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Disturbi temporomandibolari

Di

Noshir R. Mehta

, DMD, MDS, MS, Department of Public Health and Community Service

Ultima revisione/verifica completa ago 2018| Ultima modifica dei contenuti ago 2018
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I fatti in Breve
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Risorse sull’argomento

Le articolazioni temporomandibolari sono le giunzioni tra le ossa temporali del cranio e l’osso mascellare inferiore (mandibola). Le articolazioni temporomandibolari sono due, una su ogni lato del viso, in prossimità delle orecchie. I legamenti, i tendini e i muscoli supportano le articolazioni e sono responsabili del movimento mascellare.

  • I disturbi temporomandibolari sono causati da problemi dei muscoli o delle articolazioni della mascella o del tessuto fibroso che li collega.

  • I sintomi possono essere cefalea e indolenzimento dei muscoli masticatori oppure scatto sonoro delle articolazioni della mascella.

  • I medici o i dentisti sono in grado di diagnosticare facilmente questi disturbi con un esame fisico, ma a volte può rendersi necessaria la diagnostica per immagini.

  • Il trattamento in genere prevede l’utilizzo di un bite e una terapia analgesica.

L’articolazione temporomandibolare è tra le più complesse articolazioni del corpo: si apre e si chiude come una cerniera scivolando in avanti, indietro e lateralmente. Durante la masticazione è in grado di sopportare un’enorme pressione, a seconda della posizione e dello stato dei denti inferiori e superiori, che agiscono un po’ come un fermaporta per le articolazioni quando si chiudono. L’articolazione temporomandibolare contiene un pezzo di denso tessuto fibroso denominato disco articolare. Il disco impedisce ai due capi articolari del cranio e della mascella di sfregare l’uno contro l’altro.

I disturbi temporomandibolari, un tempo denominati disturbi dell’ATM (articolazione temporomandibolare) sono più frequenti nelle donne appena al di sopra dei 20 anni e in età compresa tra i 40 e i 50 anni. Sono rari i casi di bambini nati con malformazioni dell’articolazione temporomandibolare. I disturbi temporomandibolari sono caratterizzati da problemi delle articolazioni, dei muscoli e delle fasce di tessuto fibroso che li collegano (fascia).

Cause

In genere, la causa del disturbo temporomandibolare è rappresentata dall’associazione di tensione muscolare e problemi anatomici delle articolazioni. A volte possono avere una componente psicologica. Serrare e digrignare i denti (bruxismo), disturbi sistemici (quali osteopenia o disturbi ossei genetici), infezioni, lesioni, disallineamento dei denti a causa di denti mancanti e perfino la costante masticazione di gomme possono causare i sintomi. Le cause specifiche comprendono

  • Dolore e tensione muscolare

  • Incoordinazione condilo-discale dell’articolazione temporomandibolare

  • Artrite

  • Anchilosi

  • Ipermobilità

Dolore e tensione muscolare

Dolore e tensione muscolare attorno alla mascella (sindrome da dolore miofasciale) sono il disturbo più comune che interessa la regione temporomandibolare. Il dolore deriva generalmente da un uso eccessivo dei muscoli, spesso dovuto a problemi di malocclusione, mancanza di denti, lesioni alla testa o al collo, stress emotivo, disturbi del sonno o perfino mal di denti. Il dolore è anche causato dal tentativo di aprire eccessivamente la mascella. Il dolore e la tensione muscolare possono essere anche la conseguenza del serrare o digrignare i denti durante il sonno a causa di stress psicologico o correlato al sonno. La forza esercitata nel serrare e digrignare i denti durante il sonno è notevolmente superiore a quella esercitata da svegli. Il dolore e la tensione muscolare sono più comuni nelle donne appena al di sopra dei 20 anni e nelle donne che si avvicinano o sono già in menopausa.

L’articolazione temporomandibolare

L’articolazione temporomandibolare

Incoordinazione condilo-discale dell’articolazione temporomandibolare

Nella forma più comune di questo disturbo, il disco articolare è collocato di fronte (anteriormente) rispetto alla sua posizione normale. Il disco può uscire dalla sua sede in caso di spasmo dei muscoli della mascella. Gli spasmi possono insorgere in persone con anomalie mascellari congenite o affette da artrite dell’ATM.

