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Ordini di non rianimare (Do-Not-Resuscitate, DNR)

Di

Charles Sabatino

, JD, American Bar Association

Ultima revisione/verifica completa set 2018| Ultima modifica dei contenuti set 2018
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L’ordine di non rianimare (DNR) inserito dal medico nella cartella clinica di un soggetto informa il personale medico del divieto di esecuzione della procedura di rianimazione cardiopolmonare (RCP). Dato che non si tenta di effettuare la RCP, verranno evitate anche altre misure di rianimazione a essa successive (come elettroshock cardiaco e respirazione artificiale mediante intubazione). Questo ordine è sempre stato particolarmente utile per evitare cure invasive non necessarie e non desiderate in fase terminale. Il tasso di successo della RCP in fase terminale è estremamente basso. (vedere anche Panoramica sulle questioni legali ed etiche nell’assistenza sanitaria)

I medici dovrebbero parlare con i pazienti gravemente ammalati della possibilità di un arresto cardiopolmonare (quando il cuore si arresta e la respirazione cessa) alla luce delle loro condizioni cliniche correnti, descrivere la procedura di RCP e i possibili esiti e chiedere al paziente di esprimere eventuali preferenze di trattamento. Se un individuo non è capace di decidere in merito alla procedura RCP, deciderà il sostituto autorizzato.

L’ordine DNR non significa "non trattare". Implica unicamente che non deve essere tentata una procedura di RCP. Altri trattamenti (ad esempio, terapia antibiotica, trasfusioni, dialisi o uso di ventilatore) mirati a un possibile prolungamento della vita sono comunque somministrati. Se indicato dalle condizioni dell’individuo, tali altri trattamenti sono solitamente associati a maggiori probabilità di successo rispetto alla RCP. Il trattamento di eliminazione del dolore e le cure di conforto (le cosiddette cure palliative) deve sempre essere somministrato.

La maggioranza degli stati offre inoltre speciali ordini DNR che sono efficaci in ambiente extra ospedaliero, ovunque il soggetto si trovi. Si chiamano out-of-hospital DNR order, Comfort Care order, No CPR order e altri ancora. In linea generale, richiedono la firma del medico e del paziente (o sostituto del paziente) e forniscono al paziente un modulo a rapida identificazione chiaramente visibile (un bracciale o una collana) che il personale di servizio di pronto soccorso possa identificare prontamente. Questi ordini sono particolarmente importanti per i soggetti terminali che desiderino esclusivamente cure di conforto rifiutando la procedura di rianimazione in caso di arresto dell’attività cardiaca o respiratoria. Il testamento biologico e le procure per assistenza sanitaria non hanno generalmente efficacia in casi di emergenza. Attualmente, molti Paesi stanno integrando lo stato DNR in un ordine medico mobile denominato Physician Orders for Life Sustaining Treatment (Ordini del medico relativi al trattamento di sostegno vitale).

Termini medici correlati a trattamenti di prolungamento della vita

Rianimazione cardiopolmonare (RCP): azione compiuta per rianimare un soggetto il cui cuore abbia smesso di battere (arresto cardiaco), la cui respirazione sia cessata (arresto respiratorio) o che abbia subito un’interruzione di entrambe le attività cardiaca e respiratoria (arresto cardiopolmonare).

Codice: convocazione di professionisti qualificati nella RCP per rianimare un soggetto in arresto cardiaco, respiratorio o cardiopolmonare.

Nessun codice: ordine firmato dal medico del paziente in cui si dichiara il divieto di tentare la procedura di RCP (denominato anche Do-Not-Resuscitate [DNR] order).

Coma irreversibile: coma o stato vegetativo persistente dal quale si prevede che il soggetto non si riprenderà.

Stato vegetativo persistente: Stato in cui una persona è incosciente ma può comunque presentare caratteristiche che simulano lo stato di coscienza, quali apertura degli occhi, normale ritmo di sonno-veglia, atto di succhiare, masticazione, tosse, conati di vomito e deglutizione.

Malato terminale: stato clinico di prossimità alla morte in cui non esistono possibilità di cura.

Trattamento di sostegno vitale: qualsiasi procedura medica, farmaco o tecnologia che riesca a tenere in vita un individuo per un periodo di tempo, ma senza riuscire a guarire una condizione terminale.

