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Controllo dei costi sanitari

Di

Roger I. Schreck

, MD

Ultima revisione/verifica completa lug 2018| Ultima modifica dei contenuti lug 2018
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I costi sanitari possono essere tenuti sotto controllo o ridotti solo mediante l’adozione di strategie che riducono:

  • La frequenza d’uso dei servizi sanitari da parte dei cittadini

  • L’importo dei rimborsi ricevuti dagli operatori per i servizi prestati

  • I costi di gestione degli enti sanitari (le spese escludono i costi legati alla fornitura di assistenza sanitaria)

Alcuni modi di raggiungere questi obiettivi comprometterebbero la qualità dell’assistenza, mentre altri potrebbero migliorarla. Può essere difficile prevedere gli effetti di importanti cambiamenti nel sistema sanitario. Spesso gli effetti restano sconosciuti fino a dopo l’attuazione dei cambiamenti. Teoricamente, le riduzioni dei costi non dovrebbero compromettere la qualità dell’assistenza.

  • Tradizionalmente, le compagnie assicurative hanno accesso limitato al controllo dei costi dell’assistenza sanitaria (strategia ora in diminuzione grazie ai requisiti dell’Affordable Care Act).

  • Le cure non necessarie sono più facili da definire che da eliminare e anche riconoscere.

  • Non è noto se le strategie volte a migliorare la salute globale possano ridurre i costi sanitari.

  • Molti approcci usati per tagliare le spese sanitarie comportano anche svantaggi significativi.

  • Un contenimento dei costi amministrativi delle compagnie assicurative e dei fornitori di assistenza sanitaria e una riforma delle leggi contro la negligenza colposa potrebbero contribuire a ridurre i costi della sanità.

Alcune strategie producono effetti negativi, perché complicano l’ottenimento di cure necessarie o preventive, dando quindi spazio alla progressione delle patologie, riducendo la probabilità che il trattamento sia efficace ed dando origine a disabilità o, in alcuni casi, morte. L’assistenza potrebbe essere migliorata attraverso altri tipi di strategia.

La valutazione di diversi approcci è complessa, in parte perché è difficile misurare esattamente l’effetto prodotto da una strategia sui soggetti trattati. La stima è costosa e deve coinvolgere la valutazione di più soggetti, che devono essere monitorati a lungo termine. Di conseguenza, la maggioranza delle strategie adottate per valutare la qualità dei servizi sanitari riflette la modalità di prestazione delle cure, anziché l’effetto che il servizio ha prodotto sulla salute dei soggetti trattati a lungo termine. La qualità prestazionale del servizio potrebbe non essere direttamente proporzionale all’efficacia che la cura ha avuto a lungo termine sulla salute.

Riduzione della frequenza d’uso dei servizi sanitari

Strategie per diminuire l’uso di un servizio di assistenza sanitaria:

  • Limitare l’accesso all’assistenza sanitaria per evitare la prestazione di cure non necessarie (ciò a volte rende più costosa, difficile o impossibile la fornitura di quelle necessarie)

  • Limitare la necessità di servizi sanitari migliorando la salute

Limitare l’accesso all’assistenza sanitaria

Tradizionalmente, la limitazione dell’accesso è la strategia utilizzata per limitare i costi delle cure sanitarie.

Le compagnie assicurative hanno accesso limitato alle cure attraverso il rifiuto della copertura di individui che probabilmente ne avranno bisogno (come quelli con malattie pregresse) e l’interruzione della copertura degli individui che utilizzano molti servizi sanitari. Negli Stati Uniti, l’Affordable Care Act ha proibito queste pratiche.

Il governo potrebbe complicare l’osservanza dei requisiti per i programmi di assistenza medica.

Le case farmaceutiche possono aumentare l’importo che il paziente deve corrispondere di tasca propria. Ad esempio, gli enti paganti potrebbero:

  • Limitare il tipo e il numero di visite rimborsate (ad esempio, per cure psichiatriche o fisioterapia)

  • Aumentare le franchigie e le coassicurazioni

  • Diminuire l’importo da pagare per procedure specifiche

In questo modo, si offre alla popolazione un incentivo finanziario per limitare l’uso dell’assistenza sanitaria.

