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L'anisocorie est l'existence de deux pupilles inégales. L'anisocorie en elle-même ne provoque pas de symptômes.
Étiologie de l'anisocorie
La cause la plus fréquente de l'anisocorie est:
Physiologique (une affection bénigne présente chez jusqu'à 20% des sujets) (1): la différence entre les tailles des pupilles dans l'anisocorie physiologique est généralement ≤ environ 1 mm.
Dans le cas d'autres causes d'anisocorie, voir tableau Certaines causes fréquentes d'anisocorie.
Certaines causes fréquentes d'anisocorie
Cause | Signes évocateurs |
|---|---|
Pupille tonique d'Adie (contraction diminuée idiopathique) | Pupilles qui répondent plus à l'accommodation qu'à la lumière; dilatation retardée après la contraction |
Signe d'Argyll Robertson (dû à la syphilis) | Pupilles qui répondent mieux à l'accommodation qu'à la lumière; signes pouvant évoquer une syphilis |
Anomalies congénitales de l'iris | Maladies oculaires associées, troubles chromosomiques, malformations congénitales extra-oculaires, maladies chroniques |
Médicaments et substances (p. ex., patch à la scopolamine; cocaïne, pilocarpine, colliers ou pulvérisations anti-puces des animaux de compagnie, organophosphorés ou aérosols d'ipratropium s'ils entrent en contact avec l'œil; cycloplégiques, mydriatiques, clonidine ou collyre à l'apraclonidine) | Antécédents d'utilisation ou d'exposition |
Syndrome de Claude Bernard-Horner (p. ex., congénital, traumatique, post-chirurgical, dû à des tumeurs du poumon ou à une migraine) | Ptosis, myosis, absence de sudation, dilatation retardée après contraction pupillaire, signes cliniques de la maladie en cause |
Iris ou autres dysfonctions oculaires après la chirurgie | Antécédents de chirurgie intraoculaire |
Anisocorie physiologique | Chronicité, absence de symptômes ou d'autres signes associés, différence < 1 mm entre les tailles des pupilles, réponses pupillaires normales à la lumière |
Paralysie du 3e nerf crânien (p. ex., due à un anévrisme ou à une tumeur) | Diminution des mouvements oculaires, ptosis |
Mydriase traumatique | Antécédents ou signes de traumatisme |
De nombreuses affections s'accompagnent d'une anisocorie due à un dysfonctionnement irien ou neurologique (p. ex., uvéite, accident vasculaire cérébral, hémorragie sous-arachnoïdienne, glaucome par fermeture de l'angle aigu), mais se manifestent généralement par d'autres symptômes cliniquement significatifs (p. ex., douleur oculaire, céphalée, vision trouble, nausées, vomissements, altération de l'état mental, déficits neurologiques focalisés).
Référence pour l'étiologie
1. Steck RP, Kong M, McCray KL, Quan V, et al. Physiologic anisocoria under various lighting conditions. Clin Ophthalmol. 2018;12:85-89. Published 2018 Jan 4. doi:10.2147/OPTH.S147019
Évaluation d'une anisocorie
L'objectif de l'évaluation est d'élucider le mécanisme physiologique de l'anisocorie (1). En identifiant certains mécanismes (p. ex., un syndrome de Claude Bernard-Horner, une paralysie du 3e nerf crânien), les médecins peuvent établir le diagnostic d'une maladie grave et occulte (p. ex., tumeur, anévrisme) se manifestant par une anisocorie.
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle comprend la présence, la nature et la durée des symptômes. Tout antécédent de traumatisme crânien ou oculaire est noté.
La revue des systèmes cherche des symptômes qui peuvent suggérer une cause, tel que des malformations de naissance ou des anomalies chromosomiques (maladies congénitales); une paupière tombante, de la toux, une douleur thoracique ou une dyspnée (syndrome de Claude Bernard-Horner); des lésions génitales, des adénopathies, des éruptions cutanées ou de la fièvre (syphilis); et des céphalées ou d'autres symptômes neurologiques (syndrome de Claude Bernard-Horner ou paralysie du 3e nerf crânien).
