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Panoramica sui costi dell’assistenza sanitaria

Di

Roger I. Schreck

, MD

Ultima revisione/verifica completa lug 2018| Ultima modifica dei contenuti lug 2018
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Prendere in considerazione i costi dell’assistenza sanitaria è una parte importante per la programmazione dell’assistenza sanitaria.

  • I costi legati all’assistenza sanitaria negli Stati Uniti sono superiori a quelli di altri Paesi e mettono a dura prova l’economia generale.

  • Questi costi più elevati vengono ritenuti insostenibili da molti.

  • L’assistenza sanitaria è pagata dai programmi governativi dedicati (come Medicare e Medicaid), dai piani assicurativi sanitari privati (solitamente attraverso i datori di lavoro) e dai fondi privati del paziente.

Negli Stati Uniti, l’assistenza sanitaria è tecnologicamente avanzata, ma costosa. E, più precisamente, nel 2016 i costi sono ammontati a circa 3,3 miliardi di dollari statunitensi (1). Per decenni, i fondi investiti nell’assistenza sanitaria sono aumentati più della crescita complessiva dell’economia generale. Negli Stati Uniti, la percentuale di PIL riservata all’assistenza sanitaria è sostanzialmente superiore a quella di qualsiasi altra nazione (il PIL equivale al valore totale di mercato di beni e servizi prodotti all’interno dei confini di un Paese. È il più importante indicatore utilizzato dai dipartimenti governativi per monitorare l’andamento dell’economia sul breve termine). Secondo l’Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico (OCSE), nel 2016 gli Stati Uniti hanno speso il 17,9% del PIL per l’assistenza sanitaria rispetto ai Paesi subito successivi nell’elenco come Svizzera (12,4% del PIL) e Svezia, Germania, Francia e Giappone (ognuno con l’11% circa) (2).

La somma di denaro spesa a persona per l’assistenza sanitaria, inoltre, è maggiore negli Stati Uniti rispetto ad altri Paesi. Nel 2016, gli Stati Uniti hanno speso quasi 9.900 dollari statunitensi a persona per l’assistenza sanitaria, 25% in più rispetto al Paese successivo nell’elenco, la Svizzera (7.920 dollari statunitensi a persona) (2).

L’elevato costo dell’assistenza sanitaria può avere diversi effetti negativi, fra cui i seguenti:

  • Quando il governo investe più fondi nell’assistenza sanitaria, il debito nazionale aumenta e/o le risorse disponibili per altri programmi diminuiscono.

  • Quando la popolazione spende di più per l’assistenza sanitaria, ha meno soldi da investire in altri beni e servizi, e, quando l’assicurazione sanitaria è pagata dal datore di lavoro, gli stipendi sono più bassi.

  • Quando il datore di lavoro versa importi superiori per l’assistenza sanitaria, i costi relativi ai prodotti e ai servizi aumentano, e i posti di lavoro rischiano di essere trasferiti in Paesi che offrono costi sanitari inferiori.

  • Sempre più persone non riescono a permettersi i costi legati all’assicurazione sanitaria. Quando le cure mediche non sono coperte da un’assicurazione sanitaria, in genere non possono essere pagate dal paziente. Di conseguenza, altre persone provvedono al pagamento versando denaro destinato al sistema sanitario. Oppure può accadere che un paziente che non ha stipulato una polizza assicurativa sanitaria eviti qualsiasi consulenza medica quando ne ha bisogno e pertanto sviluppi una patologia seria che avrebbe potuto essere prevenuta.

  • Le spese mediche non coperte dall’assicurazione sanitaria possono portare alla bancarotta.

Anche se gli Stati Uniti spendono di più nell’assistenza sanitaria pro capite rispetto a qualsiasi altro Paese, molti cittadini statunitensi non possiedono una polizza assicurativa sanitaria. Il numero di soggetti non assicurati è diminuito fortemente grazie all’Affordable Care Act (ACA) entrato in vigore nel 2014; tuttavia, recenti modifiche all’ACA che porranno fine al singolo mandato nel 2019 (requisito obbligatorio secondo cui i residenti statunitensi devono acquistare un’assicurazione sanitaria) potrebbero invertire questa tendenza. Al contrario, altri Paesi sviluppati offrono un accesso universale al sistema sanitario, anche se spendono meno.

Pertanto, la spesa per l’assistenza sanitaria negli Stati Uniti si trova attualmente in una fase di transizione in cui il governo sta cercando dei modi per aumentare il numero di persone che possiedono un’assicurazione sanitaria, riducendone i costi.

