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Insufficienza cardiaca

(insufficienza cardiaca congestizia)

Di

Sanjiv J. Shah

, MD, Northwestern University Feinberg School of Medicine

Ultima revisione/verifica completa lug 2018| Ultima modifica dei contenuti lug 2018
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I fatti in Breve
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Con insufficienza cardiaca si fa riferimento a una disfunzione in conseguenza della quale il cuore non è più in grado di soddisfare le esigenze dell’organismo, causando una riduzione del flusso ematico e accumulo (congestione) di sangue nelle vene e nei polmoni e/o altre alterazioni che possono ulteriormente indebolire o irrigidire il cuore.

  • L’insufficienza cardiaca si sviluppa quando l’azione di contrazione o di rilassamento del cuore è inadeguata, in genere perché il muscolo cardiaco è debole, rigido o presenta entrambe le condizioni.

  • Molte cardiopatie possono dare luogo a insufficienza cardiaca.

  • Nella maggior parte dei casi questa condizione è inizialmente asintomatica, laddove si assiste a un graduale sviluppo di respiro affannoso e affaticamento che si distribuisce nell’arco di giorni o mesi.

  • Possibile accumulo di liquidi nei polmoni, nell’addome o nelle gambe.

  • Il sospetto di insufficienza cardiaca insorge generalmente in base ai sintomi, ma è prassi svolgere una serie di esami, come l’ecocardiogramma (un’ecografia del cuore) per valutare la funzionalità cardiaca.

  • La terapia è incentrata sul trattamento della patologia alla base dell’insufficienza cardiaca, sui cambiamenti da apportare allo stile di vita e sul trattamento dell’insufficienza cardiaca con terapia farmacologica o intervento chirurgico o altro tipo di procedura.

L’insufficienza cardiaca può verificarsi in soggetti di qualsiasi età, persino nei bambini piccoli (specialmente se affetti da cardiopatia congenita). Tuttavia, è molto più comune fra gli anziani, poiché questa popolazione è più soggetta a patologie che predispongono all’insufficienza cardiaca (come coronaropatia, che danneggia il muscolo cardiaco) oppure patologie delle valvole cardiache. Anche i cambiamenti cardiaci correlati all’età possono rendere il cuore meno efficiente.

Circa 6,5 milioni di persone negli Stati Uniti sono affette da insufficienza cardiaca e si registrano ogni anno circa 960.000 nuovi casi. In tutto il mondo, questa patologia colpisce circa 26 milioni di individui e diventerà probabilmente più comune, sia perché la vita media si è allungata, sia perché, in alcuni Paesi, certi fattori di rischio per le malattie cardiache (come obesità, diabete, fumo e ipertensione) interessano un maggior numero di soggetti.

Insufficienza cardiaca non significa che il cuore ha smesso di battere. Significa che il cuore non riesce a stare al passo con il lavoro richiesto per pompare una quantità di sangue sufficiente verso tutte le parti del corpo (carico di lavoro). Questa definizione è sotto certi aspetti, tuttavia, semplicistica. L’insufficienza è estremamente complessa e non esiste una definizione che sia in grado di comprenderne le molteplici cause, gli aspetti, le forme e le conseguenze.

La funzione del cuore è pompare sangue. Una pompa espelle il liquido da una sede e lo immette in un’altra. Nel cuore

  • il lato destro pompa sangue dalle vene nei polmoni

  • il lato sinistro pompa il sangue dai polmoni nelle arterie al resto del corpo

Il sangue esce dal cuore quando il muscolo cardiaco si contrae (durante la cosiddetta sistole) ed entra nel cuore quando il muscolo cardiaco si rilassa (durante la cosiddetta diastole). L’insufficienza cardiaca si sviluppa quando l’azione di contrazione e di rilassamento del cuore è inadeguata, in genere perché il muscolo cardiaco è debole, rigido o presenta entrambe le condizioni. Di conseguenza, insorge il rischio che il sangue fuoriesca in quantità inadeguate e che si accumuli nei tessuti, dando luogo a congestione. Questa è la ragione per cui si parla anche di insufficienza cardiaca congestizia.

Sapevate che...

  • L’insufficienza cardiaca prende talora il nome di insufficienza cardiaca congestizia perché può accadere che il sangue si accumuli nei tessuti, causando qui una congestione.

Il ristagno del sangue diretto al lato sinistro del cuore provoca una congestione polmonare, con conseguente difficoltà respiratoria. Il ristagno del sangue diretto al lato destro del cuore causa congestione e un accumulo di liquido in altre parti del corpo, come gli arti inferiori e il fegato. Di solito, l’insufficienza cardiaca interessa, in qualche modo, entrambe le sezioni cardiache. Tuttavia, un lato può essere colpito più dell’altro. In alcuni casi, l’insufficienza cardiaca può essere definita come insufficienza cardiaca destra o insufficienza cardiaca sinistra.

Nell’insufficienza cardiaca il cuore può non pompare sangue sufficiente per soddisfare la richiesta dell’organismo di sostanze nutritive e ossigeno trasportate dal sangue. Di conseguenza, i muscoli delle braccia e delle gambe si possono stancare più rapidamente e può verificarsi insufficienza renale. I reni filtrano i liquidi e i prodotti di scarto del sangue nelle urine, ma, quando il cuore non riesce a pompare in misura adeguata, subentra una disfunzione renale e la perdita della capacità da parte dei reni di rimuovere dal sangue i liquidi in eccesso. Di conseguenza, la quantità di liquidi in circolo aumenta e il carico di lavoro per il cuore in insufficienza aumenta, creando un circolo vizioso. L’insufficienza cardiaca, pertanto, si aggrava ulteriormente.

