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Trattamento farmacologico per insufficienza cardiaca

Di

Sanjiv J. Shah

, MD, Northwestern University Feinberg School of Medicine

Ultima revisione/verifica completa lug 2018| Ultima modifica dei contenuti lug 2018
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Risorse sull’argomento

Il trattamento farmacologico dell’insufficienza cardiaca prevede

  • Farmaci per alleviare i sintomi: diuretici, nitrati o digossina

  • Farmaci per aiutare a migliorare la sopravvivenza: inibitori dell’enzima di conversione dell'angiotensina (ACE), beta-bloccanti, antagonisti dell’aldosterone, bloccanti del recettore dell’angiotensina II (ARB) o inibitori del recettore dell’angiotensina/della neprilisina (ARNI)

Il tipo di farmaco utilizzato dipende dal tipo di insufficienza cardiaca. Nell’insufficienza cardiaca sistolica (insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta, HFrEF) sono utili tutte classi di farmaci. Nell’insufficienza cardiaca diastolica (insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata, HFpEF) sono solitamente utilizzati solo ACE inibitori, ARB, antagonisti dell’aldosterone e beta-bloccanti.

È importante che i soggetti assumano i farmaci regolarmente e si assicurino di non lasciare che il farmaco prescritto si esaurisca.

Diuretici

I diuretici sono spesso prescritti quando la sola restrizione dell’apporto di sale non basta a ridurre la ritenzione idrica. Questi farmaci aiutano i reni a eliminare sali e acqua mediante l’aumento della diuresi, riducendo quindi il volume di liquido all’interno dell’organismo.

I diuretici dell’ansa, come furosemide o bumetanide, sono i diuretici più comunemente utilizzati in caso di insufficienza cardiaca. Questi diuretici vengono, in genere, assunti per via orale e per lunghi periodi ma, in caso di emergenza, sono molto efficaci se somministrati per via endovenosa. I diuretici dell’ansa sono l’opzione di prima scelta per il trattamento dell’insufficienza cardiaca da moderata a grave.

I diuretici tiazidici, come l’idroclorotiazide, che producono effetti più lievi e sono in grado di abbassare la pressione arteriosa, possono essere prescritti in particolare a soggetti anche ipertesi.

I diuretici dell’ansa e tiazidici possono provocare una perdita di potassio nelle urine. Di conseguenza, può essere prescritto anche un diuretico che causi un aumento dei livelli di potassio (diuretico risparmiatore di potassio) o un integratore di potassio. Per tutti i soggetti con insufficienza cardiaca lo spironolattone costituisce il diuretico risparmiatore di potassio di prima scelta e può essere utilizzato se la funzione renale non è gravemente ridotta. Può aumentare la sopravvivenza delle persone affette da insufficienza cardiaca.

L’assunzione di diuretici può peggiorare l’incontinenza urinaria. Tuttavia, una dose di diuretico può solitamente essere temporizzata, in modo tale che il rischio di incontinenza non si presenti quando il bagno non è disponibile o quando l’accesso ad esso è difficile.

ACE-inibitori

Gli ACE-inibitori sono uno dei pilastri del trattamento dell’insufficienza cardiaca sistolica. Tali farmaci non solo riducono i sintomi e la necessità di ricovero, ma prolungano anche la vita. Gli ACE-inibitori riducono i livelli ematici degli ormoni angiotensina II e aldosterone, che normalmente aiutano ad aumentare la pressione arteriosa (vedere la figura Regolazione della pressione arteriosa: il sistema renina-angiotensina-aldosterone). Per raggiungere tale scopo, gli ACE inibitori causano la dilatazione di vene e arterie e aiutano i reni a eliminare l’acqua in eccesso, riducendo pertanto il carico di lavoro del cuore. Tali farmaci possono avere anche effetti benefici diretti sul cuore e sulle pareti dei vasi.

Bloccanti dei recettori dell’angiotensina II

I bloccanti dei recettori dell’angiotensina II (ARB) hanno effetti simili a quelli degli ACE-inibitori. Gli ARB vengono utilizzati al posto degli ACE-inibitori in alcuni soggetti che non riescono a tollerare questi ultimi a causa della tosse, un effetto collaterale degli ACE-inibitori meno probabile con gli ARB.