Queste strategie avranno probabilmente un effetto negativo sulla salute, perché molti cittadini eviteranno le cure necessarie oltre quelle non necessarie. Ad esempio, molti soggetti che necessitano del vaccino antinfluenzale potrebbero non riceverlo oppure tra la popolazione femminile potrebbero esserci casi di rinuncia a esami di screening quali test di Papanicolaou (Pap test) o mammografia. Nei soggetti che sviluppano il cancro, la patologia potrebbe essere riscontrata in stadio ormai avanzato.

Alcune compagnie assicurative prevedono un iter complesso per l’ottenimento delle cure, ad esempio, la richiesta di approvazione per esami, visite specialistiche e procedure. Le procedure e le norme di arruolamento possono essere complesse. Queste lungaggini burocratiche potrebbero comportare un lieve calo nell’uso dell’assistenza sanitaria.

Limitare l’accesso alla salute può far nascere dei problemi. Ad esempio, i soggetti ai quali viene negato l’accesso all’assicurazione sanitaria possono ammalarsi gravemente (con maggiori probabilità, in caso di assistenza di base carente). Queste persone sono spesso trattate in ospedale, quando la condizione ha già raggiunto uno stadio avanzato. Spesso non possono permettersi di pagare questa assistenza. L’assistenza viene a quel punto pagata da chi finanzia il sistema sanitario e può avere costi più elevati rispetto al caso in cui le cure fossero state prestate nell’ambito dell’assistenza primaria.

Eliminazione delle cure non necessarie

Le cure non necessarie sono facili da definire (cure che non migliorano la salute), ma è spesso difficile riconoscerle e ancora più complicato eliminarle. Per agevolare la definizione di cure non necessarie, i ricercatori devono condurre studi per confrontare l’efficacia e la convenienza dei costi di esami, farmaci e altri trattamenti. Potrebbero inoltre essere studiati altri fattori che influenzano la salute. Questi fattori comprendono attività fisica, fisioterapia e diversi fornitori, sistemi, ambienti di cura e sistemi di rimborso.

Le linee guida per la valutazione e il trattamento, fornite da varie organizzazioni, possono orientare gli operatori sanitari nell’adozione del miglior approccio terapeutico per il trattamento di una patologia e pertanto nell’evitare esami e terapie non necessari. Queste linee guida sono tuttavia disponibili solo per un limitato numero di patologie e non sempre sono chiare e utili. Inoltre, le linee guida di organizzazioni diverse possono differire.

Un miglior coordinamento dei servizi fra gli operatori sanitari ( Continuità di cura) potrebbe rendere la valutazione e il trattamento più efficienti. Per esempio, una migliore comunicazione e l’uso di cartelle cliniche elettroniche può eliminare la duplicazione di esami non necessari.

Circa un terzo dei costi sanitari complessivi riguarda l’ultimo anno di vita, quando è probabile il ricorso a costosi trattamenti per tentare di prolungare la vita del paziente. Spesso, questi trattamenti aumentano notevolmente il disagio e la dipendenza e potrebbero prolungare la vita solo di poco tempo ( Opzioni di trattamento per il malato terminale). Le cure incentrate sul sollievo dei sintomi (cure palliative), anziché sul prolungamento della vita, sono spesso più utili in questo momento della vita. Il paziente può richiedere questo tipo di cure redigendo appositi documenti detti dichiarazione anticipata di trattamento. La richiesta di cure palliative può contribuire a contenere il ricorso a cure costose, che spesso prevedono un uso intenso della tecnologia.

Miglioramento della salute

L’aumento dell’uso di servizi relativamente economici a scopo preventivo può ridurre il successivo bisogno di trattamenti costosi. Ad esempio, lo screening, la diagnosi e il trattamento dell’ipertensione arteriosa e dell’ipercolesterolemia possono contribuire a evitare l’insorgenza di infarto o ictus. Evitando l’evento acuto, il soggetto non avrebbe necessità di essere sottoposto a interventi come l’angioplastica per ripulire le arterie ostruite. Lo screening per il tumore mammario e al colon potrebbe rilevare un eventuale tumore a uno stadio precoce e aiutare così le persone a evitare trattamenti costosi per i tumori allo stadio avanzato (oltre ad aumentare la loro possibilità di sopravvivenza).