Bibliografia

Finanziamento dell’assistenza sanitaria

Negli Stati Uniti, i fornitori di assistenza sanitaria (come medici e ospedali) sono pagati da:

  • Assicurazione privata

  • Programmi assicurativi governativi

  • I cittadini stessi (fondi personali, erogati di tasca propria)

Inoltre, il governo fornisce direttamente parte delle cure sanitarie nelle cliniche e negli ospedali governativi con personale statale. Alcuni esempi sono la Veteran’s Health Administration e l’Indian Health Service.

Assicurazione privata

L’assicurazione privata può essere acquistata da compagnie assicurative a scopo di lucro o no profit. Anche se negli Stati Uniti esistono numerose compagnie assicurative attive nel campo della sanità, ogni stato tende ad averne un numero limitato.

La maggior parte delle assicurazioni private è acquistata dalle aziende per i propri dipendenti. I costi vengono generalmente divisi fra il datore di lavoro e il dipendente. La quantità di denaro speso dal datore di lavoro per l’assicurazione sanitaria di un dipendente non è considerata reddito tassabile per il dipendente. Di fatto, questo tipo di assicurazione è, in certa misura, sovvenzionato dal governo. Anche i cittadini possono acquistare polizze assicurative sanitarie private.

Il Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA o Affordable Care Act [ACA]), entrato in vigore nel 2014, è una riforma della legislazione sanitaria statunitense con l’obiettivo, fra le altre cose, di potenziare la disponibilità, l’accessibilità e l’uso dell’assicurazione sanitaria (vedere anche il sito ufficiale dell’ACA dell’U.S. Department of Health & Human Services). Numerose disposizioni dell’ACA prevedono l’espansione del mercato assicurativo privato. La riforma crea incentivi per i datori di lavoro a fornire l’assicurazione sanitaria ai dipendenti ed esige che quasi tutte le persone non coperte dal loro datore di lavoro o da un programma governativo di assicurazione (come Medicare o Medicaid) acquistino un’assicurazione sanitaria privata (mandato individuale).

L’ACA prevede la creazione di cambi di assicurazione sanitaria, regolati dal governo, ovvero piani sanitari standardizzati che sono gestiti e venduti da compagnie assicurative private. I cambi possono essere stabiliti in ciascuno stato oppure gli stati possono riunirsi e adottare dei cambi multi-stato. Il governo federale, inoltre, può imporre dei cambi negli stati che non lo fanno volontariamente. Esistono cambi diversi per singoli cittadini e piccole imprese. L’ACA richiede ai piani di assicurazione privata di:

  • Non porre limiti annuali o perenni alla copertura

  • Non escludere le condizioni preesistenti (problematica garantita)

  • Consentire ai figli di restare nel piano assicurativo del genitore fino ai 26 anni d’età

  • Fornire variazioni limitate dei prezzi (i premi assicurativi possono variare esclusivamente in base all’età, all’area geografica, all’uso di tabacco e al numero di membri della famiglia)

  • Consentire spese di tasca propria per un importo limitato (attualmente 5950 USD per i singoli cittadini e 11.900 USD per le famiglie)

  • Non interrompere la copertura (detta rescissione), tranne in caso di frode

  • Coprire determinati servizi definiti preventivi senza coinvolgimento dell’assicurato nelle spese

  • Spendere almeno l’80-85% dei premi per costi medici

Alcune variazioni recenti e imminenti che influiranno sull’ACA sono:

  • Interruzione delle sovvenzioni governative dei crediti d’imposta sui premi assicurativi e riduzione della ripartizione dei costi

  • Espansione dei piani sanitari associativi (association health plans, AHP) e accordi di rimborso spese sanitarie (health reimbursement arrangements, HRA), che sono meno costosi e meno completi dei piani di mercato dell’ACA

  • Riduzione del carico normativo imposto dalla Notice of Benefit and Payment Parameters (NBPP) [Nota sui parametri di assistenza e dei pagamenti] che darà agli stati (degli Stati Uniti) maggiore libertà d’azione per definire le prestazioni sanitarie essenziali

  • Abrogazione del mandato singolo

Queste modifiche intendono ridurre la spesa governativa e individuale per i piani sanitari, ma alcuni autori mettono in guardia dal fatto che la spesa complessiva per l’assistenza sanitaria può non risultare ridotta e che potrebbe esserci un aumento dei numeri di persone non assicurate o con assicurazione inadeguata.

