L'abcès du poumon est une infection nécrosante caractérisée par une collection purulente. Elle est le plus souvent causée par l'inhalation de sécrétions oropharyngées chez des patients qui ont des troubles de la conscience. Les symptômes sont une toux productive, de la fièvre, des sueurs et un amaigrissement. Le diagnostic est basé essentiellement sur la rx thorax. Le traitement repose habituellement sur une association bêta-lactamine/inhibiteur de bêta-lactamase ou un carbapénème.
Étiologie de l'abcès du poumon
Aspiration des sécrétions orales (le plus souvent)
Obstruction endobronchique
Encensement hématogène des poumons (moins fréquent)
La plupart des abcès pulmonaires se développent après l'inhalation de sécrétions oropharyngées chez des patients qui présentent une gingivite ou une mauvaise hygiène bucco-dentaire e. Habituellement, les patients ont un état de conscience altéré par l'alcool, les drogues récréatives, une anesthésie, les sédatifs ou les opiacés. Les patients âgés et ceux qui ne sont pas en mesure d'évacuer leurs sécrétions orales, souvent du fait d'une maladie neurologique, sont également à risque.
Les abcès du poumon peuvent aussi être secondaires à une obstruction endobronchique (p. ex., due à un carcinome bronchique) ou à une immunodépression (p. ex., due au HIV/SIDA ou après transplantation et utilisation de médicaments immunodépresseurs).
Une cause moins fréquente d’abcès du poumon est la pneumonie nécrosante provoquée par une contamination hématogène des poumons due à une embolie septique par injection IV de drogues ou thrombo-embolie suppurée (p. ex., embolie septique due à des injections IV de drogues ou syndrome Lemierre) ou à une endocardite du cœur droit. Contrairement à l'inhalation et à l'obstruction, ces pathologies apparaissent de manière aiguë et provoquent généralement des abcès pulmonaires multiples plutôt qu'isolés.
Une infection directe (p. ex., empyème, abcès sous-phrénique ou médiastinal) plutôt qu'un ensemencement hématogène est possible avec certaines bactéries pyogènes (p. ex., Staphylococcus aureus).
Pathogènes
Les agents pathogènes les plus fréquents des abcès pulmonaires dus à une inhalation sont des bactéries anaérobies, mais environ la moitié des cas impliquent des microrganismes anaérobies et aérobies (voir tableau Causes infectieuses des lésions pulmonaires excavées).
Les agents pathogènes anaérobie les plus fréquents sont
Peptostreptococcus
Fusobacterium
Prevotella
Bacteroides
Les agents pathogènes anaérobie les plus fréquents sont
Certains cas sont dus à des bactéries Gram négatives, en particulier Klebsiella. Les patients immunodéprimés présentant un abcès pulmonaire sont le plus souvent infectés par Pseudomonas aeruginosa ou d'autres bacilles à Gram négatif, mais ils peuvent également être infectés par Nocardia, des mycobacteries ou des champignons.
De rares cas de gangrène pulmonaire (nécrose étendue impliquant un lobe ou un poumon) ou de pneumonie foudroyante avec sepsis ont été signalés avec des agents pathogènes comme le SARM, Pneumococcus, et Klebsiella. Certains sujets sont susceptibles de développer un abcès à Mycobacterium tuberculosis (caverne tuberculeuse), de rares cas sont dus à une infection amibienne (p. ex., par Entamoeba histolytica), à un kyste hydarique, à une paragonimose ou à une infection à Burkholderia pseudomallei.
La pénétration de ces pathogènes dans le poumon déclenche d'abord une inflammation, qui en une semaine ou deux entraîne une nécrose tissulaire, puis la formation de l'abcès. Habituellement, l'abcès s'ouvre dans une bronche et son contenu est expectoré, laissant alors une cavité remplie d'air et de liquide. Dans près de 10% des cas, une extension dans la cavité pleurale peut être effectuée de manière directe ou indirecte (via une fistule bronchopleurale), produisant un empyème.
Symptomatologie de l'abcès du poumon
Les symptômes des abcès dus à des bactéries anaérobies ou mixtes anaérobies/aérobies sont habituellement chroniques (p. ex., évoluant depuis des semaines ou des mois) et comprennent une toux productive, de la fièvre, des sueurs nocturnes et un amaigrissement. Les patients peuvent également présenter une hémoptysie et une douleur thoracique pleurétique. Les crachats peuvent être purulents ou hémoptoïques et ont une odeur ou un goût habituellement fétides. Les patients peuvent avoir une haleine fétide.