L’Affordable Care Act richiede alle compagnie assicurative di coprire determinati servizi definiti di prevenzione senza addebiti al paziente.

Le strategie per aumentare le cure preventive comprendono:

  • Aumento del numero di medici di base, che spesso riescono a fornire misure di screening adeguate e aiutano a prevenire l’insorgenza di complicanze, che spesso necessitano di trattamenti costosi

  • Eliminazione dei ticket per la prestazione di servizi sanitari preventivi

  • Fornitura di servizi preventivi gratuiti, in particolare per i bisognosi

  • Offerta di premi finanziari agli operatori sanitari per la conformità alle linee guida sulle cure preventive (dette misure pay-for-performance)

Riduzione dei rimborsi per le cure ricevute

Anche quando le cure sono pagate dalle compagnie assicurative e dal governo, i costi possono essere limitati in svariati modi.

Parcelle inferiori

Le compagnie assicurative e il governo possono negoziare parcelle inferiori con gli ospedali e altri istituti e con gli operatori sanitari oppure essi stessi imporre un tariffario. Negli Stati Uniti, i servizi sanitari pagati da Medicare e Medicaid hanno un prezzo predefinito (il cosiddetto prezzo di rimborso). Tali prezzi tendono a influenzare quelli applicati da altri enti. Di conseguenza, gli operatori sanitari potrebbero ricevere compensi inferiori e quindi imporre una parcella inferiore rispetto al caso in cui fossero lasciati in autonomia.

Aumento dell’uso dell’assistenza primaria

L’assistenza primaria costa generalmente meno rispetto alle cure specialistiche.

Uno dei modi per incrementare il ricorso all’assistenza primaria è incentivare un aumento del numero dei medici di base. A tal scopo sono state suggerite varie strategie:

  • Le compagnie assicurative potrebbero aumentare i prezzi di rimborso per le cure primarie, incoraggiando gli studenti di medicina a specializzarsi in medicina di base.

  • Il governo potrebbe offrire maggiori finanziamenti per la formazione della medicina di base (riducendo quelli riservati ai programmi di specializzazione).

  • L’obiettivo di incentivare il percorso formativo riservato alle cure primarie per gli studenti di medicina potrebbe essere perseguito con altri mezzi, anche se ancora non sono ben chiare le modalità con cui procedere.

Un altro suggerimento è il centro medico orientato al paziente, nell’ambito del quale i medici di base provvedono al coordinamento e all’integrazione di tutte le cure mediche, anche le cure specialistiche e interdisciplinari, in tutti gli ambienti (a domicilio, in ospedale e nelle strutture a lunga degenza). Questo modello potrebbe ridurre l’uso delle cure specialistiche non necessarie, delle cure doppie e delle cure potenzialmente inadeguate agli obiettivi sanitari del paziente. Ad esempio, il soggetto potrebbe desiderare l’alleviamento del sintomo anziché sottoporsi a trattamenti aggressivi per il prolungamento della vita.

Sistemi di pagamento prospettico

In questi sistemi, gli operatori sanitari sono retribuiti con un importo fisso, indipendentemente dall’assistenza fornita. Le modalità di determinazione di questa somma forfettaria sono variabili. L’importo erogato ai fornitori è talora basato sulla diagnosi del paziente. In alcuni casi, i fornitori ricevono un importo annuale fisso ai fini dell’offerta di assistenza sanitaria ai pazienti, indipendentemente dai servizi di cui fa uso il paziente (detti “capitated systems”, ovvero sistemi di rimborso per assistito).

