Le décollement de la rétine est la séparation de la rétine neurosensorielle de l'épithélium pigmentaire sous-jacent. La cause la plus fréquente est une rupture de la rétine (une déchirure ou, plus rarement, un trou, décollement rhegmatogène). Les symptômes en sont une diminution de la vision périphérique ou centrale, souvent brutale et décrite comme la survenue d’un voile sombre ou la "chute d’un rideau" dans le champ de vision. Les symptômes associés sont des troubles indolores de la vision, comprenant des points lumineux et une augmentation du nombre de corps flottants. La traction et le décollement séreux de la rétine (sans déchirure rétinienne) provoquent une perte de vision centrale ou périphérique. Le diagnostic repose sur l’examen du fond d’œil; l’échographie permet de déterminer la présence et le type de décollement de la rétine, s’il ne peut être vu à l’examen du fond d'œil. Un traitement immédiat est impératif si le décollement de la rétine rhegmatogène est aigu et menace la vision centrale. Le traitement du décollement rhegmatogène peut inclure la fermeture des déchirures rétiniennes (par laser ou cryothérapie), une indentation sclérale des déchirures, une rétinopexie pneumatique et/ou une vitrectomie.
Étiologie du décollement de rétine
Il existe 3 types de décollements: rhegmatogène, qui implique une déchirure rétinienne, tractionnel et séreux (exsudatif). La traction et le décollement séreux de la rétine n'impliquent pas de déchirure et sont appelés non rhegmatogènes.
Le décollement rhegmatogène est le plus fréquent. Les facteurs de risque sont les suivants:
Myopie
Antécédents de chirurgie de la cataracte
Traumatisme oculaire
Dégénérescence rétinienne palissadique
Des antécédents familiaux de décollement de la rétine
Le décollement de rétine tractionnel peut être provoqué par une traction vitréo-rétinienne due à une membrane fibreuse prérétinienne pouvant se former dans la rétinopathie diabétique proliférative ou la drépanocytose.
Le décollement séreux résulte de la transsudation de liquide dans l'espace sous-rétinien. Ses causes comprennent l'uvéite sévère, en particulier dans la maladie de Vogt-Koyanagi-Harada, les hémangiomes choroïdiens et les tumeurs choroïdiennes primaires ou métastatiques (voir Cancers de la rétine).
Symptomatologie du décollement de la rétine
Le décollement de la rétine est indolore. Les symptômes précoces du décollement rhegmatogène peuvent comprendre la perception d'images sombres ou irrégulières dues à des corps flottants dans le corps vitré (surtout en augmentation brutale), d'éclairs lumineux (photopsies) et une vision trouble. Quand le décollement s'étend, le patient se plaint souvent d'un voile, d'une sensation de grisaille ou de rideau dans son champ de vision. Si la macula est atteinte, l'acuité visuelle centrale s'effondre. Les patients peuvent avoir simultanément une hémorragie du corps vitré. Les décollements de rétine tractionnel et séreux (exsudatifs) peuvent provoquer une vision floue, mais peuvent aussi être asymptomatiques dans les stades précoces.
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Diagnostic du décollement de la rétine
L'ophtalmoscopie indirecte du fond d'œil, après dilatation pupillaire
Le décollement de la rétine doit être suspecté chez les patients, en particulier ceux à risque, qui présentent l’un des signes suivants:
Une augmentation soudaine ou changement des corps flottants
Des photopsies
Un rideau ou un voile altérant le champ visuel
Toute perte de vision subite et inexpliquée
Une hémorragie intravitréenne qui masque la rétine
L'ophtalmoscopie indirecte montre le décollement de la rétine et peut différencier les sous-types de décollement de rétine dans presque tous les cas. L’ophtalmoscopie directe du fond d’œil en utilisant un ophtalmoscope de poche peut manquer certains décollements de la rétine, qui peuvent être périphériques. L'examen de la périphérie du fond d'œil, soit par ophtalmoscopie indirecte avec dépression sclérale, la lampe à fente avec l'œil en position extrême du regard ou un verre à 3 miroirs, doit être effectué.
