Les épanchements pleuraux sont des accumulations de liquide dans la cavité pleurale. Ils ont des causes multiples et sont habituellement classés comme transsudats ou exsudats. La détection repose sur l'examen clinique, la rx thorax et l'échographie thoracique au lit du malade. La thoracentèse et l'analyse du liquide pleural sont souvent nécessaires pour en déterminer la cause. Les transsudats bilatéraux asymptomatiques ne nécessitent aucun traitement. Les transsudats symptomatiques et la plupart des exsudats nécessitent une thoracentèse, un drainage par drain thoracique et un traitement pleural définitif (cathéter pleural à demeure, pleurodèse au talc, chirurgie thoracique ou leur association).
Normalement, 10 à 20 mL de liquide pleural, de composition similaire à celle du plasma, mais plus pauvre en protéines (< 1,5 g/dL [< 15 g/L]), sont répandus en couche mince sur la plèvre viscérale et pariétale, pour faciliter les mouvements entre le poumon et la paroi thoracique. Le liquide pénètre dans la cavité pleurale à partir des capillaires systémiques de la plèvre pariétale et sort par des stomies pariétales pleurales et des vaisseaux lymphatiques. Le liquide s'écoule finalement dans l'oreillette droite, la clairance dépend donc des pressions capillaires et, en partie, des pressions du côté droit. Le liquide pleural s'accumule lorsque trop de liquide pénètre, ou trop peu sort, de l'espace pleural.
Étiologie de l'épanchement pleural
Les épanchements pleuraux sont habituellement classés comme
Transsudats
Exsudats
La catégorisation des épanchements est basée sur les caractéristiques biologiques du liquide (voir tableau Critères d'identification des épanchements pleuraux exsudatifs). Un transsudat qu'il soit uni- ou bilatéral peut généralement être traité sans un bilan approfondi, tandis que la recherche de la cause d'un exsudat exige une exploration approfondie. Les causes sont nombreuses (> 50) (voir tableau Certaines causes d'épanchement pleural).
Les épanchements transudatifs sont causés par une association d'augmentation de la pression hydrostatique et d'une diminution de la pression oncotique plasmatique. L'insuffisance cardiaque en est la cause la plus fréquente, suivie de la cirrhose avec ascite et de l'hypoalbuminémie, généralement due à un syndrome néphrotique.
Les épanchements exsudatifs sont provoqués par des processus locaux qui augmentent la perméabilité capillaire, ce qui entraîne une exsudation de liquides, de protéines, de cellules, et d'autres constituants du sérum. Les causes sont nombreuses; les plus fréquentes sont la pneumonie, le cancer, l'embolie pulmonaire, une infection virale et la tuberculose.
Le syndrome des ongles jaunes est une maladie rare qui provoque des épanchements pleuraux exsudatifs chroniques, un lymphœdème, et une dystrophie jaune des ongles, le tout supposé être lié à un trouble du drainage lymphatique.
Un épanchement chyleux (chylothorax) est un épanchement blanc laiteux riche en triglycérides causé par une lésion traumatique ou tumorale (le plus souvent lymphomateuse) du canal thoracique. L'épanchement chyleux peut aussi se produire en cas de syndrome de la veine cave supérieure.
Les épanchements chyliformes (cholestéroliques ou pseudo-chyleux) ressemblent aux épanchements chyleux mais sont pauvres en triglycérides et riches en cholestérol. Les épanchements chyliformes sont supposés dus à la libération de cholestérol par des globules rouges et des neutrophiles lysés dans les épanchements anciens lorsque l'absorption est bloquée par l'épaississement de la plèvre. Les causes les plus fréquentes sont la pleurésie rhumatoïde et la tuberculose chronique.
L'hémothorax est un liquide sanguinolent (hématocrite du liquide pleural > 50% de l'hématocrite périphérique) présent dans la cavité pleurale dû à un traumatisme ou, plus rarement, à une coagulopathie ou à la rupture d'un vaisseau sanguin majeur, comme l'aorte ou l'artère pulmonaire.