I sistemi di pagamento prospettici premiano le cure meno costose e solitamente sono correlati a un uso meno intenso dei servizi rispetto ai sistemi di servizi gratuiti, laddove il compenso ai fornitori è direttamente proporzionale all’uso dei servizi (più uso = maggiori compensi). Tuttavia, nell’ambito del pagamento prospettico, il fornitore non è spinto da una motivazione finanziaria nell’assistenza al paziente che presenta disturbi di salute complessi, come patologie gravi o più di una patologia. Pertanto, in linea teorica, c’è il rischio che non siano prestate le cure necessarie. Inoltre, potrebbe peggiorare la qualità delle cure. Per mantenere la qualità dell’assistenza si attuano anche sistemi di controllo della qualità (ad esempio, attraverso l’impiego di una società che analizza regolarmente le cure fornite).

Accountable Care Organizations

Le Accountable Care Organization (ACO) sono gruppi di operatori sanitari concordi nel fornire assistenza di alta qualità coordinata ai pazienti Medicare loro assegnati. La ACO viene rimborsata in base alle misure di assistenza sanitaria di qualità e alle riduzioni del costo dell’assistenza piuttosto che al volume di servizi offerti. Quando la ACO riesce a fornire assistenza di alta qualità riducendo al contempo i costi, parte dei risparmi sono condivisi con ACO da Medicare.

Rifiuto delle richieste di indennizzo

Negli Stati Uniti, diversamente dalla maggior parte del mondo sviluppato, le compagnie assicurative (Medicare compresa) respingono di routine molte richieste di indennizzo per servizi ricevuti dai pazienti. Il tasso di rifiuti è pari, mediamente, al 5-10%. Alcune delle richieste vengono liquidate dopo l’appello, ma il ricorso in appello comporta costi elevati e richiede molto tempo e sforzi intensi per tutte le parti coinvolte.

Concorrenza

Si ritiene che la concorrenza tra gli operatori sanitari per aggiudicarsi i pazienti e tra le compagnie assicurative per guadagnare clienti favorisca la riduzione delle tariffe. Ad esempio, per attrarre i clienti, gli operatori sanitari potrebbero imporre tariffe inferiori a quelle dei concorrenti a parità di servizio reso. Tuttavia, i pazienti in genere non conoscono in anticipo le tariffe dell’operatore sanitario e, se le conoscono, spesso non possono agire in base a questo dato, in parte perché i piani assicurativi spesso limitano la scelta a determinati fornitori e perché la loro capacità di giudicare la qualità delle cure è limitata. Inoltre, poiché il costo dell’assistenza medica è sovvenzionato per la maggior parte dei pazienti (ad esempio, attraverso l’assicurazione sanitaria pagata dal datore di lavoro e le deduzioni fiscali), questi spesso sono meno motivati a cercare l’offerta migliore rispetto a quanto non facciano per la maggior parte delle altre decisioni di acquisto. Pertanto, la concorrenza è il mezzo più efficace per ridurre i costi e mantenere la qualità, quando si tratta di grandi organizzazioni come le compagnie assicurative, che competono per ottenere contratti da aziende o dal governo, o fra gli ospedali, che competono per ottenere contratti dalle compagnie assicurative.

La concorrenza inoltre contribuisce ai costi sanitari (principalmente amministrativi). Dover tenere conto di svariate norme diverse per l’invio di un reclamo, per la valutazione dei pazienti e per molti altri servizi (come rinvii a specialisti e codificazione), richiesti da diverse compagnie assicurative, richiede più tempo per gli operatori sanitari, per il personale impiegatizio o per entrambi.

Riduzione dei costi dei farmaci

L’uso di farmaci generici o, quando appropriato, farmaci originali più efficaci in termini di prezzo, può contribuire alla riduzione dei costi. Fra le strategie volte a contenere i costi dei farmaci:

  • Istruire gli operatori sanitari a un uso efficace dei farmaci in termini di costi

  • Limitare la pubblicità e il marketing dei farmaci rivolti a pazienti e fornitori

  • Stabilire norme per le modalità d’uso dei farmaci negli ospedali e in altri istituti (limitando pertanto l’uso non necessario di medicinali costosi)

  • Consentire al governo di negoziare prezzi inferiori per i soggetti coperti dall’assicurazione del governo

  • Consentire l’importazione dei farmaci da altri Paesi per l’acquisto negli Stati Uniti

Effetti negativi sulla ricerca medica

Gli sforzi per ridurre i costi sanitari possono condizionare la ricerca medica. I profitti che medici e istituti traggono dall’attività privata contribuiscono alla loro partecipazione alla ricerca medica. Analogamente, il reddito proveniente dalle vendite dei farmaci contribuisce al finanziamento della ricerca di nuovi farmaci da parte delle case farmaceutiche. Se questo reddito diminuisce, esiste il rischio che diminuisca anche la ricerca medica.