L’incoordinazione condilo-discale dell’ATM può insorgere con o senza riduzione. Per riduzione si intende che le parti di un’articolazione ritornino in posizione normale. La dislocazione del disco con riduzione è più comune rispetto alla dislocazione senza riduzione e colpisce circa un terzo della popolazione adulta. Nell’incoordinazione con riduzione, il disco si trova davanti alla sua posizione normale solo quando la bocca è chiusa. Appena la bocca si apre e la mascella scivola in avanti, il disco torna nella sua posizione normale. Appena la bocca si chiude, il disco scivola di nuovo in avanti. Nell’incoordinazione condilo-discale dell’ATM senza riduzione, il disco non ritorna mai in posizione normale e quindi il grado di apertura della bocca è ridotto. L’incoordinazione dell’ATM può causare l’infiammazione dell’articolazione (capsulite).

Artrite

L’artrite dell’articolazione temporomandibolare può essere dovuta a osteoartrite, artrite reumatoide, artrite infettiva o lesioni, in particolare quelle che provocano sanguinamento nell’articolazione. Queste lesioni sono piuttosto comuni nei bambini che urtano lateralmente con il mento.

L’osteoartrite, una forma di artrite in cui la cartilagine delle articolazioni subisce una degenerazione, è più frequente in persone di età superiore ai 50 anni. Nell’osteoartrite dell’ATM il disco fibroso all’interno dell’articolazione subisce un rimodellamento e cambia forma (modificazioni degenerative). L’osteoartrite può insorgere quando il disco è spostato o sviluppa delle perforazioni.

L’artrite reumatoide, una malattia nella quale l’organismo attacca le sue stesse cellule (malattia autoimmune) causando infiammazione, coinvolge l’articolazione temporomandibolare in circa il 17% delle persone affette da questo tipo di artrite. L’articolazione temporomandibolare in genere è una delle ultime articolazioni a essere interessata dall’artrite reumatoide.

L’artrite infettiva è causata da un’infezione diffusasi da un’area contigua della testa o del collo oppure trasportata dal torrente ematico da un’altra parte del corpo.

L’artrite traumatica, cioè l’artrite che si sviluppa in seguito a un trauma (ad esempio in caso di eccessiva distensione della mascella durante la complessa estrazione di un dente), è rara.

Anchilosi

L’anchilosi è la perdita del movimento articolare dovuta a una fusione ossea tra i capi articolari o a una calcificazione (deposito di calcio nei tessuti dell’organismo) dei legamenti circostanti. L’anchilosi spesso è dovuta a un trauma o a un’infezione, ma potrebbe essere congenita o causata dall’artrite reumatoide.

Ipermobilità

L’ipermobilità (dislocazione della mandibola) insorge quando i legamenti articolari diventano lassi e distesi. Nell’ipermobilità, la dislocazione è in genere causata dalla forma delle articolazioni, dall’allentamento dei legamenti (lassità) e dalla tensione muscolare. Può essere provocata dal tentativo di aprire eccessivamente la bocca o da un urto alla mascella.

Sintomi

I sintomi dei disturbi temporomandibolari includono cefalea, indolenzimento dei muscoli masticatori, scatto sonoro o blocco delle articolazioni. A volte il dolore sembra essere localizzato vicino all’articolazione piuttosto che nell’articolazione stessa. I disturbi temporomandibolari possono rappresentare la causa di cefalee ricorrenti che non rispondono al normale trattamento medico. Altri sintomi includono dolore o rigidità del collo e delle spalle, vertigini, dolore o sensazione di otturazione delle orecchie e disturbi del sonno.

Le persone con disturbi temporomandibolari spesso hanno difficoltà ad aprire del tutto la bocca. Per esempio, molte persone senza disturbi temporomandibolari possono posizionare la punta dell’indice, del medio e dell’anulare in posizione verticale nello spazio tra la parte superiore e inferiore dei denti frontali senza forzare. Per coloro che soffrono di disturbi temporomandibolari (tranne nel caso di ipermobilità), questo spazio è di solito notevolmente ridotto.

