La cellulite préseptale (cellulite périorbitaire) est l'infection de la paupière et de la peau avoisinante en avant du septum orbitaire. La cellulite orbitaire est une infection des tissus orbitaires en arrière du septum orbitaire. Toutes les deux peuvent être dues à un foyer d'infection externe (p. ex., une plaie), infection qui s'étend depuis les sinus paranasaux ou les dents ou par une dissémination métastatique depuis une infection située ailleurs. Les symptômes comprennent une douleur, des anomalies de coloration et un œdème de la paupière; la cellulite orbitaire induit également de la fièvre, une sensation de malaise, une exophtalmie, des anomalies de la motilité oculaire et des troubles de vision. Le diagnostic repose sur l'anamnèse, l'examen et la TDM ou l'IRM. Le traitement repose sur les antibiotiques et parfois le drainage chirurgical.
Les cellulites orbitaire et périorbitaire sont des maladies distinctes mais qui partagent une partie des signes et de la symptomatologie clinique. La cellulite périorbitaire débute habituellement en superficie du septum orbitaire, la membrane qui s'étend du bord orbitaire dans la paupière supérieure et inférieure. La cellulite orbitaire débute habituellement en arrière du septum orbitaire. Les deux sont plus fréquentes chez l'enfant; la cellulite périorbitaire est beaucoup plus fréquente que la cellulite orbitaire.
Étiologie de la cellulite préseptale et orbitaire
La cellulite préseptale est habituellement provoquée par l'extension contiguë d'infections dues à des blessures locales du visage ou de la paupière ou secondaires à des piqûres d'insectes, des morsures d'animaux, un chalazion, une sinusite.
La cellulite orbitaire est le plus souvent causée par une extension d'une infection des sinus adjacents, en particulier le sinus ethmoïde. Moins souvent, la cellulite orbitaire est provoquée par l'infection directe accompagnant un traumatisme local (p. ex., une piqûre d'insecte ou une morsure d'animal, des blessures pénétrantes de la paupière) ou par l'extension contiguë d'une infection provenant de la face ou des dents ou propagée par voie hématogène.
Les germes pathogènes varient selon l'étiologie et l'âge du patient. Streptococcus pneumoniae est l'agent pathogène le plus fréquent associé à l'infection des sinus, alors que Staphylococcus aureus et Streptococcus pyogenes prédominent lorsque l'infection provient d'un traumatisme local. Haemophilus influenzae type b, qui était autrefois une cause fréquente l'est à présent moins en raison de la généralisation de la vaccination. Les champignons sont des agents pathogènes rares, responsables d'une cellulite orbitaire chez les diabétiques ou chez les sujets immunodéprimés. L'infection chez l'enfant de < 9 ans est généralement due à un seul microrganisme aérobie; plus tard, en particulier chez le patient de > 15 ans, l'infection est le plus souvent polymicrobienne mixte, aérobie et anaérobie (Bacteroides, Peptostreptococcus).
Physiopathologie de la cellulite préseptale et orbitaire
Comme la cellulite orbitaire provient de grands foyers adjacents d'infections sinusiennes fulminantes (p. ex., sinusite) séparés seulement par une fine barrière osseuse, les infections orbitaires peuvent être extensives et graves. Des collections liquidiennes sous-périostées, quelquefois importantes, peuvent se constituer; elles sont appelées abcès sous-périostés, mais nombre d'entre elles sont initialement stériles.
Cellulite préseptale et orbitaire
Les complications de la cellulite orbitaire comprennent la perte de la vision (3 à 11%) due à une rétinopathie ischémique et à une neuropathie optique provoquées par l'augmentation de la pression intra-orbitaire; une limitation des mouvements oculaires (ophtalmoplégie) provoquée par une inflammation des tissus mous; et des séquelles intracrâniennes dues à l'extension centrale de l'infection, dont les thromboses du sinus caverneux, les méningites et les abcès cérébraux.
