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Ulcère cornéen

Par

Melvin I. Roat

, MD, FACS, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Dernière révision totale août 2018| Dernière modification du contenu août 2018
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Un ulcère cornéen est une desépithélialisation de la cornée (avec inflammation sous-jacente pouvant progresser jusqu'à la perforation). Il peut être causé par des agents infectieux (abcès dus à des bactéries, des virus, des champignons ou des amibes Acanthamoeba). Il peut également faire suite à un traumatisme mécanique, ou à des carences nutritionnelles. Les symptômes peuvent comprendre rougeur progressive de l'œil, sensation de corps étranger, douleur, photophobie et/ou larmoiement. Le diagnostic repose sur l'examen à la lampe à fente avec test à la fluorescéine et sur les examens microbiologiques en cas d'infection. Le traitement nécessite l'intervention d'un ophtalmologiste, il est urgent et consiste en des antimicrobiens et parfois des gouttes mydriatiques.

Étiologie

Les ulcères cornéens peuvent avoir de multiples origines ( Autres causes d'ulcères cornéens). Les ulcères bactériens sont le plus souvent dus au port de lentilles de contact et sont rarement dus à une infection secondaire par abrasion traumatique ou à une kératite à herpes simplex. La réponse au traitement dépend principalement de l'espèce bactérienne qui peut être particulièrement réfractaire au traitement. L'évolution temporelle des ulcères est variable. Les abcès amibiens à Acanthamoeba (également les plus souvent dus à une exposition des lentilles de contact à de l'eau contaminée) et fongiques (le plus souvent liés à des traumatismes avec des végétaux) sont de diagnostic plus difficile, alors que les abcès à Pseudomonas aeruginosa (observés le plus souvent chez les porteurs de lentilles de contact) sont d'évolution rapide et peuvent entraîner une nécrose cornéenne profonde et étendue. Les lentilles de contact non retirées pendant la nuit ou mal entretenues représentent la première cause d'abcès et d'ulcères cornéens ( Lentilles de contact : Précautions et complications).

Tableau
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Autres causes d'ulcères cornéens

Catégorie

Exemples

Pathologies cornéennes non traumatiques

Kératopathie bulleuse (c'est-à-dire, bulles rompues)

Pemphigoïde muqueuse (provoquant un trichiasis et des troubles épithéliaux cornéens persistants en raison d'une insuffisance des cellules souches épithéliales cornéennes)

Kératite herpétique avec surinfection bactérienne secondaire

Yeux secs, primitifs

Sécheresse oculaire secondaire (p. ex., kératite neurotrophique)

Trachome (avec trichiasis secondaire)

Abrasion de la cornée

Traumatismes cornéens perforants

Corps étrangers cornéens (rares)

Lentilles de contact (le plus souvent en cas de port prolongé intempestif pendant le sommeil et/ou de désinfection inadaptée)

Anomalies des paupières

Occlusion palpébrale incomplète (p. ex., due à une occlusion palpébrale inadéquate [lagophtalmie], une paralysie du nerf facial périphérique, des déformations palpébrales post-traumatiques ou une exophtalmie)

Déficits nutritionnels

Dénutrition avec carence protéique

Physiopathologie

Les ulcères sont caractérisés par l'existence de lésions de l'épithélium cornéen avec inflammation sous-jacente, et pouvant rapidement évoluer jusqu'à la perforation du stroma cornéen. Les ulcères de cornée cicatrisent par la formation d'une fibrose tissulaire, responsable d'opacification de la cornée et de baisse de l'acuité visuelle si celle-ci intéresse l'axe visuel. Une uvéite, une perforation de la cornée avec hernie de l'iris, du pus dans la chambre antérieure (hypopion), une panophtalmie et la destruction de l'œil peuvent survenir en l'absence de traitement et, parfois, même avec les meilleurs traitements disponibles, en particulier si le traitement est retardé. Le risque de complications graves est majeur dans les ulcères profonds et très creusants, et en cas d'anesthésie cornéenne associée.

Symptomatologie

Les premiers symptômes (douleurs, hyperhémie conjonctivale, sensation de corps étranger, photophobie, larmoiement) peuvent être discrets.

L'ulcération cornéenne débute par une desépithélialisation localisée, colorée par la fluorescéine et entourée d'une opacité superficielle grisâtre (représentant un infiltrat). En évoluant vers la suppuration et la nécrose, l'ulcère forme une cavité excavée. Un cercle péri-kératique marqué est fréquent. Dans les formes chroniques, des néovaisseaux peuvent se développer à partir du limbe (néovascularisation cornéenne). L'ulcère peut s'étendre dans la cornée en largeur et/ou en profondeur. Un hypopion (dépôt de globules blancs et de débris inflammatoires sédimentés en chambre antérieure) peut se former.

Les abcès cornéens amibiens à Acanthamoeba sont extrêmement douloureux. Ils peuvent se présenter comme des défects transitoires de l'épithélium cornéen et des infiltrats multiples du stroma cornéen pouvant évoluer vers un grand infiltrat annulaire. Les abcès cornéens mycotiques sont plus chroniques et insidieux que les abcès bactériens. Ils sont le siège d'un infiltrat dense, parfois associé à de multiples petits îlots d'infiltrats périphériques (lésions satellites).