Tipi di insufficienza cardiaca

Esistono due tipi principali di insufficienza cardiaca:

Nell’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta (HFrEF - talvolta detta insufficienza cardiaca sistolica):

  • il cuore si contrae con meno vigore e pompa fuori una percentuale inferiore del sangue che gli viene restituito. Di conseguenza, rimane nel cuore una quantità di sangue maggiore. Il sangue si accumula quindi nei polmoni, nelle vene o in entrambe le sedi.

Nell’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata (HFpEF - talvolta detta insufficienza cardiaca diastolica):

  • il cuore è rigido e non si rilassa normalmente dopo la contrazione, aspetto che ne compromette la capacità di riempirsi di sangue. Il cuore si contrae normalmente, dunque è in grado di spingere una percentuale normale di sangue fuori dai ventricoli. A volte, quando irrigidito, il cuore compensa la scarsa capacità di riempimento pompando una percentuale ancora superiore di sangue rispetto alla norma. Come nell’insufficienza sistolica, tuttavia, alla fine il sangue che ritorna al cuore si accumula nei polmoni o nelle vene.

La frazione di eiezione, un importante indicatore della funzionalità cardiaca, consiste nella percentuale di sangue pompato fuori dal cuore ad ogni battito. Un ventricolo sinistro normale espelle circa il 55-60% del sangue in esso contenuto.

Insufficienza cardiaca: problemi di pompaggio e di riempimento

Normalmente, il cuore si dilata quando si riempie di sangue (durante la diastole), poi si contrae per pompare fuori il sangue (durante la sistole). Le principali camere di pompaggio nel cuore sono i ventricoli.

L’insufficienza cardiaca dovuta a una disfunzione sistolica (insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta) in genere si sviluppa perché il cuore non può contrarsi normalmente. È in grado di riempirsi di sangue, ma non riesce a espellere tutto il sangue che contiene, perché il muscolo è più debole o le valvole cardiache non funzionano correttamente. Di conseguenza, la quantità di sangue pompato nell’organismo e nei polmoni è ridotta e il cuore, soprattutto il ventricolo sinistro, tende a dilatarsi.

L’insufficienza cardiaca dovuta a una disfunzione diastolica (insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata) si sviluppa a causa dell’irrigidimento (in modo particolare il ventricolo sinistro) e dell’eventuale ispessimento del muscolo cardiaco, che non consentono al cuore di riempirsi normalmente di sangue. Di conseguenza, il sangue si accumula nell’atrio sinistro e nei vasi sanguigni del polmone (polmonari), determinando congestione. Ciononostante, il cuore può essere in grado di pompare una normale percentuale del sangue che riceve (ma la quantità totale pompata può essere inferiore).

Le camere cardiache contengono sempre un certo grado di sangue, ma diverse quantità di sangue possono entrare o lasciare le camere ad ogni battito cardiaco, come indicato dallo spessore delle frecce.

Insufficienza cardiaca: problemi di pompaggio e di riempimento

Cause

I medici spesso suddividono le cause dell’insufficienza cardiaca in

  • Disturbi che colpiscono direttamente il cuore (cause cardiache)

  • Disturbi di altri apparati dell’organismo che interessano indirettamente il cuore (cause non cardiache)

Tutti i disturbi che interessano in maniera diretta il cuore, così come alcune patologie non cardiache, possono provocare insufficienza cardiaca. Alcune patologie inducono rapidamente una condizione di insufficienza cardiaca, altre solo dopo parecchi anni. Alcune patologie causano un’insufficienza cardiaca sistolica, altre un’insufficienza cardiaca diastolica, altre ancora, come l’ipertensione e alcune valvulopatie cardiache, possono dare luogo a entrambi i tipi di disfunzione.

Cause cardiache di insufficienza cardiaca

Le cardiopatie che causano insufficienza cardiaca possono danneggiare l’intero muscolo cardiaco o una parte dello stesso. In molti casi, l’insufficienza cardiaca è originata da una combinazione di fattori.

Una causa cardiaca comune di insufficienza cardiaca è

Essa può danneggiare vaste porzioni del muscolo cardiaco, perché riduce il flusso di sangue ricco di ossigeno al cuore, che necessita di ossigeno per una normale contrazione. Un’ostruzione coronarica può provocare un attacco di cuore, che distrugge una porzione del muscolo cardiaco. Ne consegue che quella zona non sarà più in grado di contrarsi normalmente.

Altre cause cardiache di insufficienza cardiaca includono

  • La miocardite (infiammazione del muscolo cardiaco)

  • Alcuni farmaci (per esempio, alcuni farmaci chemioterapici)

  • Alcune tossine (per esempio, alcol)

  • Valvulopatie

  • Un collegamento anomalo tra le camere cardiache (ad esempio un difetto del setto ventricolare)

  • Disturbi che interessano il sistema di conduzione elettrica del cuore e provocano anormalità del ritmo cardiaco

  • Alcune patologie genetiche

  • Disturbi che irrigidiscono il cuore

La miocardite (infiammazione del cuore), causata da infezioni batteriche, virali o di altro tipo, può danneggiare il muscolo cardiaco totalmente o parzialmente, compromettendone la capacità di pompaggio.

Il muscolo cardiaco può subire danni anche a seguito dell’azione di alcuni farmaci usati per trattare il cancro e alcune tossine (come l’alcol).

Le valvulopatie, ovvero il restringimento (stenosi) di una valvola che ostacola il flusso sanguigno attraverso il cuore oppure la perdita di sangue attraverso una valvola (rigurgito), possono portare a insufficienza cardiaca. Sia la stenosi sia il rigurgito di una valvola sottopongono il cuore a forte stress, cosicché, nel tempo, il cuore si dilata e non riesce a pompare in modo adeguato.

Un collegamento anomalo tra le camere cardiache (ad esempio un difetto del setto ventricolare) può creare un ricircolo del sangue all’interno del cuore, aumentandone il carico di lavoro e provocando insufficienza cardiaca.

