Le trouble délirant se caractérise par des fausses croyances fermement ancrées (délires) qui persistent pendant au moins 1 mois, sans autres symptômes de psychose. Le diagnostic est établi par évaluation psychiatrique. Le traitement repose sur la psychothérapie et parfois les médicaments antipsychotiques.
La distinction entre les idées délirantes et les croyances erronées est que les croyances délirantes restent inchangées face à des preuves claires et raisonnables du contraire. Cette distinction est parfois difficile à faire lorsque les croyances sont plausibles (p. ex., qu'un conjoint est infidèle).
Le trouble délirant se distingue de la schizophrénie par la présence d'idées délirantes sans autres symptômes de psychose (p. ex., hallucinations proéminentes, discours ou comportement désorganisé, symptômes négatifs) et sans altération fonctionnelle marquée en dehors de celle associée à l'idée délirante (1). Les critères diagnostiques pour ce trouble exigent également que les idées délirantes ne soient pas causées par une autre condition médicale ou une substance. Les idées délirantes peuvent être
Non étranges: elles concernent des situations vraisemblables, telles que le fait d'être suivi, empoisonné, infecté, aimé à distance ou trahi par un conjoint ou un amant.
Bizarres: elles concernent des situations invraisemblables, p. ex., croire que quelqu'un leur a retiré leurs organes internes sans laisser de cicatrice.
Contrairement à la schizophrénie, le trouble délirant est relativement rare (2). Le début est généralement involutif, ce qui signifie qu'il se manifeste vers le milieu de la vie ou à un âge adulte tardif. Le fonctionnement psychosocial n'est pas compromis comme dans la schizophrénie et les déficiences dérivent habituellement directement de la conviction délirante.
Lorsque le trouble délirant se manifeste chez un patient âgé, il est parfois appelé paraphrénie. Il peut coexister avec une légère démence. Le médecin doit faire preuve de prudence pour distinguer les idées délirantes de la maltraitance des personnes âgées rapportée par une personne âgée atteinte de démence légère.
Références
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition Text Revision, DSM-5-TR (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, 2022, pp 105-109.
2. Lieberman JA, First MB.. Psychotic Disorders. N Engl J Med. 2018;379(3):270-280. doi:10.1056/NEJMra1801490
Symptomatologie du trouble délirant
Le trouble délirant peut provenir d'un trouble préexistant de la personnalité de type paranoïaque. Chez un tel patient, une tendance à la méfiance et à la suspicion envers les autres et leurs motivations à agir se manifeste au début de l'âge adulte et persiste toute la vie.
Les premiers symptômes peuvent comprendre la sensation d'être exploité, une préoccupation pour la loyauté ou l'honnêteté des amis, la tendance à voir des menaces dans des remarques bénignes, la rancune constante et la réactivité immédiate aux affronts perçus comme tels.
Plusieurs sous-types de troubles délirants avec des symptômes variés sont reconnus:
Érotomaniaque: le patient croit qu'une autre personne est amoureuse de lui. Les tentatives de contacter l'objet du délire par téléphone, lettres, surveillance ou poursuite sont fréquentes. Suite à de tels comportements, le patient présentant ce sous-type peut entrer en conflit avec la loi.
Délire de grandeur: le patient est convaincu d'avoir un grand talent ou d'avoir fait une découverte importante.
Type jaloux: les patients croient que leur conjoint ou partenaire sexuel est infidèle. Cette conviction repose sur des inférences erronées soutenues par des preuves fragiles. Les patients peuvent recourir à l'agression physique.
Persécutoire: le patient est convaincu qu'on complote contre lui, qu'il est espionné, qu'on se moque de lui ou qu'il est en danger. Il peut tenter de manière répétée d'obtenir justice par des appels aux tribunaux et à d'autres institutions administratives et peut recourir à la violence pour se venger de la persécution imaginaire.
Somatique: le délire se rapporte à une fonction corporelle; p. ex., le patient peut être convaincu d'avoir une difformité physique, une mauvaise odeur ou être porteur d'un parasite.
Le comportement des patients n'est pas évidemment bizarre ou étrange, et mis à part les conséquences possibles de leurs délires (p. ex., isolement ou stigmatisation sociale, difficultés conjugales ou de travail), le fonctionnement n'est pas sensiblement altéré.
Diagnostic du trouble délirant
Bilan psychiatrique
Critères du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR)
Bilan médical général pour exclure d'autres étiologies
Le diagnostic dépend surtout du bilan clinique, de l'obtention d'une anamnèse précise de la maladie et de l'exclusion d'autres situations spécifiques associées aux idées délirantes (p. ex., toxicomanie, maladie d'Alzheimer, épilepsie, trouble obsessionnel-compulsif, confusion, d'autres troubles du spectre de la schizophrénie).
Le diagnostic de trouble délirant lui-même nécessite la présence des éléments suivants (1):
Présence d'au moins 1 idée délirante pendant au moins 1 mois
N'avoir jamais satisfait le critère précédent pour la schizophrénie
Aucune altération fonctionnelle significative ou comportement manifestement bizarre
Aucun épisode thymique significatif (c'est-à-dire, les épisodes maniaques ou dépressifs sont relativement brefs comparés à la durée des périodes délirantes)
Exclusion des conditions médicales générales, du trouble lié à l'usage de substances ou d'un autre trouble mental comme cause de la perturbation
Il est très important d'évaluer si les patients pourraient être un danger pour eux-mêmes ou pour autrui, en particulier leur propension à agir en fonction de leur délire.
Référence pour le diagnostic
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition Text Revision, DSM-5-TR (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, 2022, pp 105-109.
Traitement du trouble délirant
Mise en place d'une relation médecin-patient efficace
Prise en charge des complications
Parfois antipsychotiques
Le traitement vise à établir une relation médecin-patient efficace et à gérer les complications. Le manque substantiel de perspicacité psychologique des patients est un défi pour le traitement.
Si le patient est considéré comme dangereux, l'hospitalisation peut être nécessaire.
Des données insuffisantes sont disponibles pour étayer l'utilisation d'un médicament particulier, bien que les antipsychotiques atténuent parfois les symptômes (1).
Déplacer la principale zone de préoccupations du patient de la fixation délirante vers une zone plus constructive et gratifiante est un objectif difficile, mais raisonnable, du traitement à long terme.
Référence pour le traitement
1. Muñoz-Negro JE, Cervilla JA. A Systematic Review on the Pharmacological Treatment of Delusional Disorder. J Clin Psychopharmacol. 2016;36(6):684-690. doi:10.1097/JCP.0000000000000595
Pronostic du trouble délirant
Le trouble délirant persistant ne conduit habituellement pas à une altération grave du fonctionnement sociofamilial ou à un changement de la personnalité, mais les préoccupations délirantes peuvent progressivement s'aggraver. La plupart des patients peuvent rester employés tant que leur travail n'implique pas de sujets liés à leurs délires.