La recherche des antécédents médicaux doit porter sur les troubles oculaires connus, les interventions chirurgicales et l'exposition aux médicaments et aux toxiques.
Examen clinique
La taille de la pupille et ses réponses à la lumière doivent être étudiées dans une pièce sombre puis éclairée. Les mouvements oculaires et l'accommodation doivent être testés. Les structures oculaires sont inspectées à la lampe à fente ou avec d'autres systèmes grossissants pour identifier des anomalies des tissus et un ptosis. D'autres symptômes oculaires sont évalués par l'examen des globes selon les indications cliniques. Une photo ancienne du patient ou son permis de conduire doivent être examinés (sous grossissement si possible) pour voir si l'anisocorie (et un ptosis, le cas échéant) était présents auparavant.
Signes d'alarme
Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:
Ptosis
Absence de sudation
Pupilles qui répondent plus à l'accommodation qu'à la lumière
Diminution des mouvements oculaires
Interprétation des signes
Si la différence de taille est plus grande à l'obscurité, la pupille la plus petite est anormale (parce que la pupille doit se dilater dans l'obscurité pour laisser entrer plus de lumière). Les causes fréquentes comprennent le syndrome de Claude Bernard-Horner et l'anisocorie physiologique. La petite pupille du syndrome de Claude Bernard-Horner ne se dilate pas après l'instillation d'une goutte mydriatique (p. ex., cocaïne à 10%). Dans l'anisocorie physiologique, la différence de taille de la pupille peut également être la même, qu'il y ait de la lumière ou non.
Si la différence de taille est plus grande à la lumière, la pupille la plus grande est anormale (parce que la pupille doit se contracter à la lumière pour laisser entrer moins de lumière). Si les mouvements oculaires sont diminués, en particulier avec un ptosis, une paralysie du 3e nerf crânien est probable. Si les mouvements oculaires sont normaux, l'ophtalmologiste peut avancer dans le diagnostic différentiel en instillant une goutte d'un constricteur pupillaire (p. ex., pilocarpine à 0,1%). Si la pupille large se contracte, la cause est probablement la pupille tonique d'Adie; si la pupille large ne se contracte pas, la cause est probablement pharmacologique (p. ex., médicaments anticholinergiques ou sympathomimétiques instillés accidentellement dans l'œil) ou des lésions structurelles (p. ex., traumatiques, chirurgicales) de l'iris.
Examens complémentaires
Les examens complémentaires sont guidés par les symptômes et le trouble sous-jacent suspecté. Les patients qui présentent un syndrome de Claude Bernard-Horner ou une paralysie du 3e nerf crânien doivent habituellement subir une IRM ou une TDM cérébrale et, dans le cas d'un syndrome de Claude Bernard-Horner, une TDM thoracique. Un dépistage des infections sexuellement transmissibles est indiqué en cas de pupille d'Argyll Robertson.
Référence pour l'évaluation
1. Gross JR, McClelland CM, Lee MS. An approach to anisocoria. Curr Opin Ophthalmol. 2016;27(6):486-492. doi:10.1097/ICU.0000000000000316
Traitement de l'anisocorie
Le traitement de l'anisocorie elle-même n'est pas nécessaire. Les troubles sous-jacents (p. ex., le syndrome de Claude Bernard-Horner) doivent être évalués et traités comme indiqué.
Points clés
L'anisocorie physiologique est très fréquente et provoque un écart de < 1 mm dans les dimensions entre les pupilles; de plus grandes différences nécessitent une évaluation.
L'examen des pupilles dans l'obscurité et la lumière et l'inspection d'une ancienne photo ou du permis de conduire du patient peuvent permettre d'identifier une pupille anormale; l'utilisation de gouttes dilatantes et constrictives pupillaires et un examen oculaire complémentaire peuvent apporter des informations diagnostiques supplémentaires.
Des affections graves doivent être suspectées en cas de syndrome de Claude Bernard-Horner ou de paralysie du 3e nerf crânien.