I disturbi che interessano il sistema di conduzione elettrica del cuore (vedere la figura Tracciato del percorso elettrico del cuore) e che provocano variazioni prolungate del ritmo cardiaco (in particolar modo se i battiti sono accelerati o irregolari) possono causare insufficienza cardiaca. Quando il battito cardiaco è anormale, il cuore non è in grado di pompare il sangue in modo adeguato.

Molte malattie genetiche possono interessare il cuore e dare luogo a insufficienza cardiaca. Per esempio, la distrofia muscolare di Duchenne causa debolezza del muscolo cardiaco (unitamente a molti altri muscoli). La sindrome di Down può causare malformazioni congenite del cuore.

L’insufficienza cardiaca può derivare da altri disturbi che causano l’irrigidimento delle pareti cardiache, come le infiltrazioni e le infezioni. Nell’amiloidosi, per esempio, l’amiloide, una proteina anomala, passa (si infiltra) in molti tessuti dell’organismo. Se l’amiloide si infiltra nelle pareti cardiache, esse si irrigidiscono con conseguente insufficienza cardiaca. Nei paesi tropicali l’infiltrazione del muscolo cardiaco da parte di certi parassiti (come nella malattia di Chagas) può causare insufficienza cardiaca, perfino nei soggetti giovani.

Nelle pericarditi costrittive, il sacco che avvolge il cuore (pericardio) si irrigidisce, impedendo anche a un cuore sano di pompare e di riempirsi normalmente.

Sapevate che...

  • Insufficienza cardiaca non significa che il cuore ha smesso di battere. Significa che il cuore non riesce a stare al passo con il lavoro che gli viene richiesto.

  • L’insufficienza cardiaca è generalmente una condizione cronica, laddove adeguate variazioni allo stile di vita possono contribuire a far sentire meglio il paziente e agevolarlo nello svolgimento delle attività quotidiane.

Cause non cardiache di insufficienza cardiaca

La causa non cardiaca più comune di insufficienza cardiaca è

L’ipertensione sottopone il cuore a stress, costringendolo a pompare sangue con maggiore forza rispetto alla norma per riuscire a spingerlo nelle arterie contro una pressione più alta. A lungo andare, le pareti cardiache si ispessiscono (ipertrofia) e/o si irrigidiscono. Il cuore rigido non si riempie rapidamente o adeguatamente, cosicché, contrazione dopo contrazione, pompa meno sangue della norma. Anche il diabete e l’obesità danno luogo ad alterazioni che provocano un irrigidimento delle pareti ventricolari.

Anche con l’avanzare dell’età, le pareti cardiache tendono a irrigidirsi. La combinazione di ipertensione, obesità e diabete, comuni fra gli anziani, e l’irrigidimento correlato all’età, rendono l’insufficienza cardiaca particolarmente frequente tra gli anziani.

Le cause non cardiache meno comuni di insufficienza cardiaca includono

  • Alta pressione nelle arterie polmonari (ipertensione polmonare, embolia polmonare)

  • Anemia

  • Disturbi della tiroide

  • Insufficienza renale

  • Alcuni farmaci

Alcune malattie polmonari, come l’ipertensione polmonare, possono alterare o danneggiare i vasi sanguigni nei polmoni (arterie polmonari). Di conseguenza, il lato destro del cuore deve farsi carico di un lavoro maggiore per pompare sangue nei polmoni. Può svilupparsi il cosiddetto cuore polmonare, in cui il ventricolo destro risulta dilatato e compare insufficienza cardiaca destra.

Anche l’ostruzione improvvisa, solitamente totale, di un’arteria polmonare, dovuta a uno o più coaguli di sangue (embolia polmonare), rende difficile il pompaggio del sangue nelle arterie polmonari e può provocare insufficienza cardiaca destra.

L’anemia è una grave carenza di globuli rossi (basso emocromo). I globuli rossi trasportano l’ossigeno dai polmoni ai tessuti dell’organismo. L’anemia riduce la quantità di ossigeno trasportata dal sangue, costringendo il cuore a un maggiore carico di lavoro, al fine di fornire la stessa quantità di ossigeno ai tessuti (l’anemia deriva da numerose cause, tra cui il sanguinamento cronico dovuto a un’ulcera gastrica).

Una ghiandola tiroide iperattiva (ipertiroidismo) stimola eccessivamente il cuore che, di conseguenza, pompa troppo rapidamente e non si svuota normalmente durante ogni battito cardiaco. Se la ghiandola tiroidea è ipoattiva (ipotiroidismo), tutti i muscoli, compreso il cuore, diventano deboli perché la loro normale funzione dipende dagli ormoni tiroidei.

L’insufficienza renale affatica il cuore perché i reni non sono in grado di rimuovere l’eccesso di liquidi dal torrente ematico; pertanto, il cuore deve pompare un volume maggiore di sangue. A lungo andare, il cuore non riesce a mantenere tale ritmo e si sviluppa un’insufficienza cardiaca.

Alcuni agenti, come i farmaci antinfiammatori non steroidei, possono indurre una ritenzione dei liquidi, con un conseguente incremento del carico di lavoro cardiaco e precipitazione dell’insufficienza cardiaca.

Primo piano sull’invecchiamento: Cause di insufficienza cardiaca negli anziani

L’insufficienza cardiaca non è causata tuttavia dal solo avanzare dell’età. Ma questa popolazione è più sensibile alle cause più comuni di insufficienza cardiaca, che sono ipertensione arteriosa persistente e attacchi cardiaci (dovuti a coronaropatia).

L’insufficienza cardiaca può essere scatenata da queste condizioni in due modi. Esse possono causare problemi nella capacità del cuore di

  • Riempirsi di sangue

  • Pompare fuori il sangue

Negli anziani sono comuni, in egual misura, sia disturbi di riempimento (raggruppati nella disfunzione diastolica) sia disturbi di pompaggio (raggruppati nella disfunzione sistolica).

