Étiologie
La plupart des abcès pulmonaires se développent après l'inhalation de sécrétions oropharyngées chez des patients qui présentent une gingivite ou une mauvaise hygiène bucco-dentaire e. Habituellement, les patients ont un état de conscience altéré par l'alcool, les drogues, une anesthésie, les sédatifs ou les opiacés. Les patients âgés et ceux qui ne sont pas en mesure d'évacuer leurs sécrétions orales, souvent du fait d'une maladie neurologique, sont également à risque. Les abcès du poumon peuvent aussi être secondaires à une obstruction endobronchique (p. ex., due à un carcinome bronchique) ou à une immunodépression (p. ex., due au HIV/SIDA ou après transplantation et utilisation de médicaments immunodépresseurs).
Une cause moins fréquente d’abcès du poumon est la pneumonie nécrosante provoquée par une contamination hématogène des poumons due à une embolie septique par injection IV de drogues ou thrombo-embolie suppurée (p. ex., embolie septique due à des injections IV de drogues ou syndrome Lemierre) ou à une endocardite du cœur droit. Contrairement à l'inhalation et à l'obstruction, ces pathologies provoquent généralement des abcès pulmonaires multiples et non isolés.
Pathogènes
Les agents pathogènes les plus fréquents des abcès pulmonaires dus à une inhalation sont des bactéries anaérobies, mais environ la moitié des cas impliquent des microrganismes anaérobies et aérobies (voir tableau Causes infectieuses des lésions pulmonaires excavées).
Les agents pathogènes anaérobie les plus fréquents sont
Les agents pathogènes anaérobie les plus fréquents sont
Certains cas sont dus à des bactéries Gram négatives, en particulier Klebsiella. Les patients immunodéprimés présentant un abcès pulmonaire sont le plus souvent infectés par Pseudomonas aeruginosa et d'autres bacilles à Gram négatif, mais ils peuvent également être infectés par Nocardia, des mycobacteries ou des champignons.
De rares cas de gangrène pulmonaire ou de pneumonie foudroyante avec sepsis ont été signalés avec des agents pathogènes comme le SARM, Pneumococcus, et Klebsiella. Certains sujets, notamment dans les pays en voie de développement sont susceptibles de développer un abcès à Mycobacterium tuberculosis (caverne tuberculeuse), de rares cas sont dus à une infection amibienne (p. ex., par Entamoeba histolytica), à une paragonimose ou à une infection à Burkholderia pseudomallei.
La pénétration de ces pathogènes dans le poumon déclenche d'abord une inflammation, qui en une semaine ou deux entraîne une nécrose tissulaire, puis la formation de l'abcès. Habituellement, l'abcès s'ouvre dans une bronche et son contenu est expectoré, laissant alors une cavité remplie d'air et de liquide. Dans près de 10% des cas, une extension dans la cavité pleurale peut être effectuée de manière directe ou indirecte (via une fistule bronchopleurale), produisant un empyème.
Causes infectieuses des lésions pulmonaires excavées
Causes |
Exemples (Trouble) |
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Microrganismes aérobies |
Burkholderia pseudomallei*, † Klebsiella pneumonia* Nocardia‡ Pseudomonas aeruginosa* Staphylococcus aureus§ Streptococcus milleri§ Autres streptocoques§ |
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Microrganismes anaérobies |
Actinomyces‡ Bacteroides* Clostridium‡ Fusobacterium* Peptostreptococcus§ Prevotella* |
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Mycoses |
Aspergillus sp (aspergillose) Blastomyces dermatitidis (blastomycose) Coccidioides immitis (coccidioïdomycose) Cryptococcus neoformans (cryptococcose) Histoplasma capsulatum (histoplasmose) Pneumocystis jirovecii (P. jirovecii pneumonia) Rhizomucor (mucormycose) Rhizopus (mucormycose) Sporothrix schenckii (sporotrichose) |
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Mycobactérie |
Mycobacterium avium-cellulare Mycobacterium kansasii Mycobacterium tuberculosis (tuberculose)† |
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Parasites |
Entamoeba histolytica (amibiase)† Echinococcus granulosus (échinococcose)† Echinococcus multilocularis (échinococcose)† Paragonimus westermani (paragonimose)† |
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Bacilles *Gram négatifs. |
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† Ces causes sont généralement observées dans certaines zones à forte prévalence ou après un voyage dans ces régions. |
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‡Bacilles Gram positifs. |
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§ Cocci Gram positifs. |
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Symptomatologie
Les symptômes des abcès dus à des bactéries anaérobies ou mixtes anaérobies/aérobies sont habituellement chroniques (p. ex., évoluant depuis des semaines ou des mois) et comprennent une toux productive, de la fièvre, des sueurs nocturnes et un amaigrissement. Les patients peuvent également présenter une hémoptysie et une douleur thoracique pleurétique. Les crachats peuvent être purulents ou hémoptoïques et ont une odeur ou un goût habituellement fétides.