Symptomatologie de la cellulite préseptale et orbitaire
La symptomatologie de la cellulite préseptale comprend des douleurs, un gonflement, de la chaleur et une rougeur ou une anomalie de coloration (violacée en cas d'infection par H. influenzae) de la paupière et parfois fièvre. Le patient n'est parfois pas en mesure d'ouvrir les yeux car la paupière est gonflée. Du fait de l'augmentation de volume et de l'inconfort, il peut être difficile d'examiner l'œil, mais quand on le peut, l'examen montre que l'acuité visuelle n'est pas affectée, la motilité oculaire est intacte et le globe n'est pas repoussé vers l'avant (exophtalmie).
Photo courtoisie de James Garrity, MD.
La symptomatologie clinique de la cellulite orbitaire comprend un œdème et une rougeur de la paupière et des parties molles adjacentes, une hyperhémie et un chémosis conjonctival, une motricité oculaire diminuée et douloureuse, une diminution de l'acuité visuelle et une exophtalmie provoquée par le gonflement orbitaire. Les signes de l'infection primitive sont également souvent présents (p. ex., hémorragies et écoulement nasal avec sinusite, douleurs périodontiques et augmentation de volume associée à un abcès). Une fièvre est habituellement présente. Les céphalées et la léthargie doivent faire suspecter une méningite associée. Tout ou partie de ces symptômes peuvent ne pas se manifester aux premiers stades de l'infection.
Photos courtoisie de James Garrity, MD.
TDM courtoisie de James Garrity, MD.
L'abcès sous-périosté, s'il est suffisamment volumineux, peut contribuer aux symptômes de cellulite orbitaire en entraînant une tuméfaction et une rougeur de la paupière, une motricité oculaire diminuée, une exophtalmie et une diminution de l'acuité visuelle.
Diagnostic de la cellulite préseptale et orbitaire
Principalement par le bilan clinique
TDM ou l'IRM si une cellulite orbitaire est possible
Le diagnostic de cellulite préseptale et de cellulite orbitaire est principalement clinique. Le diagnostic différentiel à évoquer comprend les traumatismes, les piqûres d'insectes sans cellulite, un corps étranger intra-orbitaire, une réaction allergique, des tumeurs, une pseudotumeur orbitaire inflammatoire.
La tuméfaction de la paupière peut nécessiter l'utilisation de blépharostats afin d'examiner le globe et les premiers signes d'une infection compliquée peuvent être discrets. Un ophtalmologiste doit être consulté lorsqu'une cellulite orbitaire est suspectée.
Le type de cellulite, périorbitaire ou orbitaire, peut souvent être différencié cliniquement. La cellulite périorbitaire est probable si l'examen oculaire est normal en dehors d'une tuméfaction palpébrale. La présence d'un foyer d'infection locale sur la peau rend la cellulite périorbitaire encore plus probable.
Pièges à éviter
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Si les signes sont trompeurs, si l'examen est difficile (comme chez le jeune enfant), ou en présence d'écoulement nasal (suggérant une sinusite), une TDM ou une IRM doivent être réalisées pour exclure une cellulite, une tumeur et une pseudotumeur orbitaires. L'IRM est plus appropriée que la TDM si une thrombose du sinus caverneux est suspectée.
La direction de l'exophtalmie peut être un indice du siège de l'infection; p. ex., l'extension à partir du sinus frontal repousse le globe en bas et en dehors et l'extension à partir du sinus ethmoïdal repousse le globe latéralement en dehors.
Les hémocultures sont souvent réalisées (idéalement avant de débuter les antibiotiques) en cas de cellulite orbitaire, mais moins d'1/3 d'entre elles sont positives. La ponction lombaire est effectuée si une méningite est suspectée. Des cultures du liquide des sinus sont faites si une sinusite est le point de départ suspecté. Les autres examens de laboratoire ne sont pas particulièrement utiles.
Traitement de la cellulite préseptale et orbitaire
Antibiotiques
Cellulite préseptale
Chez les patients atteints de cellulite préseptale, le traitement initial doit être dirigé contre les germes de la sinusite (S. pneumoniae, non typables H. influenzae, S. aureus, Moraxella catarrhalis); cependant, dans les zones où le S. aureus résistant à la méthicilline est prévalent, il convient d'ajouter les antibiotiques appropriés (p. ex., clindamycine, triméthoprime/sulfaméthoxazole ou doxycycline pour le traitement oral et de la vancomycine chez les patients hospitalisés). En cas de plaies malpropres, une infection à germes Gram négatifs doit être évoquée.