Problemi di riempimento

Le alterazioni della funzione di riempimento si verificano a causa di un irrigidimento delle pareti ventricolari. Di conseguenza, i ventricoli non riescono a riempirsi di sangue normalmente, e il sangue emesso non è sufficiente. Con l’avanzare dell’età, il muscolo cardiaco tende a irrigidirsi, aumentando le probabilità di insufficienza cardiaca per alterata capacità di riempimento. L’ipertensione arteriosa può alterare questa funzione perché rende il muscolo cardiaco più spesso e rigido.

I disturbi di riempimento non sempre sono causati da un irrigidimento del muscolo cardiaco. Nella fibrillazione atriale (un’alterazione del ritmo cardiaco più comune negli anziani), gli atri battono rapidamente e in modo irregolare. Di conseguenza, non spostano una quantità sufficiente di sangue nei ventricoli. Se la fibrillazione atriale insorge improvvisamente in un paziente anziano, ne può conseguire insufficienza cardiaca.

Disturbi di contrattilità

I problemi di pompaggio insorgono generalmente quando il muscolo cardiaco ha subito un danno. Se il cuore presenta una lesione pompa meno sangue, provocando un incremento della pressione cardiaca interna e la dilatazione delle camere cardiache.

La causa più comune di danno cardiaco negli anziani è un attacco cardiaco (dovuto a un’ostruzione in un’arteria che irrora il cuore di sangue).

Anche le valvulopatie possono dare luogo ad alterazioni della funzione di pompaggio.

Nella stenosi aortica (una valvulopatia), l’apertura fra il ventricolo sinistro e l’aorta (valvola aortica) si restringe. Di conseguenza, il cuore fa più fatica a pompare il sangue nell’organismo. Una causa comune di insufficienza cardiaca negli anziani è la stenosi aortica.

In caso di prolungata presenza di problemi polmonari come l’enfisema o tessuto cicatriziale (fibrosi polmonare), la pressione arteriosa nei polmoni aumenta. Di conseguenza, il ventricolo destro fa più fatica a pompare sangue nei polmoni.

Meccanismi compensatori

L’organismo ha diversi meccanismi per compensare un’insufficienza cardiaca.

Risposte ormonali

La prima risposta dell’organismo allo stress, compreso quello dovuto a insufficienza cardiaca, consiste in un rilascio di ormoni di “attacco o fuga”, ovvero epinefrina (adrenalina) e norepinefrina (noradrenalina). Questi ormoni possono, per esempio, essere secreti subito dopo un attacco cardiaco. L’epinefrina e la norepinefrina causano un aumento della frequenza cardiaca e della potenza di pompaggio del cuore. Questi due ormoni aumentano l’attività cardiaca e la quantità di sangue pompato in circolo (gittata cardiaca), talvolta al fine di ristabilire una quota ematica normale, compensando pertanto parzialmente e temporaneamente la ridotta contrattilità cardiaca.

I soggetti che non hanno una malattia cardiaca, generalmente traggono beneficio dal rilascio di questi ormoni, quando viene temporaneamente richiesto al cuore un maggiore carico di lavoro. Tuttavia, per coloro che presentano un’insufficienza cardiaca cronica, tale risposta determina un aumento di lavoro a carico di un cuore già danneggiato. Nel tempo, l’aumento del lavoro porta a un ulteriore aggravamento della funzione cardiaca.

Risposte renali

Un altro importante meccanismo compensatorio dell’organismo per il ridotto flusso sanguigno nell’insufficienza cardiaca consiste nel ridurre la quota di sodio e acqua escreti dai reni. La ritenzione dei liquidi, piuttosto che la loro espulsione nelle urine, aumenta la volemia e aiuta a stabilizzare la pressione. Tuttavia, l’aumento del volume ematico distende anche il muscolo cardiaco dilatandone le cavità, in special modo i ventricoli. Inizialmente, più il cuore si distende, maggiore è la forza contrattile, effetto che migliora la funzionalità cardiaca. Ma, dopo un certo grado di distensione, questo effetto non è più favorevole, bensì indebolisce le contrazioni cardiache (come nel caso di una iperdistensione di un elastico). Di conseguenza, l’insufficienza cardiaca si aggrava. Inoltre, il sale e la ritenzione idrica aumentano la congestione di liquidi in organi come i polmoni, con conseguente peggioramento dei sintomi di insufficienza cardiaca.

Ingrossamento del cuore

Un altro importante meccanismo di compenso è l’ingrossamento delle pareti muscolari del ventricolo (ipertrofia ventricolare). Quando il cuore è sottoposto a un carico di lavoro maggiore, le sue pareti si dilatano e si ispessiscono, come i muscoli bicipiti dopo un mese di sollevamento pesi. Inizialmente, l’ingrossamento consente al cuore di mantenere la quantità di sangue pompata fuori (gittata cardiaca). Tuttavia, un cuore ingrossato e/o ispessito alla fine diventa rigido, provocando o aggravando l'insufficienza cardiaca.

Sintomi

I sintomi di insufficienza cardiaca possono manifestarsi all’improvviso, specie quando causati da un infarto cardiaco. All’esordio dei primi segni di disfunzione cardiaca, la maggior parte dei soggetti è però asintomatica. La sintomatologia si sviluppa gradualmente nell’arco di giorni, mesi o anni. Questa patologia può stabilizzarsi per certi periodi di tempo, ma spesso progredisce lentamente e in modo insidioso.

Alcuni sintomi comuni sono:

  • Affaticamento

  • Accumulo di liquidi (edema) nelle gambe

  • Incapacità di fare attività fisica o di svolgere altre attività che richiedono uno sforzo

Negli anziani l’insufficienza cardiaca, a volte, causa sintomi vaghi, come sonnolenza, stato confusionale e disorientamento.