Les symptômes des abcès dus à des bactéries aérobies sont d'installation plus aiguë et ressemblent à ceux d'une pneumopathie bactérienne. Les abcès dus à d'autres microrganismes anaérobies (p. ex., Mycobacteria, Nocardia) entraînent moins de sécrétions pulmonaires et apparaissent plutôt dans des zones non déclives du poumon.
Les signes des abcès pulmonaires, lorsqu'ils existent, ne sont pas spécifiques et ressemblent à ceux des pneumonies: diminution du murmure vésiculaire indiquant une condensation ou un épanchement, température ≥ 38° C, crépitants de la zone atteinte, égophonie, et matité à la percussion en présence d'un épanchement. Les patients ont généralement des signes de maladie parodontale et des antécédents prédisposants aux inhalations, tels qu'une dysphagie ou une affection entraînant des troubles de la conscience.
Diagnostic
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Rx thorax
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Souvent, TDM du thorax pour une meilleure visualisation ou si une obstruction endobronchique est suspectée
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Cultures d'expectorations à la recherche de bactéries aérobies, de champignons et de mycobactéries
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Bronchoscopie si nécessaire pour exclure un cancer, détecter des pathogènes inhabituels tels que des champignons ou des mycobactéries, et chez les patients immunodéprimés
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Culture de tout liquide pleural
Un abcès du poumon est suspecté sur l'anamnèse clinique chez un patient qui est sujet aux inhalations, à cause d'une altération de la conscience ou d'une dysphagie, et est confirmé par la rx thorax montrant une cavitation.
Les lésions pulmonaires cavitaires n'ont pas toujours une cause infectieuse. Les causes non infectieuses de lésions pulmonaires cavitaires comprennent les suivantes:
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Empyème ou bulles avec niveaux hydro-aériques
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Bronchectasie kystique (sacculaire)
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Infarctus pulmonaire
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Silicose nodulaire avec nécrose centrale
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Séquestration pulmonaire
En cas d'infection à bactéries anaérobies par inhalation, la rx thorax montre habituellement une condensation avec une cavité unique contenant un niveau hydro-aérique situé dans les zones déclives du poumon, lorsque le patient est en décubitus (p. ex., segments postérieurs des lobes supérieurs ou segments supérieurs ou postérobasaux des lobes inférieurs). Cet aspect permet de distinguer un abcès à anaérobies d'autres causes d'excavations pulmonaires, car une maladie pulmonaire embolique ou diffuse entraîne souvent de multiples cavitations, et la tuberculose touche habituellement les apex.
La TDM n'est pas systématiquement nécessaire (p. ex., si la cavitation est claire sur la rx thorax chez un patient qui présente des facteurs de risque d'abcès pulmonaire). Cependant, la TDM peut être utile lorsque la cavitation est suggérée mais n'est pas clairement visible sur la rx thorax, quand une masse pulmonaire sous-jacente obstruant le drainage d'un segment du poumon est suspectée, ou lorsqu'un abcès doit être différenciée d'un empyème ou d'une bulle avec un niveau liquidien.
Le carcinome bronchique peut conduire à une obstruction qui cause une pneumopathie et son abcédation. Un cancer bronchique doit être suspecté chez les patients qui ne répondent pas au traitement antimicrobien ou ont des signes atypiques comme une lésion cavitaire et pas de fièvre. Une bronchoscopie est parfois faite en vue d'exclure un cancer ou la présence d'un corps étranger ou pour rechercher des pathogènes inhabituels, tels que des champignons ou des mycobactéries. Une bronchoscopie est effectuée en cas d'immunodépression.