L'empyème correspond à la présence de pus dans la cavité pleurale. Il peut constituer une complication d'une pneumonie, d'une thoracotomie, d'un abcès (pulmonaire, hépatique, ou sous-diaphragmatique), ou d'un traumatisme pénétrant avec infection secondaire. L'empyema necessitatis (empyème de nécessité) est l'extension de l'empyème à des tissus mous conduisant à une infection de la paroi thoracique et à un drainage externe.
Le trapped lung (poumon piégé) est un poumon enveloppé par une gangue fibreuse due à un empyème ou à une tumeur. Le poumon ne pouvant plus se distendre, la pression pleurale devient plus négative que la normale, ce qui augmente la transsudation de liquide pleural pariétal à partir des capillaires. Le liquide est typiquement à la limite entre un transsudat et un exsudat; c'est-à-dire, que les valeurs biochimiques sont à 15% des niveaux de coupure pour les critères de Light (voir tableau Critères d'identification des épanchements pleuraux exsudatifs).
Les épanchements iatrogènes peuvent être provoqués par la migration ou le mauvais positionnement d'une sonde d'alimentation dans la trachée ou par la perforation de la veine cave supérieure par un cathéter veineux central, provoquant la perfusion de l'alimentation par sonde ou de solutions IV dans l'espace pleural.
Les épanchements sans cause évidente sont souvent dus à des embolies pulmonaires, à une tuberculose ou à un cancer occultes (1). L'étiologie est inconnue pour certains épanchements, même après une étude approfondie (également appelée pleurésie non spécifique); nombre de ces épanchements sont dus à une infection virale.
Référence pour l'étiologie
1. Roberts ME, Rahman NM, Maskell NA, et al. British Thoracic Society Guideline for pleural disease. Thorax 2023;78(Suppl 3):s1-s42. doi:10.1136/thorax-2022-219784
Symptomatologie de l'épanchement pleural
Certains épanchements pleuraux sont asymptomatiques et de découverte fortuite lors d'un examen clinique ou d'une rx thorax.
Un grand nombre d'épanchements causent une dyspnée et/ou des douleurs thoraciques. Une douleur thoracique, un vague malaise ou une douleur vive qui s'aggravent à l'inspiration, indique une inflammation de la plèvre pariétale. La douleur est généralement ressentie au niveau du site de l'inflammation, mais une douleur projetée est possible. Les parties postérieures et périphériques de la plèvre diaphragmatique sont innervées par les 6 nerfs intercostaux inférieurs, dont l'irritation peut provoquer une douleur de la paroi inférieure du thorax ou de l'abdomen qui peut simuler une maladie intra-abdominale. L'irritation de la partie centrale de la plèvre diaphragmatique, innervée par les nerfs phréniques, provoque une douleur référée au cou et à l'épaule.
L'examen clinique révèle une absence de frémissement palpable, une matité à la percussion, et une diminution du murmure vésiculaire du côté de l'épanchement. Ces signes peuvent aussi être dus à un épaississement pleural. En cas de grands volumes d'épanchement, la respiration est généralement rapide et peu profonde.
Le frottement pleural, bien que rare, est le signe clinique classique. Le frottement va de quelques bruits intermittents qui peuvent simuler des crépitants, à un bruit de râpe intense, grinçant ou à un bruit de cuir neuf synchrone de la respiration, entendu pendant l'inspiration et l'expiration. Les bruits de frottement situés à côté du cœur (frottement pleuropéricardique) peuvent varier en fonction du rythme cardiaque et peuvent être confondu avec le frottement de la péricardite. Le frottement péricardique est mieux entendu au bord gauche du sternum dans les 3e et 4e espaces intercostaux, et est typiquement un bruit de va-et-vient synchrone avec les battements du cœur qui n'est pas influencé de manière significative par la respiration. La sensibilité et la spécificité de l'examen clinique pour détecter un épanchement sont probablement faibles.
Diagnostic d'un épanchement pleural
Rx thorax
Échographie thoracique
Analyse du liquide pleural
Parfois, TDM avec contraste veineux, angio-TDM ou d'autres examens
Un épanchement pleural est suspecté en cas de douleur pleurétique, de dyspnée inexpliquée, ou de signes évocateurs. Les examens diagnostiques sont indiqués pour documenter la présence de liquide pleural et en déterminer la cause (voir figure Diagnostic d'un épanchement pleural).