I medici classificano generalmente la gravità dell’insufficienza cardiaca in base al grado di capacità di svolgimento delle attività quotidiane. La classificazione della New York Heart Association (NYHA) rimane uno strumento importante sia per i pazienti sia per i relativi assistenti sanitari, al fine di capire la gravità della malattia e l’impatto che produce sulle loro vite.

Tabella
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Classificazione di insufficienza cardiaca*

Classe

Sintomi

I Nessuna limitazione

L’attività fisica ordinaria non provoca affaticamento, respiro affannoso o palpitazioni (percezione dei battiti cardiaci) di intensità inusuale.

II Lieve

L’attività fisica ordinaria causa affaticamento, respiro affannoso, palpitazioni o fastidio toracico (angina).

III Moderata

Il soggetto è asintomatico a riposo, ma l’attività fisica ordinaria causa affaticamento, respiro affannoso, palpitazioni o fastidio toracico (angina).

IV Grave

I sintomi insorgono a riposo, e qualsiasi attività fisica li aggrava.

*Classificazione della New York Heart Association.

Insufficienza cardiaca destra e insufficienza cardiaca sinistra causano sintomi differenti. Anche se possono essere presenti entrambi i tipi di insufficienza cardiaca, i sintomi di insufficienza di un lato spesso predominano. L’insufficienza cardiaca sinistra, con il passare del tempo, determina un’insufficienza cardiaca destra.

Sintomi dell’insufficienza cardiaca destra

Il principale sintomo dell’insufficienza cardiaca destra è l’accumulo di liquidi, che provoca gonfiore (edema) di piedi, caviglie, gambe, a livello lombare, del fegato e dell’addome. La sede in cui si accumula il liquido dipende dalla quantità di liquido in eccesso e dagli effetti della gravità. In un soggetto fermo in piedi, i liquidi si accumulano nelle gambe e nei piedi. Se un soggetto è disteso, il liquido solitamente si accumula in sede lombare. Se la quantità di liquido è ingente, si accumula nell’addome. L’accumulo di liquido nel fegato o nello stomaco può quindi causare nausea e perdita dell’appetito. Una grave insufficienza cardiaca destra può causare perdita di peso e di muscolo. Questa condizione è chiamata cachessia cardiaca.

Sintomi dell’insufficienza cardiaca sinistra

L’insufficienza cardiaca sinistra provoca un accumulo di liquidi nei polmoni, che causa respiro affannoso. Inizialmente, il respiro affannoso si presenta solo sotto sforzo, ma con il progredire dell’insufficienza cardiaca si manifesta per sforzi sempre minori, fino a comparire anche a riposo. I soggetti con grave insufficienza cardiaca sinistra possono soffrire di respiro affannoso in posizione distesa (una condizione chiamata ortopnea) perché la forza di gravità induce lo spostamento di una maggiore quantità di liquido nei polmoni. Spesso questi soggetti si svegliano, boccheggiando o con respiro sibilante (una condizione definita dispnea parossistica notturna). La posizione seduta causa il deflusso di parte del liquido nella regione inferiore dei polmoni, rendendo più semplice la respirazione. I soggetti affetti da insufficienza cardiaca sinistra avvertono stanchezza e debolezza durante l’attività fisica perché i muscoli non ricevono sangue a sufficienza.

Sintomi dell’insufficienza cardiaca grave

In presenza di insufficienza cardiaca avanzata, può svilupparsi la respiro di Cheyne-Stokes (respiro periodico). Un soggetto che presenta questa insolita tipologia di respirazione, all’inizio respira velocemente e profondamente, quindi più lentamente e infine resta in apnea per molti secondi. Successivamente comincia a respirare più rapidamente e profondamente e ripete questa modalità regolarmente, una o due volte al minuto per un certo lasso di tempo. Il respiro di Cheyne-Stokes si sviluppa perché le aree cerebrali che controllano la respirazione ricevono un ridotto flusso sanguigno e, di conseguenza, un apporto di ossigeno insufficiente. Il respiro di Cheyne-Stokes è considerato una forma di apnea centrale del sonno.

L’apnea ostruttiva del sonno è un disturbo della respirazione diverso e più comune che si può sviluppare nei soggetti con insufficienza cardiaca perché l’obesità, un fattore di rischio importante di apnea ostruttiva del sonno, è molto comune nei pazienti con insufficienza cardiaca. Inoltre, i soggetti con insufficienza cardiaca accumulano eccesso di liquido attorno alla gola, specialmente in posizione distesa. Questi liquidi possono parzialmente bloccare (ostruire) le vie respiratorie durante il sonno, quando le vie respiratorie superiori si rilassano. L’ostruzione delle vie respiratorie interrompe il sonno, determinando sonnolenza diurna.

L’edema polmonare acuto è un improvviso accumulo di grosse quantità di liquido nei polmoni. Provoca estrema difficoltà di respirazione, respirazione accelerata, colorazione bluastra della pelle e sensazione di irrequietezza, ansia e soffocamento. In alcuni casi, si sviluppano spasmi gravi delle vie respiratorie (broncospasmi) e rantoli. L’edema polmonare acuto è un’emergenza potenzialmente letale che può verificarsi quando i pazienti con insufficienza cardiaca sviluppano un’ipertensione molto alta, hanno un attacco cardiaco o a volte semplicemente smettono di assumere i farmaci per l’insufficienza cardiaca o assumono cibi salati.

Quando il cuore è gravemente danneggiato possono formarsi coaguli di sangue nelle camere cardiache. I coaguli di sangue possono formarsi perché il flusso sanguigno all’interno delle camere è lento. I coaguli di sangue possono frantumarsi (diventando emboli), viaggiare attraverso il torrente ematico e ostruire parzialmente o completamente una qualsiasi arteria dell’organismo. Se un coagulo ostruisce un’arteria che va al cervello, può insorgere un ictus.