Programmi assicurativi governativi

I maggiori enti assicurativi governativi statunitensi sono

  • Medicare, che finanzia l’assistenza sanitaria di anziani, disabili e soggetti che ricevono un trattamento di dialisi a lungo termine (http://www.medicare.gov)

  • Medicaid, che finanzia l’assistenza sanitaria di determinati cittadini che vivono al di sotto della soglia di povertà e/o sono affetti da disabilità (http://www.medicaid.gov)

Altri programmi governativi includono

  • State Children’s Health Insurance Program (Programma di assicurazione sanitaria statale per i bambini): Questo programma è stato ideato per contribuire alla copertura di bambini non assicurati, quando il reddito della famiglia è inferiore alla media ma supera i requisiti imposti da Medicaid. Il governo federale mette a disposizione degli stati dei fondi integrativi per l’assicurazione sanitaria di queste famiglie (vedere anche InsuredKidsNow.gov).

  • Children and Youth with Special Health Care Needs (Bambini e adolescenti con speciali necessità di assistenza sanitaria): Questo programma coordina finanziamenti e risorse per fornire assistenza alle persone con particolari esigenze sanitarie (vedere anche Bambini con particolari esigenze sanitarie—Maternal e Child Health Bureau della Health Resources & Services Administration)

  • Tricare: Questo programma copre circa 9 milioni di militari in servizio attivo e in pensione e le loro famiglie (vedere anche TRICARE—Defense Health Agency (DHA), una componente del Military Health System).

  • Veterans Health Administration (VHA): Questo sistema sanitario amministrato dal governo offre servizi sanitari completi ai veterani militari idonei. Sono iscritti circa 9 milioni di veterani (vedere anche Veterans Health Administration—U.S. Department of Veterans Affairs).

  • Indian Health Service: Questo sistema di ospedali e cliniche governative offre servizi sanitari a circa 2 milioni di nativi d’America e dell’Alaska residenti all’interno o nelle vicinanze di riserve (vedere anche Indian Health Service—The Federal Health Program for American Indians and Alaska Natives).

  • Il Federal Employee Health Benefits (FEHB) Program [Assistenza sanitaria per i dipendenti federali]: Questo programma consente alle assicurazioni private di offrire dei piani assicurativi rientranti nelle linee guida governative ed è rivolto ai dipendenti federali in attività e in pensione, oltre che ai loro successori (vedere anche The Federal Employees Health Benefits (FEHB) Program—U.S. Office of Personnel Management).

  • Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA): Quest’agenzia dell’U.S. Department of Health & Human Services svolge attività nel settore della sanità pubblica per migliorare la salute comportamentale a livello nazionale (vedere anche SAMHSA.gov).

  • Refugee Health Promotion Program: Questo programma offre l’assicurazione sanitaria a breve termine ai profughi arrivati di recente (vedere anche Refugee Health Promotion Program (RHP)—U.S. Department of Health and Human Services Administration for Children & Families Office of Refugee Resettlement).

Nel complesso, circa il 35% della popolazione è coperta da un’assicurazione del governo o da un programma di assistenza fornito dal governo.

A spese del cittadino

Quando l’assistenza non è coperta da altre fonti, sono i cittadini a dover sborsare di propria tasca i fondi. Spesso, sono costretti a usare i propri risparmi per il pagamento di importi minimi, in altri casi devono chiedere un prestito (anche con carte di credito) per pagare fatture più consistenti.

Alcuni datori di lavoro offrono conti spese flessibili, che consentono ai dipendenti di richiedere il trattenimento di una somma limitata dallo stipendio per il pagamento delle spese sanitarie da fondi privati. L’importo trattenuto non è soggetto alle imposte federali sul reddito. Il conto, tuttavia, non è soggetto alla maturazione di interessi attivi e l’eventuale importo non usato al termine dell’anno non viene restituito al dipendente.

Il pagamento delle spese sanitarie da fondi privati può essere effettuato anche attraverso i cosiddetti conti di risparmio per spese sanitarie. Questa tipologia di conti è soggetta alla maturazione di interessi attivi, e l’eventuale credito non usato non va perso. Tuttavia, per poter aprire questi conti, il soggetto deve avere stipulato una polizza assicurativa sanitaria con un premio più basso (quello versato per l’assicurazione) e franchigie (somme corrisposte di tasca propria per ogni servizio sanitario di cui ha fatto uso) più alte rispetto ai piani sanitari tradizionali. Questo tipo di piani prende il nome di piano sanitario ad alta deducibilità.

Negli Stati Uniti, circa il 17% dei costi sanitari proviene da fondi personali. La necessità di pagamento delle spese sanitarie da fondi privati contribuisce significativamente a numerosi casi di fallimento negli Stati Uniti.

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