Quand une hémorragie intravitréenne (qui peut être due à une déchirure rétinienne), une cataracte, une opacité cornéenne, ou une lésion traumatique masquent la rétine, le décollement de la rétine doit être suspecté et une échographie B doit être réalisée.
Traitement du décollement de rétine
Obturation des déchirures rétiniennes
Indentation sclérale
Rétinopexie pneumatique
Vitrectomie
Bien que souvent localisés, les décollements de la rétine dus à une déchirure rétinienne, s'ils ne sont pas rapidement traités, peuvent s'étendre à toute la rétine. Tout patient chez qui le diagnostic de décollement de la rétine est suspecté ou établi doit être vu en urgence par un ophtalmologiste.
Pièges à éviter
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Le décollement rhegmatogène est traité selon une ou plusieurs méthodes, dépendantes de la cause et de la localisation de l'atteinte. Ces méthodes consistent dans l'obturation des déchirures rétiniennes par laser ou cryothérapie. L'indentation sclérale consiste à placer un morceau de silicone sur la sclérotique, qui indente la sclérotique et repousse la rétine vers l'intérieur, relâchant ainsi la traction vitréenne sur la rétine. Au cours de cette procédure, le liquide peut être évacué de l'espace sous-rétinien. La rétinopexie pneumatique (injection intravitréenne de gaz) et la vitrectomie sont d'autres traitements. Des déchirures de la rétine, sans décollement, peuvent être traitées par photocoagulation au laser ou cryopexie transconjonctivale. Presque tous les décollements rhegmatogènes peuvent être réappliqués chirurgicalement.
Les décollements non rhegmatogènes dus à une traction vitréo-rétinienne peuvent être traités par vitrectomie; les décollements transudatifs dus à une uvéite peuvent répondre aux corticostéroïdes systémiques ou à une immunodépression systémique (p. ex., méthotrexate, azathioprine, médicaments anti–TNF [Tumor Necrosis Factor]). En variante, les décollements transudatifs dus à l'uvéite peuvent être traités localement par une injection de corticostéroïdes périoculaires, une injection intravitréenne de corticostéroïdes ou un implant de dexaméthasone intravitréen. Les tumeurs primitives et métastatiques choroïdiennes exigent également un traitement. Les hémangiomes de la choroïde sont accessibles à la photocoagulation localisée ou à la thérapie photodynamique.
Points clés
Les facteurs de risque de décollement rhegmatogène de la rétine (le type le plus fréquent) comprennent la myopie, la chirurgie de la cataracte, les traumatismes oculaires, et la dégénérescence rétinienne palissadique.
Toutes les formes de décollement de la rétine finissent par brouiller la vision; les premiers symptômes de décollement rhegmatogène peuvent comprendre des corps flottants irréguliers (notamment en augmentation soudaine) et des éclairs de lumière (photopsies).
Adresser le patient à un ophtalmologiste pour effectuer une ophtalmoscopie indirecte urgente pour diagnostiquer un décollement de la rétine en cas d'augmentation soudaine ou de modification des corps flottants; de photopsies; de rideau ou de voile sur le champ visuel; de perte soudaine et inexpliquée de vision; ou d'hémorragie du vitré qui cache la rétine.
Le traitement du décollement rhegmatogène est effectué par fermeture des déchirures rétiniennes (par laser ou cryothérapie), par indentation sclérale des déchirures, par rétinopexie pneumatique et/ou par vitrectomie.
Le décollement non rhégmatogène dû à une traction vitréorétinienne peut être traité par vitrectomie et les décollements transsudatifs dus aux uvéites peuvent être traités par des corticostéroïdes locaux ou systémiques ou des immunosuppresseurs systémiques.