Les symptômes des abcès dus à des bactéries aérobies sont d'installation plus aiguë et ressemblent à ceux d'une pneumopathie bactérienne. Les abcès dus à d'autres microrganismes anaérobies (p. ex., mycobactéries, Nocardia) entraînent moins de sécrétions pulmonaires et apparaissent plutôt dans des zones non déclives du poumon.
Les signes des abcès pulmonaires, lorsqu'ils existent, ne sont pas spécifiques et ressemblent à ceux des pneumonies: diminution du murmure vésiculaire indiquant une condensation ou un épanchement, température ≥ 38° C, crépitants de la zone atteinte, égophonie, et matité à la percussion en présence d'un épanchement. Les patients ont généralement des signes de maladie parodontale et des antécédents prédisposants aux inhalations, tels qu'une dysphagie ou une affection entraînant des troubles de la conscience.
Diagnostic de l'abcès du poumon
Rx thorax
Souvent, TDM du thorax pour une meilleure visualisation ou si une obstruction endobronchique est suspectée
Cultures d'expectorations à la recherche de bactéries aérobies, de champignons et de mycobactéries
Bronchoscopie si nécessaire pour exclure un cancer, détecter des pathogènes inhabituels tels que des champignons ou des mycobactéries, et chez les patients immunodéprimés
Culture de tout liquide pleural
Un abcès du poumon est suspecté sur l'anamnèse clinique chez un patient à risque (p. ex., qui est sujet aux inhalations, à cause d'une altération de la conscience ou d'une dysphagie ou qui est immunodéprimé), et est confirmé par la rx thorax montrant une cavitation.
Les lésions pulmonaires cavitaires n'ont pas toujours une cause infectieuse. Les causes non infectieuses de lésions pulmonaires cavitaires comprennent les suivantes:
Empyème ou bulles avec niveaux hydro-aériques
Bronchectasie kystique (sacculaire)
Infarctus pulmonaire
Silicose nodulaire avec nécrose centrale
Séquestration pulmonaire
En cas d'infection à bactéries anaérobies par inhalation, la rx thorax montre habituellement une condensation avec une cavité unique contenant un niveau hydro-aérique situé dans les zones déclives du poumon, lorsque le patient est en décubitus (p. ex., segments postérieurs des lobes supérieurs ou segments supérieurs ou postérobasaux des lobes inférieurs). Cet aspect permet de distinguer un abcès à anaérobies d'autres causes d'excavations pulmonaires, car une maladie pulmonaire embolique ou diffuse entraîne souvent de multiples cavitations, et la tuberculose touche habituellement les apex.
La TDM n'est pas systématiquement nécessaire (p. ex., si la cavitation est claire sur la rx thorax chez un patient qui présente des facteurs de risque d'abcès pulmonaire). Cependant, la TDM peut être utile lorsque la cavitation est suggérée mais n'est pas clairement visible sur la rx thorax, quand une masse pulmonaire sous-jacente obstruant le drainage d'un segment du poumon est suspectée, ou lorsqu'un abcès doit être différenciée d'un empyème ou d'une bulle avec un niveau liquidien.
By permission of the publisher. D'après Leaf H. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Edited by GL Mandell (series editor) and MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Le carcinome bronchique peut conduire à une obstruction qui cause une pneumopathie et son abcédation. Un cancer bronchique doit être suspecté chez les patients qui ne répondent pas au traitement antimicrobien ou ont des signes atypiques comme une lésion cavitaire et pas de fièvre. Une bronchoscopie est parfois faite en vue d'exclure un cancer ou la présence d'un corps étranger ou pour rechercher des pathogènes inhabituels, tels que des champignons ou des mycobactéries. Une bronchoscopie est effectuée en cas d'immunodépression.
Cultures
Les bactéries anaérobies sont rarement identifiables sur la culture, car les prélèvements de bonne qualité bactériologique non contaminés par d'autres germes sont difficiles à obtenir et la plupart des laboratoires ne font pas la culture des bactéries anaérobies correctement ou en routine. Si le crachat est putride, une infection à anaérobies sera suspectée. Cependant, en cas de pleurésie purulente (empyème), le liquide pleural procure un bon échantillon pour la culture des anaérobies.
Lorsque l'infection à bactéries anaérobies est peu probable, une infection à bactéries aérobies, champignons ou mycobactéries doit être suspectée et tout doit être mis en œuvre pour identifier l'agent pathogène. Les cultures de crachat et/ou de l'aspiration bronchoscopique sont utiles.