Présence d'un épanchement
By permission of the publisher. From Huggins J, Sahn S. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
La rx thorax est le premier examen effectué pour confirmer la présence de liquide pleural. La rx thorax en position debout et latérale doit être examinée en cas de suspicion d'épanchement pleural. Dans une rx debout, 75 mL de liquide émoussent l'angle costophrénique postérieur. Un émoussement de l'angle latéral costophrénique nécessite habituellement pour apparaître environ 175 mL, mais jusqu'à 500 mL peuvent être nécessaires. De plus grands épanchements pleuraux opacifient des parties de l'hémithorax et peuvent provoquer un déplacement médiastinal; les épanchements de > 4 L peuvent entraîner une opacification complète de l'hémithorax et un déplacement controlatéral du médiastin.
By permission of the publisher. From Huggins J, Sahn S. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
By permission of the publisher. From Huggins J, Sahn S. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Les épanchements cloisonnés sont des collections de liquide piégé par des adhérences pleurales ou dans des scissures pulmonaires. Une imagerie complémentaire (rx en décubitus latéral, une TDM du thorax ou une échographie), doit être pratiquée si on ne peut déterminer si une densité radiologique représente un infiltrat parenchymateux ou liquide, ou si on suspecte que du liquide soit cloisonné ou libre; ces examens sont plus sensibles que les rx debout et peuvent détecter de petits volumes de liquide. Les épanchements cloisonnés, en particulier ceux de la scissure horizontale ou oblique, peuvent être confondus avec une masse pulmonaire solide (pseudo-tumeur). Ils peuvent changer de forme et de taille en fonction des changements de position du patient et en fonction des changements de quantité de liquide pleural.
L'échographie thoracique est considérée comme la norme pour le diagnostic des épanchements pleuraux et est effectuée au lit du malade par des pneumologues, ou parfois des urgentistes, évitant la nécessité d'un examen radiologique. Elle est très performante pour la détection de petits volumes de liquide pleural et fournit des informations diagnostiques supplémentaires (p. ex., présence d'une septation, d'un épaississement pleural).
La TDM avec contraste veineux est un examen précieux supplémentaire qui fournit des informations sur la prise de contraste pleurale et une éventuelle nodularité pleurale. La TDM avec contraste veineux permet d'évaluer le parenchyme pulmonaire sous-jacent à la recherche d'infiltrations ou de masses lorsque le poumon est opacifié par l'épanchement ou lorsque la définition des rx thorax est insuffisante, et pour distinguer les liquides cloisonnés des masses solides.
Image courtesy of Najib M. Rahman, BMBCh MA (oxon) DPhil.
Image courtesy of Najib M. Rahman, BMBCh MA (oxon) DPhil.
Cause d'épanchement
Une thoracentèse doit être effectuée chez presque tous les patients si le liquide pleural a ≥ de 10 mm d'épaisseur à la TDM, à l'échographie, ou à la rx en décubitus de profil et s'il est d'apparition récente ou d'étiologie incertaine. En général, les seuls patients chez qui la thoracentèse n'est pas indiquée sont ceux qui souffrent d'insuffisance cardiaque et ont des épanchements pleuraux symétriques et n'ont ni douleur thoracique ni fièvre; chez ces patients, la diurèse peut être essayée, et la thoracentèse évitée, sauf si les épanchements persistent ≥ 3 jours. La thoracentèse et l'analyse du liquide pleural souvent ne sont pas nécessaires dans les épanchements pleuraux chroniques de cause connue, et qui ne provoquent aucun symptôme.
La thoracentèse doit être effectuée sous guidage échographique dans tous les cas, car elle augmente la précision de la procédure et évite les complications.