Dolore e tensione muscolare

Le persone con dolore muscolare avvertono dolore e tensione ai lati del viso al risveglio o dopo momenti particolarmente stressanti della giornata. Serrare e digrignare i denti durante il sonno e la respirazione disturbata nel sonno, come nel caso dell’apnea ostruttiva nel sonno, possono far sì che le persone si sveglino lamentando cefalea, che può diminuire lentamente nel corso della giornata. Questi sintomi, cefalea compresa, possono comunque ripetersi durante il giorno se si continua a serrare o digrignare i denti da svegli. Quando la mascella si apre, questa può spostarsi leggermente (deviazione) da un lato o dall’altro e potrebbe non aprirsi del tutto. I muscoli masticatori sono particolarmente dolenti e sensibili al tatto.

Incoordinazione condilo-discale dell’articolazione temporomandibolare

L’incoordinazione condilo-discale dell’articolazione in seguito a dislocazione anteriore del disco con riduzione di solito causa uno scatto sonoro o uno schiocco nell’articolazione all’apertura della bocca o con lo spostamento laterale della mascella. Le persone circostanti a volte possono addirittura sentirne il rumore. In molte persone questi rumori articolari rappresentano gli unici sintomi. Tuttavia, alcuni provano dolore, soprattutto quando masticano cibi duri. In una piccola percentuale di persone a cui mancano alcuni denti e che digrignano i denti, questi rumori progrediscono fino al blocco delle articolazioni.

L’incoordinazione condilo-discale dell’articolazione in seguito a dislocazione anteriore del disco senza riduzione non fa rumore, ma rende difficile aprire completamente la bocca. Generalmente provoca dolore e un senso di articolazione fuori posto. Nelle persone con articolazioni che schioccano sempre (dislocazione discale anteriore con riduzione), solitamente questo tipo di incoordinazione inizia all’improvviso. Talvolta le persone scoprono di non essere in grado di aprire completamente la mandibola al risveglio. Dopo 6-12 mesi il dolore può diminuire, ma in genere il grado di apertura della bocca resta limitato.

Artrite

Poiché l’osteoartrite insorge soprattutto quando il disco è fuori posto o ha sviluppato perforazioni, chi ne soffre avverte una sensazione di sfregamento delle articolazioni temporomandibolari quando apre e chiude la bocca, rigidità, leggero dolore o una combinazione di questi sintomi. In caso di osteoartrite grave, il condilo mandibolare si appiattisce e la persona non riesce ad aprire completamente la bocca. È possibile che la mascella scivoli verso il lato interessato con impossibilità di riportarla indietro.

L’artrite reumatoide causa dolore, gonfiore e limita i movimenti. In genere colpisce entrambe le articolazioni temporomandibolari in modo quasi identico, il che si verifica raramente in altri tipi di disturbi temporomandibolari. In caso di artrite reumatoide grave, specialmente nei bambini, i condili mandibolari possono degenerare e accorciarsi, causando deformazioni al viso. Questo danno può portare all’improvviso disallineamento di molti o di tutti i denti superiori e inferiori. Sebbene sia raro, se il danno è grave la mascella può alla fine fondersi con le ossa del cranio (anchilosi).

Nell’artrite infettiva, la superficie soprastante l’articolazione temporomandibolare e quella periarticolare sono infiammate, e il movimento della mascella è doloroso e limitato.

L’artrite traumatica comporta dolore, indolenzimento e limitazione dei movimenti.

Anchilosi

In genere, la calcificazione dei legamenti periarticolari (anchilosi extra-articolare) non è dolorosa, ma la bocca può aprirsi solo di 2,5 cm circa o meno. La fusione delle ossa all’interno dell’articolazione (anchilosi intra-articolare) provoca dolore e limita maggiormente i movimenti della mascella.

Ipermobilità

In una persona con ipermobilità, la mascella può scivolare in avanti completamente fuori dalla cavità articolare (dislocazione), causando dolore e incapacità di chiudere la bocca. La dislocazione può insorgere improvvisamente e ripetutamente.