Traitement de l'abcès du poumon
Antibiotiques IV ou, chez les patients moins gravement touchés, antibiotiques oraux
Drainage percutané, endobronchique ou chirurgical de tout abcès qui ne répond pas aux antibiotiques ou de tout empyème
Le premier choix est une association d'inhibiteurs de bêta-lactamine/bêta-lactamase, p. ex., ampicilline/sulbactam 1,5 g (1 g ampicilline plus 0,5 g sulbactam) à 3 g (2 g ampicilline plus 1 g sulbactam) IV ou IM toutes les 6 heures; la dose ne doit pas dépasser 12 g/jour. D'autres solutions comprennent un carbapénème (p. ex., l'imipénème/cilastatine 500 mg IV toutes les 6 heures) ou une association avec le métronidazole 500 mg toutes les 8 heures, plus 2 millions d'unités de pénicilline IV toutes les 6 heures. En cas d'allergie à la pénicilline, la clindamycine 600 mg IV toutes les 8 heures, la moxifloxacine 400 mg 1 fois/jour ou l'association d'un traitement par lévofloxacine 750 mg 1 fois/jour avec du métronidazole 500 mg toutes les 8 heures sont des alternatives.
Les patients moins gravement malades peuvent recevoir des antibiotiques oraux tels que de l'amoxicilline/acide clavulanique 1 g (875/125 mg) par voie orale toutes les 12 heures ou, chez les patients allergiques à la pénicilline, de la clindamycine 300 mg par voie orale toutes les 6 heures. Le traitement IV peut être relayé par voie orale lorsque le patient devient apyrétique.
Pour les infections très graves impliquant le SARM, le traitement le mieux adapté est le linézolide ou la vancomycine.
Si des bacilles Gram négatifs sont cultivés à des concentrations importantes à partir de crachats ou de sang et sont identifiés sur la coloration de Gram, le protocole antibiotique doit être modifié pour couvrir l'agent pathogène spécifique en plus des anaérobies.
La clindamycine 600 mg IV toutes les 6 à 8 heures était le médicament de choix car elle a une excellente activité contre les streptocoques et les microrganismes anaérobies; cependant, elle est devenue un médicament de seconde intention du fait du risque important d'infection à Clostridioides (anciennement, Clostridium) difficile si le traitement par la clindamycine est prolongé. Cela reste un choix utile chez les patients allergiques à la pénicilline.
La durée optimale de traitement est inconnue, mais il est fréquent de traiter pendant 3 à 6 semaines ou plus, jusqu'à ce que la rx thorax montre une guérison complète ou une cicatrice résiduelle de petite taille et stable. En général, plus l'abcès est important, plus il sera long à se résorber sur les rx.
La plupart des experts ne recommandent pas la kinésithérapie respiratoire ni le drainage postural, car ils peuvent entraîner la contamination d'autres bronches et une extension de l'infection ou une obstruction bronchique aiguë.
Un empyème associé à l'abcès doit être drainé. L'excision ou le drainage chirurgical des abcès pulmonaires est nécessaire dans environ 10% des cas qui ne répondent pas aux antibiotiques et pour ceux qui développent une gangrène pulmonaire. La résistance au traitement antibiotique est plus fréquente en cas de grandes cavités et d'abcès suite à une obstruction. En l'absence de défervescence ou d'amélioration clinique après 7 à 10 jours, une recherche d'agents pathogènes résistants ou inhabituels, d'une obstruction des voies respiratoires et de causes non infectieuses de cavitation doit être effectuée.
Si elle est nécessaire, la chirurgie consiste habituellement en une lobectomie; une résection segmentaire peut suffire pour les petites lésions (cavité de < 6 cm de diamètre). La pneumonectomie peut être nécessaire en cas d'abcès multiples qui répondent mal au traitement médicamenteux ou en cas de gangrène pulmonaire. Chez les patients qui risquent de mal tolérer la chirurgie, le drainage percutané ou, rarement, la pose bronchoscopique sous contrôle échographique d'un cathéter en queue de cochon peuvent faciliter le drainage. .
Points clés
Les abcès du poumon sont le plus souvent causés par l'inhalation de sécrétions oropharyngées chez des patients qui ont des troubles de la conscience; par conséquent, les bactéries anaérobies sont les pathogènes les plus souvent impliqués.
Suspecter un abcès du poumon chez les patients qui sont sujets à des inhalations, qui ont des symptômes constitutionnels et pulmonaires subaigus, et dont la rx thorax montre des lésions compatibles telles que des cavités.
Traiter d'abord par des antibiotiques; si les patients ne répondent pas dans les 7 à 10 jours, rechercher des agents pathogènes inhabituels ou résistants, des lésions bronchiques obstructives et des causes non infectieuses de cavitation du poumon.
Drainer les empyèmes et envisager l'ablation chirurgicale ou le drainage d'abcès pulmonaires qui ne répondent pas au traitement médicamenteux et en cas de gangrène pulmonaire.