Pièges à éviter
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L'analyse du liquide pleural permet de diagnostiquer la cause de l'épanchement pleural. L'analyse commence par l'inspection visuelle, qui peut
Distinguer les épanchements sanglants et chyleux (ou chyliformes) des autres épanchements
Identifier les épanchements purulents fortement évocateurs d'empyème
Identifier les liquides visqueux, qui sont caractéristiques de certains mésothéliomes
Le liquide doit toujours être envoyé pour mesure des protéines totales, du glucose, du lactate déshydrogénase (LDH), la numération cellulaire et la formule cellulaire, et la coloration de Gram. D'autres examens tels que le pH du liquide pleural, les cultures bactériennes aérobies et anaérobies, la cytologie, les marqueurs liquidiens de la tuberculose [adénosine désaminase ou interféron-gamma], l'amylase, les colorations et les cultures mycobactériennes et fongiques, les triglycérides et le cholestérol sont utilisés dans les environnements cliniques appropriés.
L'analyse des fluides permet de distinguer les transsudats des exsudats; de multiples critères existent, mais aucun à lui seul ne permet de discriminer parfaitement les 2 types. Lorsque les critères de Light sont utilisés (voir tableau Critères d'identification des épanchements pleuraux exsudatifs), la LDH et la teneur en protéines totales doivent être mesurées aussi tôt que possible après la thoracentèse pour comparer avec celles du liquide pleural. Les critères de Light identifient correctement la quasi-totalité des exsudats, mais identifient mal environ 20% des transsudats comme des exsudats. Si un épanchement transudatif est suspecté (p. ex., en raison d'une insuffisance cardiaque ou d'une cirrhose) et qu'aucune des mesures biochimiques n'est < 15% au-dessus des seuils des critères de Light, on mesure la différence entre les protéines sériques et pleurales. Si la différence est > 3,1 g/dL (> 31 g/L), le patient a probablement un épanchement transsudat.
L'imagerie peut aussi être utile. Si le diagnostic reste incertain après l'analyse du liquide pleural, une TDM avec injection de produit de contraste veineux est indiquée pour rechercher une prise de contraste pleurale, une nodularité pleurale, des infiltrats pulmonaires ou des lésions médiastinales. L'angio-TDM pulmonaire est indiquée pour exclure une embolie pulmonaire. Les signes d'emboles pulmonaires indiquent la nécessité d'une anticoagulation à long terme. La nodularité et l'épaississement pleuraux indiquent la nécessité d'une biopsie pleurale (thoracoscopique ou guidée par image). La présence d'infiltrats ou de lésions pulmonaires, selon les causes suspectées, peut indiquer la nécessité d'une bronchoscopie ou d'une biopsie pulmonaire guidée par l'imagerie.
Lorsqu'une pleurésie tuberculeuse est suspectée, le taux d'adénosine désaminase dans le liquide pleural est mesuré. Un taux > 40 U/L (667 nkat/L) a une sensibilité et une spécificité de 95% pour le diagnostic de pleurésie tuberculeuse (1); cependant, le taux de l'adénosine désaminase peut également être positif en cas de cancer.
Diagnostic d'un épanchement pleural
*Basé sur la présence de fièvre, une perte de poids, des antécédents de cancer ou d'autres symptômes évocateurs. |
Référence pour le diagnostic
1. Roberts ME, Rahman NM, Maskell NA, et al. British Thoracic Society Guideline for pleural disease. Thorax 2023;78(Suppl 3):s1-s42. doi:10.1136/thorax-2022-219784
Traitement de l'épanchement pleural
Traitement des symptômes et des troubles sous-jacents
Drainage de certains épanchements symptomatiques
Autres traitements des épanchements parapneumoniques et malins
L'épanchement lui-même ne nécessite généralement pas de traitement s'il est asymptomatique car beaucoup d'épanchements se résorbent spontanément lorsque le trouble sous-jacent est traité, en particulier les épanchements dus à des pneumonies simples, à des embolies pulmonaires, ou à la chirurgie. La douleur pleurale peut habituellement être traitée par des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou d'autres antalgiques oraux. À certains moments, un court traitement par des opiacés par voie orale est nécessaire.
La thoracentèse thérapeutique (habituellement environ 1 à 1,5 L en un seul traitement) est suffisante pour de nombreux épanchements symptomatiques et peut être répétée pour les épanchements qui se réaccumulent. Il n'y a pas de limites arbitraires à la quantité de liquide qui peut être enlevée (1). L'évacuation du liquide peut être poursuivie jusqu'à ce que l'épanchement soit drainé ou que le patient développe une sensation d'oppression thoracique, une douleur thoracique, ou une toux grave.
