemiche invadono altri organi.

  • Nel cervello, le cellule leucemiche possono causare cefalee, vomito, ictus e disturbi della vista, dell’equilibrio, dell’udito e dei muscoli facciali.

  • Le cellule leucemiche nel midollo osseo possono causare dolore osseo e articolare.

  • L’ingrossamento di fegato e milza dovuto alle cellule leucemiche può manifestarsi come senso di pienezza e talvolta dolore addominale.

Sapevate che...

  • L’80% circa dei bambini affetti da leucemia linfatica acuta guarisce.

Diagnosi

  • Esami del sangue

  • Esame del midollo osseo

Gli esami del sangue, come l’emocromo completo, possono fornire la prima evidenza di LLA. Il numero totale dei globuli bianchi può essere ridotto, normale o aumentato, ma il numero dei globuli rossi e delle piastrine risulta quasi sempre ridotto. Inoltre, nel sangue sono presenti globuli bianchi molto immaturi (blasti).

Quasi sempre, per confermare la diagnosi e differenziare la LLA da altre forme di leucemia, viene eseguito un esame del midollo osseo. I blasti vengono analizzati per individuare anomalie cromosomiche, che aiutano i medici a determinare il tipo esatto di leucemia e i farmaci da usare per trattarla.

Per individuare altre anomalie, comprese le anomalie degli elettroliti, si eseguono esami del sangue e delle urine.

Possono essere effettuati anche esami di diagnostica per immagini. Qualora il soggetto presenti sintomi che indichino la presenza di cellule leucemiche nel cervello, vengono eseguite la tomografia computerizzata (TC) o la risonanza magnetica per immagini (RMI). L’eventuale presenza di cellule leucemiche nella zona circostante i polmoni viene verificata mediante TC. Nel caso in cui si evidenzi un ingrossamento degli organi interni, vengono eseguite una TC, RMI o ecografia dell’addome. Prima di iniziare la chemioterapia si può procedere a un ecocardiogramma (ecografia del cuore), poiché la chemioterapia a volte ha effetti sul cuore.

Prognosi

Prima che fossero disponibili i trattamenti, la maggior parte dei pazienti affetti da LLA moriva entro qualche mese dalla diagnosi. Attualmente, quasi l’80% dei bambini e il 30-40% dei soggetti adulti affetti da LLA guarisce. In molti soggetti, il primo ciclo di chemioterapia consente di tenere la malattia sotto controllo (remissione completa). I bambini tra i 3 e 9 anni di età presentano la prognosi migliore. Per neonati e anziani le cose vanno peggio. Anche la conta leucocitaria al momento della diagnosi, l’eventuale diffusione della leucemia al cervello e la presenza di anomalie cromosomiche nelle cellule leucemiche influiscono sulla prognosi.

Trattamento

Il trattamento consiste in:

  • Chemioterapia

  • Altri farmaci, come immunoterapia e/o terapia mirata

  • Raramente, trapianto di cellule staminali o radioterapia

La chemioterapia è altamente efficace e viene somministrata in diverse fasi:

  • Induzione

  • Trattamento del cervello

  • Consolidamento e intensificazione

  • Mantenimento

La chemioterapia di induzione corrisponde alla fase iniziale del trattamento. L’obiettivo della chemioterapia di induzione è quello di ottenere la remissione, distruggendo le cellule leucemiche, fino a consentire il ripristino delle cellule normali nel midollo osseo. Il ricovero in ospedale può andare da alcuni giorni ad alcune settimane, a seconda di della rapidità di recupera del midollo osseo.

Si utilizza una delle diverse associazioni di farmaci chemioterapici possibili e le somministrazioni vengono ripetute per vari giorni o settimane. La combinazione specifica dipende dai risultati degli esami diagnostici. Una delle associazioni consiste nell’assunzione di prednisone (un corticosteroide) per via orale e di dosi settimanali di vincristina (un farmaco chemioterapico), associata a un’antraciclina (spesso daunorubicina), asparaginasi e talvolta ciclofosfamide, somministrati per via endovenosa. In alcuni pazienti con LLA si possono adottare nuovi farmaci come l’immunoterapia (un trattamento che utilizza il sistema immunitario per distruggere le cellule tumorali) e la terapia mirata (farmaci che attaccano i meccanismi biologici innati della cellula cancerosa).