La depressione e il declino della funzione mentale sono comuni nei soggetti con grave insufficienza cardiaca, in particolare gli anziani, e richiedono un’attenta valutazione e trattamento.

Diagnosi

  • Radiografia del torace

  • Elettrocardiogramma (ECG)

  • Ecocardiogramma e talvolta altri esami di diagnostica per immagini

  • Esami del sangue

I medici abitualmente sospettano un’insufficienza cardiaca solo su base clinica. La diagnosi viene sostenuta dai risultati dell’esame obiettivo che include polso debole e spesso rapido, pressione arteriosa ridotta, anomalie nei toni cardiaci e accumulo di liquido nei polmoni entrambi auscultati mediante lo stetoscopio, cuore dilatato, vene del collo aumentate di volume, fegato ingrandito ed edemi addominali o agli arti inferiori.

Di solito, vengono eseguiti degli esami per valutare la funzionalità cardiaca. Sono necessari esami anche per identificare la causa dell'insufficienza cardiaca.

Radiografia del torace

Una radiografia del torace può mostrare un cuore ingrossato, congestione dei vasi sanguigni e accumulo di liquido nei polmoni.

Elettrocardiogramma

L’elettrocardiogramma (ECG) viene quasi sempre eseguito allo scopo di stabilire se il ritmo cardiaco sia normale, se le pareti dei ventricoli siano ispessite e se il soggetto abbia subito un attacco cardiaco.

Ecocardiografia

L’ecocardiogramma, che prevede l’uso di onde sonore per produrre un’immagine del cuore, è una delle procedure migliori per la valutazione della funzionalità cardiaca, incluse la capacità di pompaggio del cuore e la funzionalità delle valvole cardiache. Questo esame può dimostrare:

  • Se le pareti del cuore sono ispessite e si rilassano normalmente

  • Se le valvole funzionano normalmente

  • Se le contrazioni sono normali

  • Se vi sono aree associate a un’alterata contrattilità

L’ecocardiogramma può aiutare a determinare se uno scompenso cardiaco sia dovuto a insufficienza sistolica o diastolica, consentendo ai medici di calcolare lo spessore delle pareti cardiache e la frazione di eiezione. La frazione di eiezione, un importante indicatore della funzionalità cardiaca, consiste nella percentuale di sangue pompato fuori dal cuore ad ogni battito. Un ventricolo sinistro normale espelle circa il 55-60% del sangue in esso contenuto. Se la frazione di eiezione è bassa (meno del 40%), l’insufficienza cardiaca sinistra è confermata. Se la frazione di eiezione è normale o alta in un soggetto che presenta sintomi di insufficienza cardiaca, è probabile un’insufficienza cardiaca diastolica.

Esami del sangue

Vengono quasi sempre eseguite analisi del sangue. Spesso vengono misurati i livelli di peptidi natriuretici (natriuretic peptides, NP), sostanze che si accumulano nel sangue in presenza di insufficienza cardiaca, ma non di altre patologie che causano respiro affannoso. Per rilevare l’eventuale presenza di altre patologie potenzialmente alla base dell’insufficienza cardiaca, possono essere effettuati altri esami del sangue.

Altri esami

Per identificare la presenza o la causa dell’insufficienza cardiaca possono essere eseguite altre procedure, come scintigrafia, risonanza magnetica per immagini (RMI), tomografia computerizzatacateterismo cardiaco con angiografia e test da sforzo.

Di rado, solitamente quando i medici sospettano un’infiltrazione del cuore (come in caso di amiloidosi) o una miocardite dovuta a infezione batterica, virale o di altro tipo, si rende necessaria una biopsia del muscolo cardiaco.

Prevenzione

La prevenzione dell’insufficienza cardiaca comporta il trattamento dei disturbi che possono dare luogo a questa condizione prima che insorga. I disturbi che possono essere trattati includono i seguenti:

  • Ipertensione arteriosa

  • Obesità

  • Blocco di un’arteria coronaria

  • Valvulopatie

  • Alcune aritmie

  • Alcolismo

  • Anemia

  • Disturbi alla tiroide

Trattamento

  • Dieta e cambiamenti dello stile di vita

  • Trattamento della causa dell’insufficienza cardiaca

  • Farmaci

  • Talvolta un defibrillatore-cardioversore impiantabile, terapia di risincronizzazione cardiaca o supporto circolatorio meccanico

  • Talvolta trapianto di cuore

Il trattamento dell’insufficienza cardiaca richiede numerose misure generali, insieme al trattamento della patologia che causa insufficienza cardiaca, cambiamenti nello stile di vita e terapia farmacologica per insufficienza cardiaca.

Misure generali

Sebbene nella maggior parte delle persone l’insufficienza cardiaca sia un disturbo cronico, si può fare molto per rendere l’attività fisica più agevole, migliorare la qualità della vita, minimizzare il rischio di un peggioramento improvviso (insufficienza cardiaca acuta) e prolungare la sopravvivenza. Gli individui affetti e i relativi familiari devono informarsi, il più possibile, sull’insufficienza cardiaca, perché gran parte delle cure può essere prestata a domicilio. In particolare, devono saper riconoscere i primi segnali d’allarme relativi a un aggravamento della condizione e sapere che cosa fare (per esempio, ridurre l’apporto di sale, assumere una dose extra di diuretico o rivolgersi al medico).

Una regolare comunicazione con gli operatori sanitari e gli esami effettuati dai medici sono fondamentali, infatti l’insufficienza cardiaca può precipitare all’improvviso. Il personale infermieristico, per esempio, spesso chiama regolarmente i pazienti affetti da questa patologia, per informarsi su eventuali cambi di peso e sintomi. In tal modo, può valutare se il soggetto abbia o meno bisogno di una visita medica.