Inibitori del recettore dell’angiotensina/della neprilisina

Gli inibitori del recettore dell’angiotensina/della neprilisina (ARNI) sono una nuova combinazione di farmaci per il trattamento dell'insufficienza cardiaca. Includono un ARB e una nuova classe di farmaci, gli inibitori della neprilisina. La neprilisina è un enzima coinvolto nella degradazione di alcune sostanze (peptidi) che segnalano all’organismo di eliminare sodio. Inibendo la degradazione di questi peptidi, questi farmaci riducono la pressione arteriosa e aumentano l’escrezione di sodio, riducendo il carico di lavoro del cuore. I farmaci prolungano meglio la sopravvivenza rispetto agli ACE-inibitori o agli ARB in monoterapia nei soggetti con insufficienza cardiaca sistolica.

Beta-bloccanti

I beta-bloccanti trovano spesso impiego, in concomitanza con gli ACE-inibitori, nel trattamento dell’insufficienza cardiaca e sono un altro pilastro del trattamento di tale patologia. Bloccando l’azione dell’ormone norepinefrina (che aumenta lo stimolo sul cuore), questi farmaci inducono un miglioramento a lungo termine della funzionalità cardiaca e della sopravvivenza e rappresentano un trattamento essenziale per i soggetti con insufficienza cardiaca sistolica. I beta-bloccanti possono ridurre la forza delle contrazioni cardiache inizialmente, dunque sono introdotti solitamente dopo la stabilizzazione dell’insufficienza con altri farmaci.

Antagonisti dell’aldosterone

Gli antagonisti dell’aldosterone bloccano direttamente gli effetti prodotti dall’aldosterone (diversamente dagli ACE-inibitori che li bloccano indirettamente) e contribuiscono a contenere la ritenzione idrica. Questi farmaci migliorano la sopravvivenza e riducono i ricoveri dei soggetti con insufficienza cardiaca.

Digossina

La digossina, uno dei primissimi trattamenti per l’insufficienza cardiaca, aumenta la forza di ciascun battito cardiaco e rallenta la frequenza cardiaca eccessivamente rapida. La digossina aiuta ad alleviare i sintomi di alcuni soggetti con insufficienza cardiaca sistolica ma, a differenza di altri farmaci per l’insufficienza cardiaca qui discussi, non prolunga la sopravvivenza.

Vasodilatatori

I vasodilatatori (farmaci che dilatano i vasi sanguigni) non vengono utilizzati così frequentemente come gli ACE-inibitori o i bloccanti del recettore dell’angiotensina II, che sono più efficaci. Ciononostante, i soggetti che non rispondono alla terapia o non possono assumere gli ACE-inibitori o i bloccanti dei recettori dell’angiotensina II possono utilizzare vasodilatatori come l’idralazina, l’isosorbide dinitrato o la nitroglicerina in cerotti o spray. In qualche soggetto con sintomatologia avanzata, questi farmaci possono migliorare la qualità e la quantità di vita, quando aggiunti agli ACE-inibitori o agli inibitori dell’angiotensina.

Altri farmaci utilizzati per l’insufficienza cardiaca

Altri farmaci sono utili in qualche caso.

Gli anticoagulanti, come il warfarin, possono essere somministrati per prevenire la formazione di coaguli nelle camere cardiache.

In presenza di aritmie, possono essere somministrati farmaci antiaritmici (vedere la tabella Alcuni farmaci utilizzati per trattare le aritmie).

I medici hanno tentato di usare farmaci diversi dalla digossina che aumentano la potenza di pompaggio del cuore, ma nessuno ha dimostrato di essere utile e alcuni aumentano il rischio di decesso.

L’ivabradina è un farmaco che rallenta la frequenza cardiaca. È utile nel ridurre i ricoveri a causa di insufficienza cardiaca in soggetti con insufficienza cardiaca sistolica con sintomi da lievi a moderati la cui frequenza cardiaca è >70 battiti al minuto e non in grado di tollerare dosi elevate di un beta-bloccante.

Tabella
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Alcuni farmaci usati per il trattamento dell’insufficienza cardiaca

Farmaco*

Commenti

Antagonisti dell’aldosterone

Eplerenone

Spironolattone

Questi farmaci arrestano l’azione dell’ormone aldosterone, che promuove la ritenzione di sali e liquidi, e possono generare effetti avversi diretti sul cuore.

Entrambi sono diuretici risparmiatori di potassio, aumentano la sopravvivenza e riducono i ricoveri.

L’eplerenone è associato a probabilità inferiori, rispetto allo spironolattone, di causare dolorabilità della mammella o ipertrofia mammaria nell’uomo.