Cure palliative: cure mediche specializzate incentrate sull’eliminazione del dolore e degli stress legati a una malattia grave, indipendentemente dalla diagnosi, e mirata a dare conforto alla persona e a migliorare la qualità della sua vita e di quella dei familiari.

Physician orders for life-sustaining treatment (POLST)

Un numero crescente di programmi statali e locali prevede trattamenti di sostegno vitale di emergenza oltre alla rianimazione cardiopolmonare (RCP) per i soggetti con malattie in stadio avanzato. Questi programmi sono più comunemente chiamati Physician Orders for Life-Sustaining Treatment o POLST, ma possono avere altri nomi, come Medical Orders for Life-Sustaining Treatment (MOLST), Physician Orders for Scope of Treatment (POST), Medical Orders for Scope of Treatment (MOST) e Transportable Physician Orders for Patient Preferences (TPOPP).

I programmi POLST e programmi simili prevedono un colloquio avviato dal medico e un processo decisionale condiviso con soggetti affetti da malattia avanzata o in stadio terminale. Dà luogo a un insieme mobile di ordini medici, coerenti con gli obiettivi di cura del paziente, in linea con le volontà di quest’ultimo riguardo all’uso di RCP, alimentazione e idratazione artificiali, ricovero ospedaliero, ventilazione, terapia intensiva e altre procedure che potrebbero essere utilizzate in una crisi clinica. I POLST sono applicabili in tutti gli ambiti assistenziali. In caso di una crisi clinica, i tecnici medici di emergenza e altri operatori sanitari dovrebbero innanzitutto attenersi ai POLST. Se non è fondamentale agire immediatamente, i POLST vanno esaminati assieme al soggetto non appena le sue condizioni variano significativamente oppure se cambiano l’ambiente di cura del soggetto o i desideri di quest’ultimo. Per i soggetti che hanno perso la capacità di decisione, i relativi sostituti autorizzati potranno agire per loro conto. I POLST differiscono dalle direttive anticipate perché riguardano solo i soggetti affetti da malattia in stadio avanzato, offrono un piano di trattamento sotto forma di ordini medici per decisioni di emergenza e sono incentrati sulla condizione attuale del paziente, non su una condizione ipotetica futura.

I POLST e programmi simili non sono in vigore in ogni stato o comunità, ma il loro sviluppo si sta diffondendo rapidamente.

Tabella
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Differenze tra direttive anticipate e POLST

Caratteristiche

Dichiarazioni anticipate di trattamento

POLST

Idoneità

Tutti gli adulti, indipendentemente dallo stato di salute attuale

Riconosciute in tutti gli stati

Qualsiasi adulto (o genitore in caso di minori) con una malattia grave o fragilità, il cui decesso nel giro di un anno non rappresenterebbe una sorpresa per il medico

I programmi POLST non sono disponibili in tutti gli stati

Chi le scrive

Il soggetto, in presenza o meno di un avvocato

Un medico o, in alcuni stati, un infermiere o un assistente medico dopo che il piano terapeutico è stato discusso con il soggetto (o, qualora il soggetto non ne sia in grado, con il sostituto responsabile)

Compilazione

Ovunque

Ambiente medico

Cosa comunicano

Preferenze sulle possibili alternative terapeutiche future (non ordini medici) e nomina di un sostituto per le decisioni mediche (agente sanitario)

Gli ordini clinici di un medico nell’ambito di decisioni terapeutiche critiche che potrebbero presentarsi a causa della condizione clinica attuale del paziente

Decisioni di sostituti (rappresentanti legali)

Un sostituto non può stilare una direttiva anticipata per il paziente

Un sostituto può partecipare e acconsentire ai POLST laddove il paziente non sia in grado di decidere autonomamente

Assistenza medica di emergenza

In genere non sono relative alle cure mediche di emergenza

Si applicano alle cure mediche di emergenza

Responsabile per la fornitura dei documenti agli operatori sanitari dell’ente in cui vengono fornite le cure

Responsabilità del paziente e dei familiari

Responsabilità dell’operatore sanitario

Chi esamina e rivede il documento come appropriato

Il soggetto che stila le direttive anticipate

L’operatore sanitario

Uso di entrambi i documenti per lo stesso soggetto

Specifica gli obiettivi e i desideri generali durante tutte le fasi della vita della persona e funge da punto d’inizio per discutere dei POLST

Integra le direttive anticipate convertendo gli obiettivi e i desideri specifici del soggetto in ordini medici specifici

POLST = Physician orders for life-sustaining treatment.

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