Diagnosi

  • Valutazione del dentista o del medico

  • A volte esami di diagnostica per immagini

  • Per l’artrite infettiva, aspirazione di liquido

  • Talvolta polisonnografia

Il dentista o il medico pongono quasi sempre la diagnosi di disturbo temporomandibolare solo sulla base dell’anamnesi e dell’esame obiettivo. Parte dell’esame prevede l’esercizio di una leggera pressione sul lato del viso o il posizionamento del mignolo nell’orecchio del paziente, premendo delicatamente in avanti mentre questi apre e chiude la mascella e ascoltando o percependo eventuali rumori di incastri, scatti o schiocchi. Inoltre, il medico preme delicatamente sui muscoli masticatori per rilevare dolore o sensibilità e osserva se la mascella slitta quando il paziente chiude i denti. Alla persona viene chiesto di aprire la bocca il più possibile senza avvertire disagio. In genere è possibile aprire la bocca di circa 4 centimetri.

Se il medico sospetta una incoordinazione condilo-discale dell’articolazione, sono necessari ulteriori esami. La risonanza magnetica per immagini (RMI) rappresenta lo standard mediante il quale il medico valuta la presenza di incoordinazione condilo-discale dell’articolazione o la causa per cui un paziente non risponde alla terapia.

Il medico sospetta l’osteoartrite quando si avverte uno scricchiolio nel momento in cui il paziente apre la bocca (crepitio). Le radiografie e/o latomografia computerizzata (TC) possono confermare la diagnosi.

L’artrite infettiva può essere sospettata in caso di infiammazione della superficie intorno e sopra l’articolazione temporomandibolare e periarticolare e quando il movimento dell’articolazione è doloroso e limitato. Anche un’infezione in un’altra parte dell’organismo è un utile indizio. Per confermare la diagnosi di artrite infettiva, il medico inserisce un ago nell’articolazione temporomandibolare ed estrae il liquido (aspirazione), che viene analizzato per valutare la presenza di batteri.

Se la causa è l’ipermobilità, la persona in genere è in grado di aprire la bocca di oltre tre dita. La mascella può presentare una lussazione cronica. Se la causa è l’anchilosi, l’ampiezza di apertura della bocca si riduce sensibilmente.

Se i sintomi di dolore muscolare e tensione continuano, i medici possono prescrivere esami per diagnosticare un disturbo del sonno. Questo esame è denominato polisonnografia.

Trattamento

  • Terapia con bite e antidolorifici

  • Talvolta fisioterapia

  • Talvolta intervento chirurgico

  • Talvolta altri farmaci (quali miorilassanti, sonniferi o tossina botulinica)

La terapia varia considerevolmente a seconda della causa. Due trattamenti comuni sono terapia con bite (detto anche mascherina) e analgesici come i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) per alleviare il dolore.

Dolore e tensione muscolare

L’utilizzo di un bite solitamente rappresenta il trattamento migliore per il dolore e la tensione muscolare mascellare. Per le persone consapevoli di stringere o digrignare i denti, questo dispositivo si può rivelare estremamente utile. Il dentista prepara una sottile forma in resina da adattare all’arcata dentale inferiore o superiore, che viene regolata per consentire alla persona un morso uniforme. Il bite, spesso portato di notte, riduce il digrignamento, permettendo ai muscoli della mascella di rilassarsi e di recuperare. Per il dolore durante il giorno, il dispositivo permette ai muscoli della mascella di rimanere rilassati e garantisce la stabilità della chiusura, riducendo quindi il fastidio. Inoltre, può prevenire il danno ai denti sottoposti a un eccessivo stress durante il digrignamento. Questi dispositivi vengono usati fino alla scomparsa dei sintomi, in genere per un periodo inferiore a 8 settimane. L’uso prolungato può essere previsto se richiesto dalla gravità dei sintomi.

Potrebbe inoltre essere prescritta la fisioterapia. La fisioterapia può prevedere l’impiego di ultrasuoni, il biofeedback elettromiografico (durante il quale la persona impara a rilassare i muscoli), lo spray e gli esercizi di distensione (durante i quali la mascella viene aperta dopo aver applicato sulla cute della zona sensibile uno spray refrigerante o del ghiaccio). Anche l’elettrostimolazione nervosa transcutanea (transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS, Fisioterapia per i muscoli mascellari) può rivelarsi utile. Molti traggono giovamento da terapie per la gestione dello stress, talvolta unite al biofeedback elettromiografico ( Fisioterapia per i muscoli mascellari) e al counselling.