Anticoagulanti

Apixaban

Dabigatran etexilato

Eparina

Rivaroxaban

Warfarin

Gli anticoagulanti possono essere somministrati, per prevenire la formazione di coaguli nelle camere cardiache.

L’eparina viene somministrata solo per un limitato periodo di tempo, perché è assunta per iniezione.

Inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (Angiotensin-converting enzyme, ACE)

Captopril

Enalapril

Lisinopril

Perindopril

Quinapril

Ramipril

Trandolapril

Gli ACE-inibitori inducono una dilatazione dei vasi, riducendo la mole di lavoro a carico del cuore.

Possono, inoltre, produrre effetti benefici diretti sul cuore.

Questi farmaci rappresentano l’opzione di prima scelta nel trattamento dell’insufficienza cardiaca.

Riducono i sintomi e la necessità di ricovero, e prolungano l’aspettativa di vita.

Bloccanti dei recettori dell’angiotensina II

Candesartan

Losartan

Valsartan

I bloccanti dei recettori dell’angiotensina II hanno effetti simili a quelli degli ACE-inibitori e possono mostrare una tolleranza migliore.

Possono essere impiegati nei casi in cui gli ACE-inibitori non possano essere assunti.

Inibitori del recettore dell’angiotensina/della neprilisina

Valsartan più sacubitril

Questa combinazione di farmaci può essere somministrata a soggetti che soffrono di insufficienza cardiaca sistolica con sintomi lievi o moderati. In questi soggetti questa combinazione farmacologica può prolungare la sopravvivenza meglio di un ACE-inibitore in monoterapia.

I soggetti devono sospendere l’assunzione degli ACE-inibitori almeno 36 ore prima di iniziare la terapia con valsartan/sacubitril.

Beta-bloccanti

Bisoprololo

Carvedilolo

Metoprololo

I beta-bloccanti rallentano la frequenza cardiaca e bloccano l’iperstimolazione cardiaca.

Questi farmaci sono generalmente usati con ACE-inibitori e offrono un beneficio aggiunto.

Potrebbero generare un temporaneo aggravamento dei sintomi, ma consentono un miglioramento a lungo termine della funzionalità cardiaca.

Glicosidi cardiaci

Digossina

I glicosidi cardiaci, come la digossina, aumentano la forza di ciascun battito cardiaco e rallentano la frequenza cardiaca nei soggetti con fibrillazione atriale.

Diuretici dell’ansa

Bumetanide

Acido etacrinico

Furosemide

Torsemide

Questi diuretici aiutano i reni a eliminare sali e acqua, riducendo il volume di liquidi nel torrente ematico.

Diuretici con risparmio di potassio

Amiloride

Triamterene

Dato che questi diuretici prevengono la perdita di potassio, possono essere somministrati in aggiunta a un diuretico tiazidico o dell’ansa, che causa perdita di potassio.

Lo spironolattone e l’eplerenone sono diuretici risparmiatori di potassio, che sono anche bloccanti dei recettori dell’aldosterone.

Tiazide e diuretici tiazidici

Clortalidone

Idroclorotiazide

Indapamide

Metolazone

Gli effetti di questi diuretici sono simili a quelli dei diuretici dell’ansa. I due tipi di diuretici sono particolarmente efficaci quando usati in terapia concomitante.

Oppioidi

Morfina

La morfina viene somministrata per dare sollievo dall’ansia in casi di urgenza, come edema polmonare acuto.

In questi casi, è necessaria un’attenta supervisione.

Altri vasodilatatori

Idralazina

Isosorbide dinitrato

Nitroglicerina

I vasodilatatori inducono la dilatazione dei vasi sanguigni.

Sono generalmente somministrati in soggetti che non possono assumere gli ACE-inibitori o bloccanti dei recettori dell’angiotensina II.

La nitroglicerina è particolarmente utile per i soggetti con insufficienza cardiaca e angina e i pazienti con insufficienza cardiaca acuta

La combinazione di idralazina e nitrati ha dimostrato di essere efficace, in particolare nei soggetti di razza nera.

Altri

Ivabradina

L’ivabradina può essere utilizzata nei soggetti affetti da insufficienza cardiaca sistolica con sintomi da lievi a moderati non sono in grado di assumere una dose maggiore di un beta-bloccante.

*Questi farmaci specifici sono stati studiati, in particolare, per prevenire o trattare l’insufficienza cardiaca.

Particolari effetti collaterali degli ACE inibitori, dei bloccanti dei recettori dell’angiotensina II, dei diuretici e dei beta-bloccanti sono elencati nella tabella ( Farmaci antipertensivi).

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