Riduzione delle spese generali

Con spese generali si intendono le spese continue legate alla gestione di un’attività. Nell’ambito dell’assistenza sanitaria, si riferiscono ai fondi versati al sistema sanitario che non riguardano l’assistenza sanitaria di per sé. Comprendono i costi amministrativi, l’assicurazione contro la negligenza colposa e i profitti per gli ospedali a scopo di lucro e le compagnie assicurative.

Ridurre le spese generali per le compagnie assicurative (anche il governo)

Per i piani sanitari governativi nei Paesi sviluppati (come gli Stati Uniti) e i sistemi sanitari privati al di fuori degli Stati Uniti, le spese generali rappresentano in genere dal 3 al 5% dei costi totali. Pertanto, una percentuale pari o superiore al 95% di tutti i fondi sanitari è destinata all’assistenza sanitaria.

Tuttavia, negli Stati Uniti le spese generali per le compagnie assicurative private ammontava dal 20 fino a oltre il 30% dei costi totali, finché l’Affordable Care Act non ha posto un limite alla somma che le assicurazioni private possono spendere in costi amministrativi, richiedendo che almeno l’80% dei premi assicurativi sia devoluto alle spese mediche. La maggior parte delle spese amministrative viene generata dalle operazioni di marketing e di stipula, ovvero da processi che non migliorano l’assistenza sanitaria. Inoltre, l’esistenza di svariati piani assicurativi privati nella stessa area geografica aumenta, tipicamente, i costi per gli operatori sanitari dato che rende l’elaborazione (ad esempio, le richieste di risarcimento o la codificazione) lunga e complicata.

Oltre alla riduzione al minimo dei costi generali da parte dell’Affordable Care Act, tali spese possono essere limitate anche nei seguenti modi:

  • Per gli operatori sanitari, uso di registri sanitari elettronici standardizzati

  • Ottenimento dell’assicurazione attraverso piani governativi o possibilmente piani no profit, che abbiano spese generali inferiori rispetto agli enti a scopo di lucro

La concorrenza fra le compagnie assicurative è ritenuta uno stimolo per incrementare l’efficienza amministrativa, ma promuove anche la riduzione al minimo delle liquidazioni, a causa delle richieste e delle coperture respinte (che comporta l’esigenza di un folto personale amministrativo).

Riduzione delle spese generali per operatori sanitari

Qualsiasi strategia che consenta ai fornitori di ridurre il personale amministrativo può contribuire al contenimento delle spese generali. Avere a che fare con diverse compagnie assicurative, ognuna con norme diverse in materia di fatturazione e denunce, richiede un considerevole organico amministrativo. Pertanto, le seguenti misure possono aiutare a ridurre le spese generali a carico degli operatori:

  • Stabilire somme e norme di pagamento uguali per tutte le compagnie assicurative

  • Richiedere alle compagnie assicurative di pagare tutte le fatture inviate dagli operatori sanitari

  • Uniformare il costo dello stesso servizio in tutto il Paese

Queste misure sono adottate in alcuni sistemi sanitari (come in Germania e in Giappone).

Anche se i costi legati alla negligenza colposa rappresentano una fetta minima delle spese generali, per certi medici possono rappresentare un taglio considerevole del reddito annuale. Le riforme che limitano il numero di cause e liquidazioni dovrebbero infine essere mirate a una riduzione dei premi e recare beneficio a questa categoria di medici. Tali riforme possono inoltre limitare il ricorso alle cure non necessarie, basate su un approccio difensivo.

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