Il paziente può anche recarsi in una struttura specializzata in insufficienza cardiaca. In questi centri operano medici esperti in questo tipo di patologia, che lavorano a stretto contatto con personale infermieristico specializzato e altri operatori sanitari, come farmacisti, dietisti e operatori sociali, che si prendono cura del paziente insegnando a lui e ai relativi assistenti sanitari le basi per una prestazione autonoma delle cure. Nell’ambito del trattamento all’interno di queste cliniche, si mira a una riduzione dei sintomi, del tempo di ricovero e al miglioramento dell’aspettativa di vita, facendo in modo che il paziente riceva i trattamenti più efficaci e insegnandogli a partecipare attivamente all’approccio terapeutico. Si tratta di procedure che integrano, non sostituiscono, le cure offerte dai medici di base.

Il paziente con insufficienza cardiaca deve sempre consultare il medico prima di assumere un medicinale, anche da banco. Alcuni farmaci (inclusi molti usati per trattare l’artrite) possono provocare una ritenzione di sali e liquidi. Altri farmaci possono rallentare la funzione cardiaca. Le dimenticanze legate all’assunzione dei farmaci necessari sono una causa comune di aggravamento dei sintomi e il paziente deve sempre mettere in atto degli stratagemmi di promemoria.

Poiché l’influenza può causare un improvviso peggioramento dell’insufficienza cardiaca, i medici raccomandano la vaccinazione antinfluenzale annuale alla popolazione colpita da questa condizione.

Trattamento della causa

Se la causa dell’insufficienza cardiaca è il restringimento o l’insufficienza di una valvola o un difetto della parete che separa le camere cardiache, l’intervento chirurgico spesso corregge il problema. Un’arteria coronaria ostruita può richiedere un trattamento con farmaci, trattamento chirurgico o l’angioplastica con uno stent coronarico. I farmaci antipertensivi possono ridurre e tenere sotto controllo la pressione arteriosa elevata. Gli antibiotici possono eliminare alcune infezioni.

Cambiamenti dello stile di vita

I cambiamenti nello stile di vita possono aiutare i soggetti con insufficienza cardiaca a sentirsi meglio e ad affrontare meglio la quotidianità.

I soggetti che soffrono di insufficienza cardiaca devono mantenersi in forma il più possibile, anche se non sono in grado di eseguire sforzi troppo vigorosi. I soggetti che presentano un’insufficienza cardiaca lieve devono seguire un programma di attività fisica stabilito da un medico. Se la forma di insufficienza cardiaca è più grave, può essere necessario praticare l’attività fisica in una struttura per la riabilitazione cardiovascolare, sotto la supervisione di personale specializzato.

Nei soggetti affetti da insufficienza cardiaca e in sovrappeso, l’attività fisica aggrava il carico di lavoro del cuore, peggiorando l’insufficienza. Questi soggetti devono seguire una dieta sana per perdere peso per raggiungere e mantenere il peso ideale.

Il fumo danneggia i vasi sanguigni. Grandi quantità di alcol possono agire come tossici cardiaci diretti. Pertanto, fumo e alcol possono peggiorare l’insufficienza cardiaca e devono essere evitati.

Un’eccessiva quantità di sale (sodio) nella dieta può causare ritenzione idrica, che contrasta l’azione dei farmaci somministrati per aumentare l’escrezione di acqua (per esempio, i diuretici) e ridurre l’accumulo di liquidi. Pertanto, consumare quantità eccessive di sale peggiora i sintomi. Quasi tutti gli individui con insufficienza cardiaca devono limitare l’uso di sale da tavola e di cibi salati, nonché le quantità di sale che impiegano in cucina. Dalla lettura delle etichette degli alimenti in scatola, è possibile stabilire il contenuto di sodio. I soggetti affetti da insufficienza cardiaca vengono solitamente informati nel dettaglio su come limitare l’assunzione di sale. Le indicazioni di un dietista possono essere utili. Un’alimentazione a basso contenuto di sale, di solito, permette di bere una quantità normale di acqua, a meno che non sia presente una forma grave di ritenzione idrica. Non è consigliabile l’ingestione di quantità eccessive di acqua.

Un metodo semplice e affidabile per controllare se l’organismo trattiene i liquidi consiste nel controllare quotidianamente il peso corporeo. I medici spesso chiedono ai soggetti affetti da scompenso cardiaco di pesarsi ogni giorno in modo accurato, in genere una volta al giorno, dopo essersi svegliati, aver urinato e prima della colazione. È più semplice rilevare determinate tendenze se i pazienti si pesano tutti i giorni alla stessa ora, utilizzano la stessa bilancia, indossano gli stessi indumenti e annotano il peso. Un aumento pari a più di 1 kg al giorno è il primo segno di ritenzione idrica. Un aumento di peso rapido e costante (per esempio, 1 kg al giorno) è segno dell’aggravamento dell’insufficienza cardiaca.

Molti soggetti che limitano la quantità di sale assunta presentano ancora edemi. In posizione seduta, le gambe edematose devono essere mantenute sollevate su un poggiapiedi. Tale posizione aiuta l’organismo a riassorbire e a eliminare i liquidi in eccesso. Alcuni soggetti hanno anche bisogno di indossare calze compressive, che aiutano a prevenire l’accumulo di liquidi. In caso di raccolta di liquido nei polmoni, il soggetto riposa meglio con l’impiego di vari cuscini o sollevando la testata del letto.