Anche la terapia farmacologica può rivelarsi valida. Possono essere prescritti farmaci miorilassanti, quale la ciclobenzaprina, per alleviare la tensione e il dolore, soprattutto in attesa dell’applicazione del bite. Talvolta può essere assunta temporaneamente una benzodiazepina (un ansiolitico che è anche un miorilassante) prima di coricarsi per aiutare ad alleviare i sintomi. Questi farmaci non sono però risolutivi, sono in genere controindicati nelle persone anziane e sono prescrivibili per un breve periodo, solitamente per un mese al massimo. Anche gli analgesici come l’aspirina o altri FANS alleviano il dolore. In genere non viene prescritta la terapia con analgesici oppiacei, in quanto il trattamento può essere prolungato e questi farmaci possono creare dipendenza. I sonniferi (sedativi) sono impiegati occasionalmente e per periodi brevi nelle persone con disturbi del sonno dovuti al dolore. Le persone che possono avere un disturbo del sonno, quale l’apnea ostruttiva nel sonno, devono consultare il proprio medico prima di assumere qualsiasi benzodiazepina o sedativo (compresi sonniferi da banco) o farmaco miorilassante, perché questi farmaci possono peggiorare il disturbo. Recentemente hanno dato buoni risultati per alleviare gli spasmi muscolari l’iniezione nel muscolo della tossina botulinica o l’iniezione di anestetici nelle zone grilletto.

In alcuni casi di dolore cronico, può seguire depressione. In tali casi possono essere utili farmaci antidepressivi.

A prescindere dal tipo di terapia, la maggior parte dei pazienti mostra un significativo miglioramento nel giro di 3 mesi. In caso di sintomi non gravi, molti pazienti migliorano senza terapia nel giro di 2-3 anni.

Fisioterapia per i muscoli mascellari

  • Gli ultrasuoni vengono usati per diffondere calore in profondità nelle zone dolenti. Se riscaldati dagli ultrasuoni, i vasi sanguigni si dilatano e il sangue allontana più rapidamente l’accumulo di acido lattico, un prodotto di rifiuto del muscolo che provoca dolore.

  • Il biofeedback elettromiografico esegue il monitoraggio dell’attività muscolare con un apposito misuratore. La persona cerca di rilassare tutto il corpo o uno specifico muscolo mentre osserva il misuratore. In questo modo impara a controllare o a rilassare un determinato muscolo.

  • Spray ed esercizi di distensione prevedono l’uso di spray cutaneo refrigerante o l’applicazione di ghiaccio sulla zona dolente, al fine di distendere i muscoli mascellari.

  • L’elettrostimolazione nervosa transcutanea (TENS) prevede l’uso di un dispositivo che stimola le fibre nervose che non trasmettono dolore. Si ritiene che i conseguenti impulsi possano bloccare gli impulsi dolorosi percepiti dalla persona.

Incoordinazione condilo-discale dell’articolazione temporomandibolare

Nella incoordinazione condilo-discale dell’articolazione con o senza riduzione, la terapia è necessaria solo in presenza di dolore o disturbi durante i movimenti della mascella. Per il dolore vengono prescritti i FANS. Se ci si rivolge al dentista o al medico subito dopo la comparsa dei sintomi, questi può essere in grado di riportare manualmente il disco nella sua posizione normale. Se un soggetto ha sofferto del disturbo per meno di 6 mesi, può essere utilizzato un bite di riposizionamento anteriore, che tiene la mascella inferiore in avanti, mantiene il disco in posizione e permette ai legamenti di sostegno di tendersi. Dopo 2-4 mesi, il bite viene regolato per permettere alla mascella di ritornare in posizione normale, sempre che il disco non si sposti. Tuttavia, non tutti gli esperti consigliano di utilizzare questi bite.

Una persona con incoordinazione condilo-discale dell’articolazione, con o senza riduzione, deve evitare di spalancare la bocca, ad esempio quando sbadiglia o addenta un grosso panino, perché le articolazioni lese sono meno protette durante queste attività rispetto a quelle di una mascella sana. Alle persone con questo disturbo viene consigliato di sminuzzare gli alimenti e di mangiare cibi facili da masticare.