Cultures
Les bactéries anaérobies sont rarement identifiables sur la culture, car les prélèvements de bonne qualité bactériologique non contaminés par d'autres germes sont difficiles à obtenir et la plupart des laboratoires ne font pas la culture des bactéries anaérobies correctement ou en routine. Si le crachat est putride, une infection à anaérobies sera suspectée. Cependant, en cas de pleurésie purulente (empyème), le liquide pleural procure un bon échantillon pour la culture des anaérobies.
Lorsque l'infection à bactéries anaérobies est peu probable, une infection à bactéries aérobies, champignons ou mycobactéries doit être suspectée et tout doit être mis en œuvre pour identifier l'agent pathogène. Les cultures de crachat et/ou de l'aspiration bronchoscopique sont utiles.
Traitement
Le traitement repose sur les antibiotiques. La clindamycine 600 mg IV toutes les 6 à 8 heures est habituellement le médicament de choix du fait de son excellente activité sur les streptocoques et les microrganismes anaérobies. La principale alternative est une association bêta-lactamine/inhibiteur de bêta-lactamase (p. ex., ampicilline/sulbactam 1 à 2 g IV toutes les 6 heures). D'autres solutions comprennent un carbapénème (p. ex., l'imipénème/cilastatine 500 mg IV toutes les 6 heures) ou une association avec le métronidazole 500 mg toutes les 8 heures, plus 2 millions d'unités de pénicilline IV toutes les 6 heures. On peut administrer aux patients les moins gravement atteints des antibiotiques oraux tels que la clindamycine 300 mg par voie orale toutes les 6 heures ou l' amoxicilline/acide clavulanique 875/125 mg par voie orale toutes les 12 heures. Le traitement IV peut être relayé par voie orale lorsque le patient devient apyrétique. Pour les infections très graves impliquant le SARM, le traitement le mieux adapté est la vancomycine ou le linézolide.
La durée optimale de traitement est inconnue, mais il est fréquent de traiter pendant 3 à 6 semaines ou plus, jusqu'à ce que la rx thorax montre une guérison complète ou une cicatrice résiduelle de petite taille et stable. En général, plus l'abcès est important, plus il sera long à se résorber sur les rx.
La plupart des experts ne recommandent pas la kinésithérapie respiratoire ni le drainage postural, car ils peuvent entraîner la contamination d'autres bronches et une extension de l'infection ou une obstruction bronchique aiguë.
Un empyème associé à l'abcès doit être drainé. L'excision ou le drainage chirurgical des abcès pulmonaires est nécessaire dans environ 10% des cas qui ne répondent pas aux antibiotiques et pour ceux qui développent une gangrène pulmonaire. La résistance au traitement antibiotique est plus fréquente en cas de grandes cavités et d'abcès suite à une obstruction. En l'absence de défervescence ou d'amélioration clinique après 7 à 10 jours, une recherche d'agents pathogènes résistants ou inhabituels, d'une obstruction des voies respiratoires et de causes non infectieuses de cavitation doit être effectuée.
Si elle est nécessaire, la chirurgie consiste habituellement en une lobectomie; une résection segmentaire peut suffire pour les petites lésions (cavité de < 6 cm de diamètre). La pneumonectomie peut être nécessaire en cas d'abcès multiples qui répondent mal au traitement médicamenteux ou en cas de gangrène pulmonaire. Chez les patients qui risquent de mal tolérer la chirurgie, le drainage percutané ou, rarement, la pose bronchoscopique d'un cathéter en queue de cochon peuvent faciliter le drainage. L'échographie endobronchique pour guider la mise en place d'une gaine est apparue comme une autre méthode de drainage.
Points clés
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Les abcès du poumon sont le plus souvent causés par l'inhalation de sécrétions oropharyngées chez des patients qui ont des troubles de la conscience; par conséquent, les bactéries anaérobies sont les pathogènes les plus souvent impliqués.
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Suspecter un abcès du poumon chez les patients qui sont sujets à des inhalations, qui ont des symptômes constitutionnels et pulmonaires subaigus, et dont la rx thorax montre des lésions compatibles telles que des cavités.
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Traiter d'abord par des antibiotiques; si les patients ne répondent pas dans les 7 à 10 jours, rechercher des agents pathogènes inhabituels ou résistants, des lésions bronchiques obstructives et des causes non infectieuses de cavitation du poumon.
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Drainer les empyèmes et envisager l'ablation chirurgicale ou le drainage d'abcès pulmonaires qui ne répondent pas au traitement médicamenteux et en cas de gangrène pulmonaire.