Le traitement ambulatoire reste une option si la cellulite orbitaire a été définitivement exclue; les enfants ne doivent présenter aucun signe d'infection systémique et être sous la surveillance de leurs parents ou de personnes responsables. Les patients doivent être surveillés de près par un ophtalmologiste. En ambulatoire, les options thérapeutiques comprennent l'amoxicilline/acide clavulanique 30 mg/kg par voie orale toutes les 8 heures (chez l'enfant de < 12 ans) ou 500 mg par voie orale toutes les 8 à 12 h ou 875 mg par voie orale 2 fois/jour (chez l'adulte) pendant 10 jours. (La dose peut devoir être augmentée si S. pneumoniae résistant à la pénicilline est suspecté.)
Chez les patients hospitalisés, ampicilline/sulbactam 50 mg/kg IV toutes les 6 heures (chez l'enfant) ou 1,5 à 3 g (chez l'adulte) IV toutes les 6 heures (maximum 8 g ampicilline/jour) pendant 7 jours est une option. Si S. aureus est résistant à la méthicilline, les antibiotiques doivent être adaptés en conséquence.
Cellulite orbitaire
Les patients qui ont une cellulite orbitaire doivent être hospitalisés et traités par des antibiotiques à dose de méningite (voir tableau Doses habituelles d'antibiotiques IV pour les méningites aiguës bactériennes). Une céphalosporine de 2e ou de 3e génération, telle que le céfotaxime 50 mg/kg IV toutes les 6 heures (chez l'enfant de < 12 ans) ou 1 à 2 g IV toutes les 6 heures (chez l'adulte) pendant 14 jours, est une option en cas de sinusite; l'imipénème, la ceftriaxone et la pipéracilline/tazobactam sont d'autres alternatives.
Si la cellulite est due à un traumatisme ou à un corps étranger, le traitement doit être efficace sur les germes pathogènes Gram positifs, dont S. aureus résistant à la méthicilline dans une région de prévalence, (vancomycine 1 g IV toutes les 12 heures) et Gram négatifs (p. ex., ertapénème 1 g IV 1 fois/jour) et Gram négatifs et doit être poursuivi pendant 7 à 10 jours ou jusqu'à l'amélioration clinique (1).
Si des agents pathogènes anaérobies sont suspectés (comme cela peut être le cas dans les infections dentaires), le métronidazole est généralement utilisé.
La chirurgie de décompression de l'orbite, le drainage d'un abcès, l'ouverture d'un sinus infecté ou une association de ces interventions, sont indiquées dans l'une des circonstances suivantes:
La vision est compromise.
Une suppuration ou un corps étranger sont suspectés.
L'imagerie montre un abcès orbitaire ou un grand abcès sous-périosté, en particulier le long du toit orbitaire.
L'infection ne s'améliore pas sous antibiotique.
Référence pour le traitement
1. Liao JC, Harris GJ: Subperiosteal abscess of the orbit: Evolving pathogens and the therapeutic protocol. Ophthalmology 122(3):639-647, 2015. doi: 10.1016/j.ophtha.2014.09.009
Points clés
La cellulite préseptale et la cellulite périorbitaire se différencient par l'emplacement de l'infection, en avant ou en arrière du septum orbitaire.
La cellulite orbitaire est généralement provoquée par l'extension par contigüité à partir d'une sinusite ethmoïdienne ou frontale, alors que la cellulite préseptale est généralement provoquée par l'extension par contigüité de blessures du visage ou de la paupière, de piqûres d'insectes, de morsures d'animaux, d'une conjonctivite et d'un chalazion.
Les deux troubles peuvent provoquer des douleurs, un gonflement, de la chaleur et une rougeur ou une anomalie de coloration de la paupière et de la fièvre.
Une cellulite orbitaire est probable en cas de diminution de la motilité oculaire, de douleurs lors des mouvements oculaires, d'exophtalmie ou de diminution de l'acuité visuelle.
L'antibiothérapie est indiquée, et la chirurgie est réservée à la cellulite orbitaire compliquée (p. ex., abcès, corps étranger, troubles de la vision, échec des antibiotiques).