Les épanchements chroniques, récurrents, et causes de symptômes peuvent être traités par pleurodèse ou par drainage intermittent avec un cathéter à demeure. Les épanchements causés par la pneumonie ou le cancer peuvent nécessiter des mesures spécifiques supplémentaires.
Épanchement et empyème parapneumoniques
En présence de facteurs pronostiques défavorables (pH < 7,20, glucose < 60 mg/dL [< 3,33 mmol/L], coloration de Gram ou culture positives, compartimentation [loculation]), l'épanchement doit être complètement drainé par thoracentèse ou drainage pleural par cathéter de thoracostomie. Si un drainage complet est impossible, un médicament thrombolytique (fibrinolytique) (p. ex., altéplase) plus une DNAse (p. ex., dornase alpha) peuvent être administrés par voie intrapleurale. En cas d'échec du traitement intrapleural, une intervention chirurgicale thoracique est indiquée. La chirurgie thoracique vidéo-assistée est habituellement essayée en premier, bien qu'une thoracotomie puisse être nécessaire.
Épanchement pleural malin
Si la dyspnée causée par un épanchement pleural malin est soulagée par la thoracentèse mais que le liquide et la dyspnée réapparaissent, un drainage chronique (intermittent) ou une pleurodèse sont indiqués. Les épanchements asymptomatiques et les épanchements qui provoquent une dyspnée non soulagée par la thoracentèse n'exigent aucune procédure supplémentaire.
Les cathéters pleuraux à demeure et la pleurodèse sont également efficaces dans le traitement de l'épanchement pleural malin. Le choix dépend des préférences du patient. Tous deux diminuent la dyspnée et améliorent efficacement la qualité de vie. La pleurodèse par le talc nécessite une hospitalisation, mais les complications à long terme sont plus fréquentes dans le cas des cathéters à demeure.
Une pleurodèse est effectuée en instillant un agent sclérosant dans l'espace pleural pour faire fusionner la plèvre viscérale et pariétale et ainsi éliminer l'espace. Les agents sclérosants les plus efficaces couramment utilisés sont le talc, la doxycycline, la bléomycine délivrée par un drain thoracique ou par thoracoscopie. La pleurodèse est contre-indiquée si le poumon ne se dilate pas après un drainage complet avec un drain thoracique (poumon piégé), auquel cas un cathéter pleural à demeure est indiqué.
Un shunt pleuropéritonéal est rarement effectué, mais représente une option chez les patients qui ont des poumons piégés.
Un traitement chirurgical (pleurectomie ou décortication) doit être envisagé en cas de poumon piégé chez des patients qui ont une bonne performance et un bon pronostic.
Référence pour le traitement
1. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al: Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema. Ann Thoracic Surg 84:1656–1662, 2007.
Points clés
Les épanchements transudatifs sont causés par une association d'augmentation de la pression hydrostatique et d'une diminution de la pression oncotique plasmatique.
Les épanchements exsudatifs résultent d'une perméabilité capillaire accrue, qui entraîne une fuite de protéines, de cellules et d'autres constituants du sérum.
Les causes les plus fréquentes des épanchements transudatifs sont l'insuffisance cardiaque, la cirrhose avec ascite, et l'hypoalbuminémie (généralement due à un syndrome néphrotique).
Les causes les plus fréquentes des épanchements exsudatifs sont la pneumonie, le cancer, l'embolie pulmonaire et la tuberculose.
Le bilan comprend une imagerie (une rx thorax et une échographie thoracique) pour confirmer la présence de liquide et une analyse du liquide pleural pour en déterminer la cause.
Une rx en décubitus latéral, une TDM du thorax, ou une échographie doivent être effectuées si on ne peut déterminer si une opacité rx représente un infiltrat liquide ou parenchymateux ou si on suspecte que le liquide est cloisonné ou à écoulement libre.
Les épanchements chroniques, récurrents, et causes de symptômes peuvent être traités par pleurodèse ou par drainage intermittent par un cathéter à demeure.