Diagnostic

  • Examen à la lampe à fente

Le diagnostic est clinique; sur l'association d'un infiltrat cornéen avec un défect épithélial prenant la fluorescéine. Tous les ulcères de taille significative doivent être mis en culture après un prélèvement par grattage avec une lame jetable #15, une spatule stérile en platine ou des pinces de bijoutier (typiquement pratiqué par un ophtalmologiste). L'examen bactériologique de ce produit de grattage peut mettre en évidence Acanthamoeba.

Traitement

  • Initialement, antibiothérapie topique empirique à large spectre

  • Antibiotiques plus spécifiques adaptés au germe retrouvé et à l'antibiogramme après les résultats

Le traitement des ulcères de la cornée, quelle qu'en soit la cause, commence par la moxifloxacine à 0,5% ou la gatifloxacine à 0,3 à 0,5% pour les petits ulcères et par des gouttes antibiotiques à forte concentration (plus élevée que la concentration habituelle), comme la tobramycine 15 mg/mL et la céfazoline 50 mg/mL, dans le cas d'ulcères plus importants, en particulier ceux qui sont proches du centre de la cornée. Une instillation fréquente (p. ex., toutes les 15 min pour un total de 4 doses, suivies de toutes les 1 h pendant 24 h) est nécessaire les premiers temps. L'occlusion est contre-indiquée car elle crée un environnement chaud et stagnant propice à la prolifération bactérienne et parce qu'elle empêche l'instillation des collyres.

L'herpes simplex est traité par la trifluridine gouttes à 1% toutes les 2 h pendant que le patient est éveillé à un total de 9 fois/jour, ganciclovir gel 0,15% 5 fois/jour, valacyclovir 1000 mg par voie orale 2 fois/jour, ou acyclovir 400 mg par voie orale 5 fois/jour (ou 3 fois/jour en cas de kératite herpétique récidivante) pendant environ 14 jours.

Les abcès fongiques sont traités par des collyres antimycotiques locaux (p. ex., natamycine à 5%, amphotéricine B à 0,15% et parfois voriconazole à 1% [qui est moins efficace]), initialement toutes les 1 h pendant la journée puis toutes les 2 h la nuit. Les infections profondes peuvent nécessiter d'ajouter du voriconazole 400 mg 2 fois/jour pour 2 doses puis 200 mg 2 fois/jour, du kétoconazole 400 mg 1 fois/jour, du fluconazole 400 mg 1 fois puis 200 mg 1 fois/jour, ou de l'itraconazole 400 mg 1 fois puis 200 mg 1 fois/jour.

Si Acanthamoeba est identifié, le traitement peut comprendre de la propamidine topique 0,1%, la néomycine à 0,175% et le polyhexaméthylène biguanide 0,02% ou la chlorhexidine à 0,02% complétée par du miconazole 1%, le clotrimazole à 1%, ou le kétoconazole oral 400 mg 1 fois/jour ou l'itraconazole 400 mg 1 fois, puis 200 mg 1 fois/jour. Les gouttes sont utilisées toutes les 1 à 2 h jusqu'à l'obtention d'une amélioration clinique évidente, puis progressivement réduites à 4 fois/jour et continuées pendant plusieurs mois jusqu'à résolution de toute inflammation. Le polyhéxaméthylène biguanide et la chlorhexidine ne sont pas disponibles en collyre mais ils peuvent être préparés en pharmacie.

Le traitement de tous les ulcères peut également comporter un cycloplégique comme l'atropine à 1% ou la scopolamine à 0,25% 1 goutte 3 fois/jour, pour limiter les douleurs et prévenir la formation de synéchies postérieures. Dans les cas trop sévères, une détersion mécanique chirurgicale de la zone infectée voire même une kératoplastie transfixiante " à chaud " peuvent être nécessaires en dernier recours. Une hospitalisation est indispensable dans les formes graves (abcès de grande taille, central, réaction intense en chambre antérieure) ou sur des terrains difficiles (patient non compliant, monophtalme, immunodéprimé). Les patients très sélectifs peuvent être traités de manière adjuvante par une goutte de corticostéroïde (p. ex., acétate de prednisolone à 1% 4 fois/jour pendant 1 semaine puis réduite sur 2 à 3 semaines). L'aspect final de la cicatrice et l'acuité visuelle finale ne sont pas améliorés par les corticostéroïdes topiques. Les corticostéroïdes topiques diminuent la douleur et la photophobie et accélèrent considérablement l'augmentation de l'acuité visuelle. Comme il y a un très faible risque d'aggravation de l'ulcère, l'ajout de corticostéroïdes topiques n'est indiqué que lorsqu'un patient a besoin de reprendre son fonctionnement normal (p. ex., travail, conduite, etc.) dès que possible. Un tel traitement ne doit être prescrit que par des ophtalmologistes et doit être réservé aux patients chez lesquels des données cliniques et microbiologiques indiquent une réponse favorable au traitement antimicrobien et qui peuvent être suivis de près.

Points clés

  • Les causes d'ulcères de la cornée comprennent l'infection de la cornée (y compris le fait de porter trop longtemps des lentilles de contact), les traumatismes oculaires, les anomalies de la paupière et les carences nutritionnelles.

  • Les ulcères peuvent être accompagnés d'une hyperhémie conjonctivale et de dépôts de globules blancs dans la chambre antérieure (hypopyon).

  • Tous les ulcères sauf les plus petits sont prélevés (généralement par un ophtalmologiste) pour mise en culture.

  • Le traitement consiste généralement en de fréquentes (p. ex., toutes les 1 à 2 heures) applications d'antimicrobiens topiques.

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