Il trattamento del cervello inizia solitamente durante la fase di induzione e può continuare durante tutte le fasi del trattamento. Poiché è probabile che la LLA si diffonda al cervello, la terapia si concentra sul trattamento della leucemia diffusasi a livello cerebrale o sulla prevenzione della diffusione di cellule leucemiche al cervello. Per il trattamento delle cellule leucemiche presenti negli strati di tessuto che ricoprono il cervello e il midollo spinale (le meningi), si usano metotressato, citarabina, corticosteroidi o una loro combinazione, di solito iniettandoli direttamente nel liquido cerebrospinale, oppure somministrandoli in alte dosi per via endovenosa. Questa chemioterapia può essere somministrata in associazione alla radioterapia encefalica.

Nella fase di consolidamento e intensificazione si continua a trattare la malattia midollare. In questa fase si possono utilizzare altri farmaci chemioterapici o gli stessi farmaci usati durante la fase di induzione, per alcune volte nel corso di diverse settimane. Per alcuni soggetti che presentano un rischio elevato di recidiva a causa di particolari alterazioni cromosomiche riscontrate nelle cellule leucemiche è spesso indicato il trapianto di cellule staminali dopo la remissione della malattia.

L’ulteriore chemioterapia di mantenimento, che generalmente consiste nella somministrazione di un numero inferiore di farmaci, talvolta assunti a dosi inferiori, continua di solito per 2-3 anni.

I soggetti anziani con LLA possono non essere in grado di tollerare il regime intensivo utilizzato per i pazienti più giovani. In questi casi, regimi di induzione meno potenti da soli (senza successivo consolidamento, intensificazione o mantenimento) rappresentano un’opzione. Talvolta, l’immunoterapia o una forma meno pesante di trapianto di cellule staminali possono essere un’opzione in alcuni soggetti anziani.

Durante tutte le fasi sopraindicate possono essere necessarie trasfusioni di sangue e di piastrine per trattare l’anemia e prevenire emorragie, nonché la somministrazione di antimicrobici per trattare le infezioni batteriche. Inoltre, liquidi per via endovenosa e terapia con allopurinolo o rasburicase possono essere indicati per cercare di rimuovere dall’organismo le sostanze dannose, come l’acido urico, che vengono rilasciate con la distruzione delle cellule leucemiche.

Recidiva

Le cellule leucemiche possono comparire nuovamente (una condizione definita recidiva), a livello del sangue, del midollo osseo, del cervello o dei testicoli. La recidiva precoce nel midollo osseo è particolarmente grave. Si ripete nuovamente la chemioterapia e, sebbene molti soggetti rispondano al trattamento ripetuto, la malattia tende spesso a recidivare, soprattutto nei bambini piccoli e negli adulti. Quando la leucemia recidiva a livello cerebrale, si iniettano farmaci chemioterapici nel liquor 1 o 2 volte a settimana. Quando si osserva recidiva nei testicoli, si ricorre alla radioterapia dei testicoli in associazione alla chemioterapia.

In caso di recidiva, alte dosi di farmaci chemioterapici assieme al trapianto allogenico di cellule staminali (“allogenico” significa che le cellule staminali provengono da un’altra persona), offrono le migliori possibilità di guarigione. Il trapianto, tuttavia, può avvenire solo se è possibile ottenere cellule staminali da un soggetto con un tipo di tessuto compatibile (compatibilità dell’antigene leucocitario umano [Human Leukocyte Antigen, HLA]). Il donatore è solitamente un consanguineo, ma talvolta si utilizzano cellule provenienti da soggetti compatibili non imparentati (o talvolta cellule prelevate da familiari o donatori non imparentati parzialmente compatibili, oppure cellule staminali ottenute dal cordone ombelicale). Il trapianto di cellule staminali si esegue raramente in soggetti di età superiore a 65 anni poiché offre minori probabilità di successo e gli effetti collaterali hanno molte più probabilità di risultare letali.

In alcuni soggetti con LLA recidivante vengono utilizzate anche nuove terapie a base di anticorpi monoclonali (proteine che si legano specificatamente alle cellule leucemiche, rendendole un bersaglio da distruggere). Una terapia ancor più recente che può essere utilizzata in alcuni soggetti con LLA recidivante è chiamata terapia con linfociti T con recettore chimerico di antigene (chimeric antigen receptor T-cell therapy, CAR-T). Questa terapia prevede la modificazione di un tipo di linfociti (linfociti T, noti anche come cellule T) del soggetto leucemico in modo tale che i nuovi linfociti T riconoscano e attacchino le cellule leucemiche.

Dopo la recidiva, un ulteriore trattamento nei soggetti che non possono sottoporsi a trapianto di cellule staminali è spesso poco tollerato e inefficace e può causare l’aggravamento delle condizioni di salute. Tuttavia, si possono verificare remissioni. Per i soggetti che non rispondono al trattamento, va presa in considerazione l’assistenza terminale.

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