A volte il disco si blocca all’altezza dell’articolazione temporomandibolare, impedendo la completa apertura della mascella. Deve quindi essere spostato manualmente per permettere all’articolazione di muoversi completamente. Per aumentare gradualmente l’esecuzione dei movimenti mascellari sono stati utilizzati dei dispositivi che permettono di distendere passivamente la mascella. Questi dispositivi vengono usati più volte al giorno. Sono costituiti da uno strumento a vite che viene posizionato tra i denti frontali e avvitato, un po’ come il cric di un’automobile, per creare gradualmente un’apertura più ampia. Se questo dispositivo non è disponibile, il medico può utilizzare diversi abbassalingua posizionandoli tra i denti frontali e inserendo un ulteriore abbassalingua al centro.

Se l’incoordinazione condilo-discale non può essere trattata con una terapia non chirurgica, sarà necessario il trattamento chirurgico maxillo-facciale per rimodellare e riposizionare il disco, suturandolo. Tuttavia, grazie all’introduzione di altre procedure come l’artroscopia, il ricorso all’intervento chirurgico tradizionale è ormai raro. Tutte le procedure chirurgiche vengono utilizzate in associazione al bite.

Artrite

Una persona con osteoartrite dell’articolazione temporomandibolare deve mantenere quanto più possibile la mascella a riposo, utilizzare un bite o un altro dispositivo per il controllo della tensione muscolare e assumere un analgesico (come il paracetamolo o un FANS) per il dolore. Il dolore di solito scompare nel giro di 6 mesi, con o senza trattamento. Perfino in assenza di trattamento, i sintomi si riducono, probabilmente perché il tessuto dietro il disco diventa cicatriziale e funziona come il disco originale. Solitamente, il movimento della mascella è sufficiente per lo svolgimento delle normali attività, sebbene la sua apertura risulti ridotta.

L’artrite reumatoide dell’articolazione temporomandibolare viene trattata con i farmaci utilizzati per l’artrite reumatoide di qualsiasi altra articolazione. In caso di dolore forte possono essere prescritti i FANS. È importante cercare di mantenere la mobilità e prevenire la fusione dell’articolazione. Di solito, il miglior modo di raggiungere questi obiettivi è costituito da esercizi della mandibola con la supervisione di un fisioterapista. Per alleviare i sintomi, in particolare la tensione muscolare, la persona indossa un bite durante la notte. Occorre usarne uno che non impedisca i movimenti della mascella. Se la fusione articolare blocca la mascella, la persona potrebbe aver bisogno dell’intervento chirurgico e, in casi rari, dell’impianto di un’articolazione artificiale per ripristinare la mobilità della mascella.

L’artrite infettiva è trattata con antibiotici, idratazione adeguata, controllo del dolore e limitazione dei movimenti. La penicillina è in genere l’antibiotico usato inizialmente, finché i risultati dell’esame batteriologico non hanno stabilito il tipo di batterio e quindi l’antibiotico più indicato. Il pus eventualmente presente nell’articolazione può essere rimosso con un ago. Una volta che l’infezione è sotto controllo, si potrà procedere agli esercizi di apertura della mascella per evitare la cicatrizzazione e la limitazione dei movimenti.

L’artrite traumatica è trattata con FANS, con applicazioni di calore, con una dieta leggera e limitando i movimenti della mascella.

Anchilosi

A volte gli esercizi di apertura della mascella aiutano le persone con calcificazione, ma spesso coloro che sono affetti da calcificazione o fusione di tessuto osseo necessitano di un intervento chirurgico per ripristinare il movimento della mascella.

Ipermobilità

La prevenzione e il trattamento della dislocazione da ipermobilità sono analoghi a quelli per la dislocazione mandibolare dovuta ad altre cause. All’insorgere della dislocazione, è spesso necessario un aiuto esterno per riposizionare la mascella. Tuttavia, molte persone che vanno incontro a ripetute dislocazioni imparano a riposizionare da sole l’articolazione, rilassando i muscoli e spostando delicatamente la mascella inferiore finché non rientra in sede. L’intervento chirurgico per rinforzare i legamenti dell’articolazione temporomandibolare è talvolta necessario per prevenire dislocazioni ricorrenti.

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