Farmaci per il trattamento dell’insufficienza cardiaca

Il trattamento farmacologico dell’insufficienza cardiaca prevede

  • Farmaci per alleviare i sintomi: diuretici, nitrati o digossina

  • Farmaci per aiutare a migliorare la sopravvivenza: inibitori dell’enzima di conversione dell'angiotensina (ACE), beta-bloccanti, antagonisti dell’aldosterone, bloccanti del recettore dell’angiotensina II (ARB) o inibitori del recettore dell’angiotensina/della neprilisina (ARNI)

Per maggiori informazioni su specifici farmaci e classi di farmaci vedere Trattamento farmacologico dell’insufficienza cardiaca.

Il tipo di farmaco utilizzato dipende dal tipo di insufficienza cardiaca. Nell’insufficienza cardiaca sistolica (HFrEF) sono utili tutte classi di farmaci. Nell’insufficienza cardiaca diastolica (HFpEF) si utilizzano solitamente solo ACE inibitori, ARB, antagonisti dell’aldosterone e beta-bloccanti.

È importante che i soggetti assumano i farmaci regolarmente e si assicurino di non lasciare che il farmaco prescritto si esaurisca.

Altre misure

I soggetti affetti da edema polmonare necessitano di ossigeno, somministrato talora mediante speciali maschere. Occasionalmente, si inserisce una sonda nelle vie aeree, in modo tale che intervenga a supporto del sovraccarico respiratorio un dispositivo di ventilazione meccanica.

Talvolta i medici impiantano un piccolo dispositivo di monitoraggio nel torace dei soggetti con insufficienza cardiaca grave. Esso misura continuamente la pressione nei polmoni, aiutando il medico ad aggiustare i loro farmaci. Il dispositivo è particolarmente utile nei soggetti con episodi ricorrenti di insufficienza cardiaca e concomitante insufficienza renale.

Il trapianto di cuore può essere una possibilità per i soggetti con insufficienza cardiaca molto grave in peggioramento che non abbiano risposto al trattamento farmacologico. I dispositivi di assistenza meccanica che agevolano il pompaggio del sangue trovano impiego in certi soggetti affetti da grave insufficienza cardiaca che non risponde alla terapia farmacologica. Altri trattamenti meccanici e nuovi sono in corso di studio.

Le aritmie cardiache possono talora essere risolte con la terapia farmacologica, ma in alcuni casi è necessario l’impianto di un pacemaker. Speciali pacemaker dotati di tre fili possono ripristinare la normale sequenza delle contrazioni della camera cardiaca (terapia di risincronizzazione cardiaca) e migliorare gli esiti in alcuni soggetti con insufficienza cardiaca. In soggetti con funzionalità cardiaca molto ridotta, a fronte dell’aumentato rischio di decesso improvviso, è possibile valutare l’uso di un defibrillatore-cardioversore impiantabile.

Trattamento dell’insufficienza cardiaca acuta

L’insufficienza cardiaca che si sviluppa o peggiora rapidamente richiede un trattamento d’urgenza in ospedale.

Se subentra un edema polmonare acuto (un rapido accumulo di liquido nei polmoni), l’ossigeno viene somministrato attraverso una maschera facciale. I diuretici e altri farmaci quali la nitroglicerina, somministrati per via endovenosa o sotto la lingua, possono produrre un rapido e notevole miglioramento. La morfina allevia l’ansia che solitamente accompagna l’edema polmonare acuto e diminuisce anche la frequenza respiratoria, rallenta la frequenza cardiaca, rilassa i vasi sanguigni e riduce, quindi, il carico di lavoro del cuore. Se questi provvedimenti non migliorano in modo soddisfacente l’attività respiratoria, può trovare impiego una maschera speciale per la somministrazione di ossigeno a pressioni controllate, oppure può essere inserita una sonda nelle vie respiratorie del soggetto, in modo che un ventilatore meccanico possa aiutare la respirazione.

Nei soggetti con gravi sintomi che non abbiano mostrato una buona risposta alla terapia, vengono a volte utilizzati, per un breve periodo, farmaci simili all’ epinefrina e alla norepinefrina (come dopamina o dobutamina) o altri farmaci che rinvigoriscono la contrattilità del muscolo cardiaco (come il milrinone), al fine di stimolare la funzione cardiaca. Tali sostanze non sono utili per le terapie a lungo termine.

Problematiche della fase terminale

Sebbene molti soggetti con insufficienza cardiaca vivano per parecchi anni, fino al 70% di essi muore a causa di questa malattia entro 10 anni. Le aspettative di vita dipendono dalla gravità dell’insufficienza cardiaca, dalla possibilità di correggerne la causa, nonché dal tipo di trattamento utilizzato. Circa la metà dei soggetti con insufficienza cardiaca vive almeno 10 anni e circa la metà dei pazienti con insufficienza cardiaca grave vive almeno 2 anni. L’aspettativa di vita migliora con il trattamento.

A lungo andare, la qualità della vita del paziente con insufficienza cardiaca presente da tempo peggiora e le possibilità di ulteriore trattamento possono diventare limitate, specialmente in età più avanzata, quando il trapianto può non essere fattibile. Lo scopo principale della terapia consiste nel migliorare la qualità della vita piuttosto che nel prolungarla. Il paziente e la famiglia devono essere coinvolti in queste decisioni. In realtà, molti studi mostrano che i soggetti con insufficienza cardiaca grave e le relative famiglie desiderano affrontare questi temi e far sapere che farlo non procura uno stress inutile. Ci si può impegnare molto per fornire un’assistenza empatica, alleviare i sintomi e preservare la dignità del soggetto ( Introduzione a La morte e il paziente terminale).

L’insufficienza cardiaca può causare morte improvvisa e imprevista, senza sintomi di peggioramento preliminari. Di conseguenza, se possibile, in caso di insufficienza cardiaca, i soggetti devono preparare le dichiarazioni anticipate di trattamento sul tipo di cure desiderate nell’eventualità che, in futuro non siano più in grado di prendere decisioni a riguardo. Inoltre, è importante redigere o aggiornare il proprio testamento.

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